REFRAT ILMU BEDAHSTRUMA

Pembimbing: dr. Bilven Nadeak S, SpB.

Penyaji : Dhanny P (2003-61-200)Mira Dewita (2004-61-099)

PENDAHULUAN

Penyakit pada kelenjar tiroid :1. Hipertiroidisme2. Hipotiroidisme3. Struma/goiter ( tanpa adanya kelainan dalam produksi hormon).

Hipertiroidisme Hipertiroidisme / tirotoksikosis :

- kumpulan gejala akibat peningkatan kadar hormon tiroid dalam sirkulasi. Terjadi peningkatan metabolisme sistem/organ tubuh. - Penyebab : penyakit Grave (goiter difus toksika) dan goiter soliter/multinoduler (penyakit Plummer)- Manifestasi klinis tampak pembesaran tiroid

# penurunan berat badan # asupan makanan meningkat# tidak tahan panas# berkeringat terus # rasa haus meningkat.

Hipertiroidisme Sistem kardiovaskular dan pernapasan terjadi

peningkatan tekanan darah dan nadi, palpitasi, fibrilasi atrium, sesak napas gagal jantung.

Rangsangan adrenergik perubahan emosi ( tidak stabil), agitasi, cemas atau sangat bersemangat, atau mudah tersinggung, gangguan tidur, merasa cepat lelah, hiperkinesis dan tremor.

Otot t.u proksimal mengecil (muscle wasting) dan hiperrefleks

Gangguan pada saluran cerna berupa diare. Pada wanita gangguan menstruasi dan

gangguan kehamilan. Pada tirotoksikosis, terutama pada penyakit

Grave seringkali ditemukan kelainan pada mata eksoftalmus, kelopak mata lebih kaku, kelainan pada otot ekstraorbital, edema supra dan infraorbital sampai edema konjungtiva

Hipotiroid

tidak tahan dingin Lamban kulit dingin wajah sampai seluruh tubuh

tampak bengkak (myxedema) gangguan pertumbuhan

kretinisme

Struma / Goiter Pada pembesaran kelenjar tiroid tanpa ada

kelainan produksi hormon tiroidkeluhan hanya pembesaran kelenjar gondok dan kosmetik.

Kecuali pembesaran menekan struktur sekitar kelenjar tiroid.

1. sulit menelan (dysfagia): penekanan esofagus

2. gangguan jalan nafas (dyspnea): trakea terdorong ke sisi kontralateral, pembesaran kelenjar pada dua sisi dan struma yang meluas sampai ke substernal. Hal ini jarang biasanya struma nodosa non toksik, pembesaran ke arah anterior dan lateral.

ANATOMI Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan

fasia prevertebralis. Melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid

Terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar a. karotis superior kanan dan kiri, cabang a. karotis eksterna kanan kiri, dan kedua a. tiroidea inferior kanan kiri, cabang a. brakialis. Kadang kala dijumpai a. tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika, yang sering menimbulkan perdarahan pada waktu melakukan trakeostomi sistem venanya terdiri atas v. tiroidea superior berjalan bersama arterinya; v. tiroidea media berada di lateral, berdekatan dengan a. tiroidea inferior, dan v. tiroidea inferior dan saraf. dua saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis), yaitu n. rekurens, dan cabang dari n. laringeus superior

Fisiologi Hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk

aktif hormon ini adalah triiodotironin (T3). Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang.

Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding prealbumin, TBPA).

Sekresi hormon tiroid hormon simulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) ,dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis negative feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi thyrotropine releasing hormone, TRH dari hipotalamus.

Epidemiologi Defisiensi Yodium dan kretinisme endemik

terutama di negara berkembang. Struma endemis biasanya dalam bentuk struma

nodosa atau struma adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi yodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi yodium.

Rasio wanita : pria = 8:1. Insidens : jumlah yodium dalam diet. Pada wanita, pembesaran tiroid dapat terlihat pada

kehamilan dan setelah melahirkan kembali ke ukuran sebelum melahirkan.

Defisiensi yodium berat, tanda dan gejala klinis goiter muncul pada usia lebih muda, mencapai puncaknya pada pubertas. Kemunculan goiter berkurang setelah dewasa namun tetap lebih banyak pada wanita.

Etiologi Struma non toksik :1. kekurangan yodium2. faktor familial3. idiopatik

Macam struma : struma familial, struma endemis dan struma sporadik

Bentuk Struma : difus dan simetris/nodular (biasanya multinodular).

