Responsi Jantung Dr Nugroho - Copy_2
-
Upload
venda-rani -
Category
Documents
-
view
75 -
download
8
Transcript of Responsi Jantung Dr Nugroho - Copy_2
RESPONSI
SEORANG LAKI-LAKI 57 TAHUN DENGAN
HIPERTENSI HEART DISEASE,
DECOMPENSATED CORDIS NYHA III,
et causa HIPERTENSI
Oleh :
Novian Yanuardi G99112107
Pembimbing :
dr Nugroho Hadisumarto SpPD, SpJP(K), FIHA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
STATUS PASIEN
A. ANAMNESA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.W
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Godog, Polokarto, Sukoharjo, Jawa Tengah
No. RM : 01-19-08-32
Masuk RS : 18 April 2013
2. Keluhan Utama
Sesak napas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien sudah
sering merasa sesak sebelumnya, namun tidak seberat sekarang. Pasien
biasa tidur dengan menggunakan 1 bantal, namun biasanya pasien tidur
tidak menggunakan bantal. Pasien mengaku sering terbangun malam hari
karena sesak. Pasien tidak mengeluhkan adanya keringat dingin, mual,
muntah dan demam. Namun pasien juga mengeluhkan batuk.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Hipertensi : (+)
R. Sakit gula : disangkal
R. Sakit jantung : (+)
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
2
5. Riwayat Penyakit keluarga
R. Penyakit dengan keluhan sama : disangkal
R. Sakit jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Sakit Gula : disangkal
R. Asma : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
R. Merokok : disangkal
R. Olahraga : tidak rutin
R. Minum alkohol : disangkal
R. Minum obat-obatan : disangkal
7. Riwayat Sosial Ekonomi dan Asupan Gizi
Pasien adalah seorang kepala rumah tangga, tinggal dengan istri dan
kedua anaknya. Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya rumah sakit
dengan menggunakan jamkesmas. Pasien biasa makan 3x1 hari dengan
nasi, sayur, lauk pauk dengan telur / tahu tempe, kadang ayam.
8. Anamnesa Sistemik
Keluhan utama : sesak napas
Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan (-)
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-)
Mata : pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan
dobel (-), berkunang-kunang (-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),
berdenging (-)
Mulut : mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-),
gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-
pecah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)
3
Respirasi : sesak napas (+) , sesak saat aktivitas (+),
terbangun di malam hari karena sesak (+), sesak
saat berbaring (+), tidur dengan 1 bantal (+),
batuk (+), berdahak (-), mengi (-)
Cardiovaskuler : dada ampeg (+), terasa ada yang menekan (-), nyeri
dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)
Gastrointestinal : mual (-) muntah (-), nafsu makan berkurang (+),
nyeri perut (-), diare (-)
Genitourinaria : nyeri saat buang air kecil (-), sering BAK (-), panas
saat buang air kecil (-), warna seperti darah (-)
Muskuloskeletal : lemas (+), cengeng leher (-), kaku sendi (-), nyeri
sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-)
Extremitas : bengkak pada kedua kaki (-), terasa dingin (-),
gemetar (-), nyeri (-), kemerahan (-)
Neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-), menggigil
B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang, gizi kesan baik
Tanda vital:
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 80 x / menit, reguler, isi cukup
c. Heart rate : 95 x / menit, reguler
d. Respirasi : 28 x / menit
e. Suhu : 36,5 0 C (per axiller)
f. Berat badan : 65 kg
g. Tinggi badan : 163 cm
IMT = 65 / (1,63 )2 = 24.46 kg/m2
Kesimpulan : Status gizi dan berat badan termasuk normoweight
Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi
(-), spider nevi (-), turgor baik (+)
Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam, beruban (+),
mudah rontok (-), luka (-)
4
Mata : cekung (-/-), conjungtica pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra
(-/-)
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-),
gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah
tremor (-), papil lidah atrofi (-)
Tenggorokan : tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)
Leher : simetris, trachea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal
membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)
Thorax : normochest, simetris, retraksi intercostal (-)
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung melebar ke kaudolateral
Batas jantung kanan atas
SIC II linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah
SIC IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas
SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah
SIC VI 2 cm lateral linea mid clavicula
sinistra
Kesan : Batas jantung kesan melebar ke
caudolateral
Auskultasi : HR : 95 kali/menit, reguler
BJ I-II normal, intensitas normal, reguler,
bising (-)
Paru : Depan : Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
5
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)
di 1/3 basal paru
Belakang:Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)
di 1/3 basal paru
Abdomen : Inspeksi : dalam batas normal
Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-),
nyeri ketok kostovertebra (-)
Extremitas : Atas : pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-),
luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)
Bawah : pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-),
luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
18 April 2013 Rujukan Satuan
Hemoglobin 10,6 13,5-17,5 g/dl
Hematokrit 31 33-45
Eritrosit 3,38 4,5-5,9 106/l
Leukosit 9,2 4,5-11 103/l
Trombosit 291 150-450 103/l
GDS 100 60-140 mg/dL
Ureum 25 <50 mg/dL
Kreatinin 1,0 0,9-1,3 mg/dL
SGOT 20 0-35 l
SGPT 16 0-45 l
6
Natium 137 136–145 mmol/L
Kalium 3,2 3.3-5.1 mmol/L
Klorida 104 98-106 mmol/L
HbsAg Non reaktif
2. Foto Thorax PA tanggal 18 April 2013
Cor : membesar dengan CTR 54 %, tampak dilatasi aorta
Pulmo : tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal.
Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri tidak dapat dievaluasi
(terpotong)
7
Diafragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesan : Cardiomegali dengan konfigurasi jantung hipertensi
3. Elektrokardiografi
EKG : Sinus Rythme dengan HR 95 kali/menit
Left Axis Deviation
IRBBB
8
D. RESUME
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 57 tahun datang dengan keluhan
sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus
menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien sudah sering merasa sesak
sebelumnya, namun tidak seberat sekarang. Pasien biasa tidur dengan
menggunakan 1 bantal, namun biasanya pasien tidur tidak menggunakan bantal.
Pasien mengaku sering terbangun malam hari karena sesak. Pasien tidak
mengeluhkan adanya keringat dingin, mual, muntah dan demam. Namun pasien
juga mengeluhkan batuk.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, HR
95 x/menit, dan RR 28x/menit, JVP tidak meningkat, batas jantung melebar ke
kaudolateral, pada pemeriksaan paru didapatkan RBH pada dua lapang paru,
ekstremitas bawah kanan dan kiri tidak oedema.
Pada pemeriksaan penunjang, dari pemeriksaan laboratorium darah Hb
(10,6 g/dl), Hematokrit (31%), Kalium (3,2 mmol/l). Foto thorax didapatkan
kesan cardiomegali dengan konfigurasi jantung hipertensi.
Pada EKG didapatkan Sinus rhytme dengan heart rate 95 x/menit, Left Axis
Deviation dan IRBBB.
E. DIAGNOSIS
Diagnosis anatomi : Hipertensi Heart Disease (HHD)
Diagnosis fungsional : Decomp cordis FC NYHA III
Diagnosis etiologi : Hipertensi
Diagnosis penyerta : Anemia ringan, hipokalemia
F. TERAPI
Mondok bangsal
Infus Ringer Laktat 16 tpm
Diet jantung 1700 kkal
Oksigen 3 lpm nasal
Injeksi furosemid 20 mg/8 jam
ISDN 3x5 mg
Captopril 3x12,5 mg
Alprazolam 1x0,5 mg
9
G. PLANNING
Monitoring KUVS
Cek laboratorium melengkapi
Echocardiography
H. PROGNOSA
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
10
FOLLOW UP
1. DPH 1
Tanggal 19 April 2013
Keluhan : Sesak berkurang, nyeri ulu hati
Objektif : TD 100/70
HR 80x/menit
N 80x/menit
RR 20x/menit
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung melebar caudolateral
Auskultasi : BJ1-2, Intensitas normal, reguler, Bising (-)
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)
Extremitas: Oedem −¿− ¿−¿−¿¿ ¿ Akral dingin −¿− ¿
−¿−¿¿ ¿
Assesment: A(x) : Hipertensi Heart Disease (HHD)
F(x) : Decomp cordis Fc NYHA III
E(x) : Hipertensi
P : Anemia ringan, Dispepsia, Hipokalemia
Terapi : - Infus Ringer Laktat 16 tpm
- Diet jantung 1700 kkal
- Bedrest tidak total
- Oksigen 3 lpm nasal
- Injeksi Furosemid 20 mg/8 jam
- ISDN 3x5 mg
- Captopril 3x12,5 mg
- Alprazolam 1x0,5 mg
- Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
Plan : - Lab Melengkapi
- Echocardiografi
11
Hasil laboratorium tanggal 19 April 2013:
19 April 2013 Rujukan Satuan
Asam urat 7,2 2,4-6,1 mg/dL
Kolesterol total 175 50-200 mg/dL
HDL Kolesterol 44 28-71 mg/dL
LDL Kolesterol 107 88-203 mg/dL
Trigliserid 64 <150 Mg/dL
2. DPH 2
Tanggal 20 April 2013
Keluhan : Sesak berkurang
Objektif : TD 110/70
HR 96x/menit
N 96x/menit
RR 20x/menit
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung melebar caudolateral
Auskultasi : BJ1-2, Intensitas normal, reguler, Bising (-)
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)
Extremitas: Oedem −¿− ¿−¿−¿¿ ¿ Akral dingin −¿− ¿
−¿−¿¿ ¿
Assesment: A(x) : Hipertensi Heart Disease (HHD)
F(x) : Decomp cordis Fc NYHA III
E(x) : Hipertensi
P : Anemia ringan, Dispepsia, Hipokalemia
Terapi : - Mobilisasi duduk
- Diet jantung 1700 kkal
- Oksigen
- Infus Ringer Laktat 12 tpm
- Injeksi Furosemid 20 mg/8 jam
- ISDN 3x5 mg
- Captopril 3x12,5 mg
12
- Alprazolam 1x0,5 mg
- Injeksi Ranitidine 50 mg/24 jam
Plan : Boleh pulang jika hasil Echocardigrafi baik
13