EMBRIOLOGI USUS TENGAH (MIDGUT)

Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa tabung

sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung berupa suatu pelebaran

berbentuk kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai oleh suatu pelebaran yang

asimetri. Duktus vitelinus masih berhubungan dengan saluran kolon usus ini. Pada

usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menerangkan

timbulnya cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Usus tumbuh dengan cepat

dan berada dibawah tali pusat. Sewaktu usus menarik kembali ke dalam rongga

perut, duodenum dan sekum berputar deengan arah berlawanan jarum jam.

Duodenum memutar dorsal arteri dan vena mesentrika superior, sedangkan sekum

memutar di ventralnya sehingga kemudian sekum terletak di fosa iliaka kanan.1

Sebagai hasil dari pelipatan mudigah kearah sefalokaudal dan lateral,

sebagian dari rongga kantung kuning telur yang dilapisi endoderm bergabung ke

dalam mudigah membentuk usus primitif. Dua bagian lain dari rongga berlapis

tersebut, kantung kuning telur dan allantois, tetap berada di luar mudigah (Gambar

1. A-D).2

Pada lapisan kepala dan ekor mudigah, usus primitif membentuk sebuah

tabung berujung buntu, masing-masing usus depan dan usus belakang. Pada

bagian tengah yaitu, usus tengah, untuk sementara tetap berhubungan dengan

kantung kuning telur melalui duktus vitellinus atau tangkai kuning telur (Gambar

1.D).2

    Perkembangan usus primitif  dan turunannya biasanya dibagi menjadi 4 bagian

yakni; usus faringeal atau faring, yang membentang dari membrana bukofaringeal

hingga ke divertikulum trakeobronkialis (Gambar 1.D); usus depan, yang terletak

di sebelah kaudal tabung faring tersebut serta membentang ke kaudal hingga ke

tunas hati; usus tengah, mulai dari sebelah kaudal tunas hati dan berjalan

sampai  ke suatu titik tempat kedudukan, pada orang dewasa, pertemuan dua

pertiga kanan dan sepertiga kiri kolon transversum, dan usus belakang, yang

membentang dari sepertiga kiri kolon transversum hingga ke membrana kloakalis

(Gambar 1). Endoderm membentuk lapisan epitel saluran pencernaan dan

membentuk parenkim berbagai kelenjar seperti hati dan pancreas. Unsur otot dan

unsur peritoneum pada dinding usus tersebut berasal dari mesoderm splangnik.2

Gambar 1. Gambar skematik embrio pada perkembangan minggu ke-6, yang memperlihatkan pasokan darah ke segmen-segmen usus dan pembentukan serta rotasi saluran usus primer. Arteri mesenterika superior membentuk sumbu untuk rotasi ini dan memperdarahi usus tengah. Arteri seliaka dan mesenterika inferior masing-masing memperdarahi usus depan dan usus belakang.3

Perkembangan Usus Tengah

Pada mudigah berumur 5 minggu, usus tengah menggantung pada dinding

dorsal perut oleh suatu mesentrium pendek dan berhubungan dengan kantung

kuning telur melalui duktus vitellinus atau tangkai kuning telur (Gambar 1 dan 2).

Pada orang dewasa, usus tengah mulai tepat di sebelah distal muara saluran

empedu ke duodenum dan berakhir di perbatasan antara dua pertiga proksimal dan

sepertiga distal kolon transversum. Seluruh usus tengah diperdarahi oleh arteri

mesenterika superior (Gambar 3).2

Gambar 2. A. Gambar skematik gelung usus primer sebelum rotasi (pandangan lateral). Arteri mesenterika superior membentuk sumbu gelung tersebut. Panah menandakan perputaran yang berlawanan dengan arah jarum jam. B. Pandangan yang sama seperti A, memperlihatkan gelung usus primer setelah perputaran 180° berlawanan dengan arah jarum jam. Perhatikan bahwa kolon transversum berjalan di depan duodenum.3

Gambar 3. Gambar skematik embrio pada perkembangan minggu ke-6 yang memperlihatkan pasokan darah ke segmen-segmen usus halus dan pembentukan serta rotasi saluran usus primer. Arteri mesentrika superior membentuk sumbu untuk rotasi ini dan memperdarahi usus tengah. Arteri seliaka dan mesentrika inferior masing-masing memperdarahi usus depan dan usus belakang.3

Perkembangan usus tengah ditandai dengan pemanjangan usus yang cepat

dan mesenteriumnya, sehingga terbentuk gelung usus primer (Gambar 3 dan 4).

