Refreshing Bab 2 kaspan

7/14/2019 Refreshing Bab 2 kaspan

1/13

BAB II

DAFTAR PUSTAKA

2.1 Anatomi & Fisiologi

Pembesaran KGB dapat dibedakan menjadi pembesaran KGB lokal

(limfadenopati lokalisata) dan pembesaran KGB umum (limfadenopati

generalisata). Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB

hanya pada satu daerah saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila

pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris. Ada

sekitar 300 KGB di daerah kepala dan leher, gambaran lokasi terdapatnya KGB

pada daerah kepala dan leher adalah sebagai berikut:

Gambar 1. Lokasi kelenjar getah bening (KGB)

di daerah kepala dan leher.

Secara anatomi aliran getah bening aferen masuk ke dalam KGB melalui

simpai (kapsul) dan membawa cairan getah bening dari jaringan sekitarnya dan

aliran getah bening eferen keluar dari KGB melalui hilus. Cairan getah bening

masuk kedalam kelenjar melalui lobang-lobang di simpai. Di dalam kelenjar,

cairan getah bening mengalir dibawah simpai di dalam ruangan yang disebut

sinus perifer yang dilapisi oleh sel endotel.

3


2/13

4

Jaringan ikat trabekula terentang melalui sinus-sinus yang menghubung- kan

simpai dengan kerangka retikuler dari bagian dalam kelenjar dan merupakan alur

untuk pembuluh darah dan syaraf.

Dari bagian pinggir cairan getah bening menyusup kedalam sinus

penetrating yang juga dilapisi sel endotel. Pada waktu cairan getah bening di

dalam sinus penetrating melalui hilus, sinus ini menempati ruangan yang lebih

luas dan disebut sinus meduleri. Dari hilus cairan ini selanjutnya menuju aliran

getah bening eferen.

Gambar 2. Skema kelenjar getah bening (KGB).

Pada dasarnya limfosit mempunyai dua bentuk, yang berasal dari sel T

(thymus) dan sel B (bursa) atau sumsum tulang. Fungsi dari limfosit B dan sel-sel

turunanya seperti sel plasma, imunoglobulin, yang berhubungan dengan humoral

immunity, sedangkan T limfosit berperan terutama pada cell-mediated immunity.

Terdapat tiga daerah pada KGB yang berbeda: korteks, medula, parakorteks,

ketiganya berlokasinya antara kapsul dan hilus. Korteks dan medula merupakan

daerah yang mengandung sel B, sedangkan daerah parakorteks mengandung

sel T.

Dalam korteks banyak mengandung nodul limfatik (folikel), pada masa

postnatal, biasanya berisi germinal center. Akibatnya terjadi stimulasi antigen, sel

B didalam germinal centers berubah menjadi sel yang besar, inti bulat dan anak

inti menonjol. Yang sebelumnya dikenal sebagai sel retikulum, sel-selnya besar

yang ditunjukan oleh Lukes dan Collins (1974) sebagai sel noncleaved besar,


3/13

5

dan sel noncleaved kecil. Sel noncleaved yang besar berperan pada

limphopoiesis atau berubah menjadi immunoblas, diluar germinal center, dan

berkembang didalam sel plasma.

Fungsi utama KGB adalah sebagai penyaring (filtrasi) dari berbagai

mikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil dari degradasi sel-sel atau

metabolisme. Secara normal,jaringan limfoid akan membesar pada anak-anak

sehingga mencapai pubertas dan mengalami atropi bertahap sehingga dewasa.

Kelenjar getah bening lebih ketara pembesarannya pada anak-anak yang

berusia 4 hingga 8 tahun.

2.2. Epidemiologi

Insiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 38% sampai

45% pada anak normal memiliki KGB daerah servikal yang teraba. Limfadenopati

adalah salah satu masalah klinis pada anak-anak. Pada umumnya limfadenopati

pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan infeksi virus.

Studi yang dilakukan di Amerika Serikat, pada umumnya infeksi virus ataupun

bakteri merupakan penyebab utama limfadenopati. Infeksi mononukeosis dan

cytomegalovirus (CMV) merupakan etiologi yang penting, tetapi kebanyakan

disebabkan infeksi saluran pernafasan bagian atas. Limfadenitis lokalisata lebih

banyak disebabkan infeksi Staphilococcus dan Streptococcus beta-hemoliticus.

