Presentasi Referat Retinopati Diabetikum

Presentasi ReferatRetinopati Diabetikum1PendahuluanDiabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik degeneratif tersering dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi di dunia.

Diabetes mellitus dapat menyebabkan perubahan pada sebagian besar jaringan okuler- kornea, glaukoma, palsi otot ekstraokuler, neuropati saraf optik dan retinopati

Diabetik retinopati merupakan penyulit penyakit diabetes mellitus yang paling ditakuti -insidennya yang cukup tinggi-prognosa yang kurang baik bagi penglihatan

Masalah utama - keterlambatan diagnosis karena sebagian besar penderita pada tahap awal tidak mengalami gangguan penglihatan

Anatomi Mata

Bola mata disusun oleh tiga lapisan, yaitu : sklera, koroid, dan retina

Lapisan terluar sklera tampak putih gelap dan ada yang bening yaitu pada bagian iris dan pupil yang membantuk kornea.

Lapisan tengah yaitu koroid mengandung pembuluh pembuluh darah yang arteriolnya masuk kedalam badan siliar yang menempel pada ligamen suspensori dan iris.

Lapisan terdalam adalah retina yang tidak mempunyai bagian anterior mengandung reseptor cahaya ( fotoreseptor ) yang terdiri dari sel batang dan sel kerucut. RETINARetina merupakan membran yang tipis, halus dan tidak berwarna, tembus pandang.

Yang terlihat merah pada fundus adalah warna koroid. Menurut fungsinya retina dibagi menjadi:

Pars optica retinae-merupakan bagian retina yang mempunyai sel khusus penerima rangsang cahaya

Pars coeca retinaemerupakan bagian dari retina yang tidak mempunyai sel khusus. Termasuk disini yaitu: Pars ciliaris retinaePars iridis retinaeBatas antara pars optica dan pars coeca adalah ora serata.

Dua tipe sel -batang dan kerucut- ialah elemen peka cahaya dari retina di mana proses transduksi dimulai.

Sel batang berbentuk silindris, sementara sel kerucut agak meruncing ke ujung.

Sel batang dan kerucut tidak menyebar secara merata di retina.

Di titik buta tidak ada sel batang dan kerucut dan maka dari itu penglihatan tidak memungkinkan.

Sel kerucut paling banyak ditemui di bagian retina yang disebut fovea, yang tidak mengandung sel batang sama sekali.

Fovea merupakan bagian retina yang kita pakai untuk melihat objek yang ingin kita lihat dengan jelas.

Sel batang paling banyak berada sekitar 20 derajat dari fovea.

Sel Batang dan Sel KerucutDi mana aksis mata memotong retina, terletak makula lutea.

Di tengah-tengahnya terdapat lekukan dari fovea sentralis.

Struktur makula lutea:1.Tidak ada serat saraf;2.Sel-sel ganglion sangat banyak dipinggir-pinggirnya, tetapi di makula sendiri tidak ada;3.Lebih banyak kerucut daripada batang dan telah bermodifikasi menjadi tipis-tipis. Di fovea sentralis hanya terdapat kerucut.

Nasal dari makula lutea, kira-kira pada jarak 2 diameter papil terdapat papilla nervi optisi, yaitu tempat di mana N II menembus sklera. Makula LuteaRetina berbatas dengan koroid dengan sel pigmen epitel retina,dan terdiri atas lapisan:1)Epitel pigmen retina(RPE) : terbentuk atas satu lapisan sel yang melekat longgar pada retina kecuali di perifer(ora serata)

2)Fotoreseptor : merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping dan sel kerucut

3)Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi

4)Lapis nukleus luar : merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan batang.Ketiga lapis diatas avaskuler dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid

5)Pleksiform luar : merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontalLapisan Retina6)Nukleus dalam : merupakan tubuh sel bipolar,sel horizontal dan selMuller.Lapisini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral

7)Pleksiform dalam : merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinaps sel bipolar,sel amakrin dengan sel ganglion

8)Sel ganglion : merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua.9)Serabut saraf : merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina

10)Membran limitan interna : merupakan membrane hialin antara retina dan badan kaca

Fisiologi RetinaFungsi penglihatan normal tergantung pada komunikasi utuh antara persarafan, glial, mikroglial, vaskular dan epitel berpigmen dari retina. Fungsi dasar retina - menangkap foton, mengubah energi fotokimia menjadi energi listrik, menggabungkan potensial aksi dan mengirimnya ke lobus oksipital otak.

