BAB I

PENDAHULUAN

Osteomielitis merupakan suatu proses inflamasi tulang diikuti dengan kerusakan yang

disebabkan oleh infeksi mikroorganisme. Infeksi yang terjadi dapat terbatas pada satu bagian

tulang atau bahkan meliputi beberapa bagian tulang seperti sumsum tulang, korteks,

periosteum, dan jaringan lunak sekitarnya (Lew, Waldvogel, 2004).

Osteomielitis pertama kali diperkenalkan oleh Chassaignac pada tahun 1852 (Lew,

Waldvogel, 1997; Lindfors et al., 2010). Kata osteomielitis berasal dari kata osteon (tulang)

dan muelinos (sumsum tulang), diartikan sebagai infeksi sumsum tulang. Beberapa literatur

medis mengartikan osteomielitis sebagai proses inflamasi bagian dalam tulang yang

menyebar ke bagian korteks dan periosteum kemudian diikuti dengan kerusakan tulang

karena infeksi mikroorganisme (Lew, Waldvogel, 2004).

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri,

dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik

tertentu dan mikroorganisme. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman

Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klabsiella. Pada

periode neonatal, Haemophilus influenza dan kelompok Streptococcus B seringkali bersifat

patogen (Robbins, 2007).

Osteomielitis dapat menyerang segala usia, semua tulang, dan menjadi kronik hingga

menjadi penyakit yang persisten (Gomes et al, 2013). Osteomielitis sering ditemukan pada

usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant (Yuliani, 2010). Insiden

osteomielitis kronik meningkat disebabkan oleh prevalensi kondisi predisposisi seperti

diabetes mellitus dan penyakit vaskular perifer. Osteomielitis biasa terjadi pada penderita

diabetes mellitus dan hampir semua kasus berawal dari infeksi jaringan lunak di kaki yang

menyebar ke tulang akibat dari insufisiensi vaskular (Lew, Waldvogel, 2004).

Pengobatan osteomielitis menjadi semakin kompleks ketika menghadapi bakteri yang

telah beradaptasi dan multiresisten terhadap beberapa antibiotik. Bakteri Staphylococcus

aureus and Staphylococcus epidermidis merupakan bakteri terbanyak yang telah beradaptasi

dan resisten terhadap beberapa antibiotik. Bakteri Staphylococcus aureus and Staphylococcus

epidermidis merupakan penyebab terjadinya osteomielitis terbanyak hingga mencapai lebih

dari 50% (Gomes et al, 2013).

Pengobatan osteomielitis dengan pemberian antibiotik dosis tinggi baik melalui rute

intravena maupun per oral setidaknya memerlukan waktu sekitar enam minggu. Pengobatan

dengan cara pemberian lokal, baik non-biodegradable (polymethylmethacrylate) atau

biodegradable, dan material osteoaktif seperti semen tulang kalsium orthofosfat, telah

menunjukkan alternatif pengobatan osteomielitis yang menjanjikan. Dengan sistem ini

memperbolehkan penggunaan antibiotik bakterisidal dengan pemberian lokal pada tulang

osteomielitis dalam jangka waktu yang relatif lama tanpa menyebabkan toksisitas di bagian

tubuh lain (Gomes et al, 2013). Sehingga dengan semakin beragamnya penatalaksanaan

osteomielitis, perlu kiranya pembelajaran mengenai klasifikasi, gejala, diagnosis, dan

penatalaksanaan osteomielitis.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Osteomielitis dapat di definisikan sebagai inflamasi yang menyerang pada jaringan

tulang akibat dari infeksi dari berbagai macam agen. Infeksinya dapat melalui hematogen,

luka yang menembus tulang, atau hasil dari inokulasi langsung bakteri secara langsung dari

mekanisme trauma secara umum (Lima et al, 2014).

2.2 Klasifikasi

Osteomielitis akut adalah infeksi tulang dengan gejala edema, penurunan suplai darah,

dan pembentukan pus. Istilah ini sering disebut sebagai peralihan dari osteomielitis

hematogen sebelum osteomielitis nekrosis terjadi. Osteomielitis akut dapat berkembang

setelah bakterimia, biasanya terjadi pada anak prepubertas dan orang dewasa (Lew,

Waldwogel, 2011).

Osteomielitis akut yang tidak berhasil diterapi dapat berkembang menjadi fase kronik.

Osteomielitis kronik didefinisikan sebagai infeksi tulang yang menunjukkan adanya nekrosis

tulang. Hal ini berhubungan dengan luasnya area tulang mati yang tidak mendapat

vaskularisasi, sequestrum (Lew, Waldwogel, 2004; Chihara,Segreti, 2010; Lindfors et al,

2010).

Klasifikasi ideal osteomielitis dipertimbangkan dari beberapa aspek yang berbeda

yang mempengaruhi patofisiologi, etiologi, dan parameter waktu. Hal ini harus berhubungan

dengan riwayat perjalanan penyakit dan pertimbangan terapi dari masing-masing klasifikasi.

