RESUME KASUS ( PRE NATAL, KLIMATERIUM DAN KB)di Ruang Poli Obstetri dan Ginekologi RSUP Hasan Sadikin Bandung

Oleh:Esther Theresa Sitohang220112110028

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIIFAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG2011

RESUME KASUS PRENATALI. PENGKAJIAN PRENATALA. Identitas1. Nama :Ny. W2. Umur:28 tahun3. Alamat:Jalan siliwangi 3 No. 53 Rt 04 / 014. Agama:Islam5. Pendidikan:SMU6. Pekerjaan:Ibu rumah tanggaB. Identitas suami1. Nama :Tn. I2. Umur:34 tahun3. Agama:Islam4. Pendidikan:SMU5. Pekerjaan:Pegawai swastaC. Riwayat kehamilan dan persalinan yang laluNo.TahunJenis persalinanPenolongJenis kelaminKeadaan bayi waktu lahirMasalah kehamilan

1.2006spontandokterperempuanMenangis spontan, BBL : 3,3 kg, keadaan umum baikTidak ada masalah kehamilan yang mengganggu kenyamanan klien, hanya mual-mual pada awal pertama kehamilan

D. Riwayat ginekologi1. Masalah ginekologi : -2. Riwayat KB : klien pernah menggunakan KB suntik setiap 3 bulan sekali dan lama penggunaan KB kurang dari 4 tahun.E. Riwayat kehamilan saat ini1. HPHT :12 April 20112. TP:19 Januari 20123. BB sebelum hamil: 50 kg4. BB setelah hamil: 63 kgTDBB / TBTFULetak / presentasi janinDJJUsia gestasikeluhanData lain

120/ 80 mmhg63 kg / 162 cm29 cmkepala131 x / menit33 34 mingguPeningkatan frekuensi BAK, gangguan pola tidur, pegal pegal pada daerah punggung sampai pantat

F. Data umum kesehatan saat ini1. Status obstetri:G2P1A0 , hamil 33 34 minggu2. Keadaan umum : kesadaran compos mentis, 63 kg / 162 cm3. Tanda vital:TD : 120 / 80 mmhg, HR : 96 x / menit, RR = 14 x / menit, S : 36 o C4. Kepala dan leher : kepalaInspeksi:warna rambut hitam, lurus, bersih dan tidak berketombe, dn ibu mengatakan tidak mengalami kerontokan rambut, tidak ada luka di kepala.Palpasi:tidak ada benjolan di kepala. matainspeksi:bola mata simetris, tidak ada benjolan, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung :bentuk hidung simetris, septum (+), jalan nafas baik Wajah:wajah bersih, tidak ada cloasma gravidarum, bentuk wajah normal. mulut dan gigi : bentuk bibir simetris, warna bibir tidak pucat, tidak ada caries gigi, terdapat dua gigi yang bolong. telinga:bentuk telinga simetris, tidak ada kelainan pada telinga, telinga bersih. leher:tidak terdapat spider nevi pada leher, tidak ada peningkatan JVP dan pembesaran kelenjar tiroid.

5. Dada Jantung: pergerakan dada simetris, suara jantung normal pada S1 dan S2, tidak terdapat bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop. Paru paru:suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi atau crackles. Abdomen Leopold 1:TFU = 29 cm, fundus : teraba bokong Leopold 2:teraba punggung kanan (puka) Leopold 3:Kepala belum masuk PAP DJJ:131 x / menit Fungsi pencernaan : baik, BAB 1 x sehari. Perineum dan genitalia : vulva bersih, tidak ada varises vagina dan hemoroid. Ekstremitas atas : tidak ada edema, varises, reflek patella (+) Eliminasi : BAK sering 9 10 x setiap hari, dan BAB 1 x sehari. Istirahat dan kenyamanan : pola tidur baik, klien sering tidur siang, tetapi pada malam hari mengalami gangguan pola tidur karena seringnya keinginan untuk BAK, dan nyeri pada saat miring ketika tidur. Mobilisasi dan latihan : klien tetap melakukan aktivitasnya sebagia ibu rumah tangga seperti mencuci, memasak, dll., ibu jarang mengikuti kelas atau acara senam hamil. Nutrisi dan cairan : klien mengatakan makan tidak ada pantangan dan pola makan 2- 3 x sehari, namun klien mengatakan nafsu makan berkurang dan jarang makan sayur serta tidak mengonsumsi susu ibu hamil, hanya meminum air putih saja lebih dari 8 gelas / hari. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : makan tidak teratur dan tidak memperhatikan keseimbangan gizi makanan yang dimakan. Persiapan persalinan : ibu belum mengetahui pasti ingin melahirkan di mana, namun menurut klien dia ingin melahirkan di ruang V.K RSHS, ibu sangat siap mental dalam menghadapi tahap persalinan karena sudah mempunyai pengalaman melahirkan sebelumnya, dan ibu juga snagat senang karnea jensi kelamin anak keduanya laki-laki, ibu sudah mengetahui tanda tanda persalinan karena sudah mempunyai pengalaman persalinan pada anak pertama.

