Pendahuluan

Osteoporosis adalah kelainan yang khusus ditemukan pada pria maupun wanita

lanjut usia. Secara klinis osteoporosis diidentifikasi melalui kejadian fraktur non/minimal

traumatik yang terjadi pada vertebra, hip, humerus proximal dan femur. Osteoporosis

diderita oleh 75 juta orang di USA,Eropa dan Jepang. Fraktur yang ditimbulkan oleh

Osteoporosis mencapai angka lebih dari 1,3 juta di USA. Wanita menderita 2-3 lebih

banyak dibandingkan pria. Meningkatnya ekonomi dan populasi lanjut usia akan

meningkatkan frekuensi osteoporosis, sehingga menjadi suatu masalah kesehatan yang

besar.

Fraktur panggul mewakili konsekuensi paling berbahaya dari osteoporosis karena .

memerlukan perawatan di rumah sakit dan menyebabkan morbiditas serta mortalitas yang

bermakna. Pada sebagian besar populasi, insidensi fraktur panggul meningkat secara

eksponensial sesuai usia. Sebagian besar fraktur panggul terjadi setelah jatuh dari

kedudukan tinggi.

Usia merupakan faktor penting ,menetukan densitas masa tulang dan berhubungan

erat dengan resiko fraktur akibat osteoporosis.Sampai usia 30 tahun ,densitas tulang akan

meningkat ,kemudian menurun secara kontinyu pada usia 50-60. Wanita akan mengalami

penurunan densitas masa tulang yang sangat cepat setelah menopause. Wanita akan

mengalami kehilangan kortex tulang 30-40 % dan 50 % trabekula sepanjang umurnya

dan laki laki akan kehilangan 15-20 % kortex dan 25-30 % trabekula

Osteoporosis merupakan penyakit tulang yang biasanya asimtomatik dan hanya

memberikan gejala setelah terjadi fraktur. Oleh karena itu diperlukan suatu skrening

untuk mengindentifikasi penyakit ini,terutama pada usia lanjut yang mempunyai resiko

tinggi.Lebih jauh medikasi dan pencegahan dapat menurunkan resiko dari osteoporosis.

Wanita yang telah mengalami menopause serta wanita yang lebih muda tapi mempunyai

faktor resiko harus mendapatkan evaluasi yang cepat serta medikasi yang tepat untuk

mencegah bertambahnya resiko

Definisi

Osteoporosis adalah kelainan yang menyebabkan penurunan massa tulang yang

termineralisasi secara normal akibat ketidakseimbangan antara aktivitas osteoklas dan

aktivitas osteoblas. Osteoporosis merupakan proses amorf akibat ketidakteraturan, proses

degeneratif, sukar dikarakterisasi, berada pada rentang lebar pada mineralisasi tulang.

Perubahan mineralisasi pada tulang ini sangat dipengaruhi oleh sifat atom yang mampu

melakukan substitusi membentuk sebuah komposit. Karakteristik osteoporosis adalah

nilai bone mineral density (BMD) rendah dan degenerasi mikroarsitektur yang

meningkatkan fragilitas dan risiko fraktur. Hal ini mengindikasikan adanya hubungan

antara komposisi atom pada komposit dengan gambaran mikroarsitektur tulang sehingga

menentukan kerentanan untuk mendapat fraktur.

Dalam kehidupan, tulang merupakan organ yang amat penting. Remodeling adalah

proses fisiologis pembangunan ulang tulang kortikal dan trabekuler yang diawali oleh

resorpsi dan diikuti oleh formasi tulang baru pada waktu yang bersamaan dengan

resorpsi. Proses ini terkoordinasi sepanjang hidup dan merupakan proses dominan pada

skeleton dewasa. Apabila resorpsi dan absorbsi secara kuantitatif terjadi sebanding,

maka remodeling akan berlangsung seimbang. Remodeling merupakan proses penting

yang bertujuan menjaga massa tulang, memperbaiki kerusakan mikro pada skeleton,

mencegah akumulasi berlebihan tulang tua, serta homeostasis mineral.

Ketidakseimbangan remodeling menyebabkan kehilangan tulang yang muncul sebagai

osteoporosis atau kelebihan tulang yang disebut osteopetrosis.

Tulang manusia akan mencapai maturitas pada usia 30-35 tahun dan kemudian akan

mengalami perburukan. Kekuatan mekanik tersebut akan menurun dan respon modeling-

remodeling terhadap stimulus mekanik akan terganggu. Sejak kelahiran sampai pada

usia sekitar 35 tahun, tulang manusia akan meningkatkan kandungan mineralnya,

sehingga memicu peningkatan kekuatan dan kekakuan jaringan. Setelah 35 tahun, sifat

elastik dan fraktur dari jaringan tulang akan mengganggu pria dan wanita.

Tulang mengandung komponen organik dan anorganik. Komponen anorganik

tulang membentuk kristal hidroksiapatit sebagai struktur komposit dari berbagai atom.

Atom adalah satuan dasar materi yang terdiri atas atom beserta awan elektron bermuatan

negatif yang mengelilinginya. Sekumpulan atom dapat berikatan satu sama lainnya

membentuk sebuah molekul. Berbagai atom terdapat dalam bahan biologi, tetapi tidak

atau belum semua atom mineral tersebut terbukti essensial, sehingga ada mineral

essensial dan nonessensial. Atom mineral essensial yaitu mineral yang diperlukan dalam

proses fisiologis makhluk hidup untuk membantu kerja enzim atau pembentukan organ.

Atom mineral essensial dalam tubuh terdiri atas dua golongan, yaitu mineral makro dan

mineral mikro. Atom mineral makro diperlukan untuk membentuk komponen organ di

dalam tubuh. Atom mineral mikro yaitu mineral yang diperlukan dalam jumlah sangat

sedikit dan umumnya terdapat dalam jaringan dengan konsentrasi sangat kecil. Atom

mineral nonessensial adalah atom yang perannya dalam tubuh makhluk hidup belum

diketahui dan kandungannya dalam jaringan sangat kecil.

Berbagai atom mineral dapat ditemukan di darah, antara lain Ca, P, K, Na, Cl, S,

Mg, Fe, Cu, Zn, Mn, Co, I, dan Se. Atom mineral yang diperlukan dalam jumlah besar

sebagai mineral makro meliputi Ca, P, K, Na, Cl, S, Mg. Atom mineral yang diperlukan

dalam jumlah sedikit sebagai mineral mikro terdiri atas Fe, Mo, Cu, Zn, Mn, Co, I, dan

Se. Berbagai mineral tersebut juga ditemukan di tulang, meliputi Ca, P, Mg, F, Fe, Na,

Zn, Al, Cd, Sr, Cu, Mn, Si, Pb, B, dan Ga. Atom mineral tersebut pada tulang akan

membentuk pola geometris sebagai matriks yang menentukan gambaran mikrostruktur

tulang.

Hirarki struktur tulang dapat diamati pada berbagai jenjang observasi morfologis,

dimulai dari macroscale, mesoscale, microscale, sub-microscale, sampai dengan

dimensi nanoscale. Masing-masing hirarki teramati dengan cara meningkatkan

pembesaran 10 kali. Pada macroscale terlihat kortek tulang. Pada mesoscale terlihat

jaringan trabekuler. Pada microscale terlihat trabekulae tunggal. Pada sub-microscale

terlihat lamela tunggal. Pada nanoscale terlihat serat kolagen pada kristal apatit. Pada

jenjang nanoscale, material dasar memberikan pengaruh yang sangat kuat karena pada

jenjang ini konfgigurasi dan komposisi atomik sangat menentukan sifat fisika tulang,

berupa duktilitas, kekerasan, resistensi terhadap korosi, dan dinamika respon komponen

abiotik tulang terhadap suhu dan faktor lain di luar dan di dalam tulang.

Komposisi atom mineral tulang merupakan faktor yang menentukan sifat

mekanikal tulang. Pada penelitian Prentice et al (1995) dinyatakan bahwa pada populasi

Gambia yang diet kalsium hariannya rendah ternyata jarang ditemukan osteoporosis.

Hal ini membawa kecurigaan kuat bahwa asupan kalsium yang rendah di beberapa

belahan dunia belum tentu disertai dengan peningkatan prevalensi osteoporosis. Peranan

mineral kalsium terhadap osteoporosis dianggap sangat dominan. Pada populasi Barat

yang mendapatkan kalsium tinggi ditemukan insidensi fraktur panggul yang tinggi.

Sebaliknya pada populasi Asia yang mengalami defisiensi kalsium ditemukan fraktur

panggul yang rendah. Hal tersebut memberikan pandangan lain bahwa konsumsi

kalsium cukup tinggi tetap mempunyai resiko patah tulang yang tinggi, sedangkan di

Afrika dan Asia dengan konsumsi kalsium rendah, insidensi fraktur panggul juga rendah.

