BAB 1PENDAHULUANRetinopati adalah kelainan pembuluh darah yang menuju ke mata berupa perdarahan, tidak adekuatnya pasokan darah dan penyumbatan pembuluh darah. Akibat yang serius adalah kerusakan retina, yang kadang-kadang menetap dan menyebabkan penurunan fungsi penglihatan bahkan kebutaan. (Ilyas, 2014)

Penyakit retinopati adalah penyakit lanjutan dari seseorang yang telah mengalami diabetes melitus atau hipertensi. Faktor yang diperkirakan penting dalam perkembangan retinopati adalah seseorang yang yang sudah dinyatakan terserang diabetes melitus dan hipertensi. Dalam suatu kasus,seseorang yang telah lama mengalami diabetes melitus,80% kepastiannya diperkirakan mengalami retinopati. (Ilyas, 2014)

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Pengertian Retinopati DiabetikumRetinopati diabetes adalah kelainan retina yang ditemukan pada penderita diabetes melitus lama berupa aneurisma, melebarnya vena, perdarahan, dan eksudat lemak. Retinopati diabetes merupakan penyulit penyakit diabetes yang paling penting. Hal ini disebabkan karena insidennya yang cukup tinggi yaitu mencapai 40-50 % penderita diabetes dan prognosisnya yang kurang baik terutama bagi penglihatan. (Ilyas, 2014)

Retinopati diabetikum merupakan penyebab kebutaan paling sering ditemukan pada usia dewasa antara 20 sampai 74 tahun. Pasien dengan diabetes memiliki resiko 25 kali lebih mudah mengalami kebutaan dibanding nondiabetes. Resiko mengalami retinopati pada pasien diabetes meningkat sejalan dengan lamanya diabetes. (Sudoyo, 2009)B. Epidemiologi

Pada waktu diagnosis diabetes tipe 1 ditegakkan, retinopati diabetik hanya ditemukan pada kurang dari 5% pasien. Setelah 10 tahun, prevalensi meningkat menjadi 40-50% dan sesudah 20 tahun lebih dari 90% pasien sudah menderita retinopati diabetik. Pada diabetes tipe 2 ketika diagnosis diabetes ditegakkan, sekitar 25% sudah menderita reinopati diabetik nonproliferatif (background retinopathy). Setelah 20 tahun, prevalensi retinopati diabetik meningkat menjadi lebih dari 60% dalam berbagai derajat. (Sudoyo, 2009)Penelitian epidemiologis di Amerika, Australia, Eropa, dan Asia melaporka bahwa jumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 100,8 juta pada tahun 2010 menjadi 154,9 juta pada tahun 2030 dengan 30% di antaranya mengalami kebutaan. The DiapCare Asia 2008 Study melibatkan 1.785 penderita DM pada 18 pusat kesehatan primer dan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42% mengalami komplikasi retinopati diabetes, sedangkan 6,4% di antaranya merupakan retinopati DM proliferatif. (Sitompul, 2011)Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta pada tahun 2004-2009 antara 3988 pasien retinopati diabetes, 61,7% retinopati diabetes non proliferatif sedangkan 38,3% retinopati diabetes proliferatif. Pada tahun 2010-2012 terdapat peningkatan presentase retinopati diabetes menjadi 47,9%. (Victor et al, 2014)Di Amerika Serikat terdapat kebutaan 5.000 orang pertahun akibat retinopati diabetes, sedangkan di Inggris retinpati diabetes merupakan penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyakit kebutaan. (Ilyas, 2014)C. PatofisiologiMenurut Sudoyo (2014), patofisiologi retinopat diabetik melibatkan lima proses dasar yang terjadi di tingkat kapiler yaitu:

1. Pembentukan mikroaneurisma.2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah.3. Penyumbatan pembuluh darah.4. Proliferasi oembuluh darah baru (neovascularisasi).5. Kontraksi dan jaringan fibrosis di retina.Penyumbatan dan hilangnya perfurasi menyebabkan iskemia retina sedangkan kebocoran dapat terjadi pada semua komponen darah. Kebutaan akibat retinopati diabetik dapat terjadi melalui beberapa mekanisme berikut:1. Edema makula atau nonperfurasi kapiler.2. Pembentukan pembuluh darah baru pada retinopati diabetik proliferatif dan kontraksi jaringan fibrosis menyebabkan ablasio retina.3. Pembuluh darah baru yang terbentuk menimbulkan perdarahn preretina dan vitreus.4. Pembentukan pembuluh darah baru dapat menimbulkan glaukoma.

