RESUME ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATALA. KASUSSeorang perempuan, umur 27 tahun, G2P1A0, hamil 40 minggu, datang ke rumah sakit dengan keluhan mulas-mulas sejak 7 jam yang lalu, dari kemaluannya keluar lendir bercampur darah. Klien juga mengatakan merasakan ada rembesan air seperti ketuban sejak 3jam yang lalu. Klien terlihat berkeringat, menahan sakit, dan sangat cemas. Sesekali klien berteriak karena kesakitan. Suami klien terlihat panik dan bingung harus melakukan apa. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90 x/mnt, kontraksi 3x dalam 10 mnt, durasi 40 detik, kontraksi kuat dan ada relaksasi, DJJ 150 x/mnt kuat dan teratur. Dari hasil palpasi Leopold didapatkan, janin tunggal, letak memanjang, punggung di sisi kiri ibu, presentasi kepala. Dari hasil periksa dalam didapatkan, pembukaan serviks 4 cm, portio tipis dan lunak, ketuban utuh, presentasi UUK kiri-depan, penurunan kepala di hodge 1, dan tidak ada hambatan jalan lahirPertanyaan:1. Tentukan 3 diagnosis keperawatan yang utama pada klien tersebut.2. Lengkapi data penunjang (data mayor dan data minor) untuk masing-masing diagnosis keperawatan yang Saudara tetapkan.3. Sebutkan intervensi keperawatan untuk masing-masing diagnosis keperawatan tersebut.B. PEMBAHASAN1. Pengkajiana. Data subjek :Nama: Ny. X Umur: 27 tahun

Usia kehamilan: 40 mingguData objek :Riwayat Persalinan G2P1A0 artinya klien saat ini sedang hamil yang ke dua kalinya, dan pernah melahirkan 1 kali, aborsi/ keguguran tidak pernah.b. PemeriksaanfisikInspeksi :

Pada saat ini Ny. X berada pada kala I persalinan, dimulai dengan awitan kontraksi persalinan yang teratur dan diakhiri dengan dilatasi serviks secara lengkap. Tahap ini dapat dibagi ke dalam tiga fase: laten, aktif dan transisi (Reeder, Sharon J. 2011). Seksualitas: Pembukaan/ dilatasiserviks 4 cm dan dari kemaluannya keluar lendir bercampur darah dan ketuban yang rembes. Ny. X mengeluh mulas-mulassejak7 jam yang lalu.Terlihat berkeringat, menahan sakit dan berteriak karena kesakitan.

His 3x dalam 10mnt, durasi40detik. KontraksikuatdanadarelaksasiPalpasi dan Auskultasi : TTV TD = 120/80 mmHg (Normal) Nadi = 90 x/ mnt (Normal) DJJ = 150 x/ mnt kuatdan teratur PalpasiLeopoldLeopold merupakan teknik pemeriksaan pada perut ibu, untuk menentukan posisi dan letak janin dengan melakukan palpasi abdomen. Leopold I Letakmemanjang Leopold II Punggung di sisi kiri ibu Leopold III Presentasikepala Pemeriksaan dalam Portio tipisdanlunak, ketubanutuh, presentasiUUKkiri-depan (bagian terendah janin), penurunankepala dihodge 1 dan tidak ada hambatan jalan lahir.c. Hasil Laboratorium Darah rutin :Hb

: 10,9 g/dlLeukosit

: 10.300Eritrosit

: 3,7 jl/mm3Trombosit

: 281 ribuGDS

: 110 mg/dlUrin Protein urin: negatif d. Pemeriksaan penunjangHasil CTG: CTG normal, Djj by 150x/menit, kuat dan teratur.

e. ANALISA DATANoDataEtiologiMasalah

1.Data Subyektif :

Klien menyatakan mulas - mulas sejak 7 jam yang lalu.Data Obyektif :

TD. 120/80 mmHg, nadi 90 x/mnt, kontraksi 3x dalam 10 mnt, durasi 40 detik, kontraksi kuat dan ada relaksasi,