Fenomena ini memberikan pandangan bahwa kekuatan dan elastisitas tulang tidak

hanya bergantung kepada kuantitas kepadatan tulang tetapi juga bergantung kepada

kualitas tulang.

Definisi radiographic dari Osteoporis adalah hilangnya trabekular dan penipisan

dari korteks. Keaadan ini memunculkan terminologi Osteopenia dimana dahulu

digunakan untuk mendeskripsikan tulang yang secara x ray lebih hipodens dibandingkan

yang normal,tanpa membedakan Osteoporosis atau Osteomalacia.. Untuk menghindari

hal tersebut ,Osteoporosis didefinisikan dengan mengunakan nilai BMD terendah dari

DEXA spine dan hip.

WHO mendefinisikan osteoporosis sebagai penyakit sistemik yang ditandai dengan

rendahnya masa tulang (T score >-2,5) dan perubahan arsitektur mikro jaringan tulang

sehingga mengakibatkan peningkatan kerapuhan tulang dengan resiko terjadi patah

tulang. Berdasarkan densitas tulang WHO juga memdefinisikan Tulang normal dengan

densitas lebih dari 833 mg/cm2, Osteopenia dengan densitas diantara 833 dan 648 mg/cm2

sedangkan Osteoporosis dengan densitas dibawah 648 mg/cm2 . Osteoporosis severe

apabila telah terjadi kerapuhan tulang.

Klasifikasi

I .Osteoporosis Primer ada 2 tipe:

- Type I Osteoporosis Postmenopause:

Wanita Postmenopause pada 10 tahun berikutnya akan mengalami kehilangan

massa tulang sekitar 3% pertahun dibandingkan sebelum menopause

- Type II Osteoporosis Senilis

15 tahun setelah menopause pada wanita dan pada usia yang sama pada pria

(70-80 tahun ) akan mengalami kehilangan massa tulang yang tetap sekitar

0,5% pertahunnya

II. Osteoporosis Sekunder

Adalah osteoporosis yang disebabkan oleh penyakit lainya

Tabel 1 . Penyebab osteoporosis sekunder

Nutrisi

ScurvyMalnutrisiMalabsorbsi

Malignansi

CarsinomatosisMultiple MyelomaLeukemia

Kelainan Endokrin

HiperparathyroidGonadal insufisiensiCushing’s DisesaseThyrotoxicosis

Non Malignant

Rheumatoid arthritisAnkylosing spondylitisTuberkolosisPenyakit ginjal kronik

Obat

KortikosteroidAlkoholHeparin

Idiopatik

Juvenille osteoporosisPostclimateric Osteoporosis

Etiologi

Riwayat yang meliputi:

Faktor Sosial

-Perokok merupakan factor resiko tinggi osteoporosis. Rokok dapat menyebabkan

2 dihidroxy peridiol meningkat di hati dan hal ini menyebabkan penurunan

estrogen, yang mana diketahui merupakan pencegah reasorbsi tulang di osteoklas.

-Ditemukan adanya korelasi yang positif antara insiden dan riwayat keluarga yang

terkena osteoporosis

Sex

-Wanita Postmenopause ,riwayat histerektomi dan oophorectomi merupakan

resiko tinggi osteoporosis. Hilangnya estrogen merupakan factor terjadinya

penyakit secara dini

-Laki laki dengan hypogonadisme sekunder. Pada Hypogonadism sekunder akan

didapatkan kadar androgen yang rendah . Diduga hormone in mempunyai fungsi

yang sama degan estrogen pada tulang.

Medikasi

- Glukortikoid,heparin,siklosporin,dosis tinggi methotrexat dan

medroxyprogesteron dapat menyebabkan resorpsi tulang. Heparin akan

menyebabkan meningkatnya resorsbsi tulang , formasi tulang menurun.

- Penelitian menemukan adanya hubungan antara kurangnya Vit A dengan

Fraktur

- Individu yang mendapatkan pengobatan steroid sistemik seperti pada

penyakit paru obstrukif kronik (PPOK), Lupus atau rheumatoid arthritis

meningkatkan resiko dari osteoporosis. Penekanan terhadap osteblas akan

meghambat pembentukan tulang baru, baik yang bersifat kolagen maupu non

kolagen . Kortikosteroid menyebabkan peningkatan BMPs (Bone morphogenic

proteins), penurunan CBFA 1 ,peningkatan ekspresi Onkogen (c-fos) dan

kolagenase, serta penurunan ekspresi PGE, Insulin like factor Growth Factor dan

Transforming growth factor. Pada Osteoklas efeknya akan meningkatkan resorpsi

tulang.

- Meningkatnya insidens osteoporosis pada orang yang menerima medikasi

suplemen thyroid atau heparin

Penyakit

- Hyperthiroidsm, hyperparathiroidsm, infeksi usus , cystic fibrosis,

malnutrisi, karsinoma, Diabetes mellitus.

Faktor resiko lainya :

- Ras kaukasia

- Umur 50 atau lebih tua

- Menopause dini atau menarche yang terlambat

- Amenorhea

- Post menopause

- Postur tubuh yang kurus atau kecil

- Body mass index <19

- Menggunakan Obat : Antikonvulsant, Steroid sistemik, supplement

thyroid, heparin, Chemoteraphy, insulin

- Faktor Genetik, riwayat keluarga yang menderita osteoporosis

- Faktor lingkungan:Merokok dan immobilisasi

Struktur tulang

Tulang mempunyai fungsi mekanik:sebagai support dan melindungi jaringan

lunak,menyalurkan beban dan gaya otot dari satu bagian tubuh ke yang lainnya serta

merupakan media gerak .

Jaringan tulang mempunyai peranan yang penting sebagai reservoir dari mineral

dengan cara meregulasi komposisi mineral tersebut terutama konsentrasi dari ion calcium

dan cairan extrasellular. Sebagai satu kesatuan yang solid tulang ,bentuk dan strukturnnya

terus menerus berubah dari waktu ke waktu bersaman dengan fungsi mekanik dan

pertukaran mineralnya. Segala pengaturan untuk komposisi tulang dan strukturnya

dilakukan oleh aktivitas sel,yang diregulasi oleh hormon dan faktor local.Faktor ini

dikontrol oleh perubahan konsentrasi dari ion mineral.

Sifat mekanik dari tulang trabekuler dientukan oleh mikroarsitektur berupa jumlah

trabekuler, ketebalan, dan rongga. Tulang trabekuler mempunyai struktur hirarkis yang

komplek dengan perbedaan geometris akan nampak pada skala panjang tertentu. Skala

ini diklasifikasikan menjadi a) skala nano (fibril dan kristal tunggal), b) skala submikro

(tingkat lamella tunggal), c) skala mikro (kantung trabekula, tingkat trabekula tunggal),

d) skala meso (jaringan acak dari dataran), dan skala makro (tulang secara lengkap).

Gambaran mikrostruktur tulang osteoporosis didapatkan struktur pengurangan

jumlah tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang. Perbesaran 50 kali ditemukan

penipisan, pengurangan, pemecahan serta perforasi sehingga struktur arkus trabekuler

kehilangan integritasnya. Perbesaran 100 kali ditemukan lubang pada trabekuler yang

mendatar dan perbesaran 2000 kali terlihat adanya granul.

Komposisi Tulang

Jaringan tulang tersusun atas dua komponen yaitu komponen sel dan komponen

matriks ekstraselular

Matrix tulang tersusun dari type 1 colagen yang melapisi mucopolysakarida

sebagai dasarnya, sebahagian kecil non collagen protein terutama proteoglikan dan

protein spesifik tulang yaitu osteonectin yang berfungsi dalam mineralisasi tulang serta

osteocalcin yang fungsinya tidak diketahui. Matrix yang tidak

bermineralisasi/berkalsifikasi dikenal sebagai Osteoid. Normalnya hanya terlihat sebagai

lapisan tipis pada permukaaan dimana terdapat pembentukan tulang baru Maturasi

osteoid sampai kalsifikasinya memakan waktu sekitar sepuluh hari . Hampir setengah

dari volume tulang adalah mineral terutama calcium dan phosphate dalam bentuk

crystalline hydroxyapatite yang terletak di dalam osteoid pada lapisan calsifikasi . Pada

tulang yang Matur proporsi dari calcium dan fosfat bersifat konstan

Sel tulang terdiri dari osteoblas,osteosid dan osteoklas. Osteoblas adalah sel

pembentuk tulang yang berperan memproduksi matrix extrasellular . Membran osteoblas

sangat kaya akan fosfatase alkali dan memilik reseptor untuk hormone paratiroid,tetapi

tidak mempunyai reseptor untuk calsitonin. Osteoblas juga memiliki reseptor untuk

estrogen dan vitamin D3 pada nukleusnya. Pada akhir fase sekresinya osteoblas akan

berubah menjadi sel lapisan tipis yang disebut Osteosit. Osteosit ini terletak diantara

ruang ruang kecil yang disebut lacuna osteositik yang jumlahnya mencapai 25.000/m2

tulang .Osteosit memiliki banyak tonjolan tulang yang panjang dan kaya akan

mikrofilamen serta behubungan dengan tonjolan osteosit lain dan osteblas . Tonjolan ini

akan membentuk formasi matriks sebelum terjadi kalsifikasi ,membentuk jaring

kanalikuli yang tipis dalam matriks tulang.