Perdarahan adalah bagian dari stadium retinopati diabetik proliferatif dan merupakan penyebab utama dari kebutaan permanen. Selain itu, kontraksi dari jaringan fibrovaskular yang menyebabkan ablasio retina juga merupakan salah satu penyebab kebutaan pada retinopati diabetik proliferatif.Menurut Sitompul (2011), hiperglikemia kronik mengawali perubahan patologis pada retinopati DM dan terjadi melalui beberapa jalur.Pertama, hiperglikemia memicu terbentuknya reactive oxygen intermediates (ROIs) dan advanced glycation endproducts (AGEs). ROIs dan AGEs merusak perisit dan endotel pembuluh darah serta merangsang pelepasan faktor vasoaktif seperti nitric oxide (NO), prostasiklin, insulin-like growth factor-1 (IGF-1), dan endotelin yang akan memperparah kerusakan.

Kedua, hiperglikemia kronik mengaktivasi jalur poliol yang meningkatkan glikosilasi dan ekspresi aldose reduktase sehingga terjadi akumulasi sorbitol. Glikosilasi dan akumulasi sorbitol kemudian mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah dan disfungsi enzim endotel.

Ketiga, hiperglikemia mengaktivasi transduksi sinyal intraseluler protein kinase C (PKC). Vascular endothelial growth factor (VEGF) dan faktor pertumbuhan lain diaktivasi oleh PKC. VEGF menstimulasi ekspresi intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) yang memicu terbentuknya ikatan antara leukosit dan endotel pembuluh darah. Ikatan tersebut menyebabkan kerusakan sawar darah retina, serta trombosis dan oklusi kapiler retina. Keseluruhan jalur tersebut menimbulkan gangguan sirkulasi, hipoksia, dan inflamasi pada retina. Hipoksia menyebabkan ekspresi faktor angiogenik yang berlebihan sehingga merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang memiliki kelemahan pada membran basalisnya, defisiensi taut kedap antarsel endotelnya, dan kekurangan jumlah perisit. Akibatnya, terjadi kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam retina dan vitreous.D. Gejala dan Tanda

Menurut Ilyas (2014), gejala dan tanda dari retinopati diabetik itu sendiri bisa ditandai dari retina dan pada retina dapat ditemukan gejala atau tanda sebagai berikut:1. Mikroaneurismata, merupakan penonjolan dinding kapiler, terutama daerah vena dengan bentk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama pada posterior. Kadang-kadang pembuluh darah ini demikian kecilnya sehingga tidak terlihat sedang dengan bantuan angiografi fluoresein lebih mudah dipertunjukkan adanya mikroaneurisma. Mikroaneurisma merupakan kelainan diabetes mellitus dini pada mata.

2. Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak dekat dengan mikroaneurisma di polus posterior. Bentuk perdarahan ini merupakan prognosis penyakit dimana perdarahan yang luas memberikan prognosis lebih buruk dibanding kecil. Perdarahan terjadi akibat gangguan permeabilitas pada mikroaneurisma atau karena pecahnya kapiler.

3. Dilatasi pembuluh darah balik dengan lumennya ireguler dan berkelok-kelok, bentuk ini seakan-akan dapat memberikan perdarahan. Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi dan kadang-kadang disertai kelainan endotel dan eksudasi plasma.

4. Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya khusus yaitu ireguler, kekuning-kuningan. Pada permukaan eksudat pungtata membesar dan bergabung. Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam bebarapa minggu. Pada mulanya tampak pada gambaran angiografi fluoresein sebagai kebocoran fluoresein di luar pembuluh darah. Kelainan ini terutama terdiri atas bahan-bahan lipid dan terutama banyak ditemukan pada keadaan hiperlipoproteinemia.5. Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches merupakan iskemia retina. Pada pemeriksaan oftalmoskop akan terlihat bercak berwarna kuning bersifat difus dan berwarna putih. Biasanya terletak di bagian tepi daerah nonirigasi dan dihubungkan dengan iskemia retina.

6. Pembuluh darah baru pada retina biasanya terletak dipermukaan jaringan. Neovaskularisasi terjadi akibat proliferasi sel endotel pembuluh darah. Tampak sebagai pembuluh yang berkelok-kelok, dalam kelompok-kelompok, dan bentuknya ireguler. Hal ini merupakan awal penyakit bert pada retinopati diabetes. Mula-mula terletak di dalam jaringan retina, kemudian berkembang ke daerah preretinal, ke badan kaca. Pecahnya neovaskularisasi pada daerah-daerah ini dapat menimbulkan perdarahan badan kaca. Proliferasi preretimal dari suatu neovaskularisasi biasanya diikuti oleh proliferasi jaringan ganglia dan perdarahan.7. Edema retina dengan tanda hilangnyagambaran retina terutama di daerah makula sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan pasien.