Pada bagian puncaknya, saluran usus itu tetap berhubungan langsung dengan

kantung kuning telur melalui duktus vitellinus yang sempit (Gambar 3).

Bagian kranial saluran usus ini berkembang menjadi bagian distal duodenum,

jejunum dan bagian ileum. Bagian kaudal menjadi bagian bawah ileum, sekum,

apendiks, kolon asendens dan dua pertiga bagian proksimal kolon transversum.2

Gambar 4. A. Gambar skematik gelung usus primer sebelum rotasi (pandangan lateral. Arteri mesentrika superior membentuk sumbu gelung tersebut. Panah menandakan perputaran yang berlawanan dengan arah jarum jam. B. Pandangan yang sama seperti A, memperlihatkan gelung usus primer setelah perputaran 180o

berlawanan arah jarum jam. Perhartika bahwa kolon transversum berjalan di depan duodenum.3

Herniasi Fisiologi

Perkembangan gelung usus primer ditandai oleh pertambahan panjang yang

cepat, terutama di bagian kranial. Sebagai akibat pertumbuhan yang cepat ini dan

membesarnya hati yang terjadi serentak, rongga perut untuk sementara menjadi

terlampau kecil untuk menampung semua usus, dan gelung-gelung ini masuk ke

rongga selom ekstraembrional di dalam tali pusat selama perkembangan minggu

ke-6 (hernia umbilikalis fisiologis) (Gambar 5).2

Gambar 5. Herniasi umbilikus gelung-gelung usus halus pada mudigah kurang lebih 8 minggu (panjang kepala-bokong 35 mm). Perputaran gelung usus dan sekum terbentuk selama herniasi tersebut.3

Rotasi Usus Tengah

Serentak dengan pertumbuhan panjangnya, gelung usus primer berputar

mengelilingi sebuah poros yang dibentuk oleh arteri mesenterika superior

(Gambar 4). Apabila dilihat dari depan, perputaran ini berlawanan arah dengan

jarum jam dan perputarannya kurang lebih 270° bila sudah selesai seluruhnya

(Gambar 3 dan 5). Bahkan selama rotasi, pemanjangan gelung usus halus terus

berlangsung dan jejunum serta ileum membentuk sejumlah gelung yang memutar

(Gambar 5). Demikian pula usus besar juga sangat memanjang, tetapi tidak ikut

berputar. Rotasi terjadi selama herniasi (kira-kira 90°) maupun pada waktu

kembalinya gelung usus ke rongga perut (180° sisanya).2

Retraksi Gelung Yang Mengalami Herniasi

Pada minggu ke-10 gelung usus yang mengalami herniasi mulai kembali ke

dalam rongga perut. Sekalipun faktor-faktor yang bertanggungjawab atas

pengembalian ini tidak diketahui dengan pasti, diduga bahwa menghilangnya

mesonefros, berkurangnya pertumbuhan hati dan bertambah luasnya rongga perut

memainkan peranan penting.2

Bagian proksimal jejunum merupakan bagian pertama yang masuk kebali ke

rongga perut dan mengambil tempat di sisi kiri (Gambar 6.A). Letak gelung yang

masuk berikutnya makin ke sisi kanan. Tunas sekum, yang tampak kira-kira pada

minggu ke-6 sebagai pelebaran kecil berbentuk kerucut dari bagian kaudal gelung

usus primer adalah bagian usus terakhir yang masuk kembali ke dalam rongga

perut. Untuk sementara, sekum masih terletak di kuadran kanan atas tepat di

bawah lobus kanan hati (Gambar 6.A). Dari sini usus ini bergerak turun menuju

ke dalam fossa iliaka kanan, sehingga kolon asendens dan fleksura hepatica

menjadi terletak di sebelah kanan rongga abdomen (Gambar 6.B). Selama proses

ini, ujung distal tunas sekum membentuk sebuah divertikulum yang sempit, yakni

appendiks primitif (Gambar 7).2

Gambar 6. A. Pandangan anterior gelung-gelung usus setelah perputaran 270° berlawanan dengan arah jarum jam. Perhatikan gelung-gelung usus yang sedang berputar dan kedudukan tunas sekum pada kuadran kanan atas perut. B. Pandangan yang sama seperti A, dengan gelung usus dalam kedudukan akhirnya. Pergeseran sekum dan apendiks ke arah kaudal membuat mereka terletak pada kuadran kanan bawah perut.3

Karena appendiks berkembang pada saat penurunan kolon, dapatlah

dimengerti bahwa kedudukan akhirnya kerapkali di belakang sekum atau kolon.