Secara garis besar, Klasifikasi Waldgovel lebih direkomendasikan untuk terapan medis dan

Klasifikasi Cierny and Mader lebih kepada pertimbangan tindakan pembedahan (Lima et al,

2014).

Klasifikasi Waldgovel masih sering digunakan dalam sistem pendidikan kedokteran.

Klasifikasi ini membagi osteomielitis berdasarkan fisiopatologis dan durasi infeksi.

Berdasarkan fisiopatologis, osteomielitis diklasifikasikan menjadi tiga grup, osteomielitis

hematogen, osteomielitis sekunder , dan osteomielitis yang berhubungan dengan insufisiensi

vaskular perifer. Pada klasifikasi ini membedakan osteomielitis menjadi osteomielitis akut

dan osteomielitis kronik (rekurensi) (Lima et al, 2014). Berikut Klasifikasi Waldgovel pada

Gambar 2.1.

Gambar 2.1 Klasifikasi Waldgovel

Klasifikasi Cierny and Mader, osteomielitis diklasifikasikan berdasarkan anatomi

tulang dan faktor fisiologi host. Klasifikasi ini membagi osteomielitis menjadi empat stadium

anatomi berdasarkan tulang yang terlibat sebagian besar pada tulang panjang, dan tiga tipe

(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)

dari host, berdasarkan kondisi klinis host (Lima et al, 2014). Klasifikasi Cierny and Mader

pada Gambar 2.2 di bawah ini.

Gambar 2.2 Klasifikasi Cierny and Mader

2.3 Epidemiologi

Osteomielitis dapat terjadi pada anak maupun orang dewasa. Pasien dengan kondisi

seperti penggunaan obat intravena, ulkus dekubitus, pembedahan, trauma, imunosupresi,

penyakit autoimun (contohnya reumatoid artritis), diabetes mellitus, perokok, malnutrisi,

keganasan, usia tertentu, hipoksia kronik, dan gagal ginjal atau gagal hati meningkatkan

resiko terjadinya osteomielitis (Chihara, Segreti, 2010; Eid, Barbari, 2012).

Kejadian osteomielitis terjadi kira-kira 5-50% pada open fraktur, kurang dari 1%

pada close fraktur. Masalah utama dari infeksi tulang kronik ini adalah kapasitas

mikroorganisme yang ada pada jaringan nekrotik pada waktu yang lama, terlebih lagi pada

jaringan yang tidak adekuat untuk dilakukan tindakan debridema. Pada keadaan kronik

(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)(Lima et al, 2014)

osteomielitis menggambarkan masalah kesehatan yang sangat signifikan juga yang

mempengaruhi angka kematian (Lima et al, 2014).

Prevalensi keseluruhan di Amerika Serikat adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi

neonatal adalah sekitar 1 kasus per 1.000. Kejadian tahunan pada pasien dengan anemia sel

sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah tusukan kaki (seperti yang

ditunjukkan pada gambar di bawah) dapat setinggi 16% (30-40% pada pasien dengan

diabetes). Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 populasi.

Insiden keseluruhan lebih tinggi di negara berkembang (Randall, 2011).

Morbiditas dapat signifikan dan mencakup penyebaran lokal infeksi ke jaringan lunak

yang terkait atau sendi; evolusi untuk infeksi kronis, dengan rasa sakit dan cacat, amputasi

ekstremitas yang terlibat, infeksi umum, atau sepsis. Sebanyak 10-15% pasien dengan

osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi saraf tulang

belakang (Randall, 2011).

Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis yang dilaporkan berdasarkan ras

tertentu. Pria berada pada risiko relatif meningkat, yang meningkat pada masa kanak-kanak,

memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio yang rendah pada orang dewasa (Randall,

2011).

2.4 Etiologi

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri,

dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik

tertentu dan mikroorganisme. Penyebab osteomielitis piogenik adalah kuman Staphylococcus

aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klabsiella. Pada periode neonatal,

Haemophilus influenza dan kelompok Streptococcus B seringkali bersifat patogen (Robbins,

2007). Staphylococcus aureus adalah bakteri yang paling sering menjadi patogen untuk

osteomielitis akut maupun kronik (Gomes et al, 2013). Gambar di bawah ini memperlihatkan

bakteri yang secara empiris sering sebagai patogen osteomielitis berdasakan usia dan faktor

resiko.

Gambar 2.3 Bakteri Patogen Penyebab Osteomielitis Berdasakan Usia dan Faktor ResikoSumber: Gomes et al, 2013.

2.5 Patofisiologi

2.5.1 Osteomielitis Hematogenik Akut

Osteomielitis hematogenik akut mengarah pada infeksi tulang yang disebabkan oleh

bakteri dalam aliran darah. Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman

penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring,

telinga, gigi, atau kulit secara hematogen. Osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik

jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitus, ulkus morbus hansen, ulkus tropikum,

akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat

pemasangan protesis sendi (Adam, 2004).

Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis tulang panjang.

Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan

tekanan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang

tersebut mengalami iskemia dan nekrosis. Bila terapi tidak memadai, osteolisis akan terus

berlangsung sehingga kuman dapat menyebar keluar sendi dan sirkulasi sistemik dan

menyebabkan sepsis. Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat

terjadi abses yang akan mencari jalan keluar sehingga membentuk fistel. Bagian tulang yang

mati akan terlepas dari tulang yang hidup dan disebut sequestrum. Sequestrum meninggalkan

rongga yang secara perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk

mempertahankan biomekanika tulang. Rongga di tengah tulang ini disebut involukrum

(Hidiyaningsih, 2012).

Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi tersering adalah di daerah

metafisis tulang femur, tibia, humerus, radius, ulna, dan fibula. Hal ini sering terjadi pada

anak-anak, dengan infeksi pada daerah metafisis tulang yang kaya akan vaskular (Guetierrez,

2005). Daerah metafisis menjadi daerah sasaran infeksi diperkirakan karena: 1) daerah

metafisis meruakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terkena infeksi, 2)

dan metafisis kaya akan rongga darah sehingga resiko penyebaran infeksi secara hematogen

juga meningkat, 3) pembuluh darah di daerah metafisis memiliki struktur yang unik dan

aliran darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan berproliferasi

(Samsuhidajat, 2004).

Gambar 2.4 Suplai Vaskular Metafisis TulangTanda panah merupakan zona transisi, sering sebagai tempat infeksi lokal

Sumber: Gomes et al, 2013.

2.5.2 Ostemyelitis Subakut

Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan asien ediatrik. Infeksi ini biasanya

disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis

subakut merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronik. Seperti osteomielitis akut,

maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka

ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik (Hidiyaningsih, 2012). Brodie

abcess merupakan bentuk lokal osteomielitis subakut, dan sering disebabkan oleh

Staphylococcus aureus. Biasanya abses terlokalisasi di metafisis dari tulang tibia atau femur

dan dikelilingi oleh sklerosis aktif. Abses tulang mungkin menyeberang ke empeng epifisis

namun jarang terlokalisir (Adam, 2004).

2.5.3 Osteomielitis Kronik

Osteomielitis kronik merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak

diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma

tembus. Infeksi kronik sering kali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang

digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan

hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati meruakan tempat perkembangan bakteri

yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Dalam hal ini,

pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih

jauh (Hidiyaningsih, 2012). Osteomielitis sekunder akibat insufisiensi vaskular predominan

pada penderita diabetes mellitus (Lew, Waldvogel, 2004).

Dari sequestrum, sebuah area tulang mati yang tidak mendapatkan vaskularisasi,

perjalanan infeksi intramedular menuju daerah intrakapsular yang dapat menginduksi septic

arthritis, perjalanan infeksi ke daerah subperiosteal menyebabkan peninggian periosteal (I).

Terbentuk tulang baru hasil dari peninggian periosteal secara masif (II). Pengeluaran

sequestrum dan jaringan nekrotik lainnya melewati korteks tulang membentuk fistula yang

keluar menembus kulit (III) (Lew, Waldvogel, 2004).

Gambar 2.5 Pathogenesis Osteomielitis Kronik Sumber: Lew, Waldvogel, 2004

2.6 Penegakan diagnosis

Penegakan diagnosis infeksi tulang ini sulit dilakukan dengan baik, dikarenakan

banyaknya tes, tanda-tanda gejala, marker inflamasi, maupun pemeriksaan imaging yang

sangat sulit untuk membantu menegakkan diagnosis. Pada proses akut terdapat gejala seperti

nyeri lokal, panas, demam, malaise yang muncul dua minggu setelah terjadinya infeksi. Pada

proses kronik menunjukan gejala yang mirip dengan gejala akut dengan hiperemia, panas,

edem, fistulization yang muncul hingga setahun setelah tulang yang mengalami inflamasi.

(Lima et al, 2014)

Pada tes laboratorium, infeksi akut sering ditemukan adanya hubungan leukosirt dan

neutrofil yang jarang ditemukan pada kasus infeksi kronik. Pada tes histologi sampel dari

jaringan tulang dilakukan biopsi dan dianalisis. Pada infeksi akut ditemukan

polymorphonuclear leukosit yang lebih dominan, sedangkan pada kasus inflamasi kronik

limfosit osteoblast, osteoclasts yang lebih dominan. Pada tes mikrobiologi terdapat hasil lebih

dari 40% yang menunjukkan false negatif, pemeriksaan mikrobiologi juga digunakan untuk

menentukan keefektifan suatu antibiotik terhadap infeksi bakteri yang menginfeksi tulang.

Pada pemeriksaan imaging, perubahan tulang baru akan terlihat setelah dua minggu. Lesi

lytic, lesi aggressive, maupun reaksi lamellar periosteal dapat terlihat. (Lima et al, 2014)

(Seagull, et al, 2014)

(Seagull, et al, 2014)

(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)

(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)(Seagull, et al, 2014)

2.5 Tatalaksana