Struktur retina yang unik memberi fungsi fisiologi yang unik Axon retina tidak dilapisi myelin, karena myelin adalah opak dan menghalangi transmisi cahaya. Kepadatan pembuluh darah dalam menyerap cahaya rendah, sehingga tekanan oksigen dalam retina relatif hipoksia dengan pO2 hanya 25 mm. Bagian dalam retina mempunyai mitokondria lebih sedikit yang mengandung penyerap cahaya heme-based protein sitokrom dari rantai transport elektron. Definisi Retinopati Diabetikum Suatu disfungsi progresif dari pembuluh darah retina yang disebabkan oleh hiperglikemia kronik

Mikroangiopati progresif ditandai oleh kerusakan dan subatan pembuluh darah halus yang meliputi arteriol prekapiler retina, kapiler-kapiler, vena-vena.

Kelainan patologik yang paling dini adalah penebalan membran basal endotel kapiler dan penurunan jumlah perisit.Epidemiologipaling sering ditemukan pada usia dewasa antara 20 sampai 74 tahun.pasien diabetes memiliki resiko 25 kali lebih mudah mengalami kebutaan dibanding nondiabetespada waktu diagnosis diabetes tipe I ditegakkan, retinopati diabetik hanya ditemukan pada daerah diskusPerdarahan vitreus

Daniel Vaughan menurut pemeriksaan fisik funduskopi menjadi beberapa stadium yaitu sebagai berikut :

Mikroaneurisma yang merupakan tanda khas, tampak sebagai perdarahan bulat kecil didaerah papil dan maculaVena sedikit melebarHistologis didapatkan mikroaneurisma dikapiler bagian vena didaerah nuclear luar

Vena melebarEksudat kecil-kecil, tampak seperti lilin, tersebar atau terkumpul seperti bunga (circinair/ rosette) yang secara histologist terletak didaerah lapisan plexiform luar

Stadium IStadium IIStadium II dan cotton wool patches, sebagai akibat iskemia pada arteriol terminal. Diduga bahwa cotton wool patches terdapat bila disertai retinopati hipertensif atau arteriosklerose.

Vena-vena melebar, cyanosis, tampak sebagai sosis, disertai dengan sheathing pembuluh darah. Perdarahan nyata besar dan kecil, terdapat pada semua lapisan retina, dapat juga preretina.

Perdarahan besar diretina dan preretina dan juga didalam badan kaca yang kemudian diikuti dengan retinitis proliferans, akibat timbulnya jaringan fibrotic yang disebtai dengan neovaskularisasi. Retinitis proliferans ini melekat pada retina yang bila mengkerut dapat menimbulkan ablasi retina dan dapat mengakibatkan terjadinya kebutaan total.

Stadium IIIStadium IVStadium VKlasifikasi retinopati diabetikum menurut Fakultas kedokteran Universitas Indonesia ialah sebagai berikut :

Derajat I: terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa fatty exudates pada fundus okuli

Derajat II: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak dengan atau tanpa fatty exudates pada fundus okuli

Derajat III: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak, neovaskularisasi, proliferasi pada fundus okuli.

Jika gambaran fundus dikedua mata tidak sama, maka penderita tergolong pada derajat berat.

Manisfestasi KlinisGejala Subjektif yang dapat dirasakan : Kesulitan membaca Penglihatan kabur disebabkan karena edema maculaPenglihatan gandaPenglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata Melihat lingkaran-lingkaran cahaya jika telah terjadi perdarahan vitreusMelihat bintik gelap & cahaya kelap-kelip

Gejala objektif pada retina Mikroaneurisme - penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posterior

Perubahan pembuluh darah berupa dilatasi lumen ireguler dan berkelok kelok

Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina

Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches merupakan iskemia retina

Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah makula (macula edema) sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan.

Pembuluh darah baru ( Neovaskularisasi ) pada retina biasanya terletak dipermukaan jaringan. Tampak sebagai pembuluh yang berkelok-kelok, dalam, berkelompok dan ireguler.