DJJ 150 x/menit kuat dan teratur

Klien terlihat berkeringat, menahan sakit dan sesekali klien berteriak karena kesakitan

Dari hasil periksa dalam didapatkan, pembukaan serviks 4 cm,portio tipis dan lunak, ketuban utuh, presentasi UUK kiri-depan, penurunan kepala di hodge 1, dan tidak ada hambatan jalan lahir

Terjadi kontraksi 3x dalam 10 mnt, durasi 40 detik, kekuatan : kadang kuat dan relaksasiKontraksi dan pembukaan serviksNyeri

2.Data Subyektif :

Klien menyatakan cemas meski sekarang kelahiran anak ke-2, Klien mengatakan keluar air-air sejak 3jam yang lalu Klien tidak mau ditinggal sendiri

Data Obyektif Dari hasil PD selaput ketuban (+), ketuban (+) sedikit Klien tampak cemas, berkeringat Suami klien tampak bingung

Klien tampak tegang, terpusat pada diri sendiri.

Emosi klien tidak stabil.

Tampak kurang terkendaliKondisi ibu dan keselamatan bayinya.Ansietas

3.Data Subyektif :

Klien mengatakan tidak tahu penyebab pecah nya ketuban.Data Obyektif

Hasil PD selaput ketuban (-) Ketuban (+) sedikitKetuban pecah diniDefisit pengetahuan

4.Data Subjektif : -

Data Objektif :

Leukosit 10.300 Dari kemaluan keluar lendir bercampur darahTidak ada pelindung daerah luar dengan rahim Resiko infeksi

f. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan pembukaan serviksb. Ansietas berhubungan dengan kondisi ibu dan keselamatan bayinyac. Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketuban pecah dinid. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adanya pelindung daerah luar dengan rahimg. INTERVENSI KEPERAWATAN NoDiagnosa keperawatanIntervensi keperawatanRasional

1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan pembukaan serviks.Ds :

Klien mengatakan mulas-mulas sejak 7 jam yang lalu.

Do :

TD. 120/80 mmHg, nadi 90 x/mnt, kontraksi 3x dalam 10 mnt, durasi 40 detik, kontraksi kuat dan ada relaksasi,

DJJ 150 x/menit kuat dan teratur

Klien terlihat berkeringat, menahan sakit dan sesekali klien berteriak karena kesakitan

Skala nyeri 7-8

Dari hasil periksa dalam didapatkan, pembukaan serviks 4 cm,portio tipis dan lunak, ketuban utuh, presentasi UUK kiri-depan, penurunan kepala di hodge 1, dan tidak ada hambatan jalan lahir

Terjadi kontraksi 3x dalam 10 mnt, durasi 40 detik, kekuatan kadang kuat dan relaksasiNOC : Pain level Pain control Comfort levelSetelah dilakukan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri klien teratasi, dengan kriteria hasil :

Klien mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tekhnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. Klien mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. Tanda vital dalam rentang normal. Klien tidak mengalami gangguan tidur.NOC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan,

Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan,

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan,

Kurangi faktor presipitasi nyeri,

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi,

Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi seperti nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin,

Tingkatkan istirahat

Ansietas berhubungan dengan terhadap kondisi ibu dan kondisi janin.Ds :

Klien mengatakan cemas, meski ini kelahiran anak ke-2.

Klien mengatakan keluar air-air sejak 3 jam yang lalu.

Klien mengatakan tidak mau di tinggal sendri.

Do :

Dari hasil PD selaput ketuban (+), ketuban (+) sedikit.

Klien tampak cemas, berkeringat

Suami klien tampak bingung

Klien tampak tegang, terpusat pada diri sendiri.

Emosi klien tidak stabil.

Td 120/80 mmhg, Hr 90x/menitDefisit pengetahuan berhubungan dengan ketuban pecah diniDs :

Klien mengatakan tidak tahu penyebab pecah nya ketuban.