Kedudukan appendiks ini masing-masing disebut retrosekalis atau retrokolika.2

Gambar 7. Gambar yang memperlihatkan urutan tahap-tahap perkembangan sekum dan appendiks. A. 7 minggu, B. 8 minggu, C. pada saat lahir.3

Gambar 8. Gambar berbagai kedudukan appendiks. Pada kira-kira 50% kasus, appendiks didapatkan dalam kedudukan retrosekal atau retrokolika.3

Mesentrium Usus

Mesentrium pada gelung usus primer, mesentrium proprius, mengalami

perubahan yang banyak sekali bersama dengan peristiwa rotasi dan pemutaran

gelung usus. Ketika bagian kaudal usus tersebut bergerak ke sisi kanan rongga

perut, mesentrium dorsal melilit di sekitar pangkal arteri mesenterika superior

(Gambar 3). Kemudian ketika bagian asendens dan desendens kolon sudah

mendapatkan kedudukan yang sebenarnya, mesenteriumnya didesak menempel ke

peritoneum di dinding abdomen posterior (Gambar 9). Setelah penyatuan lapisan-

lapisan ini, kolon asendens dan desendens tertambat permanen di posisi

retroperitonium. Appendiks, ujung bawah sekum, dan kolon sigmoideum tetap

mempertahankan mesenterium bebasnya (Gambar 9.B).2

Gambar 9. Pandangan frontal gelung-gelung usus dengan (A) dan setelah pengangkatan (B) omentus mayus. Daerah kelabu menunjukkan bagian-bagian dari mesenterium dorsal yang menyatu dengan dinding abdomen posterior. Perhatikan garis perlekatan mesenterium proprius.3

Nasib mesokolon transversum berbeda lagi. Selaput ini menyatu dengan

dinding posterior omentum mayus (Gambar 8) tetapi tetap mempertahankan

mobilitasnya. Garis perlekatannya membentang dari fleksura hepatika kolon

asendens sampai ke fleksura lienalis kolon desendens (Gambar 7.B).1

Gambar 8. A. Skema potongan sagital yang memperlihatkan hubungan antara oentum mayus lambung, kolon transversum, dan usus halus pada 4 bulan. Pankreas dan duodenum sudah beradda pada posisi retroperitoneal. B. Potongan yang serupa dengan A, pada bayi baru lahir. Lembaran-lembaran omentum mayus telah saling menyatu dan juga menyatu dengan mesokolon transversum. Mesokolon transversum membungkus duodenum, yang menyatu dengan dinding badan posterior untuk mengambil posisi retroperitoneal.3

Mesenterium gelung usus jejunoileal mula-mula bersambungan dengan

mesenterium kolon asendens (Gambar 9). Ketika mesenterium mesokolon

asendens menyatu dengan dinding abdomen posterior, mesenterium gelung

jejunoileal mendapatkan garis perlekatan yang baru yang berjalan dari daerah

dimana duodenum terletak intraperitoneum sampai ke persambungan ileosekalis

(Gambar 7.B).2

Gambar 9. Gambar skema derivat-derivat mesentrium dorsal pada akhir bulan ketiga. Mesogastrium dorsal menonjol pada sisi kiri lambung, tempat mesogastrium ini membentuk bagian tepi bursa omentalis.3

Korelasi Klinis

Normalnya kolon asendens, kecuali sebagian besar bagian kaudalnya

menyatu dengan dinding abdomen posterior dan terbungkus oleh peritoneum pada

permukaan anterior dan sisi-sisinya. Menetapnya suatu bagian mesokolon

menimbulkan yang disebut sekum mobil. Pada bentuknya yang paling ekstrim,

mesenterium kolon asendens gagal menyatu dengandinding badan posterior,

sehingga akar penambat mesenterium hanya terbatas di daerah sekitar pangkal

arteri mesenterika superior. Mesenterium yang luar biasa panjangnya seperti itu

memungkinkan pergerakan usus yang abnormal atau bahkan terjadi volvulus

sekum dan kolon. Demikian pula, kantong-kantong retrokolika bisa terdapat di

belakang mesokolon asendens karena fusi mesenterium dengan dinding badan

posterior yang tidak sempurna. Hernia retrokolika menunjukkan terperangkapnya

bagian-bagian usus kecil di belakang mesokolon.2

Omfalokel (Gambar 10.A dan B) adalah herniasi visera perut melalui

sebuah cincin umbilikal yang besar. Visera yang dapat meliputi hati, usus besar

dan usus kecil, lambung, limpa atau kandung empedu, terbungkus oleh amnion.

