PENDAHULUAN

DEFINISI

Sindroma “Low Back Pain” adalah suatu sindroma klinik yang ditandai

dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan yang tidak enak di daerah tulang

punggung bagian bawah dan sekitarnya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga

terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral

dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.1,2

Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:3

A. Acute low back pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar,

antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau

sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti

kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian

tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan

tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan

spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri

pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

B. Chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang

atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan

sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena

osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan

tumor.

EPIDEMIOLOGI

LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara

industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode

ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point

prevalence rata-rata 30%.2

Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara

keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49%). Pada

1

negara maju prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80%. Pada buruh di

Amerika, keluhan LBP meningkat sebanyak 68% antara tahun 1971-1981.3

Sekitar 80-90% pasien LBP menyatakan bahwa mereka tidak melakukan

usaha apapun untuk mengobati penyakitnya, jadi dapat disimpulkan bahwa LBP

meskipun mempunyai prevalensi yang tinggi, namun penyakit ini dapat sembuh

dengan sendirinya.3

KLASIFIKASI1

Dalam klinik LBP dibagi dalam empat kelompok.

I. LBP oleh faktor mekanik

a. LBP oleh mekanik akut

b. LBP oleh mekanik kronik (menahun)

II. LBP oleh faktor organik

a. LBP osteogenik

1. Radang

2. Trauma

3. Keganasan

4. Kongenital

b. LBP diskogenik

1. Spondilosis

2. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

3. Spondilitis ankilosa

c. LBP Neurogenik

1. Neoplasma

2. Arakhnoiditis

3. Stenosis kanal

III. Nyeri rujukan

IV. Nyeri psikogenik

PENYEBAB3

Penyebab nyeri pinggang bawah bermacam-macam dan multifaktor. Di

antaranya dapat disebut :

2

1. Kelainan kongenital

Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :

a) Spondilolisis dan spondilolistesis

b) Spina bifida

c) Stenosis kanalis vertebralis

d) Spondilosis lumbal

e) Spondilitis

2. Trauma dan gangguan mekanis

3. Radang (inflamasi)

4. Tumor (neoplasma)

5. Gangguan metabolik

6. Psikis

FAKTOR RESIKO4,5

Faktor resiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan buruk, masalah

psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor

(kurvatura >80%), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan

pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri

berjam-jam (posisi tubuh yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban,

menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

DIAGNOSIS1

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan

neurologis serta pemeriksaan penunjang. Untuk mendapatkan diagnosis low back

pain seawal mungkin, perlu adanya anamnesis yang terarah dan terbimbing.

Antara lain ditanyakan hal sebagai berikut :

- Sejak kapan keluhan nyeri timbul. Mendadak? Adakah trauma atau aktifitas

fisik lain yang mendahului? Ataukah spontan?

- Bagaimana sifat nyeri, tajam seperti ditusuk dan berdenyut sering bersumber

dari sendi, tulang, dan ligamen. Sedangkan nyeri otot terasa pegal.

- Lokasi nyeri, apakah nyeri setempat atau disertai penjalaran nyeri ke arah

tungkai (ada keterlibatan radiks)

3

- Adakah hal atau keadaan yang dapat meringankan atau memprovokasi nyeri.

HNP keluhan akan berkurang dengan tirah baring. Sebaliknya penderita tumor

intrakanalis spinal menrasa lebih ringan bila berjalan-jalan. Penderita

spondilitis ankilosa mengeluh kaku pagi hari dan berkurang dengan

melakukan gerakan tubuh. Disamping itu batuk dan bersin serta mengejan

memprovokasi nyeri pada penderita HNP.

- Adakah demam yang timbul selama beberapa waktu terakhir? Adanya demam

menyokong kemungkinan suatu proses infeksi seperti spondilitis.

- Apakah nyeri stasioner atau progresif, nyeri yang stasioner mungkin berasal

dari LBP mekanik kronik, sedangkan nyeri progresif kemungkinan suatu

tumor. Lebih-lebih disertai adanya defisit neurologis.

- Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain.dakah gangguan libido, kalai

penderita seorang wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid,

adakah memakai IUD (kemungkinan inflamasi).

- Apakah nyeri berpindah-pindah, nyeri psikogenik cenderung menunjukkan

sifat tidak tetap.

- Adakah riwayat penyakit yang serupa dalam keluarga.

