LAPORAN KASUS RESUME

I. PengkajianA. Identitas Nama: Tn. E Umur: 75 Tahun Jenis kelamin: Laki-laki Agama: Islam Tanggal pengkajian: 01-10-2015 Diagnosa: TB Paru

B. Riwayat kesehatanTn. E dengan keluhan pasien penurunan kesadaran 1 hari SMRS, pada saat di kaji tanggal 01-10-2015 klien mengeluh lemah badan dan sesak, sesak bertambah berat sejak tadi pagi. klien mengatakan nafsu makan menurun, demam kadang-kadang, keringat malam (+). Keluhan mual (+) dan muntah (-), tidak mau makan. Sebelumnya klien mempunyai riwayat TB paru pengobatan bulan ke 2 dan memiliki riwayat penyakit jantung serta darah tingi. Kemudian pasien dilakukan foto rongten toraks.

Tgl 01-10-2015 dilakukan pengkajian, hasil pengkajian primer oleh perawat didapatkan: Airway: jalan terhalang karna terpasang NGT Breathing: pasien mengatakan sesak, pengembangan paru asimetris, RR: 25 x/mnt, suara nafas vesikuler pada paru kiri, paru kanan redup pada bagian distal,taktil fremitus paru kanan < paru kiri, otot bantu pernafasan positif, nafas pendek,oksigen terpasang 2-3lpm (nasal canul). Circulation: TD: 160/80 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 37,5C, CRT < 2dtk, akral hangat.terpasang infuse Asering 20tpm.

C. Data Fokus1. Keadaan Umum Kesadaran: Composmentis GCS : 15 (E4 M6 V5) TTVT: 160 / 80 mmHgP: 98 x/menitR: 25 x/menitS: 37,5oC2. BB: 50 Kg3. TB: 155 Cm

4. Rambut Inspeksi: Rambut tipis dan beruban, keadaan kurang bersih5. Mata Inspeksi : kedua mata tampak simetris, tidak terdapat konjugtivitis6. Telinga Inspeksi : Kedua telinga tampak simetris, keadaan kebersihan tidak terkaji 7. Mulut,gigi dan bibir Inspeksi : Bibir kering, mual (+) Muntah (-), klien sudah tidak ada gigi (ompong) 8. Dada Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan dada simetris Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada Auskultasi: BJ I-II murni reguler, mur-mur (-), gallop (-), wh/rh -/-9. Paru-paru Inspeksi: Terpasang oksigen, nasal kanul 2-3 lpm Auskultasi:Vesikuler, ronchi- , wheezing +,10. Jantung Auskultasi: bunyi jantung I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-)11. Abdomen Palpasi: NT (-), datar, lembut Auskultasi: BU (+) 10 x/menit Perkusi : Terdengar suara timpani12. Kulit Inspeksi: Sawo matang, kering dan sudah berkeriput

13. Ekstremitas atas Inspeksi: Tangan kiri terpasan infus, ektermitas kanan nyeri tida bisa di gerakan dan ( deformitas - ) Palpasi: Nyeri saat di tekan (+), krepitasi (-) ROM: 41

51

14. Ekstremitas bawah Inspeksi: Tidak tampak adanya atrofi/ kontraktur Palpasi: Tidak terdapat udema Keluhan : Klien mengeluh cepat pegal dan ektermitas bawah sebelah kanan lemah

II. Diagnosa Keperawatan1. Gangguan mobilisasi fisik sehubungan dengan penurunan fungsi neuromotorik akibat kematian jaringan di otak (gangguan suplai darah otak) menyebabkan kematian jaringan 2. Kerusakan mobilitas fisik bd nyeri/ ketidaknyamanan

Terapi: Serpak 2x1 gr IV, Pumpicel 1x40 mg, sanmol inf 2x1 (BP), OAT 3x1 (PO), CPB 1x75 ml, Oxigen 2-3lpm.Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 30-09-2015 didapatkan: Rongten Toraks Darah Perifer Lengkap : Hb = 10 g/dL; Ht = 33.2%; E = 4,51 x 106/L; L = 14.9000L; Tr= 549.000 L ; GDS = 163 g/dl, Ureum=142 mgr%, Creatinin=5.29 mgr%, SGOT=34 U/L, SGPT=11 U/L

Berdasarkan pengkajian primer,tindakan gawat darurat untuk masalah di atas adalah: Memonitor TTV; terutama pernafasan (jumlah, kedalaman dan kualitas) dan KU pasien. Melakukan pemberian oksigen yang adekuat: nasal kanul 4 lpm. Memberikan posisi fowler. Melakukan pemeriksaan penunjang: Rontgen Thorax Memberikan obat-obatan: Serpak 2x1 gr IV, Pumpicel 1x40 mg, sanmol inf 2x1 (BP), OAT 3x1 (PO), CPB 1x75 ml Diagnosa keperawatan yang didapat dari pengkajian di atas adalah:1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru DS: pasien mengatakan sesak. DO:1. RR 25 x/menit.2. Penggunaan otot bantu nafas (+).3. Pengembangan paru asimetris4. Taktil fremitus paru kanan < paru kiri.5. Terpasang oxigen 2-3lpm

2. Nyeri b/d pemasangan alat invasive: selang NGTDS: pasien mengatakan sakit pada area pemasangan NGT, skala nyeri 7DO: ekspresi wajah meringis, TD: 160/80 mmHg.

Tindakan keperawatan untuk diagnosa di atas adalah:1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien: nadi, pernapasan, TD, suhu2. Mengauskultasi suara napas3. Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi fowler.4. Kolaborasi dalam pemberianterapi obat :Serpak 2x1 gr IVPumpicel 1x40 mgSanmol inf 2x1 (BP)OAT 3x1 (PO)CPB 1x75 mlEvaluasi pasien Pasien mengatakan sesak berkurang TTV stabilTD: 110/80 mmHgN: 98 x/mnt, S: 36CR: 20x/menit

1