Dari studi yang dilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus

limadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya

dirujuk ke subspesialis, 3,2% kasus membutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan

suatu keganasan. Penderita limfadenopati usia >40 tahun memiliki risiko

keganasan sekitar 4% dibandingkan dengan penderita limfadenopati usia


4/13

6

Virus, Herpes Simpleks Virus, Coxsackievirus, dan Human Immunodeficiency

Virus (HIV).

Infeksi HIV sering menyebabkan limfadenopati serivikalis yang

merupakan salah satu gejala umum infeksi primer HIV. Infeksi primer atau akut

adalah penyakit yang dialami oleh sebagian orang pada beberapa hari atau

minggu setelah tertular HIV. Gejala lain termasuk demam dan sakit kepala, dan

sering kali penyakit ini dianggap penyakit flu (influenza like illness).

Segera setelah seseorang terinfeksi HIV, kebanyakan virus keluar dari darah.

Sebagian melarikan diri ke sistem limfatik untuk bersembunyi dan

menggandakan diri dalam sel di KGB, diperkirakan hanya sekitar 2% virus HIV

ada dalam darah. Sisanya ada pada sistem limfatik, termasuk limpa, lapisan usus

dan otak.

Pada penderita HIV positif, aspirat KGB dapat mengandung immunoblas

yang sangat banyak. Pada beberapa kasus juga tampak sel-sel imatur yang

banyak. Pada fase deplesi, pada aspirat sedikit dijumpai sel folikel, immunoblas

dan tingible body macrophage, tetapi banyak dijumpai sel-sel plasma.

Limfadenopati generalisata yang persisten (persistent generalized

lymphadenopathy/PGL) adalah limfadenopati pada lebih dari dua tempat KGB

yang berjauhan, simetris dan bertahan lama. PGL adalah gejala khusus infeksi

HIV yang timbul pada lebih dari 50% Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) dan PGL

ini sering disebabkan oleh infeksi HIV-nya itu sendiri.

PGL biasanya dialami waktu tahap infeksi HIV tanpa gejala, dengan

jumlah CD4 di atas 500, dan sering hilang bila kadar CD4 menurun hingga kadar

CD4 200. Kurang lebih 30% orang dengan PGL juga mengalami splenomegali.

Batasan limfadenopati pada infeksi HIV adalah sebagai berikut:

Melibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar getah bening

Sedikitnya dua kelenjar yang simetris berdiameter lebih dari 1 cm dalam setiap

kelompok

Berlangsung lebih dari satu bulan

Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannya

Pembengkakan kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, simetris dan

kebanyakan terdapat di leher bagian belakang dan depan, di bawah rahang

bawah, di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk di inguinal. Biasanya kulit

pada kelenjar yang bengkak karena PGL akibat HIV tidak berwarna merah.

Kelenjar yang bengkak kadang kala sulit dilihat, dan lebih mudah ditemukan


5/13

7

dengan cara menyentuhnya. Biasanya kelenjar ini berukuran sebesar kacang

polong sampai sebesar buah anggur.

- Infeksi bakteri

Peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta

hemolitikus Grup A atau stafilokokus aureus. Bakteri anaerob bila berhubungan

dengan caries dentis dan penyakit gusi, radang apendiks atau abses tubo-

ovarian.

Pada awal infeksi, aspirat mengandung campuran neutrofil dan limfosit.

Kemudian mengandung bahan pirulen dari neutrofil dan massa debris.

Limfadenitis bakterial akut biasanya menyebabkan KGB

berwarna merah, panas dan nyeri tekan. Biasanya penderita demam dan terjadi

leukositosis neutrofil pada pemeriksaan darah tepi.


6/13

8

Pada infeksi oleh Mikobakterium tuberkulosis, aspirat tampak karakteristik

sel epiteloid dengan latar belakang limfosit dan sel plasma. Sel epiteloid berupa

sel bentuk poligonal yang lonjong dengan sitoplasma yang pucat, batas sel yang

tidak jelas, kadang seperti koma atau inti yang berbentuk seperti bumerang yang

pucat, berlekuk dengan kromatin halus.

Gambar 3. Limfadenitis granulomatosa.

Tampak sel epiteloid pada aspirat penderita limfadenitis tuberkulosis.