Observasi umum

Perhatikan cara penderita berdiri, jalan dan duduk. Penderita HNP biasanya

tertatih-tatih, tungkai yang sakit dalam posisi fleksi lutut dan panggul untuk

mengurangi nyeri. Penderita yang mengalami sprain berjalan tegak sambil

menahan pinggangnya dengan kedua tangan. Sebaliknya penderita oleh faktor

mekanik menunjukkan postur yang jelek. Selanjutnya perhatikan bagian belakang

tubuh, apakah ada gibbus, skoliosis. Bagaimana bentuk lordosis, normal,

mendatar, atau hiperlordosis. Perhatikan pula apakah ada kemiringan pelvis,

biasanya disebabkan oleh panjang tungkai yang tidak sama. Bagaimana kedua

tungkai, adakah atrofi? Setelah inspeksi di atas kita melakukan palpasi.

Pemeriksaan Neurologik

1. Pemeriksaan motorik :

4

Apakah ada kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan segmen

mana yang terganggu.

2. Pemeriksaan sensorik

3. Pemeriksaan refleks, percobaan Laseque/SLR, percobaan Laseque menyilang,

percobaan Naffziger, Valsalva, modifikasi Kemp, Patrick/Fabere, Patrick

terbalik, Gaenslens, percobaan Thomas.

Pemeriksaan Radiologik

Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral bermanfaat

untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik dan sebagian diskogenik. Perhatikan

sudut Ferguson, fraktur kompresi, osteoporosis, spondilolistesis, keganasan,

spondilitis ankilosa (bamboo spine), spondilosis ditandai oleh adanya osteofit

penyempitan foramen intervertebra (foto oblik).

Pemeriksaan EMG

Merupakan diagnosa pasti untuk membuktikan keterlibatan radiks.

PROBLEM REHABILITASI1

- Adanya nyeri pada tulang belakang

- Keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari

- Keterbatasan dalam melakukan pekerjaan

PENATALAKSANAAN1

Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari :

1.Obat-obatan

2.Penanganan rehabilitasi medik

3.Pembedahan

1. Obat-obatan

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi nyeri

tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP. Obat yang diberikan berupa

golongan analgetika, dimana golongan ini terdiri dari analgetik antipiretik dan

5

analgetik narkotik. Yang umum digunakan adalah analgetik antipiretik yang

bekerja menghambat sintesa dan pelepasan “endogenous pain substance”

sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Di samping itu dikenal pula obat

yang mempunyai potensi anti-inflamasi di samping analgetik misalnya

pirasolon dan derivat—derivat asam organik lainnya, dikenal sebagai NSAID.

Tranquilizer minor bekerja sentral menurunkan respons terhadap rangsangan

nyeri. Di samping itu untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot.

2. Penanganan Rehabilitasi Medik

a. LBP oleh faktor mekanik akut

Tirah baring toral disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres

air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan setelah 4-5 hari.

b.LBP oleh faktor mekanik kronik

Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologi nyeri. Karena itu

tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan

hiperlordosis tersebut.

Pemberian latihan tujuannya untuk :

o Mengurangi hiperlordosis/memperbaiki postur tubuh

o Membiasakan diri untuk melakukan gerakan-gerakan yang sesuai

dengan biomekanik tulang punggung.

Latihan yang diberikan pada prinsipnya untuk :

- Latihan penguatan dinding perut, otot gluteus maksimus

- Latihan peregangan untuk otot yang memendek, terutama otot punggung

dan hamstring.

c. LBP oleh karena fraktur kompresi

Dikenal 2 macam penanganan :

- Konservatif : tirah baring 4-6 minggu disusul mobilisasi dengan korset

untuk 4-6 minggu lagi, bila jenis fraktur stabil. Bila tak stabil,

diperlukan tirah baring yang lebih lama (6-8 minggu).

- Operatif : tindakan operatif merupakan indikasi bila kedudukan fragmen

fraktur jelek, sedangkan reposisi sulit dilakukan secara konservatif.

6

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. FT

Umur : 71 tahun

Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pineleng

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Pensiunan tentara

Tanggal Periksa : 11 Desember 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : nyeri punggung bawah kanan

Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri punggung bawah sebelah kanan dialami pasien sejak ± 1 tahun

yang lalu. Pasien pernah mengikuti program rehabilitasi medik namun

berhenti setelah pasien merasa sudah tidak nyeri lagi. Akan tetapi, ± 1

minggu yang lalu, nyeri punggung bawah kembali dialami oleh pasien

secara tiba-tiba saat pasien sedang duduk. Nyeri hilang timbul, dirasakan

seperti tulang-tulang di bagian belakang bawah saling bergesekan. Tidak

ada keluhan nyeri menjalar sampai ke tungkai. Nyeri terutama timbul saat

pasien membungkuk, memutar badan, naik tangga, dan saat memakai celana

dalam. Nyeri dirasakan lebih berat saat pasien mengangkat air yang

beratnya kira-kira 12 kg yang diangkat pasien sejauh ± 25 m. Pasien

mengangkat air dengan cara langsung membungkuk tanpa jongkok terlebih

dahulu. Nyeri dirasakan berkurang bahkan hilang saat pasien duduk dan

berbaring terlentang. Saat batuk ataupun mengedan pasien tidak

mengeluhkan nyeri pada punggung bawah. Dahulu pasien berprofesi

sebagai anggota tentara angkatan darat dan terbiasa mengangkat beban yang

berat. Tidak ada keluhan kram, kesemutan, atau kekakuan di pagi hari.

Riwayat penyakit dahulu:

7

- Hipertensi, kencing manis, jantung, ginjal, liver, kolesterol tidak

diketahui.

- Asam urat (+) diketahui 3 bulan yang lalu tapi tidak diobati.

- Tidak ada riwayat trauma.

Riwayat kebiasaan :

- Sering mengangkat air yang beratnya ± 12 kg dengan cara langsung

membungkuk tanpa jongkok terlebih dahulu.

- Merokok sejak usia muda, namun sudah berhenti sejak 4 tahun yang

lalu.

Riwayat psikologi :

Pasien merasa stress dan cemas karena nyeri punggung bawah yang sudah

lama dan kambuh lagi.

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien adalah seorang pensiunan tinggal bersama istri dan dua orang

anaknya. Pasien tinggal di dataran tinggi sehingga dari jalan harus berjalan

menanjak. Pasien tinggal di rumah permanen berlantai satu, lantai keramik,

berdinding beton, beratapkan seng, WC jongkok satu di luar rumah yang

berjarak ± 5 meter dari kamar tidur pasien. Sumber air adalah mata air dan

listrik dari PLN. Biaya pengobatan ditanggung oleh program ASKES. Biaya

hidup sehari-hari mencukupi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5

Tanda Vital : Tekanan darah = 130/80 mmHg; Nadi = 80

x/menit; Respirasi = 20 x/menit; Suhu = 36,5 oC

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil bulat isokor kiri=kanan

Leher : Trakea letak tengah, tidak ada pembesaran KGB

ThoraxJantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

8

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula kiri

Perkusi : Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternal kanan

Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavikula kiri

Auskultasi : S1S2 reguler, bising jantung(-)

Paru

Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kiri = kanan

Palpasi : stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor kiri = kanan

Auskultasi :suara pernafasan vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, lemas

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-

VAS skor : 5 (saat pasien istirahat), 8 (saat nyeri kambuh)

Status Lokalis : Regio Lumbosakral

Inspeksi : alignment vertebra lurus, edema (-), kemerahan (-),

deformitas (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), kalor (-), spasme otot (+) setinggi L1 - L5.

Pemeriksaan ROM

Trunkus

Ekstensi-Fleksi D/S : 80° – 0 – 30°

Lateral bending D/S : 30° – 0 – 30°

Rotasi D/S : 45° – 0 – 45°

9

HIP

Ekstensi-Fleksi D/S : 30° – 0 – 120° / 30° – 0 – 120°

Abduksi-Adduksi D/S : 40° – 0 – 35° / 40° – 0 – 35°

Eksternal-Internal Rotasi D/S : 45° – 0 – 45° / 45° – 0 – 45°

Pemeriksaan neuromuskular

Status motorik

No PemeriksaanEkstremitas Inferior

Dekstra Sinistra

1. Tonus Otot Normal Normal

2. Refleks Fisiologis Refleks Patela (++)

Refleks Achiles (++)

Refleks Patela (++)

Refleks Achiles (++)

3. Refleks Patologis Refleks Babinski (-) Refleks Babinski (-)

Kekuatan Otot

Miotom Nilai

L2 Fleksor panggul (m. Iliopsoas) 5/5

L3 Ekstensor lutut (m. Kuadriseps femoris) 5/5

L4 Dorsofleksi pergelangan kaki (m. Tibialis anterior) 5/5

L5 Ekstensor jempol kaki (m. Ekstensor halusis longus) 5/5

S1 Plantarfleksi pergelangan kaki (m. Gastroknemius soleus) 5/5

Status sensorik

No. Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

1. Protopatik Normal Normal Normal Normal

2. Proprioseptif Normal Normal Normal Normal

Tes provokasi

Laseque -/-, Bragard -/-, Sicard -/-, Patrick -/-, Kontra Patrick -/-, Tes

Valsalva -/-, FNST -/-

10

RESUME

Dilaporkan pasien laki-laki 71 tahun dengan keluhan utama nyeri pungung bawah

kanan. Nyeri seperti tulang-tulangnya bergesekan, nyeri bertambah berat saat

mengangkat benda yang berat dan hilang atau berkurang saat pasien duduk atau

berbaring terlentang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital baik, adanya

spasme otot pada daerah setinggi L1 - L5. VAS skor : 5 (saat istirahat), 8 (saat

nyeri kambuh).