Sifat Struma : non-toksik hiperplasia difus yang idiopatik atau hiperplasi multinodular dan toksik.

Struma Familial penyakit herediter defek enzim gangguan akumulasi

iodin, organifikasi atau coupling dari iodotirosin di dalam kelenjar tiroid.

Autosomal resesif (pernah dominan) berhubungan dengan hipotiroidisme

tetapi eutiroid berhubungan dengan ketulian

(sindroma Pendred)

Struma Endemis pembesaran kelenjar tiroid yang mengenai

sejumlah besar penduduk dari suatu daerah yang sama.

Penyebab utamanya : defisiensi yodium. t.u daerah pegunungan kandungan

yodium dalam air minum rendah sekali. Struma endemis juga dapat disebabkan oleh

faktor lingkungan, dimana terdapat konsumsi bahan goitrogenik, yaitu umbi singkong yang mengandung tiosianat, golongan kubis, kembang kol, dan susu dari sapi yang memakan rumput yang bersifat goitrogen.

Struma sporadis

istilah dimana penyebab goiter tidak dapat ditentukan.

Contohnya, banyak orang menderita goiter di Amerika Serikat meskipun tidak terdapat kekurangan yodium. Diagnosis ini dibuat dengan terlebih dahulu menyingkirkan adanya tiroiditis dan neoplasma.

Struma Difusa Non Toksik Pembesaran secara merata tanpa adanya nodul-

nodul simple goiter. Terdiri atas folikel-folikel yang berisi koloid. Penyebab utamanya adalah defisiensi yodium

dan bahan makanan yang goitrogenik. Faktor familial/herediter : defek pada

pembentukan hormon tiroid, sangat jarang. Lebih sering pada wanita kebutuhan yodium

lebih tinggi, terutama pada wanita hamil. Pada defisiensi yodium, pembesaran tiroid

merupakan mekanisme kompensasi tiroid, berupa hiperplasi, untuk menangkap yodida dan memproduksi hormon dalam kondisi bahan baku pembentukan hormon (yodium) terbatas.

Struma Multinodular Non Toksik

faktor-faktor genetik, autoimun dan lingkungan. Terdiri dari materi gelatin, koloid, dan terdapat

jaringan tiroid yang normal diantara nodul-nodul. PA: daerah hiperselular sampai kistik berisi cairan

koloid disertai fibrosis dan daerah yang mengalami perdarahan dan infiltrasi limfosit.

Fase awal penyakit kelenjar hiperplastik, diawali dengan pembesaran mikronodular yang difus kemudian membesar secara heterogen sehingga membentuk goiter yang multinodular. Keadaan ini dapat dihambat dengan pemberian yodium atau hormon tiroksin. Jika tidak diatasi, terbentuk kista atau degenerasi, perdarahan dan kalsifikasi.

Manifestasi Klinis disfagia (esofagus) dyspnea (trakea). Paralisis n. rekurens keganasan Wajah merah hambatan pada aliran

balik vena ke vena jugularis interna. Lebih jelas jika pasien mengangkat tangannya ke atas tanda Pemberton

Rasa nyeri yang tiba-tiba dan besarnya massa dalam waktu singkat (perdarahan spontan ke dalam kista atau nodul) keganasan.

Pemeriksaan Fisik Struma difus pembesaran kelenjar tiroid yang

menyeluruh dan simetris, tidak nyeri jika disentuh atau ditekan, konsistensi kenyal, dan dapat digerakkan.

Struma nodular/multinodular teraba permukaan yang bernodul, tidak nyeri jika disentuh atau ditekan, konsistensi kenyal, dan dapat digerakkan. 5% degenerasi maligna perubahan bentuk dan pertumbuhan massa lebih cepat dari biasanya, tanda infilitrasi pada kulit dan jaringan sekitar tiroid sulit digerakkan, serta tanda infiltrasi pada jaringan sekitar, yaitu esofagus, trakhea atau n. rekurens (terjadi perubahan suara).

Struma yang meluas sampai ke retrosternal biasanya tidak ikut bergerak saat menelan karena rongga toraks yang relatif sempit.

Pemeriksaan Fisik Sistem kardiovaskular:

- Irama nadi naik - tekanan denyut teraba kuat pulsus seler- takikardia dan palpitasi- irama jantung ekstrasistol, fibrilasi atrium dan ventrikel.