Penyebab cacat ini adalah kegagalan usus untuk kembali ke rongga tubuh dari

herniasi fisiologisnya pada minggu ke-6 sampai minggu ke-10. Kelainan ini

terjadi pada 2,5 dari 10.000 kelahiran dan dikaitkan dengan angka kematian yang

tinggi (25%) dan malformasi yang berat, seperti anomali jantung (50%) dan cacat

tuba neuralis saraf (40%). Kelainan kromosom terdapat pada kira-kira 50% bayi

lahir hidup yang mengalami omfalokel.2

Gastroskisis ( Gambar 10.C) adalah herniasi isi perut melalui dinding tubuh

langsung ke rongga amnion. Cacat ini terjadi di sebelah lateral umbilikus,

biasanya di kanan, melalui suatu daerah lemah karena regresi vena umbilikalis

kanan, yang normalnya tidak ada. Visera tidak dibungkus oleh peritoneum atau

amnion, dan usus bisa rusak karena langsung terkena cairan amnion. Gastroskisis

terjadi pada 1 dari 10.000 kelahiran, tetapi frekuensinya semakin meningkat,

khususnya pada wanita-wanita muda, dan peningkatan ini mungkin disebabkan

oleh penggunaan kokain. Tidak seperti omfalokel, gastroskisis tidak ada

hubungannya dengan kelainan kromoson atau cacat berat lainnya, sehingga angka

kelangsungan hidupnya bagus sekali. Tetapi, volvulus (rotasi usus) yang

menyebabkan gangguan suplai darah, bisa mematikan banyak bagian usus dan

menyebabkan kematian bayi.2

Pada 2-4% populasi sebagian kecil duktus vitellinus tetap ada, yang

membentuk sebuah kantong ileum yang menonjol keluar dan dikenal sebagai

divertikulum Meckel atau divertikulum ileum (Gambar 11.A). Pada orang dewasa,

divertikulum ini terletak kira-kira 40-60 cm dari valvula ileosekalis pada tepi

antimesenterik ileum dan  biasanya tidak menimbulkan keluhan. Akan tetapi

apabila kantong ini mengandung jaringan pankreas heterotopik atau mukosa

lambung, dapat terjadi ulkus, perdarahan atau bahkan dapat terjadi perforasi.2

Gambar 10. A. Gambaran skematik omfalokel, yang memperlihatkan kegagalan gelung usus untuk kembali ke rongga tubuh setelah herniasi fisiologis. Usus yang mengalami herniasi terbungkus amnion. B. Foto omfalokel pada bayi baru lahir. C. Foto bayi baru lahir dengan gastroskisis. Jerat usus kembali ke dalam rongga tubuh tetapi mengalami herniasi kembali melalui dinding tubuh, biasanya di sebelah kanan tali pusat di daerah regresi vena umbilikalis kanan. Tidak seperti omfalokel, cacatnya tidak terbuungkus amnion.3

Kadang-kadang duktus vitellinus tetap bertahan seluruhnya, sehingga

membentuk hubungan langsung antara umbilikus dengan traktus intestinalis.

Kelainan ini dikenal sebagai fistula umbilikalis atau fistula vitellina (Gambar

11.C). Tinja dapat keluar melalui umbilikus. Pada bentuk lainnya, kedua ujung

duktus vitellinus berubah menjadi tali-tali fibrosa, sementara bagian tengahnya

membentuk sebuah kista yang besar yang dikenal sebagai enterokistoma atau kista

vitellina (Gambar 11.B). Karena tali-tali fibrosa tersebut menyeberangi rongga

peritoneum, gelung usus dapat menekuk mengelilingi tali fibrosa tersebut dan

tersumbat, sehingga menyebabkan stangulasi ataupun volvulus.1

Gambar 11. Gambar sisa-sisa duktus vitellinus. A. Divertikulum Meckel atau divertikulum ileum bergabung dengan tali fibrosa (ligamentum vitellinum).B. Kista vitellina yang melekat ke pusat dan dinding ileum melalui ligamentum vitellinum. C. Fistula vitallina yang menghubungkan rongga ileum dengan pusat.3

