TUTORIAL KLINIK GEA DENGAN DEHIDRASI BERAT

OLEH : MIRANDA ANASTASIA 06.55378.00321.09

PEMBIMBING : Dr. INDRA TAMBOEN Sp.A

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK FK UNMUL RSUD A.W SYAHRANIE SAMARINDA 2012

RESUME Nama Usia : By. N : 1 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat MRS Anak : Gunung Habang Tenggarong : Minggu, 1 April 2012 : ke-2 dari 2 bersaudara

Anamnesis BAB cair 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Konsistensi cair lebih banyak dari ampas. Tidak ada lendir ataupun darah. BAB cair sebanyak > 10 kali/hari, volume tiap BAB sekitar 1/5 gelas aqua. Muntah 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisi susu yang diminum. Muntah sebanyak 1 sendok makan. Muntah tidak menyemprot. 1 jam sebelum masuk rumah sakit ketika diberikan susu ibunya pasien malas minum. Demam dialami pasien bersamaan dengan BAB cair. Suhu semakin meningkat seiring dengan banyaknya BAB. Pasien mengalami batuk dan pilek 2 hari sebelum masuk Rumah sakit. Batuk tidak berdahak Pemeriksaan Fisik Kesan umum : anak tampak rewel dan gelisah Berat Badan 3200 gram Panjang badan 51cm Tanda Vital Nadi : 144 kali/menit, reguler, isi cukup

Pernapasan : 48kali / menit Temperatur : 38,60C per axila

Kepala/Leher : mata cowong (+), Ubun-ubun cekung (+), air mata (-), mukosa bibir kering (+), konjungtiva anemi (-/-), faring hiperemi (-) Thorax : Inspeksi Perkusi : bentuk dan gerak simetris : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikular, wheezing (-), rhonki (-) S1S2 tunggal, regular tidak terdapat suara jantung tambahan Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : cembung : lemas, turgor kulit kembali lambat (> 2 detik) : Timpani

Auskultasi : Bising Usus kesan meningkat Ekstremitas : Akral hangat, hangat

Pemeriksaan penunjang Darah rutin: Hemoglobin : 11,2 gr/dL Hematokrit Leukosit Trombosit : 31,4% : 14.600/mm3 : 262.000/mm3

Feses lengkap : Makroskopis Mikroskopis : warna kuning, konsistensi cair, ampas sedikit, lendir(-), darah (-). : tidak ditemukan eritrosit, tidak ditemukan leukosit : GE Akut et causa viral GE Akut et causa bakteri

Diagnosis Banding

Diagnosis Kerja Sementara: GE Akut et causa viral Diagnosa Komplikasi Dehidrasi Berat Penatalaksanaan IVFD RL (Rehidrasi) 96 cc selama 1 jam dialnjutkan dengan 70cc/KgBB dihabiskan selama 5 jam Cefotaxim 3x125 mg Colistin 3x 100.000 unit Sanmol drop 3x0,4cc

PEMBAHASAN Definisi Diare akut menurut Cohen adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari. Etiologi Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu 1. Faktor infeksi a. Virus : Rotavirus, adenovirus, corona virus, norwalk virus, calcivirus b. Bakteri : Salmonella, shigella, E-coli, campylobacter, vibrio cholera c. Parasit : Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Balantidium coli,Isospora belli 2. Faktor malabsorbsi a. Malabsorbsi Karbohidrat b. Malabsorbsi Lemak c. Malabsorbsi Protein 3. Faktor makanan 4. Faktor psikologis Patofisiologi Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik Akibat adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usntuk mengeluarkan isinya hingga timbullah diare. Diare Sekretorik Karena adanay toksin yang dihasilkan oleh bakteri maka akan meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, c GMP yang selanjutnya akan mengaktifkan protein kinase. Pengaktifan dari protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan ion klorida di kripta keluar. Disisi lain terjadi

peningkatan pompa natrium dan natrium akan masuk ke dalam lumen usus bersama dengan klorida Diare akibat gangguan motilitas usus Diare ini terjadi karena adanya gangguan kontrol otonomik seperti pada pasien diabetik neuropati, hipertiroid, post reseksi usus, malabsorbsi asam empedu dan berbagai penyakit lain.

Patogenesis Diare yang disebabkan oleh infeksi virus Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.

Patogenesis Diare yang disebabkan oleh infeksi bakteri Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.

Demam Mekanisme terjadinya demam adalah bila terjadi infeksi maka akan merangsang sistem imun tubuh menghasilkan neutrofil yang merupakan pirogen endogen, selanjutnya akan merangsangsang prostaglandin yang pada akhirnya meningkatkan titik patokan hipotalamus. Hal ini mengawali respons dingin dan dan produksi panasmenigkat, pengurangan panas menurun, selanjutnya terjadi peningkatan suhu tubuh ke titik patokan baru dan terjadilah demam. Pada penderita diare juga dapat terjadi dehidrasi sehingga suhu tubuh meningkat.