Retinopati diabetes biasanya ditemukan bilateral, simetris, dan progresif, dengan tiga bentuk yaitu:

1. Background: mikroaneurisma, perdarahn bercak dan titik, serta edema sirsinata.

2. Makulopati: edema retina dan gangguan fungsi makula.

3. Proliferasi: vaskularisasi retina dan badan kaca.

Keadaan-keadaan yang dapat memperberat retinopati diabetes, yaitu:

1. Pada diabetes juvenilis yang insulin dependent dan kehamilan dapat merangsang timbulnya perdarahan dan proliferasi.2. Arteriosklerosis dan proses menua pembuluh-pembuluh darah memperburuk prognosis.

3. Hiperlipoproteinemia diduga mempercepat perjalanan dan progresifitas kelainan dengan cara mempengaruhi arteriosklerosis dan kelainan hemobiologik.

4. Hipertensi arteri. Memperburuk prognosis terutama pada penderita usia tua.

5. Hipoglikemia atau trauma dapat menimbulkan perdarahan retina yang mendadak.E. Diagnosis dan Klasifikasia. DiagnosisMenurut Sudoyo (2009), diagnosis retinopati diabetik berdasarkan atas hasil pemeriksaan funduskopi. Pemeriksaan dengan fundal fluorescein angiography (FFA) merupakan metode diagnosis yang paling dipercaya. Namun dalam klinik pemeriksaan dengan oftalmoskop masih dapat digunakan untuk skrining.1. Retinopati diabetik nonproliferatif (RDNP)

Retinopati diabetik nonproliferatif merupakan bentuk yang paling ringan dan sering tidak memperlihatkan gejala. Stadium ini sulit dideteksi hanya dengan pemeriksaan oftalmoskop langsung maupun tidak langsung. Cara yang paling biak ialah dengan menggunakan foto fundus dan FFA. Mikroaneurisma yang terjadi pada kapiler retina merupakan tanda paling wala yang dapat dilihat pada RDNP. Dengan oftalmoskopi atau foto fundus, mikroneurisma tampak berupa bintik merah dengan diameter antara 15-60 im dan sering kelihatan pada bagian posterior.Kelainan morfologi lain adalah penebalan membran basalis, perdarahan ringan, eksudat keras yang tampak sebagai bercak berwarna kuning dan eksudat lunak yang tampak sebagai cotton wool spot. Perdarahan terjadi akibat kebocoran eritrosit, eksudat terjadi akibat kebocoran dan deposisi lipoprotein plasma, sedangkan edema terjadi akibat kebocoran cairan plasma.

Retinopati diabetik nonproliferatif berat sering disebut juga sebagai retinopati diabetik iskemik, obstruktif, atau preproliferatif. Gambaran yang dapat ditemukan yaitu bentuk kapiler yang berkelok-kelok tidak teratur akibat dilatasi yang tidak beraturan dan cotton wool spot, yaitu daerah retina dengan gambaran bercak berwarna putih pucat dimana kapiler mengalami sumbatan. Dalam 1-3 tahun RDNP berat sering berkembang menjadi retinopati diabetik proliferatif. (Sudoyo, 2009)2. Retinopati proliferatif

Retinopati diabetik proliferatif ditandai dengan pembentukan pembuluh darah baru. Pembuluh arah baru tersebut hanya terdiri dari satu lapisan sel endotel tanpa sel perisit dan membrana basalis sehingga bersifat sangat rapuh dan mudah mengalami perdarahan.Pembuluh darah baru tersbut sangat berbahaya karena tumbuh secara abnormal keluar dari retina dan meluas smapai ke vitreus, menyebabkan perdarahan disana dan dapat menimbulkan kebutaan. Perdarahn ke dalam vitreus akan menghalangi transmisi cahaya ke dalam mata dan memeberi penampakan berupa bercak warna merah, abu-abu, atau hitam pada lapang pandang penglihatan.

Apabila perdarahan terus berulang, akan terjadi jaringan fibrosis atau sikatrik pada retina. Oleh karena retina hanya berupa lapisan tipis yang terdiri dari beberapa lapis sel saja, maka sikatrik dan jaringan fibrosis yang terjadi dapat menarik retina samapi terlepas sehingga terjadi ablasio retina (retinal detachment).