Kelainan rotasi gelung usus dapat mengakibatkan tertekuknya usus

(volvulus) dan membahayakan suplai darah. Normalnya gelung usus primer

berotasi 270° berlawanan dengan arah jarum jam. Akan tetapi kadang-kadang

putaran hanya 90° saja. Apabila hal ini terjadi, kolon dan sekum adalah bagian

usus pertama yang kembali dari tali pusat, dan menempati sisi kiri rongga perut

Gambar 12.A). Gelung usus yang kembali belakangan makin terletak di kanan,

sehingga mengakibatkan kolon letak kiri.1

Rotasi terbalik dari gelung usus terjadi kalau gelung usus primer

mengadakan putaran 90°searah dengan jarum jam. Pada kelainan seperti ini kolon

transversum berjalan di belakang duodenum (Gambar 12. B) dan terletak

di  belakang arteri mesenterika superior.1

Gambar 12. A. Putaran abnormal gelung usus primer. Kolon terletak di sisi kiri perut dan gelung usus halus di sisi kanan. Perhatikan bahwa ileum masuk ke sekum dari arah kanan. B. Jerat usus primer berputar 90° searah jarum jam (putaran terbalik). Kolon transversum menyilang di belakang duodenum.3

Duplikasi gelung usus dan kista dapat terjadi dimana saja sepanjang saluran

usus. Paling sering kelainan ini terletak di daerah ileum, yang dapat bervariasi

mulai dari sebuah segmen usus yang panjang hingga suatu divertikulum kecil.

Gejala biasanya terjadi pada awal kehidupan, dan 33% berkaitan dengan cacat-

cacat lain, seperti atresis usus, anus imperforata, gastroskisis dan omfalokel.

Penyebabnya tidak diketahui, walaupun mungkin disebabkan oleh proliferasi

abnormal parenkim usus.1

Atresia dan stenosis dapat terjadi di manapun sepanjang usus. Kebanyakan

terjadi di duodenum, paling sedikit terjadi di kolon, dan angka kejadian yang sama

terjadi di jejunum dan ileum (1/15.000 kelahiran). Atresia pada duodenum atas

mungkin disebabkan oleh tidak terjadinya rekanalisasi. Tetapi, dari bagian distal

duodenum ke arah kaudal, stenosis dan atresia paking sering disebabkan oleh

kecelakaan pembuluh darah. Kecelakaan ini bisa disebabkan oleh malrotasi,

volvulus, gastroskisis, omfalokel dan faktor-faktor lain. Akibatnya suplai darah ke

suatu daerah usus terganggu berat dan satu segmen mati, sehingga menimbulkan

penyempitan atau hilangnya segmen tersebut secara total. Pada 50% kasus, satu

daerah usus hilang, sementara pada 20% masih terdapat tali fibrosa (Gambar 13 A

dan B). Pada 20% lainnya terdapat penyempitan, dengan sebuah diafragma tipis

memisahkan potongan  usus yang besar dan potongan yang kecil (Gambar 13.C).

Stenosis dan atresia majemuk mencakup 10% cacat sisanya, dengan frekuensi

masing-masing 5% (Gambar 13.D).1

Atresia kupasan kulit apel adalah jenis cacat yang unik yang mencakup 10%

atresia. Atresia ini terletak di jejunum proksimal, dan ususnya pendek dengan

bagian di sebelah distal lesi melilit di sekitar sisa mesenterium (Gambar 14) . Bayi

dengan cacat ini mempunyai berat badan lahir rendah dan kelainan-kelainan lain.1

Gambar 13. Gambar skematik atresia dan stenosis usus yang paling sering terjadi. A. Paling sering terjadi, 50%, B dan C masing-masing terjadi pada 20%, dan D pada 5% kasus. Kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan pembuluh darah, kecuali cacat di duodenum atas yang bisa juga disebabkan oleh tidak terjadinya rekanalisasi. Atresia (A-C) terjadi 95% kasus, dan stenosis (D) hanya 5%.3

Gambar 12. Bayi dengan atresia kupasan kulit apel, yang terjadi di jejunum dan mencakup 10% dari semua kasus atresia usus. Bagian usus yang mengalami atresia melilit mengelilingi sisa mesenterium.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, Jong W D. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC;

2004. Hal 732.

2. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman. ed 7. Alih Bahasa Joko Suyono,

Editor Devi H Ronardy. Jakarta: EGC; 1997. Hal 243, 259-268.

3. Sadler TW. Langman’s medical embriologi. Ed 8.