Klien menyatakan tidak tahu akibat dari ketuban pecah dini

Do :

Hasil PD selaput ketuban (-),Ketuban (+) sedikit.Resiko infeksi berhubungan dengan Tidak ada pelindung daerah luar dengan rahimDs : -

Do :

Leukosit 10.300, Dari kemaluan keluar lendir dan darah.

NOC : Kontrol kecemasan

KopingSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, kecemasan klien teratasi dengan kriteria hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas,

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunju-

kan tekhnik untuk mengontrol cemas,

Vital sign dalam rentang normal, Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktifitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NOC :

Knowledge :disease process

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit, dengan kriteria hasil :

Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisi, prognosis an program pengobatan,

Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar,

Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat / tim kesehatan lainnya.

NOC :

Immune status

Knowledge : infection control

Risk control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Status imun dalam batas normalNOC :

Gunakan pendekatan yang menyenangkan,

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku klien,

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur,

Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi kecemasan,

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, dan tindakan prognosis,

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien,

Intruksikan pada klien untuk menggunakan tekhnik relaksasi,

Dengarkan dengan penuh perhatian,

Identifikasi tingkat kecemasan,

Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan, Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, dan persepsi.NIC :

Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga,

Jelaskan patofisiologi dari ketuban pecah dini dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat,

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul, dengan cara yang tepat, Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat,

Sediakan informasi pada klien tentang kondisi, dengan cara yang tepat,

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan klien dengan cara yang tepat,

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan,

Dukung klien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan,

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat.

NIC :

Pertahankan tekhnik aseptif, Batasi pengunjung bila perlu,

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan,

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung,

Tingkatkan intake nutrisi,

Monitor vital sign,

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal,

Pertahankan tekhnik isolasi k/p,

Monitor adanya luka,

Dorong masukan cairan,

Dorong istirahat,

beritahu pada klien tentang informasi tanda dan gejala infeksi,

h. DIAGNOSA SEJAHTERANO.DX. SEJAHTERAPERILAKU MASA DEWASA SETENGAH BAYAINTERVENSI KEPERAWATAN

1. Mengadaptasi pertumbuhan keluarga Mengkaji kembali kebutuhan sendiri dan atau keluarga, Mengetahui peningkatan tanggung jawab ( pertamba-

han anak, pertumbuhan anak, dan lainnya ) dan mendeskripsikan dampak pada diri sendiri dan atau unit keluarga,

Mencari informasi dan atau keterampilan baru untuk memenuhi peningkatan tanggung jawab,

Mengenali interaksi anggota keluarga baru dan dampak perubahan dari masing-masing,

Mempertimbangkan kebutuhan untuk peningkatan ruang dan privasi.

Diskusikan pengkajian kebutuhan, Diskusikan kebutuhan akan pertumbuhan anak, Bantu memprioritaskan 2kebutuhan dan tanggung jawab, Gali cara bahwa kebutuhan keluarga dapat dipenuhi, Sediakan informasi tentang cara-cara untuk memperoleh pengetahuan atau keterampilan baru, Hargai adaptasi, perkuat pengakuan dari interaksi keluarga.

2.Menyesuaikan perubahan konfigurasi keluarga menggabungkan anggota keluarga baru ke dalam unit inti yang sesuai. Gali cara untuk menggabungkan anggota keluarga baru kedalam rumah tangga, Perkuat usaha yang dibuat untuk menggabungkan anggota keluarga baru, Gali cara untuk beradaptasi pada kehidupan anggota keluarga.