Saluran cerna : sekresi maupun peristaltik meningkat sehingga sering timbul polidefekasi dan diare.

Hipermetabolisme susunan saraf tremor, sulit tidur, sering terbangun di waktu malam, ketidakstabilan emosi, kegelisahan, kekacauan pikiran, dan ketakutan yang tidak beralasan.

Saluran napas : dispnea dan takipnea yang tidak terlalu mengganggu. Kelemahan otot terutama otot-otot proksimal, biasanya cukup mengganggu dan sering muncul secara tiba-tiba gangguan elektrolit .

Gangguan menstruasi :amenore sekunder atau metrorhagi. Kelainan mata : eksoftalmus keratitis. Gangguan faal otot mata menyebabkan strabismus.

Anamnesis onset Progresifitas (cepat/lambat) Rasa nyeri / tidak (nyeri pada kelenjar tiroid curiga

keganasan) Dysfagia Dyspnea Paralisis n.rekurens Untuk membedakan antara struma toksik dan nontoksik

melalui anamnesis dapat ditanyakan gejala sistemik atau gejala akibat peningkatan metabolisme yang menyertai struma (lihat tirotoksikosis).

Usia, riwayat keluarga, tempat tinggal, riwayat penggunaan obat yang bersifat goitrogenik, riwayat penggunaan terapi radioaktif juga penting untuk diketahui. Dosis rendah radioterapi sebelumnya berhubungan dengan meningkatnya angka kejadian keganasan kelenjar tiroid. Keganasan juga lebih sering terjadi pada penderita usia tua

Pemeriksaan Fisik Insp: dapat dilihat jika massa cukup besar Palp: - massa tiroid ikut bergerak saat pasien menelan,

- menyeluruh/difus - unilateral/bilateral - KGB dileher (pembesaran curiga keganasan)

Cara: penderita diminta untuk duduk dan menengadahkan kepalanya agar leher terangkat. Pemeriksa berdiri/memeriksa dari belakang pasien, penderita diminta untuk menelan untuk memastikan bahwa yang diperiksa adalah tiroid. Tiroid normal jarang sekali teraba, kecuali pada orang yang sangat kurus. Pemeriksaan massa meliputi jumlah, lokasi, ukuran, permukaan, bentuk, batas, konsistensi, warna kulit, mobilitas dan ada tidaknya sekret. Selain itu harus dibedakan antara struma toksik dan non toksik (lihat tirotoksikosis), yaitu adanya kelainan pada mata, seperti eksoftalmus, miopati otot mata, edema kelopak mata, adanya tremor pada ekstrimitas, dan lain-lain

Pemeriksaan Penunjang Fine Needle Aspiration Cytology/FNAC

(Aspirasi Sitologi Jarum Halus) Tes Fungsi Tiroid Radiologis USG

Fine Needle Aspiration Cytology/FNAC (Aspirasi Sitologi Jarum Halus)

Jarum 23G mengaspirasi isi jaringan struma pewarnaan Papanicolau atau Wright.

Sensitif dan spesifik untuk mengidentifikasi struma dengan nodul koloid.

Kurang akurat :- menilai nodul tiroid - keganasan tiroid familial yang nonmedular- pernah terpapar radiasi

Tes Fungsi Tiroid

Tirotropin/TSH (normal: 0.15-4.2μU/ml) T3 dan T4 (mekanisme umpan balik negatif). - TSH meningkat pada struma non-toksik, destruksi tiroid primer dan fase lanjut penyakit Hashimoto. - TSH menurun pada penyakit yang berhubungan dengan hipertiroidisme.

T4 total Produksinya tergantung dari TSH dan yodium. T3 total Pada struma endemik biasanya T3 meningkat,

T4 normal. Radioimmnuno assay (RIA) radioaktif yodium (I131)

dapat melihat aktivitas kelenjar tiroid. Struma akibat defisiensi yodium peningkatan uptake

I131 memeriksa kadar di dalam darah atau dengan scintigrafi hiperfungsi atau hipofungsi, atau normal.

Kemungkinan keganasan lebih besar pada nodul dingin meskipun karsinoma tiroid dapat juga ditemukan pada nodul hangat atau bahkan nodul panas, seperti pada anak-anak.