Sesuai perjalananya ,ostesit mengalami perubahan menjadi lebih kecil dan

terletak lebih dalam pada matriks yang telah mengalami kalsifikasi serta dapat juga

membentuk matriks tulang pada permukaan lacuna osteotik yang dilanjutkan dengan

kalsifikasi.

Osteoklas adalah sel lapisan tulang yang berperan pada proses reasorbsi tulang.

Sel ini merupakan sel raksasa berinti banyak ( 40-20 ) selalu didapatkan pada permukan

tulang yang telah terkalsifikasi di dalam suatu lacuna yang disebut lacuna

HOWSHIP ,yang merupakan hasil dari aktivitas resorsinya. Pada umumnya ditemukan 1-

2 osteoklas pada satu tempat reasorpsi tetapi kadang ditemukan sampai 4-5 sel pada satu

lacuna. Membran sel osteoklas mengandung reseptor kalsitonin dan estrogen , tetapi tidak

mengandung reseptor hormone parathyroid dan Vitamin D.

Analisa tulang trabekuler dengan XRF didapatkan atom yang lebih tinggi pada

tulang osteoporosis dibandingkan normal antara lain P, S, Ca, Cu, Re, As, Si, Hf, Ni,

serta Yb. Adapun atom yang lebih tinggi pada tulang normal dibandingkan tulang

osteoporosis adalah Fe, Zn, Cr, Mo, dan Pb.

Fosfor (P) merupakan unsur anorganik kedua yang. melimpah setelah kalsium.

Delapan puluh lima persen akan terakumulasi di tulang. Unsur ini masuk ke dalam tubuh

berasal dari daging, telur, ikan, kacang, minuman cola dan sebagainya. Meskipun

tergolong nutrisi essensial, kelebihan kadar fosfor dapat merugikan tulang. Peningkatan

kadar fosfor di serum akan meningkatkan sekresi hormon paratiroid sehingga memicu

resorpsi tulang.

Atom bersifat toksik pada osteoblas, meliputi nickel (Ni) dan kromium (Cr). Secara

in vitro, nickel dan kromium akan menyebabkan toksisitas terhadap osteoblas (Allen et

al, 1997). Penelitian pada tikus menyatakan bahwa kromium mengganggu remodeling

tulang melalui penurunan aktivitas enzim alkaline fosfatase (ALP) dan tartrate

resistant acid phosphatase (TRAP)

Besi (Fe) berperan penting dalam pembentukan tulang sebagai kofaktor enzim

sintesa kolagen. Di sisi lain, besi juga toksik terhadap sel tulang dan berkontribusi pada

osteoporosis individu dengan gangguan metabolisme besi atau kelebihan besi. Diduga

besi berperan untuk sintesa kolagen pada tulang normal. Hal ini didukung oleh temuan

bahwa kualitas kolagen pada osteoporosis menurun dibandingkan normal.

Copper (Cu) merupakan kofaktor enzim lysil oxidase yang diperlukan dalam cross-

link dengan kolagen dan elastin. Copper berperan sebagai antagonis terhadap zinc (Zn) di

tulang, artinya peningkatan copper akan menurunkan kandungan Zn di tulang.

Peningkatan copper pada osteoporosis diduga berperan dalam hubungan dengan struktur

organik meskipun terjadi penurunan kualitas kolagen.

Zinc merupakan logam yang paling melimpah di tulang sebagai elemen penting

untuk stimulus formasi tulang in vitro dan in vivo Berta efek inhibisi dalam resorpsi

tulang in vivo. Zinc juga mendukung metabolisme dan pertumbuhan tulang, meningkatkan

densitas tulang dan mencegah kehilangan tulang. Persentase zinc lebih tinggi pada tulang

normal dibandingkan pada osteoporosis. Diduga pada osteoporosis ikatan dengan struktur

organik nampaknya lebih diperankan oleh copper. Sebaliknya pada tulang normal lebih

diperankan oleh zinc.

Timbal (Pb) efeknya pada sel osteoblas, akan menghambat ekspresi protein

pengikat kalsium yakni osteonectin/SPARC. Berhubungan fenomena osteoporosis,

timbal akan menghambat aktivasi vitamin D, menghambat absorbsi kalsium dan

mengganggu fungsi sel. Selain itu, peningkatan BMD akibat paparan timbal berkaitan

dengan percepatan maturasi tulang, yang dapat mengacaukan pencapaian puncak massa

ulang dan meningkatkan resiko osteoporosis di kemudian hari.

Silikon (Si) merupakan komponen trace element dengan kadar yang sangat kecil.

Terhadap tulang, silikon diperlukan untuk pembentukan matriks tulang dan untuk

mineralisasi tulang.

Arsen (As) persentase arsen lebih tinggi pada tulang osteoporosis dibandingkan

tulang normal. Terhadap patomekanisme osteoporosis, diduga arsen menyebabkan

depresi sumsum tulang yang dapat mengganggu keseimbangan formasi dan resorpsi

tulang. Untuk tulang normal diduga terjadi substitusi arsen pada fosfor sehingga fosfor

tulang normal menjadi rendah.

Remodeling Tulang

Jaringan tulang bersifat dinamis, dan tulang sehat memerlukan modeling-remodeling dan

modeling yang terusmenerus untuk beradaptasi terhadap peran gandanya sebagai pendukung

kerangka dan regulator homeostasis mineral.

Selama pertumbuhan , tulang tulang baru akan terus menerus terpahat mejadi

bentuk normal. Proses ini dikenal sebagai Bone Modelling, proses ini dikoordinasi oleh

fase resorpsi osteoklas dan formasi osteoblas dari tulang. Pada waktu bersamaan

trabekular akan terpola membentang sepanjang tulang berdasarkan tekanan compresif

dan menjadi lebih tipis dibandingkan dengan yang kurang tekanannya ( Wolf Law).

Remodeling adalah proses fisiologis pembangunan ulang tulang kortikal dan trabekuler

yang diawali oleh resorpsi dan diikuti oleh formasi tulang baru pada waktu yang bersamaan

dengan resorpsi. Proses ini terkoordinasi sepanjang hidup dan merupakan proses dominan

pada skeleton dewasa. Apabila resorpsi dan formasi secara kuantitatif terjadi sebanding, maka

remodeling akan berlangsung seimbang. Remodeling merupakan proses penting yang

bertujuan menjaga massa tulang, memperbaiki kerusakan mikro pada skeleton, mencegah

akumulasi berlebihan tulang tua, serta homeostasis mineral. Ketidakseimbangan remodeling

menyebabkan kehilangan tulang yang muncul sebagai osteoporosis atau kelebihan tulang

yang disebut osteopetrosis.

Beban pada tulang juga berperan penting bagi remodeling: jumlah beban rendah

menyebabkan kehilangan tulang melalui penurunan aktivitas anabolik osteoblas dan

peningkatan resorpsi osteoklas, dan beban yang tinggi menyebabkan peningkatan BMD,

melalui aktivasi anabolik osteoblas.

Proses remodeling tulang merupakan proses yang kompleks dan terkoordinasi yang

terdiri dari atas proses resorbsi dan formasi tulang baru menghasilkan pertumbuhan dan

pergantian tulang. Hasil akhir dari remodeling tulang ini adalah terpeliharanya matriks

tulang yang termineralisasi dan kolagen . Aktivitas sel sel tulang terjadi di sepanjang

permukaan tulang , terutama pada permukaan endosteal. Proses resorbsi dan formasi

tulang , tidak terjadi pada sembarang tempat di sepanjang tulang , tetapi merupakan

proses pergantian tulang lama dengan tulang baru . Pada tulang dewasa , formasi tulang

hanya terjadi bila didahului oleh proses resorbsi tulang . Jadi urutan proses yang terjadi

pada tempat remodeling adalah aktivasi – resorpsi – formasi.

Patofisiologi

Berdasarkan penyebabnya, osteoporosis dibagi menjadi primer dan sekunder.

Osteoporosis primer terjadi pada lanjut usia. Mekanisme yang mendasari kejadian

osteoporosis pada lanjut usia pria dan wanita belum dimengerti seluruhnya. Penurunan

kuantitas hormon seks merupakan salah satu faktor penting penyebab kehilangan tulang.

Meskipun sebagian besar pasien yang menderita osteoporosis adalah wanita

pascamenopause, pria tua juga menderita osteoporosis.