IMPLEMENTASIDx 1: Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan pembukaan serviksa. Melakukan pengukuran vital signb. Mengukur skala nyeric. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi ( relaksasi, nafas dalam)d. Memberi tahu pada klien dan keluarga bahwa nyeri yang dialami ibu adalah hal yang wajar pada wanita yang ingin melahirkan.e. Menganjurkan klien untuk istirahat setelah nyeri dapat diatasi atau berkurang. Dx 2 : Ansietas berhubungan dengan terhadap kondisi ibu dan kondisi janin.a. Mengkaji tingkat kecemasan klien,b. Menganjurkan pada suami klien untuk menemani istrinya sebelum, saat dan sesudah proses melahirkan,

c. Menganjurkan klien untuk melakukan tekhnik distraksi dan nafas dalam untuk mengurangi kecemasan,

d. Mengatakan pada klien dan keluarga bahwa kondisi ibu dan bayi dalam kondisi yang baik.

Dx 3 : Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketuban pecah dinia. Melakukan wawancara pada klien dan keluarga berkenaan dengan pengetahuan klien, dan apa yang diketahui klien dan kleuarga tentang KPD

b. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat dari ketuban yang sudah keluar sebelum waktunya.

Dx4 : Resiko infeksi berhubungan dengan Tidak ada pelindung daerah luar dengan rahim

a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien,b. Melakukan tekhnik septik dan aseptik setiap melakukan tindakan,c. Memonitor vital sign,d. Melakukan kolaborasi dengan tim medis lain ( SpOG ) untuk pemberian terapi cairan,e. Menganjurkan klien untuk mengganti pembalut setiap 2 jamEVALUASINO. DXEVALUASIPARAF

1S : Klien mengatakan nyeri berikurang, dan sudah lebih rileksO : TD : 120/70 HR : 72 RR : 18 SH : 36. Skala nyeri < 3, klien lebih tenangA : Nyeri teratasi sebagian

P : 1. Lakukan kembali pengkajian skala nyeri

2. Lanjutkan kembali terapi dokter dalam

2S : Klien mengatakan saya lebih rileks, dan tenang Atas kelahiran anak ke dua nyaO : terlihat kedua orang tua tampak tenangA : ansietas teratasi P : hentikan planing

3S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang apa yang dimaksud dengan KPDO : klien dapat mengulangi apa yang diajarkan oleh perawat mengenai informasi tentang KPDA : defisit pengetahuan teratasi

P : hentikan planning

4S : -O : Hasil lab dalam batas normal

Lendir dan darah sudah tidak keluar

A : Resiko infeksi teratasi sebagian

P : Pertahankan tekhnik aseptif,

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan,

Tingkatkan intake nutrisi,

Monitor vital sign,

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal,

Monitor adanya luka,

beritahu pada klien tentang informasi tanda dan gejala infeksi,

CATATAN TAMBAHANFAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN1. Jalan lahir (passageway). Ini mengacu pada kemampuan panggul dan jalan lahir dalam memungkinkan janin turun; faktor-faktor tersebut meliputu:a. Tipe panggul (ginekoid, android, antropoid, atau platipeloid)

b. Struktur panggul (misalnya, panggul sejati versus panggul palsu)

c. Diameter pintu atas panggul

d. Diameter pintu bawah panggul

e. Kemampuan segmen uterus berdistensi, kemampuan serviks untuk berdilatasi, dan saluran vagina dan introitus vagina berdistensi2. Janin (passenger). Ini mengacu pada janin dan kemampuannya untuk bergerak melalui jalan lahir, yang berdasarkan faktor berikut ini:a. Ukuran kepala janin dan kemampuan kepala untuk moulase dalam jalan lahir

b. Presentasi janin-bagian janin yang masuk pertama kali dalam panggul ibu (misalnya, sefalik [verteks, wajah, dahi]; bokong [frank, single, atau double footling, complete]; atau bahu [ letak lintang]