Anjuran : Foto rontgen Lumbosakral AP/Lateral.

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Low Back Pain

Diagnosis topis : vertebra L1-L5

Diagnosis etiologi : osteoporosis

Diagnosis fungsional : gangguan AKS, membungkuk, memutar badan, naik

tangga dan memakai celana.

PROBLEM REHABILITASI MEDIK

1. Nyeri pada punggung bawah kanan VAS 8

2. Gangguan AKS : membungkuk, memutar badan, naik tangga dan memakai

celana

3. Kecemasan karena penyakit yang sudah lama dan kambuh kembali.

PENANGANAN

1. Terapi medikamentosa

- Paracetamol 3x500 mg

- Calsium citrate 2x500 mg

- Vitamin B1,B6,B12 3x1

- Diazepam 2 mg 3x1/2

2. Program rehabilitasi medik

A. Fisioterapi

Evaluasi :

11

- nyeri pada punggung bawah dengan VAS skor : 8

- spasme otot paravertebral

- keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari seperti naik tangga

dan memakai celana

Program :

- Infra Red regio lumbosakral

- Massage regio lumbosakral

- Proper body mechanism

- Back exercise bila nyeri berkurang

B. Okupasi terapi

Evaluasi :

- nyeri pada punggung bawah dengan VAS 8

- kebiasaan mengangkat benda berat (air = 12 kg) tanpa menjongkok

terlebih dahulu

- keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (AKS) seperti naik

tangga dan memakai celana

Program :

- Edukasi cara melakukan AKS dengan proper body mechanism.

C. Ortotik Prostetik

Evaluasi :

- Nyeri punggung bawah dengan VAS 8

- Keterbatasan dalam melakukan AKS

Program :

Rencana pemasangan korset.

D. Psikologi

Evaluasi :

- kontak, pengertian, dan komunikasi baik

- stress dan kecemasan karena penyakit yang sudah lama dan berulang

Program :

- memberi dukungan mental pada pasien dan keluarga untuk menjalani

pengobatan

- motivasi untuk berobat teratur

12

E. Sosial medik

Evaluasi :

- Pasien tinggal di rumah permanen, 1 WC jongkok di luar rumah.

Rumah berada di dataran tinggi sehingga dari jalan raya ke rumah

harus berjalan menanjak, serta lokasi rumah agak jauh dari rumah

sakit.

- Tidak ada masalah dalam biaya pengobatan

Program :

- Edukasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi WC agar pasien

tidak perlu jongkok saat BAB.

- Edukasi cara melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan proper

body mechanism.

F.Home program

- Menghindari mengangkat beban yang berat

- Back exercises

- Proper body mechanism : (cara berdiri, cara berjalan, cara duduk, cara

tidur yang benar)

Cara berdiri :

Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk

sebentar

Bila ingin mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tapi

tekuklah pada lutut.

Cara duduk :

Busa jangan terlalu lunak

Punggung kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut

lebih rendah dari paha.

Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak

dengan punggung kursi.

Cara tidur :

Tidur di tempat yang memiliki alas yang keras dan rata.

13

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

14

PROPER BODY MECHANISM

Cara mengangkat benda

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Angliadi LS, dkk. Ilmu kedokteran klinik dan rehabilitasi medik. Manado :

Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik; 2006.

2. Wagiu SA. Pendekatan diagnostik low back pain. 2005. Diunduh dari

http://www.neurology.multiply.com. Diakses 11 Desember 2012.

3. Anonymous. Low back pain. 2009. Diunduh dari

http://www.bimaarjotejo.wordpress.com. Diakses 11 Desember 2012.

4. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam : nyeri neuropatik,

patofisiologi dan penatalaksanaan. Editor : Meliala L, Suryamiharja A, Purba

JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001 : 145-167.

5. Feske SK, Greenberg SA. Degenerative and compressive structural disorders.

In: Textbook of Clinical Neurology. 2nd Ed. Ed. Goetz, CG. Philadelphia :

Saunders 2003; 583-600.

16