Kebutaan dapat terjadi apabila ditemukan pembuluh darah baru yang meliputi daerah diskus, adanya perdarah preretina, pembuluh darah baru yang terjai dimana saja yang disertai perdarahan, atau perdarahan di lebih dari separuh daerah diskus atau vitreus.3. Makulopati diabetik

Makulopati diabetik merupakan penyebab kebutaan paling sering pada retinopati diabetik. Makulopati diabetik cenderung berhubungan dengan diabetes tipe 2 usia lanjut, sedangkan retinopati proliferatif cenderung ditemukan pada usia muda.Makulopati dabetik dibedakan dalam beberapa bentuk yaitu makulopati iskemik, makulopati eksudatif, dan edema makula. Makulopati iskemik terjadi akibat penyumbatan yang luas dari kapiler di daerah sentral retina. Makulopati eksudatif terjadi karena kebocoran setempat sehingga terbentuk eksudat keras seperti pada RDNP. Edema makula terjadi akibat kebocoran yang difus. Apabila keadaan tersebut menetap, maka akan terbentuk kista berisi cairan yang dikenal sebagai edema makula kistoid.b. KlasifikasiMenurut Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), dalam Sitompul (2014), klasifikasi retinopati diabetik sebagai berikut:

Klasifikasi retinopati diabetesTanda pada pemeriksaan mata

Derajat 1Tidak terdapat retinopati DM

Derajat 2Hanya terdapat mikroaneurisma

Derajat 3Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang yang ditandai oleh mikroaneurisma dan satu atau lebih tanda: Venous loops Perdarahan

Hard exudates Soft exudates Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA)

Venous beading

Derajat 4Retinopati DM nonproliferatif derajat sedang-berat yang ditandai oleh: Perdarahan derajat sedang-berat

Mikroaneurisma

IRMA

Derajat 5Retinopati DM proliferatif yang ditandai oleh neovaskularisasi dan perdarahan vitreous

Sedangkan klasifikasi retinopati diabetes menurut Bagian Mata Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo dalam Ilyas (2014) adalah sebagai berikut:1. Derajat I

Terdapat mikroaneurisma dengan atu tanpa eksudat lemak pada fundus okuli.

2. Derajat II

Terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak dengan atau tanpa eksudat lemak pada fundus okuli.

3. Derajat III

Terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak terdapat neovaskularisasi dan proliferasi pada fundus okuli.F. Pencegahan dan PengobatanPencegahan dan pengobatan retinopati diabetik merupakan upaya yang harus dilakukan secara bersama untuk mencegah atau menunda timbulnya retinopati dan memperlambat proses perburukan. Tujuan utama pengobatan retinopati diabetik ialah untuk mencegah kebutaan permanen. (Sudoyo, 2009)

Pendekatan multidisiplin dengan melibatkan ahli diabetes, perawat educator, ahli gizi, spesialis mata, optometris dan dokter umum, akan memberi harapan bagi pasien untuk mendapatkan pengobatan optimal sehingga kebutaan dapat dicegah. Kontrol glukosa darah yang baik merupakan dasar dalam mencegah timbulnya retinopati diabetic atau memburuknya retinopati diabetic yang sudah ada. Pencegahan dan pengobatan retinopati doabetik meliputi:

a. Kontrol glukosa darah

b. Kontrol tekanan darah.

c. Kontrol profil lipid.

d. Ablasi kelenjar hipofisis melalui pembedahan atau radiasi (jarang dilakukan).

e. Fotokoagulasi dengan sinar laser:

Fotokoagulasi panretinal untuk RDP atau glaucoma neovaskular.

Fotokoagulasi fokal untuk edema macula.

f. Vitrektomi/ vitreolisis untuk perdarahan vitreus atau ablasio retina.

g. Intervensi farmakologi seperti pemberian inhibitor enzim aldose reduktase, inhibitor hormone pertumbuhan anti VEGF, inhibitor PKC dan anti inflamasi. (Sudoyo, 2009)Pasien diabetik dengan retina normal atau RDNP minimal perlu diperiksa setiap tahun karena pasien yang sebelumnya tanpa retinpati pada waktu diagnosis diabetes ditegakkan, 5-10% akan mengalami retinopati setelah 1 tahun. Pasien RDNP derajat sedang dengan mikroaneurisma, perdarahan yang jarang atau ada eksudat keras tetapi tidak disertai edema macula, perlu pemeriksaan ulang setiap 6-12 bulan karena sering progresif. Suatu penelitian terhadap pasien diabetes tipe 1 ditemukan 16% dari RDNP derajat sedang yang hanya ditandai dengan eksudat keras dan mikroaneurisma, dapat berkembang kearah stadium proliferative hanya dalam waktu 4 tahun. (Sudoyo, 2009)

Menurut Sitompul (2014), tata laksana retinopati DM dilakukan berdasarkan tingkat keparahan penyakit, antara lain sebagai berikut:

1. Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan hanya perlu dievaluasi setahun sekali.2. Penderita retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang tanpa edema makula yang nyata harus menjalani pemeriksaan rutin setiap 6-12 bulan.

3. Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang dengan edema makula signifikan merupakan indikasi laser photocoagulation untuk mencegah perburukan. Setelah dilakukan laser photocoagulation, penderita perlu dievaluasi setiap 2-4 bulan.

4. Penderita retinopati DM nonproliferatif derajat berat dianjurkan untuk menjalani panretinal laser photocoagulation, terutama apabila kelainan berisiko tinggi untuk berkembang menjadi retinopati DM proliferatif. Penderita harus dievaluasi setiap 3-4 bulan pasca tindakan.

5. Penderita retinopati DM proliferatif harus segera melakukan panretinal laser photocoagulation.6. Apabila terjadi retinopati DM proliferatif disertai edema makula signifikan, maka kombinasi focal dan panretinal laser photocoagulation menjadi terapi pilihan.G. Perjalanan Klinis dan Prognosis

Menurut Sudoyo (2009), perjalanan klinis dan prognosis retinopati diabetikum tergantung dari tingkat keparahannya. Pasien RDNP minimal dengan hanya ditandai dengan mikroaneurisma yang jarang, memiliki prognosis baik. Pasien yang tergolong RDNP sedang tanpa disertai edema makula sering bersifat progresif.pasien RDNP derajat ringan sampai sedang dengan disertai edema makula yang secara klinik tidak signifikan, memiliki resiko besar untuk berkembang menjadi edema makula yang secara klinik signifikan.Untuk pasien RDNP dengan edema makula yang secara klinik signifikan mempunyai resiko kebutaan. Pasien RDNP berat memiliki resiko tinggi menjadi RDP. Separuh dari pasien RDNP berat akan berkembang menjadi RDP dalam 1 tahun dimana 15% diantaranya tergolong RDP dengan resiko tinggi. Pasien RDNP sangat berat, resiko menjadi RDP dalam 1 tahun adalah 75% dimana 45% diantaranya tergolong RDP resiko tinggi.

BAB III

PENUTUPKesimpulanRetinopati adalah kelainan pembuluh darah yang menuju ke mata berupa perdarahan, tidak adekuatnya pasokan darah dan penyumbatan pembuluh darah. Penyakit retinopati adalah penyakit lanjutan dari seseorang yang telah mengalami diabetes melitus atau hipertensi.Retinopati diabetes adalah kelainan retina yang ditemukan pada penderita diabetes melitus lama berupa aneurisma, melebarnya vena, perdarahan, dan eksudat lemak. Retinopati diabetes merupakan penyulit penyakit diabetes yang paling penting. Retinopati diabetikum merupakan penyebab kebutaan paling sering ditemukan pada usia dewasa antara 20 sampai 74 tahun. Pasien dengan diabetes memiliki resiko 25 kali lebih mudah mengalami kebutaan dibanding nondiabetes.Karena retinoapti diabetes tidak memiliki tanda-tanda yang khusus, oleh sebab itu seseorang yang menderita DM lebih baik juga dilakukan tes skrining untuk mengetahui apakah akan mengalami retinopati diabetikum.

Pencegahan dan pengobatan retinopati diabetik merupakan upaya yang harus dilakukan secara bersama untuk mencegah atau menunda timbulnya retinopati dan memperlambat proses perburukan. Tujuan utama pengobatan retinopati diabetik ialah untuk mencegah kebutaan permanen. Pencegahan retinopati diabetes lbih dengan selalu mngontrol gula darah dari pasien.DAFTAR PUSTAKAIlyas, Sidarta & Sri RahayunYulianti. 2014. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: FKUI

Sitompul, Ratna. 2011. Retinopati Daibetik. 61:337-341

Sudoyo, Aru W., dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI

Victor, Andi A., et al. 2014. Effect of laser photocoagulation and bevacizumab intravitreal in proliferative diabetic retinopathy: review on biomarkers of oxidative stress. 23:79-861