II. ANALISA DATANoDataEtiologiMasalah

1.DS : Ibu mengatakan nutrisi selama hamil kurang, nafsu makan menurun, tidak pernah minum susu hamil, makan tidak teratur dan tidak bergizi

hormon estrogen dan progesteron

otot sel pencernaan

motilitas usus

Makanan lebih lama di dalam lambung

Reflux lambung

Lidah asam

Nafsu makan

Nutrisi kurang dari kebutuhanNutrisi kurang dari kebutuhan

2. DS : ibu mengeluh sakit disekitar pinggang, sering terbangun pada saat tidur karena peningkatan frekuensi BAK (buang air kecil) hormon estrogen dan progesteron

Tekanan uterus

Vaskulirisasi terhambat penekanan simfisis pubis

Meransang ujung saraf merangsang urine keluarTulang belakang

Nyeri pinggang frekuensi BAK

Ketidaknyamanan kehamilan

Gangguan rasa nyaman selama kehamilan

Gangguan rasa nyaman selama kehamilan

III. ASUHAN KEPERAWATANNoDiagnosaTujuanIntervensiRasional

1.Nutrsi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan nafsu makanDS : ibu mengatakan makanan selama hamil tidak bergizi dan teratur, nafsu makan menurunTupan : ibu menunjukkan peningkatan nafsu makan dan berat badan sesuai usia kehamilanTupen : setelah dilakukan intervensi ibu dapat menyebutkan makanan begizi dan mengikuti anjuran makanan bergizi.1. Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dahulu atau sekarang2. Tanyakan tentang frekuensi dan beratnya mual muntah3. Anjurkan peningkatan asupan karbohidrat saat bangun tidur dan makan sehat, sedikit tetapi sering dengan frekuensi 6x / hari. Hindari bau yang menyengat4. Ukur pembesaran uterus5. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan gizi seimbang, cukup karbohidrat,lemak, protein, vitamin, dan mineral.1. Kesejahteraan janin ibu bergantung pada nutrisi ibu selama kehamilan2. Mual, muntah dapat berdampak negatif pada nutrisis prenatal, khususnya pada periode kritis perkembangan janin.3. Menurunkan kemungkinan gastrik yang dapat disebabkan efek asam hidroklorid pada lambung yang kosong atau sensitifitas terhadap bau menyengat.4. Mal nutrisi pada ibu akan berdampak pada pertumbuhan janin, yang bisa dilihat dari pembesaran uterus5. Makanan gizi seimbang dapat membntu pertumbuhan dan perkembangan janin

2.Gangguan rasa nyaman selama kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis selama kehamilanDS : ibu mengeluh nyeri di sekitar pinggang, dan peningkatan frekuensi BAKTupan : ibu dapat mengidentifikasi tindakan tindakan yang dapat meberikan ketidaknyamanan bagi ibuTupen : setelah dilakukan intervensi, ibu dapat menyebutkan perubahan fisiologis tubuh selama kehamilan dan penyebabnya1. Catat adanya keluhan rasa tidak nyaman2. Kaji ulang tingkat aktivitas klien3. Perhatikan adanya sakit punggung. Anjurkan untuk latihan mengangkat panggul, berbaring datar pada punggung, dan anjurkan tidak memakai sepatu berhak tinggi.4. Tinjau adanya perubahan frekuensi berkemih. Anjurkan klien untuk berkemih sebelum tidur.1. Memberikan informasi untuk memilih intervensi dan sebagai petunujuk respon klien pada ketidaknyamanan2. Aktivitas berlebih dan tidak ada aktivitas dapat menimbulkan ketidaknyamanan.3. Menghilangkan tegang pada bagian punggung bawah yang disebabkan oleh lengkung vertebra lumbosakrola pengencangan otot otot punggung.4. Frekuensi berkemih disebabkan oleh tekanan uterus yang membesar dan menekan kandung kemih. Berkemih sebelum tidur dapat mengurangi berkemih pada malam hari yang dapat menganggu pola tidur.