Osteoporosis sekunder dapat ditemukan pada usia muda dan tua sebagai konsekuensi

penyakit atau efek dari terapi. Penyebab dari osteoporosis sekunder adalah hiperkortisolisme,

seringkali sebagai efek terapi akan tetapi juga akibat penyakit Cushing. Penyakit lain

meliputi anoreksia nervosa, atletik amenorrhea, hiperparatiroidisme, tirotoksikosis, fibrosis

kistik, osteogenesis imperfecta, diabetes melitus ripe 1, gastrektomi, inflamatory bowel

disease, artritis reumatoid, imobilisasi, stroke, depresi, dan pasca transplantasi penyakit

tulang

Pada masa usia pertumbuhan sampai dewasa muda anabolic lebih berperan

dibanding katabolic ,sehingga tulang mencapai puncak kepadatan tulang pada decade ke-

3 yang disebut Peak bone mass. Faktor genetic mempunyai peranan yang kuat pada Peak

bone mass dimana hal ini terjadi pada usia 30 -40dan ini sangat berperan dalam pada

masa tulang selanjutnya pada hidup.Nutirisi,terutama Calcium dan asupan Hormon serta

aktivitas akan sangat menentukan pada setelah peak bone mass . Akselerasi dari

penurunan masa tulang akan terjadi pada setelah usia 40 tahun .

Peranan defisiensi estrogen pada menopause dan penipisan tulang akan terlihat,

massa tulang pada wanita tua berkorelasi dengan estrogen level. Mekanisme aksi steroid

seks terhadap skeleton belum dimengerti sepenuhnya. Pada menopause (atau setelah kastrasi

pada pria) kecepatan remodelling tulang akan meningkat sangat terjal. Kehilangan steroid

seks akan memicu upregulasi pembentukan osteoklas dan osteoblas di sumsum melalui up-

regulasi produksi dan aksi sitokin yang bertanggung jawab dalam osteoklastogenesis dan

osteoblastogenesis.

Searah dengan kenyataan bahwa hilangnya steroid seks meningkatkan remodeling

tulang, sebagai tambahan terhadap up-regulasi osteoklastogenesis, kehilangan steroid seks

juga meningkatkan jumlah progenitor di sumsum tulang. Perubahan ini berhubungan dengan

peningkatan formasi tulang dan paralel dengan peningkatan osteoklastogenesis dan resorpsi

tulang.

Disimpulkan bahwa peningkatan remodeling tulang akibat defisiensi estrogen

disebabkan oleh peningkatan produksi osteoblas dan osteoklas, dan ketidakseimbangan

antara resorpsi dan formasi tulang. Hal ini disebabkan oleh perpanjangan daya hidup

osteoklas dan pemendekan daya hidup osteoblas. Selain itu penundaan apoptosis osteoklas

nampaknya bertanggung jawab terhadap dalamnya kavitas resorpsi dan perforasi trabekular

terkait defisiensi estrogen

Tabel 2 .Hubungan Masa tulang dengan Umur

Pada wanita akan terjadi akselerasi penurunan masa tulang yang cepat setelah

posmenopause. Born Turn Over berjalan sesuai dengan usia disebabkan normal proses

dari remodeling, kehilangan lebih banyak dari yang dibentuk. Resorpsi tulang

membutuhkan waktu yang lebih pendek dibandingkan formasinya. Untuk resorpsi tulang

dibutuhkan 2 minggu sedangkan untuk formasinya kembali dibuthkan 3 bulan , oleh

karena itu selalu ada jeda waktu dan ruang yang disebut remodeling space .Apabila

terjadi ketidakseimbangan dari proses ini maka akan terjadi kehilangan tulang yang luas.

Ketidakseimbangan dari pergantian tulang ini menyebabkan resiko terjadinya fraktur.

Tulang terdiri dari 2 bagian yaitu bagian dalam yang terdiri dari tulang trabekula

berbentuk seperti sarang lebah ( spongiosa) dan bagian luar yang padat disebut korteks.

Pada proses penuaan , Trabekula akan berkurang dan tulang korteks pun akan menipis

sebagai akibat dari metabolisme negative (katabolic lebih besar daripada anabolic),

karena pengaruh hormonal. Hal ini jelas tampak pada wanita pasca menopause karena

berkurangnya estrogen.Ada perbedaan proses penuaan pada Pria dan wanita dimana

trabekulasi pada wanita nampak spongiosa berlubang dan jumlahnya berkurang

sedangkan pada pria hanya terdapat penipisan.

Peranan Hormon dan Mineral

Derajat remodeling sangat dipengaruhi oleh faktor sistemik , seprti hormone

estrogen , testoteron, PTH, tiroksin, Calcitonin, Vit D.

Isufisiensi Vitamin D serta hyperparathiriodsm sering terjadi pada usia tua. Faktor

lain yang berperan adalahnya penurunan aktivitas dan defisiensi dari insulin growth

factor. Kemudian dimanifestasikan dengan dengan fraktur pada tulang panggul, corpus

vertebra dan pergelangan tangan

Hormon parathyroid dihasilkan oleh kelenjar paratiroid. Pada tulang PTH

merangsang pelepasan kalsium dan fosfat ,sedangkan di ginjal merangsang reasorbssi

kalsium dan menghambat reasorbsi fosfat. Selain itu juga berperan dalam peningkatan

absorbsi di usus. Hasil dari itu semua aksi PTH adalah peningkatan kadar kalsium di

dalam darah dan penurunan kadar fosfat didalam darah. Hormon ini tidak berperan

langsung dalam reasorpsi tulang karena osteoklas tidak memilik reseptor PTH,efek PTH

diperantarai oleh peningkatan sintesis Insulin-like Growth Factor yang diduga

mempunyai peranan besar pada fungsi PTH yang dapat merangsang resorpsi dan

formasi tulang. Regulator terpenting dari sekresi PTH adalah kadar Kalsium

plasma ,dimana kalsium yang meningkat akan menurunkan produksi dan sekresi PTH .

Pada hipokalsemia kronik degradasi intraselular di dalm sel paratiroid akan

dikurangi ,sedangkan ekspresi gen PTH ditingkatkan ,demikian juga akitivitas proliferasi

sel paratiroid.

Konsentrasi hormon paratiroid akan menurun ketika terjadi peningkatan konsentrasi

kalsium serum. Aksi biologis dari hormon paratiroid melputi

(a) stimulasi resorpsi tulang osteoklastik dan pelepasan kalsium serta fosfat dari tulang,

(b) stimulasi reabsorpsi kalsium dan penghambtan reabsorpsi fosfat dari tubulus renalis,

(c) stimulasi produksi 1,25(OH)2D3 dari renal yang meningkatkan absorpsi intestinal

dari kalsium dan fosfat

Tabel 3 . Skema Ca

Calcitonin mempunyai fungsi yang berlawanan dengan PTH yaitu menekan

resorpsi tulang oleh osteoclas dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal terutama pada

penyakit Paget , Hormon ini dibentuk oleh C sell thyroid . Produksinya dirangsang oleh

meningkatnya konsentrasi Ca serum diatas 2,25 mmol/l. Sekresinya diatur oleh kadar

kalsium dalam darah dan secara kronik dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin. Kadar

calcitonin pada bayi akan tinggi ,dan pada orangtua rendah kadarnya. Pada wanita kadar

calcitonin lebih rendah dibandingkan laki laki

Meningkatnya reabsorspsi Ca di ginjal

Meningkatnya1-25-DHDD

Meningkatnya aktivitas Osteoclas

Meningkatnya Absorpsi Ca di Usus

Resorpsi Tulang

Ca SerumLAMBAT

Ca serumSEDANG

Sekresi PTH

Ca serumCEPAT

Serum Ca menurun

Hormon steroid gonadal adalah Estrogen ,androgen dan progesterone.Hormon

hormone ini disintesis setelah ada stimulus dari hipotalamus ke hipofisis untuk

menghasilkan Folicle stimulating hormone (FSH) dan Luteinizing hormone. Pada wanita

hormone ini merangsang sintesis estrogen dan progesteron oleh ovarium ,sedangkan pada

laki laki merangsang sintesis Testosteron pada testis. Hormon steroid seks ini juga

memberikan umpan balik negative kepada hipotalamus _hipofisis sebagai pengaturan

keseimbangannya. Hormon ini terutama bekerja pada target organ-organ reproduksi dan

berperan besar pada metabolisme calcium . Pada tulang hormone ini merangsang

absorsbsi calcium dan melindungi tulang dari aksi tidak terkendali dari PTH yaitu

mencegah kehilangan masa tulang melalui penurunan sintesis berbagai Cytokin seperti

Interleukin-6 . IL-6 diketahui banyak terdapat pada lingkungan mikro tulang dan

berperan pada penghambatan formasi tulang. Reseptor estrogen terdapat pada

osteoblas ,tetapi tidak pada osteoklas sehingga pengaruh estrogen terdapat pada

pembentukan tulang baru.Pada Osteoporosis primer type I terjadi penurunan produksi

hormone ini dimana ovarium secara bertahap sudah tidak lagi memproduksi estrogen .