Radiologis

Foto X-Ray atau CT scan :- untuk melihat adanya kecurigaan pergeseran atau kompresi trakhea. - untuk melihat adanya kalsifikasi pada tiroid

USG untuk menentukan nodul tunggal,

multipel padat atau kistik. Tidak dapat menyingkirkan keganasan nodul yang berpenampang lebih dari

setengah sentimeter untuk melihat adanya perluasan ke

retrosternal untuk melihat nodul kistik pada tiroid,

jarang ,FNAC.

Diagnosis Banding Tumor di mediastinum anterior superior

( timoma, limfoma, tumor dermoid, dan metastasis keganasan paru pada kelenjar getah bening) inspeksi atau palpasi apakah massa ikut bergerak saat pasien menelan.

Struma nodular waspada keganasan. Karsinoma massa teraba lebih padat,

terfiksir dan disertai nyeri. Pertumbuhan massa cepat. Karsinoma papilar : >> eutiroid dan pembesaran massa perlahan-lahan tanpa rasa sakit. Gejala infiltratif fase lanjut. KGB servikal membesar.

Tata laksana Pemberian yodium. Struma difus dgn massa kecil tidak memerlukan

terapi. Pemberian tiroksin : pada struma dgn massa

besar, dan struma non toksik multinodular hati-hati tirotoksikosis.

Tiroksin dapat menekan stimulasi TSH dan mengurangi hiperplasi, mengurangi ukuran struma atau mencegah pembesaran struma lebih lanjut.

Indikasi tindak bedah pada struma non toksik- penekanan pada organ sekitar /struma retrosternal. - curiga degenerasi maligna, t.u struma nodular - indikasi kosmetik.

Pembedahan Pembedahan diagnostik:

- biopsi insisi atau eksisi jarang- biopsi jarum halus lebih akurat. Biopsi diagnostik hanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan, seperti karsinoma anaplastik.

Pembedahan terapeutik :- lobektomi total- lobektomi subtotal- istmolobektomi- tiroidektomi total karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, atau karsinoma medularis, dengan atau tanpa diseksi leher radikal. - Pembedahan Karsinoma anaplastik bersifat paliatif, prognosis buruk. - struma mononoduler nontoksik dan nonmaligna dapat dilakukan hemotiroidektomi, istmolobektomi atau tiroidektomi subtotal.

KOMPLIKASI oleh penekanan struma terhadap organ

sekitarnya struma yang sangat besardisphagia, sesak nafas

Struma yang meluas ke retrosternal bendungan vena aliran ke vena jugularis interna terhambat

Setelah pasien menjalani operasi terpotongnya nervus rekurens, n. laringeus superior, terangkatnya kelenjar paratiroid

Krisis tiroid

PENYAKIT KELENJAR TIROID LAINNYAInflamasi Akut jarang infeksi

Staphylococcus aureus subakut jarang inf virus sal nfs kronik (menahun) penyakit

autoimun yang disertai kenaikan kadar antibodi terhadap hormon tiroid/produk tiroid di dalam darah

Tiroiditis De Quervain inflamasi akut yang mengenai seluruh

kelenjar tiroid, yang mungkin disebabkan oleh infiltrasi sel neutrofil yang disusul oleh sel-sel limfosit dan histiosit

Ada pembesaran tiroid sedang atau ringan Sangat nyeri, disertai gejala dan tanda

sistemik.. Pengobatan dengan sediaan salisilat untuk

menghilangkan nyeri. Pada stadium akut juga digunakan kortikosteroid untuk menekan inflamasi.

Herediter/Autoimun

Penyakit Graves penyakit Basedow (jika trias Basedow dijumpai,

yaitu adanya struma berupa pembesaran tiroid difus, hipertiroidi dan eksoftalmus)

gejala : berkeringat berlebihan, tremor tangan,

menurunnya toleransi terhadap panas, penurunan berat badan, ketidakstabilan emosi, gangguan menstruasi berupa amenore dan polidefekasi (sering buang air besar).

eksoftalmus dan miopati otot ekstrabulbi. etiologi penyakit Graves tidak diketahuiterdapat

peran dari suatu antibodi yang dapat ditangkap oleh reseptor TSH stimulus terhadap peningkatan produksi hormon tiroid. Penyakit ini juga ditandai dengan peningkatan absorbsi iodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.

Struma nodular toksik Penyakit Plummer, disebabkan karena ada satu

atau beberapa nodul tiroid yang aktivitasnya lebih tinggi dan tidak dipengaruhi oleh TSH.

Mungkin bersifat genetik Gejala tirotoksikosis lebih ringan daripada

penyakit Grave dan tidak disertai dengan gejala ekstratiroidal seperti oftalmopati, myxedema pretibial, atau vitiligo.