Muntah Mual dan muntah merupakan simptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia dan Cryptosporodium.

Gejala Khas Diare akut oleh berbagai penyebab Gejala Klinik Masa Tunas Panas Mual muntah Nyeri Perut Tenesmus Tenesmus kramp Nyeri kepala Lamanya sakit Sifat Tinja Volume Frekuensi Sedang 5-10 x/hr Sedikit >10x/hr Lembek Sedikit Sering Lembek Kadang Busuk Merahhijau + Kejang + Sepsis kehijauan Tak berwarna Merahhijau Banyak sering cair Sedikit sering lembek + Banyak terusmenerus cair amis Seperti air 5-7 hari >7 hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 3 hari + Tenesmus kolik + Tenesmus kramp kramp + Sering ++ Jarang ++ Sering + ++ Sering 17-72 jam 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 48-72 jam Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Konsistensi Cair Darah Bau Warna Kuninghijau Leukosit Lain-lain anorexia

cucian beras -

Meteorismus Infeksi sistemik

Tingkat beratnya / derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara : Obyektif : membandingkan BB sebelum dan sesudah Subyektif : menggunakan kriteria WHO, skor Maurice King, Kriteria P2 diare, MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit.).

Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut WHO 1995 Penilaian Keadaan Umum A Baik, sadar B Gelisah, rewel C Lesu, lunglai, tidak sadar Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering Air mata Mulut dan lidah Rasa haus Ada Basah Minum biasa tidak haus Turgor kulit kembali cepat Tidak ada Kering Haus, ingin minum banyak Kembali lambat Kering Sangat Kering Malas minum atau tidak bisa minum Kembali sangat lambat Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringansedang Dehidrasi berat

Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut Sistem Pengangkaan-Maurice King

Penilaian

Skor untuk gejala yang ditemukan 0 1 Gelisah, cengeng, apatis, ngantuk 2 Mengigau, koma, sjok

Keadaan umum

Sehat

Kekenyalan kulit Mata

Normal

Sedikit kurang

Sangat kurang Sangat cekung Sangat cekung

Normal

Sedikit cekung

Ubun-ubun besar

Normal

Sedikit cekung

Kering Mulut Normal Kering dan sianosis Denyut nadi / menit Kuat < 120 x / menit Sedang (120-140) x / menit Lemah > 140 x / menit

Derajat dehidrasi berdasarkan skor : 0 2 : dehidrasi ringan 3 6 : dehidrasi sedang 7 12 : dehidrasi berat Laboraturium Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan elektrolit darah Pemeriksaan tinja Pemeriksaan makroskopis Perlu dilakukan untuk semua kasus diare meskipun pemeriksaan laboraturium lain tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa atau disebabkan infeksi diluar saluran gastointestinal. Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan oleh infeksi bakteri yang mengandung sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti: E. Histolytica, B. Coli dan T. Trichiura. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia dan Cryptosporodium Pemerikssan mikroskopis Pemeriksaan mikroskopis untuk mencari adanya lekosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan pada mukosa. Lekosit pada tinja menujnjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C.jejuni, EIEC, C.difficile dan Y.enterolitica. Penatalaksanaan Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat dirumah maupun sedang dirawat di rumah sakit yaitu: 1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

2. Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut 3. ASI dan makanan tetap diteruskan 4. Antibiotik selektif 5. Nasihat pada orang tua

Pembahasan kasus Anamnesa Pada pasien anak perempuan usia 1 bulan didapatkan adanya BAB cair 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Konsistensi cair lebih banyak dari ampas. Tidak ada lendir ataupun darah. BAB cair sebanyak > 10 kali/hari, volume tiap BAB sekitar 1/5 gelas aqua. Muntah 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisi susu yang diminum. Muntah sebanyak 1 sendok makan. Muntah tidak menyemprot. satujam sebelum masuk rumah sakit ketika

diberikan susu ibunya pasien malas minum. Demam dialami pasien bersamaan dengan BAB cair. Suhu semakin meningkat seiring dengan banyaknya BAB. Dari hasil anamnesa yang didapat menunjukkan pasien terkena Gastroenteritis Akut Pemeriksaan Fisik Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak rewel dan gelisah, tanda vital Nadi: 144 kali/menit, Pernapasan: 48kali/ menit, Temperatur: 38,60C. Didapatkan adanya mata cowong, ubun-ubun cekung, mulut kering, air mata (-) dan turgor kulit kembali lambat Berdasarkan penentuan derajat dehidrasi menurut pengankaan Maurice King Penilaian Skor untuk gejala yang ditemukan 0 Keadaan umum Sehat 1 Gelisah, cengeng, apatis, ngantuk Kekenyalan kulit Mata Normal Normal Sedikit kurang Sedikit Sangat kurang Sangat 2 Mengigau, koma, sjok