Pada wanita sehat terjadi pada umur 50 tahun . Hal ini menyebabkan turunnya kadar

estrogen dalam darah secara cepat yang berakibat turunnya pula masa tulang secara cepat

. Pada laki laki testeteron di gonad, tulang dan otak akan dirubah menjadi metabolit aktif

yaitu dihidroksitestetoren oleh 5a-reduktase .

Vitamin D terlibat langsung dalam metabolisme calcium,terutama pada absorsi dan

transport(bekerja bersama PTH) pada bone remodeling. Vitamin D tubuh berasal dari 2

sumber yaitu secara langsung dari diet dan tidak langsung dengan aksi ultraviolet pada 7-

dhydrocholesterol pada kulit. Normalnya adalah sekitar 400 IU per hari. Vitamin D yang

terdapat usus hasil pencernaan bukan merupakan bentuk aktif . Dirubah menjadi bentuk

aktiv di hati menjadi 25 hydroxycholecalsiferol (25 –HCC) dan di ginjal dengan mediator

PTH dirubah menjadi 1,25 Dihydroxycholecalciferol (1,25- DHCC). Bentuk ini adalah

bentuk aktif , bekerja pada usus halus meningkatkan Absorspsi Ca . Pada tulang bersama

PTH meningkatkan resorbsi Ca , mentransport Ca melalui membrane sel dan secara tidak

langsung pada mineralisasi Osteoid. Pada osteoporosis senile terjadi penuruna

penyerapan calcium disebakan oleh menurunya kadar Vitamin D aktif. Akibat sintesis

nya oleh ginjal menurun ,jumlahnya di usus turut berkurang ,hal in menyebabkan

turunnya kadar Calcium serum sehingga akan terjadi perangsaangan PTH yang kemudian

akan mengakibatkan resorpsi tulang.

Calcium sangat dibutuhkan untuk fungsi normal sel dan proses fisiologis seperti

pada jaringan syaraf dan kontraksi otot. Tidak terkompensasi kurangnya konsentrasi

kalsium akan menyebabkan tetanus dan jumlahnya yang terlalu besar akan menyebakan

penekanan transmisi neuromuscular. Normal konsentrasinya pada plasma dan cairan

extraselular adalah 2,2 -2,6 mmol/l (8,8-10,4 mg/dl). Asupan kalsium harian yang

disarankan adalah 800-1000 mg dan idealnya meningkat menjadi 1500 mg selama hamil

dan menyusui. Sekitar 50 % dari diet kalsium diserap terutama pada usus halus bagian

atas tapi disekresikan kembali pada usus besar dan hanya 200mg yang memasuki

sirkulasi.Absorpsi calcium dihambat oleh asupan yang besar dari fosfat( biasanya

terdapat pada minuman ringan ) ,oxalate (terdapat pada the dan kopi), phytates ( pada

tepung chapatti) dan lemak ,serta oleh penggunaan obat ( termasuk corticosteroid) dan

kelainan malabsorbsi pada usus besar.

Fosfat dibutuhkan untuk berbagai proses metabolic yang penting. Konsentrasinya

pada plasma ( dalam bentuk ion inorganic fosfat ) adalah 0,9-1,3 mmol/L . Tersedia

berlimpah limpah pada diet dan diabsorpsi pada usus halus ,tetapi jumlahnya dapat

direduksi oleh antacid seperti aluminium hydroxide. PTH berperan dalam homeostasis

fosfat ,akhir akhir ditemukan adanya peran dari hormone lain yaitu Fosfatonin yang

menekan reaabsorsi fosfat dependen PTH. Secara biologis hasil kali fosfat dan calcium

selalu konstan, sehingga peningkatan kadar fosfat di dalam serum akan diikuti dengan

penurunan kadar kalsium serum . Kadar kalsium serum ini akan peningkatan produksi

PTH yang akan menurunkan TmP/GFR sehingga terjadi ekskresi fosfat melalaui urin dan

kadar fosfat di dalam serum akan kembali normal, demikian pula kadar calsium dala

serum.

Magnesium berperan kecil tapi penting pada mineral homeostatis .Terdapat pada

extra dan intra selular tubuh juga terdapat pada tulang .Magnesium penting untuk

efisiensi sekresi dan aktivasi perifer dari PTH. Demikianlah jika hipocalcemia yang

diikuti oleh hypomagnesium tidak bisa dikoreksi penuh tanpa konsentrasi magnesium

yang normal.

Peranan Faktor Lokal

Faktor lokal yang turut berperan mengatur remodeling tulang antara lain Insulin

like-growth factor ( IGF), transforming growth Factor (PDGF), Interleukin

(IL) ,Osteoklas activating factor .

Insulin like growth Factor diproduksi terutama di hepar ,juga diproduksi di osteblas

dibawah pengaruh growth hormone .IGF ini merangsang proliferasi dari osteblas dan

merangangsang osteoblas aktivitas di tulang .

Transforming growth factor diproduksi selama resorpsi tulang .Aktivitasnya dapat

merangsang kerja dari osteoblas.Ini berpengaruh pada keseimbangan dari resorpsi dan

formasi tulang.

IL juga berperan pada remodeling tulang . Ada dua macam Interleukim yang

berperan disini yaitu IL-1 dan IL-6 .IL -1 merupakan derivate dari limfosit dan monosit

mempunyai kekuatan yang besar pada resorpsi tulang, dan bertanggung jawab untuk

osteporosis yang disebabkan oleh proses Inflamasi .

Gambaran klinik

Osteoporosis merupakan silent disesase akibat dari multifaktorial. Untuk dapat

membuat diagnosis secara rasional mengenai osteporosis diperlukan riwayat yang

lengkap tentang status kesehatan ,umur,jenis kelamin ,penyakit dan obat obatan yang

dimakan ,pekerjaan dan factor resiko, pemeriksan fisik serta pemeriksaan penunjang,

baik secara laboratorium maupun pencitraan dan tehnik mengetahui kuantitas kandungan

mineral tulang

Keluhan sakit atau pegal pegal di tulang belakang ,perubahan tinggi serta bentuk

tubuh menjadi bongkok merupakan gejal timbulnyanya osteoporosis. Hal in perlu diikuti

dengan pemeriksaan pencitraaan dan radiographi tulang belakang dan panggul, yang

merupakan cara yang sederhana dan murah. Gambaran radiology tulang belakang akan

menunjukan perubahan bentuk ,baik hanya sisi yang mulai berubah karena desakan

discus maupun kedua sisi sehingga terjadi gambaran biconcave yang menunjukan

adanya kompresi fraktur vertebra . Selain itu gambaran sendi panggul, pada collum

femoris dapat dinilai dengan melihat Singh index atas dasar hilangnya trabekulasi yang

khas serta penipisan dari calcar collum femoris. Singh index ini dibagi menjadi 6 derajat

hilanya trabekulasi , derajat Satu menunjukan bahwa tulang sudah mengalami

Osteoporosis sedangkam derajat 6 masih baik. Namun apabila sudah tampak adanya

perubahan gambaran radiology maka tulang sudah berkurang 30%.

Fraktur Panggul

Fraktur hip mewakili konsekuensi paling berbahaya dari osteoporosis karena memerukan

perawatan di rumah sakit dan menyebabkan morbiditas serta mortalitas yang bermakna. Pada

sebagian besar populasi, insidensi fraktur hip meningkat secara eksponensial sesuai usia.

Sebagian besar fraktur hip terjadi setelah jatuh dari kedudukan tinggi.

Merupakan penyebab hilangnya kebebasan bergerak pada usia lanjut. Banyak

kejadian yang menyebabkan penderita harus mendapatkan perawatan dirumah

dibandingkan dengan yang dapat kembali ke lingkungan semula. Mortalitas setelah 1

Tahun menderita fraktur panggul adalah 12-24 %.

Setengah dari fraktur panggul terdapat adalah intertrochanter dan yang lainya

fracture neck femur. Pada wanita proporsi dari Fraktur trochanter meningkat. Trochcanter

fraktur ini berhubungan dengan densitas tulang, sedangkan fraktur neck femur , mungkin

lebih banyak disebabkan oleh kejadian mekanik.

Mayoritas terbesar mendapatkan Fraktur Panggul disebakan karena jatuh dan

sekitar 5 % terjadi secara spontan, mersakan sesuatu yang patah dan kemudian jatuh.

Angka insidensi fraktur hip bervariasi menurut area geografis dan ras, mungkin bervariasi

datam satu negara maupun satu populasi menurut jenis kelamin dan ras.

Faktor genetik juga berperan dalam etiologi fraktur hip seperti halnya peran dari faktor

lingkungan. Faktor lingkungan yang sejauh ini dipelajari meliputi konsumsi alkohol, merokok,

derajat aktivitas, obesitas dan status migrasi belum mampu menjelaskan arah kecenderungan

yang terjadi.