B) Keganasan

Keganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan

limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Diagnosis defenitif suatu

limfoma membutuhkan tindakan biopsi eksisi, oleh karena itu diagnosis subtipe

limfoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum halus masih merupakan

kontroversi.

Aspirat Limfoma non-Hodgkin berupa populasi sel yang monoton dengan

ukuran sel yang hampir sama. Biasanya tersebar dan tidak berkelompok.

Diagnostik sitologi Limfoma Hodgkin umumnya dibuat dengan ditemukannya

tanda klasik yaitu sel Reed Sternberg dengan latar belakang limfosit, sel plasma,

eosinofil dan histiosit. Sel Reed Sternberg adalah sel yang besar dengan dua inti

atau multinucleated dengan sitoplasma yang banyak dan pucat.


7/13

9

Gambar 4. Limfoma Hodgkin. Tampak sel Reed Sternberg klasik dengan atar

belakang limfosit dan eosinofil.

Metastasis karsinoma merupakan penyebab yang lebih umum dari

limfadenopati dibandingkan dengan limfoma, khususnya pada penderita usia

lebih dari 50 tahun. Dengan teknik biopsi aspirasi jarum halus lebih mudah

mendiagnosis suatu metastasis karsinoma daripada limfoma.

Gambar 5. Metastasis keratinizing squomous cell carcinoma. Tampak sel-sel

yang mengalami keratinisasi pada aspirat dari penderita karsinoma laring.

C)Penyakit lain

Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati

adalah penyakit Kawasaki, penyakit Kimura, penyakit Kikuchi, penyakit Kolagen,

penyakit Cat-scratch, penyakit Castleman, Sarcoidosis, Rhematoid arthritis dan

Sisestemic lupus erithematosus (SLE).

D)Obat


8/13

10

Obat-obatan dapat menyebabkan limfadenopati generalisata.

Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan

isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril,

carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine,

quinidine, sulfonamida, sulindac).

E)Imunisasi

Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah

leher, seperti setelah imunisasi DPT, polio atau tifoid.

Meskipun demikian, masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan

hanya dari pembesaran KGB saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang

menyertai pembesaran KGB tersebut. 1

2.4. Diagnosis

Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang apabila diperlukan.

2.4.1. Anamnesis

Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala-gejala

penyerta, riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan.

a)Lokasi

Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya

disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh

penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila

berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh Mikobakterium,

Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus.

b)Gejala penyerta

Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab

infeksi saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan

berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. Demam

yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan

kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness),

ditambah adanya riwayat pemakaian obat-obatan atau produk darah.

c)Riwayat penyakit

Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil

sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada


9/13

11

wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi

Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan

kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat mengarahkan

kepada Citomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV.

d)Riwayat pemakaian obat

Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian

obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti

allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine,

penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac. Pembesaran karena

obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata).

e)Riwayat kontak

Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang

dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau

tuberkulosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. Riwayat

perjalanan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat mengakibatkan

penyakit Tripanosomiasis, dan kontak dengan orang yang bekerja dalam hutan

dapat terkena Tularemia.

2.4.2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik,kesemua lokasi kelenjar getah bening yaitu pre

auricular,post auricular, tonsillar, submental, submandibular, anterior cervical

chain, posterior cervical,occipital, supraclavicular, axilla, epitrochlear, inguinal,

popliteal dan juga liver dan lien haruslah diperiksakan.Secara umum malnutrisi

atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan kepada penyakit kronik seperti

tuberkulosis, keganasan atau gangguan sistem kekebalan tubuh.

Karakteristik dari KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. KGB

harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri

tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak

dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal.

Ukuran: normal bila diameter 0,5 cm dan lipat paha >1,5 cm dikatakan

abnormal.

Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan.

Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti

karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi;

fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.


10/13

12

Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak

bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau

keganasan.

Pembesaran KGB leher bagian posterior biasanya terdapat pada infeksi

rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang

memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian

anterior.

Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering

disebabkan oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen

umumnya dikaitkan degnan pembesaran KGB generalisata.

Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, umumnya bilateral lunak dan

dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada

penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan.

Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi

bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati

disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak

dapat digerakkan oleh karena terikat dengan jaringan di bawahnya.