TSH serum didapatkan TSH menurun dan hormon tiroid meningkat. Antibodi antitiroid tidak ditemukan pada penyakit ini.

Pengangkatan struma merupakan pengobatan terpilih. Terapi dengan penghambat beta, antitiroid atau radioaktif mungkin dapat memperbaiki klinis tetapi hasilnya kurang efektif jika dibandingkan dengan Grave.

Tiroiditis Hashimoto Merupakan tiroiditis kronik infiltrasi limfosit ke seluruh kelenjar tiroid

yang menyebabkan destruksi progresif folikel kelenjar atrofi kelenjar dengan fibrosis.

Berbagai macam antibodi antitiroid dapat ditemukan dalam kadar tinggi di dalam darah sebagai tanda reaksi autoimun.

Lebih sering terjadi pada wanita Biasanya pada usia dewasa dengan atau

tanpa pembesaran tiroid. Jika terdapat pembesaran tiroidsedikit

nyeri, padat pa Pada awalnya penderita eutiroidhipotiroidsediaan hormon tiroid

Pengobatannya terutama bersifat tindak bedah paliatif dan simptomatik

Tiroiditis Riedel Jarangsebagai reaksi autoimun. Kelenjar tiroid menjadi keras‘struma

kayu’. Kelenjar sering berbentuk asimetris sehingga sukar dibedakan dengan adenokarsinoma anaplastik karena konsistensinya sangat padat

Diagnosisbiopsi insisi. Mengakibatkan kompresi trakea

membutuhkan dekompresi dengan pembedahan isthmus dan isthmektomi.

Keganasan/Karsinoma TiroidKarsinoma papiler sering ditemukan pada karsinoma tiroid

(60-80%), banyak terdapat pada anak kecil dan

orang yang pernah memiliki riwayat menggunakan radioterapi dosis rendah.

tumbuh secara perlahan-lahan, biasanya tidak sakit dan penderita dalam keadaan eutiroid. Pembesaran kelenjar limfe servikal sering ditemukan, gejala infiltratif seperti disfagi, dispnea atau suara serak dapat terjadi pada stadium lanjut.

Diagnosisbiopsi jarum halus.

Karsinoma folikular 10% karsinoma tiroid, kebanyakan pada wanita dan usia

tua (sekitar 50 tahun) Biasanya berbentuk tunggal dan terbungkus kapsul. Metastasis terutama secara hematogen OK jarang

ditemukan pembesaran KGB Pembesaran massa terjadi dengan cepat dan sebelumnya

mungkin sudah terdapat struma non toksik. Penanganannya adalah lobektomi/istmolobektomi sampai

tiroidektomi total. I131 membantu dalam memantau dan

menghambat metastasis.

Karsinoma medular 5% keganasan kelenjar tiroid Pasien mengeluh nyeri pada massa

karsinoma. kebanyakan mengenai orang berusia

antara 50-60 tahun, seringkali familial. Diagnosisdengan pemeriksaan kadar

kalsitonin (akan ditemukan meningkat) dan kadar CEA yang meningkat juga

Pengobatan terpilihtiroidektomi total atau diseksi radikal

Karsinoma anaplastik Jarang, sangat ganas, t.u oarang tua, >wanitaa Biasanya terjadi pada wanita usia lanjut dengan

riwayat struma nodosa lama yang kemudian tiba-tiba membesar dengan cepat disertai nyeri.

Sering nyeri alih ke telinga, suara serak, disfagia, dispnea.

Massa teraba padat dan keras, terfiksir pada jaringan sekitar, atau kadang-kadang terbentuk ulserasi, dan ditemukan pembesaran kelenjar limfe

Diagnosis FNAC Terapi radiasi eksternal dengan atau tanpa

kemoterapi (doksorubisin) prognosis buruk.

DAFTAR PUSTAKA Sjamsuhidajat, de Jong W. : ’’ Buku Ajar Ilmu

Bedah ’’ ; Edisi 2 ; Jakarta ; EGC ; 1997 Brunicardi, Andersen, Biliar, Dunn, Hunter,

Pollock: “ Schwartz’s Principles Of Surgery ” ; 8 th Edition ; McGraw Hill Medical Publishing Division; USA ; 2005

HPTP//www.altavista.com HPTP//www.google.com HPTP//.www.yahoo.com

TERIMA KASIH