cekung Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung

cekung Sangat cekung Kering

Mulut

Normal

Kering

dan sianosis

Denyut nadi / menit

Kuat < 120 x / menit

Sedang (120-140) x / menit : dehidrasi ringan : dehidrasi sedang

Lemah > 140 x / menit

Derajat dehidrasi berdasarkan skor : 0 2 36

7 12 : dehidrasi berat Pada pasien ini skor Dehidrasi sebesar 10 dehidrasi berat Pemeriksaan penunjang Pada pasien dilakukan pemeriksaan darah rutin, elektrolit dan feses untuk mengetahui adanya tanda-tanda infeksi berupa leukositosis. Pada pasien hasil darah rutin diperoleh hemoglobin: 11,2gr/dL; hematokrit: 31,4% ; leukosit: 14.600/mm3 dan trombosit : 262.000/mm3. Pada pemeriksaan feses didapatkan feses warna kuning, konsistensi cair, air lebih banyak dari ampas, lendir (-), darah (-). Pada pemeriksaan mikroskopis tidak ditemukan adanya eritrosit dan leukosit. Diagnosis Banding GEA Virus GEA Bakteri Diare yang disertai lendir dan darah Keluhan abdominal seperti mulas samapi nyeri seperto kolik abdomen, tenesmus Tanda dehidrasi

Diare akut tanpa disertai lendir dan darah Demam naik secara tiba-tiba Nyeri perut Tanda dehidrasi

Diagnosis Kerja Sementara GE Akut et causa Virus. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosis pasien mengarah pada GE Akut et causa Virus. Penatalaksanaan IVFD RL (Rehidrasi) 96 cc selama 1 jam dialnjutkan dengan 70cc/KgBB dihabiskan selama 5 jam. Setelah rehirasi dilanjutkan dengan ruamatan 15 tpm (mikro). Prinsip penanganan GEA dengan dehidrasi berat adalah dengan terapi rehidrai parenteral. Untuk rehidrasi parenteral digunakan cairan ringer laktat dengan dosis 100ml/KgBB. Cara pemberiannya Usia < 1 tahun, 1 jam pertama 30cc/KgBB, dilanjutkan dengan 70 cc/KgBB selama 5 jam Usaia > 1tahun, jam pertama 30 cc/KgBB, dilanjutkan 70cc/KgBB selam 2 jam berikutnya Perhitungan kasus pasien usia 1 bulan dengan BB 3200 gr 1 jam pertama : (3,2 kg x 30cc)= 96 cc/ jam = 96 tpm (menggunakan infus set tetes mikro 60 tts=1ml) 5 jam berikutnya : (3,2 x 70 cc) = 44,8 cc/jam = 45 tpm (menggunakan infus set tetes mikro 60 tts=1ml) Apabila pasien tidak dehidrasi lagi dilakukan terapi rumatan dengan menggunakan cairan KAEN 1B. (3,2 kg x 100)= 320 cc/24 jam = 13,3cc/jam= 13 tpm (mikro)

Cefotaxim 3x125 mg Pemberian antibiotik pada umumnya untuk diare akut tidak perlu diberikan oleh karena sebagian besar kasus diare akut disebabkan oleh rotavirus yang sifatnya self limited

dissease dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika. Pemberian antibiotika apabila didapatkan adanya BAB berdarah. Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus. Pemberian antibiotik yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik. Pemberian cefotaxim untuk kasus ini dirasakan tidak perlu. Sanmol drop 3x0,4cc Indikasi pemberian parasetamol pada pasien karena demam yang dialami pasien. Parasetamol merupakan golongan obat analgetik dan antipiretik. Bekerja dengan cara menghambat prostaglandin di hipotalamus. Dosis: 10-15 mg/KgBB/kali, 3x/hari sediaan drop 60mg=0,6cc Pada kasus pasien BB 3200gr = (10x3,2 15x3,2) = 32-48 = 40mg=0,4cc Pemberian paracetamol dihentikan apabila demam sudah tidak ada lagi

Usulan penatalaksaanaan Zink Tablet Komposisi : tiap tablet mengandung zinc sulfat 64,9 mg setara dengan dengan zinc 20 mg Dasar penggunaan zink dalam pengobatan diare akut adalah didasarkan pada efek terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zink dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan pathogen dari usus. Dosis pemberian pada anak Anak usia < 6 bulan : tablet (10mg) Anak usia > 6 bulan : 1 tablet (20mg) Zink dapat dilarutkan dengan sedikit air dan diberikan bersama dengan ASI perah atau larutan oralit. Untuk anak yang lebih besar dapat dikunyah. Pemberian tablet zink selama 10 hari penuh walaupun diare telah berhenti.