Perbedaan NPDR dan PDR

NPDRPDRMikroaneurisma (+)Mikroaneurisma (+)Perdarahan intraretina (+)Perdarahan intraretina (+)Hard eksudat (+) Hard eksudat (+)Oedem retina(+)Oedem retina (+)Cotton Wool Spots (+)Cotton Wool Spots (+)IRMA (+)IRMA(+)Neovaskularisasi (-)Neovaskularisasi (+)Perdarahan Vitreous (-)Perdarahan Vitreous (+)Pelepasan retina secara traksi (-)Pelepasan retina secara traksi (+) DiagnosisDeteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan indirek

Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh American Academy of Ophthalmology (AAO) adalah fundus photography

Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata terdiri dari pemeriksaan visus, tekanan bola mata, slit-lamp biomicroscopy, gonioskop, funduskopi dan stereoscopic fundus photography dengan pemberian midriatikum sebelum pemeriksaan.Angiografi fluoresensi fundus (Fundus Fluorescein Angiography (FFA)) merupakan pemeriksaan tambahan yang tidak terhingga nilainya dalam diagnosis dan manajemen retinopathy DM :

Mikroaneurisma akan tampak sebagai hiperfluoresensi pinpoint yang tidak membesar tetapi agak memudar pada fase akhir tes.

Perdarahan berupa noda dan titik bisa dibedakan dari mikroaneurisma karena mereka tampak hipofluoresen.

Area yang tidak mendapat perfusi tampak sebagai daerah gelap homogen yang dikelilingi pembuluh darah yang mengalami oklusi.

IRMA (Intra Retinal Microvascular Abnormality) tampak sebagai pembuluh darah yang tidak bocor, biasanya ditemukan pada batas luar retina yang tidak mendapat perfusi.

Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan optical coherence tomography (OCT) dan ocular ultrasonography bila perlu.

Optical coherence tomography (OCT) menggunakan cahaya untuk menghasilkan bayangan cross-sectional dari retina.

Uji ini digunakan untuk menentukan ketebalan retina dan ada atau tidaknya pembengkakan di dalam retina akibat tarikan vitreomakular.

DIAGNOSIS BANDINGBranch Retinal Vein Occlusion

Central Retinal Vein Occlusion

Macular drussen: Bilateral, titik kekuningan focal yang dapat di salah artikan sebagai hard exudate. Namun pada kelainan ini, titik-titik tersebut tidak membentuk sebagai rosette.

Hypertensive retinopathy: terdapat tanda khas yang berupa oedema retinal bilateral, terdapat eksudat keras dan flame shapped haemorrages dan dapat bersamaan dengan adanya BDR. Namun hard exudates membentuk macular star dan tidak membentuk cincin.

Retinal artery macroaneurysm: terdapat oedem retina, hard exudates, dan haemorrhages, namun biasanya unilateral dan perubahan lebih terlokalisir.

Ocular Ischemic Syndrome

PenatalaksanaanMedikamentosaPengendalian glukosa: pengendalian glukosa secara intensif pada pasien dengan DM tergantung insulin (IDDM) menurunkan insidensi dan progresi retinopathy DM.ADA menyarankan bahwa semua diabetes (NIDDM dan IDDM) harus mempertahankan level HbA1c kurang dari 7% untuk mencegah atau paling tidak meminimalkan kompilkasi jangka panjang dari DM termasuk retinopathy DM.

Intravitreal triamcinolone digunakan dalam terapi edema makular diabetik.

Uji klinis dari Diabetic Retinopathy Clinical Research Network menunjukkan bahwa, walaupun terjadi penurunan pada edema makular setelah triamcinolone intravitreal tetapi efek ini tidak secepat yang dicapai dengan terapi laser fokal.

Non Medika mentosa

DietDiet makan yang sehat dengan makanan yang seimbang penting untuk semua orang dan terutama untuk pasien diabetes.Diet seimbang bisa membantu mencapai pengontrolan berat badan yang lebih baik dan juga pengontrolan diabetes.

AktivitasMempertahankan gaya hidup sehat dengan olah raga yang teratur penting untuk semua individu, terutama individu dengan diabetes.Olah raga bisa membantu dengan menjaga berat badan dan dengan absorpsi glukosa perifer.Hal ini dapat membantu meningkatkan kontrol terhadap diabetes, dan dapat menurunkan komplikasi dari diabetes dan retinopathy DM.

Terapi Laser

Indikasi terapi fotokoagulasi adalah retinopati diabetik proliferatif, edema macula dan neovaskularisasiyang terletak pada sudut bilik anterior. Ada 3 metode terapi fotokoagulasi yaitu :

Diperkenalkannya fotokoagulasi laser pada tahun 1960an dan awal 1970an 50scatter (panretinal) photocoagulation = PRPpada kasus dengan kemunduran visus yang cepat atau retinopati diabetik resiko tinggi untuk menghilangkan neovaskular dan mencegah neovaskularisasi progresif cara menyinari 1.000-2.000 sinar laser ke daerah retina yang jauh dari macula2)focal photocoagulation pada mikroaneurisma atau lesi mikrovaskular di tengah cincin hard exudates yang terletak 500-3000 m dari tengah foveabertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan edema macula.