Fraktur Vertebra

Fraktur ini sering terjadi pada penderita osteoporosis, dan sekitar 60%nya tidak

menyadarinya.. Compresi vertebra terdapat banyak macam derajatnya dari yang baji

ringan sampai compresi yang lengkap. Gejalanya juga bermacam-macam tapi

kesakitannya tidak berhubungan dengan derajat compresinya. Memungkinkan unutuk

seseorang mendapatkan fraktur tanpa rasa sakit. Michel Nevit melakukan penelitian pada

dengan melakukan X-Ray pada 7223 penderita dan mengulanginya 3,7 tahun kemudian.

Selama waktu itu 371 wanita mendapatkan fraktur vertebra yang baru. Rasa sakit pada

pungggung dirasakan pada 22 % yang tidak mendapatkan fraktur yang baru dan 38 %

pada penderita yang mendapatkan fraktur yang baru.

Bukti yang ditemukan ini sama dengan gejala klinisnya , banyak fraktur vertebra

yang ditemukan oleh X-Ray tanpa penderita yang merasakan dan bersikap waspada

terhadap efek yang mungkin ditimbulkannya. Oleh karena hampir tanpa gejala dan

keluhan , direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaaan X-Ray secara rutin .

Fraktur WristFraktur bagian distal lengan hampir selalu terjadi sebagai konsekuensi dari jatuh

dengan tangan terjulur. Fraktur ini menunjukkan peningkatan insidensi yang curam pada

periode perimenopausal akan tetapi cenderung mendatar selebihnya. Pada pria tidak terdapat

peningkatan insidensi yang bermakna dari fraktur wrist sesuai umur. Fraktur ini biasa

terjadi pada wanita berusia 50-60 tahun. Osteoporosis tidak menghalangi penyembuhan

dari fraktur ini dan hanya merupakan disabilitas jangka pendek.

Fraktur yang lainAngka insidensi fraktur humerus proksimal, pelvis dan tibial proksimal juga

meningkat curam sesuai usia, dan lebih besar pada wanita dibandingkan pria. Hal ini sering

diistilahkan sebagai fraktur kelemahan yang secara khas terjadi pada wanita kehilangan berat

tanpa sengaja. Selanjutnya, terdapat bukti langsung bahwa fraktur ini berhubungan dengan

rendahnya BMD.

Bentuk tubuh

Khyposis disebabkan karena terjadinya fraktur kompresi .

Bone Mass Density

Pengukuran massa tulang (BMD) berdasarkan pada prinsip sorotan energy

dilemahkan sehingga dapat menembus dan melewati tulang, Derajat dari penipisan itu

berhubungan dengan masa dan mineral yang terkandung dalam tulang. Satuannya adalah

gram per unit area ( unit Volume pada pemeriksaan CT). Pengukuran ini dilakukan secara

spesifik utuk setiap lokasi tulang (Vetrebae Lumbal, Femoral Neck, distal radius dll).

Dual X-ray absorptiometry (DXA)

Secara in vivo, BMD diukur dengan dual X-ray absorptiometry (DXA) untuk

diagnosis osteoporosis, penilaian risiko fraktur, dan monitoring perubahan BMD. Ini

merupakan teknologi baku emas untuk mengukur BMD karena BMD dan kekuatan

tulang berkorelasi sangat kuat, akurasi dan presisinya baik sekali, radiasi rendah,

klasifikasi diagnostik berdasarkan BMD, dan pasien yang mendapatkan perbaikan

akibat terapi pada semua uji klinik diseleksi dengan BMD

Radiographic-Absorpsiometry.

Densitas diukur menggunakan radiograph standard dan nilainya dibandingkan

dengan suatu Referensi aluminium baji. Metoda ini dapat dilakukan hanya pada bagian

Appendicular seperti Tangan atau Calcaneus.

Single energy X-Ray Absorpsiometry .

Ini mengukur dari penipisan dari sinar proton yang menembus tulang , Metoda ini

simple dan murah. Tapi hanya bisa digunakan pada bagian appendicular dan mengukur

bagian tersebut tidak seakurat pada Spine atau leher Femur.

Quantitative computed tomography ,

Cara ini mengukur kandungan mineral per unit volume tulang ,yang merupakan

gambaran sebenarnya dari densitas tulang. Meberikan gambaran tulang dengan

meggunakan paparan radasi tinggi dan cara ini tidak lebih akurat dibandingkan dengan

DEXA.

Indikasi Bone Densitometry

Indikasi utama penggunaan Bone Densitometry adalah:

A. Untuk menilai derajat dan progress dari kehilangan tulang pada pasien dengan

Diagnosa klinis Penyakit tulang Metabolik atau kondisi seperti

Hyperparathyroidsm, Osteoporosis yang dicetuskan oleh Corticosteroid,

Hypogonadsm atau kelainan endokrin.

B. Sebagai prosedur screening untuk wanita perimenopause dengan factor resiko

yang multiple utuk terjadinya fraktur osteoporosis

C. Sebagai Monitor dari perawatan osteoporosis.

T-Score

WHO menggunakan T- Score untuk membedakan Masa tulang normal, Masa tulang

yang rendah ( Osteopenia ) dan Osteoporosis. T-score ini merupakan perbandingan antara

BMD penderita dengan rata rata BMD dari dewasa muda yang berjenis kelamin sama.

dengan menggunakan Standar Deviasi sehingga dapat dinilai kesehatan dari tulang.

Diagram 1

Z- Score

Merupakan perbandingan antara densitas tulang seseorang dengan nilai rata rata dari

orang yang berumur dan berjenis kelamin sama. Nilai Z-Score ( dibawah – 2,0)

merupakan pertanda bahwa seseorang mempunyai masa tulang yang lebih sedikit

daripada yang diharapkan pada orang yang berumur sama.

Singh index

Tulang normal terdiri dari korteks yang merupakan susunan trabekula. Trabekula pada

proximal femur terbentuk dengan pola seperti jaringan (net-like) yang bervariasi

ketipisan dan jumlahnya. Group dari helai trabekula ini terbentang pada garis gaya

utama dari proximal femur mempunyai peranan pada kekuatan femur . Resorpsi dari

trabekula terjadi pada osteoporosis dan berakibat pada kelemahan pada femoral neck

femur. Pola dari penipisan trabekulasi ini telah dikarakteristik oleh Singh dkk, yang

memberikan Skala 1-6 untuk mendeskripsikan kehilangan dari trabekula pada proximal

femur. Setiap derajat dari Index dikarakterisistik berdasarkan fakta dari derajat

kehilangan tulang pada bermacam trabekula grup pada proximal femur. Singh

berpendapat bahwa index ini dapat digunakan untuk mediagnosa osteoporosis pada

spinal, dan memrupakan refleksi dari keadaan dari seluruh tulang. Penelitian terbaru

menunjukan bahwa metoda ini telah ketinggalan dan inferior dibandingkan dengan

Photon absiorpmetry. Tapi Singh index ini dapat memberikan prediksi lebih baik pada

Hip Fraktur dibandingkan dengan BMD. Sigh index ini juga dapat digunakan sebagi

pertimbangan untuk penempatan Screw pada femoral head agar kejadian terputus dapat

dihindari.

Methoda ini untuk menilai pola dari kehilangan dari femur untuk memberikan gambaran

indicator dari keadaan dan kerusakan dari trabekular. Lima anatomic group trabekula

dapat dikenali pada proximal femur

- The Principal compressive group yang membentang dari medial kortex dari

Femur neck menuju bagian atas Head femur.

- The Secondary compressive group yang melengkung menuju bagian atas dan

sedikit lateral dari trochchanter mayor dan bagian atas dari Femoral neck

- The Greater trochcanter group yang berjalan lateral di belakang Trochanter mayor

- The Principle tensil group yang membentuk lengkungan di atas dan medial

menyilangi Femoral neck beakhir pada bagian inferior dari Head femur.

- The Secondary tensil group yang memanjang diatas dan medial dan berakhir

setelah melintasi Femoral neck.

Singh membagi derajat kehilangan menjadi 6 skala:

- Grade VI:

Semua group trabekula terlihat. Bagian teratas femur terlihat seperti terisi oleh

penuh oleh trabekula

- Grade V:

Principal tensile dan principle compressive group tertekan

- Grade IV:

Principal tensile trabekula terlihat berkuran tetapi masih bisa terlihat dari lateral

cortex menuju bagian ats dari Femoral neck

` - Grade III:

Terputusnya kontuinitas dari principle tensile group trabekula yang berlawanan

dengan Trochanter Mayor. Grade ini merupakan indikasi dari osteoporosis.

- Grade II:

Hanya principal compressive dari trabekula yang terlihat jelas.