c. Sikap janin-hubungan antara bagian-bagian janin satu sama lain

d. Posisi janin-hubungan dari titik patokan tertentu dari bagian terendah janin dan panggul ibu, dijelaskan dengan serangkaian tiga huruf (misalnya, samping pelvis ibu [ L, kiri; R, kanan; T, transversal)], bagian terendah [O, oksiput; S, sakrum; Sc, Skapula; M, mentum], dan bagian panggul ibu [A, anterior; P, posterior]3. Tenaga (power). Ini mengacu pada frekuensi, durasi, dan kekuatan kontraksi uterus untuk menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks komplet.4. Faktor plasenta mengacu pada tempat insersi plasenta.5. Psikis mengacu pada keadaan psikologis klien, sistem pendukung yang tersedia, persiapan kelahiran anak, pengalaman, dan strategi koping.Beberapa alternatif dalam intervensi nyeri persalinan:3. Metode Dik-read ( melahirkan secara alami) yaitu dengan mengajarkan teknik relaksasi otot.4. Metode Lamaze (psikoprofilaktif), yaitu metode dengan Kontrol pikiran (mind control ), dapat dilakukan dengan memusatkan perhatian wanita pada titik perhatian tertentu, misalnya suatu gambar atau film yang sangat disukai, supaya jalur saraf terisi oleh stimulus lain sehingga jalur saraf itu tidak memberi respons tarhadap stimulus nyeri.5. Metode Biofeedback, berdasarkan pada keyakinan bahwa seseorang dapat mengontrol dan meregulasi kejadian-kejadian internal, seperti detak jantung dan respons nyeri.6. Metode Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)Adalah metode lain yang dapat digunakan dalam mengurangi nyeri. Metode ini menggunakan dua pasang elektroda yang ditempel pada punggung bertepatan pada jalur saraf T10-L1, stimulasi elektrik dengan intensitas yang rendah diberikan secara terus-menerus ketika kontraksi dimulai (Adelle, 1996).7. Accupressure dan Acupuncture, akupuntur berdasarkan konsep bahwa penyakit terjadi akibat ketidakseimbangan energi.8. Metode Stimulasi kutan, beberapa variasi yang dapat dikombinasikan dengan teknik lain, yaitu pijatan diri dengan cara menggosok bagian abdomen, kaki, atau punggung saat persalinan (effleurage) untuk menghilangkan ketidaknyamanan, dipijat oleh orang lain karena dengan memijat meningkatkan sirkulasi dan menurunkan takanan pada otot. Perawat dapat menggosok bagian punggung, pundak, kaki, atau area lainnya yang dapat dipijat dan membantu mengatasi nyeri. Penggunaan bedak juga dapat digunakan untuk mengurangi friksi selama pemijitan. 9. Bathing atau HydroterapyBerdiri di bawah pancuran air hangat, berendam di dalam bak mandi air hangat, atau menggunakan bak mandi hidroterapi jet merupakan salah satu cara untuk menggunakan panas dalam menghilangkan nyeri saat persalinan. Suhu air yang dapat digunakan ialah 36,6oC sampai 37,8oC untuk mencegah hipertermia (Simkin, 1995 dalam Smith, 2007).

6. Hipnosis

Wanita yang ingin melakukan teknik hypnosis harus ditemani oleh hipnoterapis pada saat persalinan. Hal ini dilakukan untuk mengevaluasi sejauh mana kondisi kerentanan dari sugesti hipnotis.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak,I. M. Lowdermilk, D.L.Jebsen, M.D. (2005). Buku ajar keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Edisi 4. Jakarta: EGC

Doenges, M. E. (2001). Rencana perawatan maternal/ bayi: pedoman untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. Alih bahasa: Monica Ester. Jakarta: EGCJuall, Lynda. 2002. Diagnosis keperawatan. Jakarta: EGCReeder, Sharon J. (2011). Keperawatan maternitas: kesehatan wanita, bayi, dan keluarga. Alih bahasa: Yati Afiyanti, Imami Nur Rachmawati, Sri Djuwitaningsih. Jakarta: EGCStright, Barbara R. (2005). Panduan belajar: keperawatan ibu-bayi baru lahir. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini. Jakarta: EGCWilkinson, Judith (2006). Buku saku diagnosis dengan intervensi NIC dan kriteria NOC edisi 7. Jakarta: EGC

21