3) grid photocoagulationsuatu teknik penggunaan sinar laser dimana pembakaran dengan bentuk kisi-kisi diarahkan pada daerah edema yang difusTerapi edema macula sering dilakukan dengan menggunakan kombinasi focal dan grid photocoagulation

Tekniknya berupa pembentukan luka-luka 1.000 - 2.000 luka bakar di retina yang tersebar berjarak teratur di seluruh retina, tidak mengenai bagian sentral yang dibatasi oeh diskus dan pembuluh vaskular temporal utama.

Panretinal fotokoagulasi pada PDR

Grip fotokoagulasi untuk diabetik makular edema

Injeksi Anti VEGF Bevacizumab (Avastin) adalah rekombinan anti-VEGF manusia.Sebuah studi baru-baru ini diusulkan menggunakan bevacizum intravitreus untuk degenerasi makula terkait usia.Avastin merupakan anti angiogenik yang tidak hanya menahan dan mencegah pertumbuhan prolirerasi sel endotel vaskular tapi juga menyebabkan regresi vaskular oleh karena peningkatan kematian sel endotel. Untuk pengunaan okuler, avastin diberikan via intra vitreal injeksi ke dalam vitreus melewati pars plana dengan dosis 0,1 mL.Lucentis merupakan versi modifikasi dari avastin yang khusus dimodifikasi untuk penggunaan di okuler via intra vitreal dengan dosis 0,05 mL.Terapi BedahVitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang mengalami kekeruhan (opacity) vitreus dan yang mengalami neovaskularisasi aktif.

Vitrektomi dapat juga membantu bagi pasien dengan neovaskularisasi yang ekstensif atau yang mengalami proliferasi fibrovaskuler.

Selain itu, vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang mengalami ablasio retina, perdarahan vitreus setelah fotokoagulasi, RDP berat, dan perdarahan vitreus yang tidak mengalami perbaikan.

Komplikasi1. Rubeosis iridis progresif Penyakit ini merupakan komplikasi segmen anterior paling sering.Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik. 2. Glaukoma neovaskularGlaukoma neovaskuler adalah glaukoma sudut tertutup sekunder yang terjadi akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada permukaan iris dan jaringan anyaman trabekula yang menimbulkan gangguan aliran aquous dan dapat meningkatkan tekanan intra okuler

3. Perdarahan vitreus rekuren

Perdarahan vitreus sering terjadi pada retinopati diabetik proliferatif.

Perdarahan vitreus terjadi karena terbentuknya neovaskularisasi pada retina hingga ke rongga vitreus.

Pembuluh darah baru yang tidak mempunyai struktur yang kuat dan mudah rapuh sehingga mudah mengakibatkan perdarahan.4. Ablasio retinaMerupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan neurosensori retina dari lapisan pigmen epithelium.Ablasio retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa menyebabkan gambaran bentuk-bentuk ireguler yang melayang-layang atau kilatan cahaya, serta menyebabkan penglihatan menjadi kabur.

PrognosisFaktor prognostik yang menguntungkanEksudat yang sirkuler.Kebocoran yang jelas/berbatas tegas.Perfusi sekitar fovea yang baik.Faktor prognostik yang tidak menguntungkan Edema yang difus / kebocoran yang multiple.Deposisi lipid pada fovea.Iskemia macular.Edema macular kistoid.Visus preoperatif kurang dari 20/200.Hipertensi.

KesimpulanRetinopathy DM adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah halus yang meliputi arteriol prekapiler retina, kapiler-kapiler dan vena.

WHO melaporkan, 4,8 persen penduduk di seluruh dunia menjadi buta akibat retinopathy DM. Pemeriksaan oftalmologi retinopathy DM secara khas terbagi dalam Diabetic Retinopathy Severity Scale meliputi : Non proliferative, prolifertative dan maculopathy DM dengan masing-masing temuan klinis yang khas pada tiap tingkat perkembangan penyakitnya. Terapi retinopathy DM mencakup perawatan medis untuk kontrol gula darah dan terapi oftalmologi yang mencakup terapi bedah dan medikamentosa.

Prognosis ditentukan oleh faktor-faktor yang menguntungkan dan merugikan dalam perjalanan penyakit ini serta tindakan yang dilakukan dalam intervensinya.

Terima Kasih