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATANNo.DiagnosaImplementasiEvaluasi

1. 24 November 2011(11.00 WIB)Nutrsi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan nafsu makan

1. Menentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dahulu atau sekarang2. menanyakan tentang frekuensi dan beratnya mual muntah3. menganjurkan peningkatan asupan karbohidrat saat bangun tidur dan makan sehat, sedikit tetapi sering dengan frekuensi 6x / hari. Hindari bau yang menyengat4. mengukur pembesaran uterus5. mengnjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan gizi seimbang, cukup karbohidrat,lemak, protein, vitamin, dan mineral.S : ibu dapat menyebutkan dan mengetahui asupan nutrisi yang baik bagi ibu hamil.O : TFU : 29 cm, ibu sangat kooperatif saat dilakukan implementasiA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

2.24 November 2011(11.30 WIB)Gangguan rasa nyaman selama kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis selama kehamilan

1. Catat adanya keluhan rasa tidak nyaman2. Kaji ulang tingkat aktivitas klien3. Perhatikan adanya sakit punggung. Anjurkan untuk latihan mengangkat panggul, berbaring datar pada punggung, dan anjurkan tidak memakai sepatu berhak tinggi.4. Tinjau adanya perubahan frekuensi berkemih. Anjurkan klien untuk berkemih sebelum tidur.S : ibu dapat menyebutkan dan mengetahui tindakan untuk mengatasi ketidaknyamanan selama hamilO : -A : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

RESUME DI POLI KB (KELUARGA BERENCANA)I. PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANAA. Identitas1. Nama :Ny. N2. Umur:33 tahun3. Alamat:Jalan Cibogo Rt 07 / 054. Agama:islam5. Suku:sunda6. Pendidikan:SD7. Pekerjaan:Ibu rumah tanggaIdentitas suami1. Nama :Tn. T2. Umur:37 tahun3. Agama:islam4. Suku:sunda5. Pendidikan:SD6. Pekerjaan:buruhB. Riwayat kebidanan1. HPHT:15 Oktober 2011-11-27 2. Lama perkawinan:8 tahun3. Usia anak terkecil:7 tahun4. Masalah yang timbul selama kehamilan : tidak ada keluhan yang membahayakan kondisi ibu dan bayi. Hanya mual pada tiga bulan pertama kehamilan.5. Masalah setelah persalinan : -6. Masalah selama persalinan : -7. Alat kontrasepsi yang sebelumnya dipakai ibu : KB suntik, selama 6 tahun8. Masalah yang timbul setelah memakai KB sebelumnya : klien mengatakan masalah yang timbul ada mens tidak teratur, BB meningkat tajam, setiap bulan naik 1 kg9. Jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga ibu : dua anakC. Riwayat sosial1. Apakah ibu mengonsumsi minuman keras ? tidak2. Apakah ibu merokok ? tidakD. Riwayat kesehatan1. Riwayat penyakit tertentu ibu : -2. Apakah ibu memiliki varises? Tidak3. Apakah ibu sedang mengonsumsi obat? Tidak4. Tanyakan pada klien cara KB yang mana yang ibu minati. Tetapkan tingka pengetahuannya : ibu memiliki minat terhadap KB pil, karena beberapa bulan ini sudah mengonsumsinya dan sedikit mengerti tentang penggunaannya, hanya efek sampingnya masih belum dimengerti.5. Bila pasien datang untuk masalah kemandulan, ikuti pasien dalam menjalanu pemeriksaan serta prosedur diagnosa : tidak adaE. Pemeriksaan fisik1. Penampilan umum : kesadaran : compos mentis2. TTV TD : 110 / 70 mmhg, HR : 72 x /menit, RR : 16 x / menit3. Kepala : rambut bersih, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan atau lesi di kepala.4. Mata : bola mata simetris, tidak ada benjolan, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.5. Hidung : bentuk hidung simetris, septum (+), jalan nafas baik6. Wajah : wajah bersih, bentuk wajah normal7. Dada Jantung: pergerakan dada simetris, suara jantung normal pada S1 dan S2, tidak terdapat bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop. Paru paru:suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi atau crackles.8. Perineum dan genitalia : vulva bersih, tidak ada perdarahan ataupun keputihan berlebihan.9. Ekstremitas atas : tidak ada edema dan varises

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang efek samping dari pil KBDS : Ibu bertanya tentang efek samping pemakaian pil KB, karena penggunaannya sudah ibu ketahuiDO : Ibu tampak tenang dan sangat antusias mendengarkan penjelasan dari perawat.

III. IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA

NoDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiRasional

1.Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang efek samping dari pil KB

Tupan : ibu memiliki pengetahuan mengenai efek samping pil KBTupen : setelah dilakukan intervensi ibu dapat mengerti dan mengulang kembali semua yang dijelaskan mengenai efek samping pil KB1. Lakukan pendekatan terapeutik kepada klien.2. Memeriksa TTV klien.3. kaji pengetahuan ibu tentang pil KB.4. Diskusikan kepada ibu tentang keluhan yang dialami selama memakai KB suntik dan pil KB.5. Berikan informasi tentang efek samping pil KB.1. Peran penyuluh dapat memberikan bimbingan antisipasi dan meningkatkan tanggung jawab individu terhadap kesehatan.2. TTV diharapkan terpantau selama menjadi pengguna KB3. Mengkaji tingkat pemenuhan ibu untuk menentukan kebutuhan pengetahuan ibu tentang KB.4. Keluhan yang dialami selama penggunaan KB dapat mempengaruhi keyakinan ibu terhadap jenis KB.5. Pemahaman yang benar tentang KB pil dapat menurunkan kecemasan dan meningkatkan pengetahuan ibu.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATANNoHari / tanggalDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasi

1.Selasa / 22 november 2011Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang efek samping dari pil KB1. Melakukan pendekatan terapeutik kepada klien.2. Memeriksa TTV klien.3. Mengkaji pengetahuan ibu tentang pil KB.4. Mendiskusikan kepada ibu tentang keluhan yang dialami selama memakai KB suntik dan pil KB.5. Memberikan informasi tentang efek samping pil KB.S : Ibu mengatakan mengerti tentang efek samping pil KB dan senang dengan informasi yang diberikan,O : Ibu tampak tenang dan antusias.A : masalah teratasiP : kaji ulang pengetahuan ibu tentang pil KB

Materi penyuluhan pil KB

Efek samping pemakaian pil KB : a. Perdarahan tidak teratur b. Beberapa bulan setelah berhenti menggunakan pil KB, tidak akan terjadi menstruasi.c. Mual, nyeri tekan pada payudara, perut kembung, peningkatan tekanan darahd. Resiko terjadinya kanker leher rahime. Melasma (bercak bercak berwarna gelap di wajah)

RESUME KLIMAKTERIUM

I. PENGKAJIAN KLIMAKTERIUM

A. Identitas1. Nama :Ny. A2. Umur:54 tahun3. Alamat:Majalaya4. Agama:Islam5. Pendidikan:SD6. Pekerjaan:Ibu rumah tanggaIdentitas suami1. Nama :Tn. L2. Umur:34 tahun3. Agama:Islam4. Pendidikan:SD5. Pekerjaan:BuruhB. Riwayat periode klimakterium1. Apakah anda mengalami hot flushes? Ibu mengatakan dirinya tidak mengalami hot flushes.2. Apakah anda mengalami kekeringan vagina, itching, nyeri, selama berhubungan seksual? Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri, gatal selama berhubungan.3. Apakah mengalami siklus menstruasi yang tidak teratur? Ya, sekitar 5 tahun yang lalu4. Apakah anda menggunakan kontrasepsi? Pernah menggunakan KB spiral selama 22 tahun, namun sekarang sudah dilepas.5. Apakah anda mengalami masalah dalam mengenali tanda-tanda dan gejala menopause? Ya, ibu mengatakan dia sering nyeri tulang, dan kaki kirinya sudah tidak begitu kuat dipakai untuk berjalan.6. Perasaan ketika mengalami menopause? Ibu mengatakan tidak cemas, karena sudah tau itu akan terjadi ketika memasuki usia lanjut.7. Apakah anda menjalani terapi hormon selama menopause dan apakah mengalami perdarahan vagina? Tidak pernah8. Apakah intake nutrisi anda sesuai dengan diet seimbang? Ya, ibu mengatakan dia sangat menjaga nutrisi yang dimakan, seperti sayur-sayuran, buah dan masakan yang dimakan pun tidak mengandung kacang-kacangan dan asin karena ibu mempunyai hipertensi.9. Apakah anda merokok? Tidak10. Apakah ada keluarga yang mengalami osteoporosis atau kanker? Tidak adaC. Pemeriksaan fisik1. TTV -> TD : 140 / 90 mmhg, HR : 96 x / menit. RR : 16 x / menit2. Keadaan umum : baik, kaki kiri agak pincang, kesadaran compos mentis.3. Keadaan kulit : kulit sudah keriput, dan tidak kencang lagi.4. Keadaan payudara : bentuk simetris, warna aerola coklat tua, tidak ada benjolan, ukuran simetris kanan dan kiri.5. Abdomen : bentuk tidak simetris, karena sudah 3 tahun ini ibu didiagnosa terkena penyakit Tumor ovarium dan sudah di operasi, sehingga bentuk perut agak bulat.6. Ekstremitas : tidak ada varises maupun edemaD. Pengkajian psikososial1. Pemenuhan kebutuhan seksual : Ny. A masih melakukan hubungan seksual, ketika suaminya meminta.2. Peran : peran Ny. A sebagai ibu rumah tangga sudah digantikan oleh suami, karena kkondisi fisiknya yang menurun dan kakinya yang tidak mampu lagi sering berjalan.3. Identitas diri : Ny. A sangat mengenal siapa dirinya.4. Harga diri : Ny. A memiliki harga diri tinggi, tidak pernah merasa putus asa, dan sangat menerima sakit yang dia alami.5. Gambaran diri : Ny. A sangat terbuka dan ramahE. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan lab Hb : 10, 6 g / dlHt : 32 %Leukosit : 7000Trombosit : 247.000