Pada infeksi oleh mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan

berminggu-minggu sampai berbulan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB

menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan

terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya.

Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-

bintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus.

Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas

dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck)

mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan

pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi Epstein Barr Virus (EBV).

Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan

kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak

hilang dengan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan

pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang

yang tidak berespon dengan obat demam, kemerahan pada mata, peradangan

pada tenggorok, strawberry tongue, perubahan pada tangan dan kaki (bengkak,

kemerahan pada telapak tangan dan kaki) dan limfadenopati satu sisi (unilateral)

mengarahkan kepada penyakit Kawasaki.


11/13

13

Less concerning findings

Worrisome findings which increase risk

of malignancy

Localized

2cm

Systemic symptoms

Tabel 2 : Tanda yang didapatkan pada limfadenopati yang kecurigaan jinak dan

ganas.

2.4.3. Pemeriksaan Penunjang

Ultrasonografi (USG)

USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis

limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk,

echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya

kalsifikasi.

USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis

limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98%

dan spesivisitas 95%.


12/13

14

Gambar 6. Gray-scale sonogram metastasis pada KGB. Tampak adanya

hypoechoic, round, tanpa echogenic hilus (tanda panah). Adanya nekrosis

koagulasi (tanda kepala panah).

CT Scan

CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm

atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati

supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada

perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG

atau CT scan.

2.5 Diagnosis banding

Benjolan di leher yang seringkali disalahartikan sebagai pembesaran

KGB leher.Gondongan adalah pembesaran kelenjar parotits akibat infeksi virus,

sudut rahang bawah dapat menghilang karena bengkak. Kista duktus tiroglosus

adalah pembesaran dileher berisi kistaberada di garis tengah dan ikut bergerak

saat menelan. Kista dermoid pula adalah benjolan di garis tengah dapat padat

atau berisi cairan manakala hemangioma adalah kelainan pembuluh darah

sehingga timbul benjolan berisi jalinan pembuluh darah, berwarna merah atau

kebiruan.

2.6 Tatalaksana


13/13

15

Pengobatan limfadenopati KGB leher didasarkan kepada penyebabnya.

Banyak kasus dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak

membutuhkan pengobatan apapun selain observasi. Kegagalan untuk mengecil

setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi KGB. Biopsi

dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada

keganasan. KGB yang menetap atau bertambah besar walau dengan

pengobatan yang adekuat mengindikasikan diagnosis yang belum tepat.

Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi limfadenitis supuratif yang biasa

disebabkan oleh Staphyilococcus. aureus dan Streptococcus pyogenes (group

A). Pemberian antibiotik dalam 10-14 hari dan organisme ini akan memberikan

respon positif dalam 72 jam. Kegagalan terapi menuntut untuk dipertimbangkan

kembali diagnosis dan penanganannya. Pembedahan mungkin diperlukan bila

dijumpai adanya abses dan evaluasi dengan menggunakan USG diperlukan

untuk menangani pasien ini.

Pembesaran KGB pada anak-anak biasanya disebabkan oleh virus dan

sembuh sendiri, walaupun pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan.

Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri (limfadenitis) adalah antibiotik oral 10

hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama flucloxacillin 25mg/kgBB empat

kali sehari. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotik golongan penisilin dapat

diberikan cephalexin 25mg/kg (sampai dengan 500mg) tiga kali sehari atau

eritromisin 15mg/kg (sampai 500mg) tiga kali sehari.

Bila penyebab limfadenopati adalah mikobakterium tuberkulosis maka

diberikan obat anti tuberkulosis selama 9-12 bulan. Bila disebabkan

mikobakterium selain tuberkulosis maka memerlukan pengangkatan KGB yang

terinfeksi atau bila pembedahan tidak memungkinkan atau tidak maksimal

diberikan antibiotik golongan makrolida dan antimikobakterium. Pemeriksaan

penunjang bila limfadenopati akut tidak diperlukan, namun bila berlangsung

>2minggu dapat diperiksakan serologi darah untuk epstein barr virus,

citomegalovirus, hiv, toxoplasma; tes mantoux, rontgen dada, biopsi dimana

semuanya disesuaikan dengan tanda dan gejala yang ada dan yang paling

mengarahkan diagnosis.

Refreshing Bab 2 kaspan

Documents

Transcript of Refreshing Bab 2 kaspan