- Grade I:

Principal compressive trabecula terlihat berkurang dan tidak terlihat begitu jelas

Pemeriksaan Biokimia

- Serum Calcium dan Fosfat

- Serum Alkaline Fosfatase : merupakan indeks dari aktivitas osteoblas

- Osteocalcin (GLA protein) : merupakan pemeriksaan spesifik dari formasi tulang

- Parathyroid Hormon : dapat dilakukan pengukuran dari pengujian dari fragmen

terminal COOH. Pada Gagal ginjal test ini tidak dapat memberikan gambaran

karena terjadi reduksi dari Fragmen COOH clearance

- Vitamin D : Dinilai dengan pengukuran serum konsentrasi 25-HCC . Bukan

merupakan gambaran dari intake Vitamin D tapi menurun pada Penyakit ginjal

Kronis.

- Calium dan fosfat Urin : Gambaran berlawanan yang signifikan ditemukan pada

malabsorpsi, hyperparathyroidism dan berbagai kondisi dengan hypercalcemia.

- Ekskresi dari campuran pyridinum dan telopeptida yang didapatkan dari

persilangan kolagen tulang merupakan indeks sensitive untuk resorpsi tulang.

Sangat berguna untuk memonitor hyperparathyroidism dan tipe lain dari

osteoporosis.

Dengan demikian maka pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk

osteoporosis adalah melihat Bone Turn Over:

A. Pembentukan tulang : Dilakukan pemeriksaan terhadap serum

- Alkali Fosfatase

- Osteocalcin

B. Resorpsi Tulang : Dilakukan pemerikasaan Urin terhadap :

- Pyridinolin Crosslink

- Deoxypyridinolin Crosslink

Faktor klinis yang meningkatkan risiko fraktur yang tidak bergantung kepada BMD adalah

1) Fraktur fragilitas setelah usia 40 tahun (terutama fraktur kompresi vertebra),

2) Terapi glukokortikoid sistemik dengan durasi >3 bulan.

Keberadaan setiap faktor risiko ini akan meningkatkan risiko fraktur, yakni meningkatkan

kategori risiko pada tingkat selanjutnya dari risiko rendah ke risiko sedang atau dari risiko

sedang ke risiko tinggi. Apabila kedua faktor risiko ini terdapat secara bersamaan, pasien harus

dimasukkan ke dalam risiko tinggi tanpa mempertimbangkan nilai BMD.

Managemen Osteoporosis

Osteoporosis mempunyai respon yang baik terhadap pengobatan. Terdapat

sejumlah terapi yang efektif dan ditoleransi dengan balk serta mampu menurunkan risiko

fraktur. Empat tujuan utama dalam pengobatan osteoporosis meliputi

1. Pencegahan fraktur,

2 Stabilisasi atau pencapaian peningkatan massa tulang,

3. Pengurangan gejala fraktur dan deformitas skeletal, dan

4. Maksimalisasi fungsi fisik.

Sedangkan terapi Osteoporosis dibagi menjadi 2 metode :

1. Pencegahan atau prevensi (Non Pharmateutical)

2. Terapi atau pengobatan (Pharmateutical), meliputi:

- Anti Resorpsive Agent

- Anabolic agent

Non Pharmateutical

Pencegahan osteoporosis adalah pengobatan yang lebih baik karena perubahan

mikroarsitektur tulang berhubungan dengan kehilangan tulang yang bersifat ireversibel.

Perawatan kesehatan skeletal dimulai sebelum lahir melalui nutrisi maternal dan gaya

hidup maternal yang baik. Perawatan ini akan berlanjut sepanjang hidup serta tidak

bergantung kepada densitas tulang atau risiko fraktur. Akibat BMD pada dewasa yang

dinyatakan oleh puncak massa tulang dan kecepatan kehilangan tulang maka setiap usaha

seharusnya ditujukan kepada maksimalisasi puncak massa tulang dan minimalisasi

kehilangan tulang di kemudian hari.

1. Aktivitas Fisik

Aktivitas fisik diperlukan untuk pembentukan dan menjaga massa tulang sepanjang

hidup. Latihan beban terbukti meningkatkan BMD dalam jumlah kecil, akan tetapi tidak

pada semua skeletal. Efek menguntungkan olahraga terhadap osteogenik berasal dari

olahraga yang melibatkan gaya beban tinggi. Regangan biomekanis yang dihasilkan dari

kontraksi otot selama olahraga merupakan kontributor dominan terhadap pertambahan

massa tulang berupa peningkatan BMD. Pada penelitian West dinyatakan bahwa beban

akibat olahraga mempunyai respon terhadap peningkatan OPG.

2. Nutrisi dan Suplementasi Kalsium/Vitamin D

Nutrisi yang bagus dan diet seimbang dengan kalori adekuat sangat penting untuk

pertumbuhan normal. Asupan kalsium yang adekuat dipertimbangan sebagai faktor gaya

hidup yang paling penting untuk mencapai dan menjaga massa tulang yang adekuat.

Vitamin D sangat penting untuk absorpsi kalsium di intestinal. Pada sebagian besar wanita

tua, 25-hidroksivitamin D serum menurun sehingga diperlukan suplementasi. National

Osteoporosis Foundation merekomendasikan asupan vitamin D3 harian sebesar 800-1000

IU.

3. Faktor gaya hidup lain

Gaya hidup dan kebiasaan pasien berhubungan dengan osteoporosis dan menjadi faktor

risiko terjadinya fraktur. Penderita osteoporosis harus menghindari alkohol, kafein, dan

merokok walaupun peran dari masing-masing faktor risiko tersebut sangat sulit ditentukan.

Hal ini disebabkan perokok akan lebih sering mengkonsumsi alkohol dan kafein

dibandingkan bukan perokok. BMD pada perokok lebih rendah dibandingkan bukan perokok

dan seiring pertambahan usia peokok lebih sering mengalami abnormalitas vertebra

dibandingkan bukan perokok

4. Pencegahan jatuh dan Perlindungan tulang

Jatuh mengakibatkan konsekuensi serius pada osteoporosis atau osteopenia, oleh karena

itu upaya pencegahan jatuh yang dapat memicu fraktur merupakan prioritas bagi individu

usia lanjut. Semua pasien osteoporosis atau osteopenia harus dinilai faktor risiko untuk jatuh.

Faktor risiko ini meliputi riwayat jatuh sebelumnya, pingsan atau hilang kesadaran,

kelemahan otot, pusing atau masalah keseimbangan, gangguan penglihatan, dan pemberian

obat tertentu (sedativa, analgesik narkotik, antikolinergik dan antihipertensi).

Pharmacological

Bisphosphonate, selective estrogen receptor modulators (SERMs), kasitonin,

teriparatide, dan estrogen berfungsi menurunkan risiko fraktur. Hal yang penting diingat

bahwa penurunan risiko fraktur oleh agen tersebut sebagai tambahan terhadap penurunan

risiko fraktur yang dihasilkan dari pemberian kalsium dan vitamin D.

Anti Resorpsive Agent

1. Biphosponate

Bisphosphonate merupakan analog stabil dari pirofosfonat yang mempunyai afinitas

kuat terhadap apatit tulang; agen ini dapat menghambat resorpsi tulang melalui pengurangan

rekrutmen dan aktivitas osteoklas dan peningkatan apoptosis. Formasi tulang yang terjadi

akibat pengobatan bisphosphonate secara histologis menunjukkan gambaran normal

Resorpsi tulang adalah fungsi khas dari osteoklas dan pengobatan antiosteoporosis

ditargetkan kepada osteoklas. Lebih dari 20 tahun, bisphosphonate (terutama

bisphosphonate yang mengandung nitrogen) merupakan pengobatan standar osteoporosis.

Bisphosphonate yang mengandung nitrogen menghambat resorpsi yang diperantarai oleh

osteoklas melalui blokade aktivitas enzim pada pathway mevalonate, FPP sintase, dan

akhirnya prenilasi small GTPases untuk mengatur penataan sitoskeletal.

Obat ini dipertimbangkan sebagai pilihan garis pertama dalam pengobatan untuk

pencegahan Postmenopause Osteoporosis . Biphosponate bekerja pada osteoclas dan

mungkin pada osteoblast untuk menghambat resorbsi tulang, walaupun mekanime

spesifiknya dalam mecegah fraktur masih belum diketahui.

Biposphonate oral harus digunakan secara cepat,dengan menggunakan segelas

penuh air , penderita harus berdiri ,dengan lambung yang kosong dan tetap duduk atau

berdiri tanpa makan serta minum untuk 30-60 menit berikutnya .Biposphonate secara

umum dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh tapi dapat menimbulkan efek samping

pada Saluran pencernaan bagian atas terutama apabila dosis regimennya tidak tepat.