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.DataEtiologiMasalah

1.DS : ibu mengatakan kaki kirinya lemah dan tidak kuat lagi untuk berjalan jauh dan berdiri lama.DO : Ibu tampak lambat dan pincang saat berjalanEstrogen

Lemahnya daya serap Ca dari darah ke tulang

pengeluaran Ca bersama urin

massa tilang

Tulang menjadi rapuh dan mudah patah

Deformitas skeletal

Resiko tinggi cedera

Resiko tinggi cedera berhubungan dengan deformitas skeletal

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNo.DiagnosaTujuanIntervensiRasional

1.Resiko tinggi cedera berhubungan dengan deformitas skeletalDS : klien mengatakan kaki kirinya lemah dan tidak kuat lagi untuk berjalan jauh dan berdiri lama.DO : klien tampak lambat dan pincang saat berjalanTupan : klien dapat mencegah terjadinya cederaTupen : setelah dilakukan intervensi klien dapat mengetahui faktor resiko cedera dan cara penanganannya1. Kaji kebutuhan berjalan klien, ajarkan pasien untuk meminta bantuan bila diperlukan.2. Batasi klein untuk melakukan aktivitas sehari-hari.3. Ajarkan klien untuk berhenti secara perlahan naik tangga dan mengangkat beban berat.4. Ajarkan pentingnya diet yang benar : mengonsumsi susu penguat tulang, tidak minum kopi, dan minum air putih.

1. Ambulasi yang dilakukan tergesa-gesa dapat menyebabkan mudah jatuh.2. Penarikan yang terlalu keras akan menyebabkan terjadinya fraktur.3. Pergerakan yang cepat akan lebih memudahkan terjadinya fraktur kompresi vertebra pada klien.4. Diet yang benar dan pengonsumsian Ca dapat mempertahankan Ca serum, mencegah bertambahnya kehilangan tulang, air putih dapat membuang purin dalam tubuh.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATANNo.TanggalDiagnosaImplementasiEvaluasi

1.22 November 2011Resiko tinggi cedera berhubungan dengan deformitas skeletal

1. Kaji kebutuhan berjalan klien, ajarkan pasien untuk meminta bantuan bila diperlukan.2. Batasi klein untuk melakukan aktivitas sehari-hari.3. Ajarkan klien untuk berhenti secara perlahan naik tangga dan mengangkat beban berat.4. Ajarkan pentingnya diet yang benar : mengonsumsi susu penguat tulang, tidak minum kopi, dan minum air putih.S : Ibu mengatakan sangat senang dan mengerti setelah mendapat informasi tentang makanan yang baik dan alasan kaki ibu sudah tidak mampu lagi berjalan.O : td : 140 / 90A : pengetahuan ibu tentang proses terjadinya perapuhan tulang dan makanan yang baik bertambah.P : Lanjutkan intervensi.