Terapi bisphosphonate mempunyai beberapa efek samping, yakni intoleransi

gastrointestinal, hipokalemia, acute-phase reaction, nyeri otot dan tulang kroriikk. Intoleransi

gastrointestinal terjadi bila terapi bisphosphonate diberikan secara oral setiap hari, dalam

kondisi asam, dan sudah terdapat iritasi esophagus sebelumnya. Hipokalemia terjadi

disebabkan bisphosphonate mengurangi efluks kalsium dari tulang dan dapat menyebabkan

penurunan serum kalsium. Sebagi kompensasinya, terjadi peningkatan hormon paratiroid

serum. Oleh sebab itu, pemeriksaan kadar 25-OHVD, kalsium dan kreatinin, sebelum

pemberian terapi bisphosphonate secara intravena. Reaksi face akut ditandai dengan gejala

menyerupai flu, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, myalgia, nyeri kepala, artalgia, nyeri

tulang, dan mual. Gejala ini umumnya timbul selama 3 hari setelah pemberian dan berkurang

setelah 7 hingga 14 hari. Gejala ini muncul setelah pemberian bisphosphonate yang

mengandung nitrogen dan pemberian secara intravena

2. Alendronate

Alendronate sodium diindikasikan untuk pencegahan (5 mg harian dan 35 mg

mingguan) dan pengobatan (10 mg harian dan 70 mg mingguan) wanita osteoporosis

pascamenopause. Berdasarkan informasi produk dari pabrik, dinyatakan bahwa

peningkatan massa tulang dan penurunan insidensi fraktur hip dan spine pada pengobatan

osteoporosis yang ada sebelumnya. Untuk pencegahan osteoporosis, alendronate harus

dipertimbangkan pada wanita pascamenopause dengan risiko

osteoporosis dan bagi yang membutuhkan untuk mempertahankan massa tulang dan

penurunan risiko fraktur. Alendronate juga digunakan untuk pengobatan osteoporosis akibat

induksi kortikosteroid dan penyakit Paget tulang pada pria dan wanita.

3. Risedronate

Risedronate sodium (5 mg harian atau 35 mg mingguan) diindikasikan untuk pengobatan

dan pencegahan osteoporosis pada wanita pascamenopause. Untuk pengobatan osteoporosis,

risedronate diindikasikan untuk meningkatkan BMD dan menurunkan insidensi fraktur

vertebra dan gabungan fraktur non vertebra terkait osteoporosis. Untuk pencegahan

osteoporosis, risedronate diindikasikan untuk menjaga massa tulang dan menurunkan risiko

fraktur pada wanita berisiko osteoporosis. Risedronate juga diindikasikan untuk osteoporosis

terinduksi glukokortikoid dan penyakit Paget

4. Ibandronate

Ibandronate sodium (2,5 mg sekali sehari atau 150 mg sekali perbulan) diindikasikan

untuk pengobatan dan pencegahan osteoporosis pada wanita pascamenopause. Pada

pengobatan osteoporosis, ibandronate diindikasikan untuk menurunkan insidensi fraktur

vertebra. Ibandronate juga diindikasikan untuk menjaga massa tulang dan menurunkan risiko

fraktur pada wanita pascamenopause yang berisiko osteoporosis

Formula intravena ibandronate telah dipakai dan disetujui untuk pengobatan

Postmenopause Osteoporosis. Diberikan sebagai injeksi selama 30-60 detik setiap bulan.

5. Strontium ralenate

Pemberian dengan sachet dengan air setiap hari mereduksi fraktur vertebral pada

wanita postmenopause . Efek samping secara umum minimal termasuk diare dan sakit

kepala.Spektrum efek antifraktur yang diberikan membuat obat ini menjadi alternative

dari pengobatan garis pertama bagi allendronate atau risondronate,terutama pada pasien

yang mempunyai kontraindikasi atau intoleransi.

6. SERMs

Raloxifene (60 mg sekali sehari) saat ini merupakan satusatunya SERMs yang disetujui

untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis. Raloxifene berperan sebagai agonis estrogen

untuk metabolisme tulang dan lipid dan sebagai estrogen antagonis pada payudara dan

endometrium. Raloxifene efektif dalam mencegah kehilangan tulang pada wanita

pascamenopause dan penurunan risiko fraktur vertebra 30% pada pasien dengan fraktur

vertebra dan pada pasien sebelumnya fraktur vertebra melebihi 3 tahun sebesar 50%.

Penurunan dalam fraktur nonvertebra belum terungkap

.Ralovixine menurunkan resiko dari fraktur vertebral tapi tidak pada fraktur yang

lain. Meningkatkan densitas tulang tetapi tidak sebaik Biphosponate. Efek samping

termasuk nafas yang panas,cramp kaki dan merupakan pencetus pada trombhoembolis

pada vena

Anabolic agent

1. Parathyroid hormone peptide

Teriparatide adalah formulasi rekombinan 34-N terminal asam amino dari hormon paratiroid

(kombinasi dari 1-34 Parathyroid hormone), yang meningkatkan massa tulang dan

memperbaiki mikrostruktur tulang. Teriparatide diberikan subkutan injeksi 20 µg/hari, ke

dinding abdomen atau paha. Proteotact (1-84 Parathyroid hormone) belakangan ini telah

disetujui diberikan dengan cara yang sama dengan dosis 100 µg. Teriparatide

menyebabkan efek samping berupa nause dan sakit kepala. Hiperkalsemia biasanya ringan

dan sementara. Dosis tinggi teriparatide menyebabkan osteosarkoma pada tikus dan penelitian

klinis jangka panjang belum mengungkapkan peningkatan frekuensi insidensi tumor tulang

atau jaringan lain.

2. Terapi estrogen

Kadar sirkulasi normal dari steroid seks diperlukan untuk homeostasis kalsium normal

dan kesehatan tulang. Estradiol berperan penting dalam pencapaian dan memelihara puncak

massa tulang bagi wanita. Estrogen juga diproduksi pada prig dan wanita dari aromatisasi

androgen di jaringan perifer. Pada kedua jenis kelamin, estrogen berefek antiresorpsi,

berkontribusi terhadap pencapaian puncak massa tulang dan mempertahankan kesehatan

skeletal pada dewasa.

Efek estrogen terhadap risiko fraktur pada wanita osteoporosis belum dievaluasi.

Terapi hormon tidak disetujui untuk pengobatan oleh Food and Drug Agency (US FDA) .

Penggunaan estrogen jangka panjang dengan atau tanpa progestin dapat

menurunkan risiko fraktur pada wanita pascamenopause. Namun, penggunaan estrogen ini

mempunyai efek samping, yakni kanker payudara, penyakit tromboemboli, risiko stroke.

OSTEOPOROSIS: Dasar Patometcamsme dan Peran

3. Kalsitonin

Kalsitonin merupakan hormon polipeptida endogen yang dapat menghambat resorpsi

tulang. Kalsitonin ikan salmon 40 - 50 kali lebih efektif daripada kalsitonin manusia. Untuk

penggunaan klinik, dapat diberikan secara injeksi atau nasal (kalsitonin nasal 200 IU setara

dengan 50 IU kalsitonin injeksi). Kalsitonin dapat meningkatkan densitas mineral tulang

pada vertebra lumbalis dan lengan sehingga dapat menurunkan risiko fraktur

4. Vitamin D dan Calcium

Hasil penelitian berdasarkan evidence based memperlihatkan penggunaan suplemen

ini harus disertai dengan pemberian terapi yang lain untuk mecegah terjadinya

Fraktur.Hal ini disebabkan karena berdasarkan penelitian pada pasien yang hanya

mengkonsumsi suplemen ini menunjukan hasil yang menurun pada pencegahan fraktur.

DAFTAR PUSTAKA

1. Appley AG,Solomon L.: Appleys System of Orthopaedics and Fractures. 8 th Ed.

Oxford. Butterworh-Heinemann. 2001,.105-116

2. Robert B. Salter.. Generalized and disseminate Disorder of bone: Textbook of

Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. 3rd Ed. Baltimore Lippincott

Williams&Wilkins. 1999 ,. 183-193

3. Solaerto Reksoprodjo: Osteoporosis, diagnosis dan terapi : Kumpulan Makalah :

Divisi Orthopaedi dan Traumatology FKUI , Jakarta 234-241

4. Caren G. Solomon : Biphosphonate and Osteoporosis : The New England Medical

Journal of Medicine Vol 346:642.2002

5. Pp Smith, J E Adams , Rw Whitehouse: Application of Computer Textur of

analysis to the Singh index: The British Journal of Radiology, 70 (1997) 242-247

6. Kenneth E S Poole , Juliet E Compston.: Osteoporosis and its management : The

British Medical Journal .233. 2006:1251-1258

7. Duke Orthopaedics : Sigh Et al JBJS : Wheeless Textbook of

Orthopaedics :Journal Surgical orthopaedic

8. Susan Poole : Orthopaedic and Bone Physiologi : www.

Osteoporosisupdate.com

9. Harvard Womens Heath Watch : Update on osteoporosis drugs : Harvard Health

Publication. Harvard Medical School. www.health.harvard.edu.

10. Srinivas R Namalachu: Osteoporosis pimary :www.e medicine.com 2006