refrat pankreas

download refrat pankreas

of 22

Transcript of refrat pankreas

1.1 Anatomi dan Fisiologi Pankreas Pankreas merupakan organ yang panjang dan ramping, berbentuk tabung yang seperti bunga karang atau spons, dengan panjang sekitar 15 hingga 20 cm (6 hingga 8 inci) dan lebarnya 3,8 cm (1,5 inci). Kelenjar pankreas terletak di antara duodenum dan limpa, melintang di retroperitoneum, setinggi vertebra torakal XII sampai lumbal I, dimana kaput terletak pada bagian cekung duodenum dan kauda menyentuh limpa. Pankreas dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu kaput, kolum, korpus, dan kauda. Kaput pankreas berbentuk seperti cakram dan terletak di medial duodenum, bagian dalam cekung duodenum, berdekatan erat dengan pars descenden duodenum. Sebagian kaput meluas ke kiri di belakang arteria dan vena mesenterika superior serta dinamakan prosesus uncinatus. Di antara prosesus unsinatus dan kaput pankreas melintas arteri dan vena mesenterium superior. Di antara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, dan di posteriornya terdapat vena porta. Kolum pankreatis terletak di depan pangkal vena porta hepatis dan tempat dipercabangkannya arteri mesenterika superior dari aorta. Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kauda pankreas, dan antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas. Korpus pankreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. Kauda pankreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenal dan mengadakan hubungan dengan hilum lienis.

Gambar 1. Letak dan Anatomi Pankreas

Gambar 2. Anatomi Pankreas 1: Kaput pankreas; 2: Proses unsinasi pankreas; 3: Takik/cekukan pankreas; 4: Korpus pankreas; 5: Permukaan anterior pankreas; 6: Permukaan inferior pankreas; 7: Batas atas pankreas; 8: Batas depan pankreas; 9: Batas bawah pankreas; 10: Omental tuber; 11: Kauda pankreas; 12: Duodenum

Pasokan Darah Terutama berasal dari arteri pankreatikoduodenalis superior dan inferior serta arteri lienalis, dan sebagian dari arteri mesenterika superior. Percabangan tiap arteri di dalam pankreas membentuk arkus vaskular, maka pasca reseksi partial pankreas tidak mudah timbul defisit pasokan darah ke pankreas yang tersisa. Vena semuanya masuk ke vena lienalis dan vena mesenterika superior, kemudian bermuara ke vena porta. Drainase Limfe Pankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan. Limfatik kaput pankreas drainase ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterior dan posterior serta kelenjar limfe dekat arteri mesenterika superior. Limfe bagian korpus drainase ke kelenjar limfe margo superior, margo inferior pankreas dan para arteri lienalis, para arteri hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para aorta abdominalis. Limfe bagian kauda pankreas drainase ke kelenjar limfe hilum lienis. Pankreas Berfungsi Eksokrin dan Endokrin Pankreas dibentuk dari 2 sel dasar yang mempunyai fungsi sangat berbeda. Sel-sel eksokrin yang berkelompok-kelompok disebut sebagai asini yang menghasilkan unsur getah pankreas. Sekret eksokrin, yang disebut getah pankreas, diproduksi dari sel asinar dan sel epitel dinding duktuli pankreas, mengandung amilase, protease, lipase pankreas, sodium bikarbonat, dan enzim pencernaan, serta elektrolit lain yang penting. Setiap hari pankreas memproduksi sekret eksokrin sekitar 800-2000 ml pada orang dewasa. Getah-getah pankreas, juga disebut enzim-enzim, membantu mencerna makanan dalam usus kecil. Ketika getah-getah pankreas dibuat, mereka mengalir kedalam saluran utama pankreas. Saluran ini bergabung dengan saluran empedu (common bile duct), yang menghubungkan pankreas ke hati dan kantong empedu. Saluran

empedu (common bile duct), yang membawa empedu (suatu cairan yang membantu mencerna lemak), menyambung ke usus kecil dekat lambung. Sel-sel endokrin atau pulau Langerhans menghasilkan sekret endokrin, yaitu insulin dan glukagon yang penting untuk metabolisme karbohidrat. Fungsi endokrin pankreas berkaitan dengan metabolisme dan regulasi zat nutrien tubuh, terutama terletak di pulau Langerhans di kauda pankreas. Sekretnya adalah insulin, glukagon, gastrin, dan somatostatin. Insulin mengontrol jumlah gula dalam darah. Kedua enzim-enzim dan hormon-hormon diperlukan untuk mempertahankan tubuh bekerja dengan benar. 1.2 Evaluasi Radiologi Pankreas Beberapa cara untuk mengevaluasi pankreas dengan pendekatan radiologis antara lain : 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8 1.2.9 the plain abdominal film ultrasound: abdominal, endoscopic, intraoperative CT MRI MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) line-needle and core biopsy barium studies angiography

1.2.10 1.2.11 1.2.12

percutaneous transhepatic venous sampling percutaneous drainage of fluid collections percutaneous pancreatogaphy

1.3 Kalsifikasi Pankreas Penyebab kalsifikasi pada pankreas : Common : Chronic alcoholic pancreatitis Rare : Idiophatic Hereditary pancreatitis Cystis fibrosis Hyperparathiroidism Protein malnutrition Cystic tumours Cavernous lymphangioma Islet cell tumours

Haemangioma Idiopathic pancreatitis is an asymptomatie condition associated with a pancreatic duct stenosis with calcification developing upstream within the pancreas. Adenocarcinomas do not calcify, whereas a sunburst pattern of calcification is seen in up to 10% of cystic tumours. Calcification within islet cell tumours invariably indicates malignancy. Calcified phleboliths may develop within a haemangioma and a cavernous lymphangioma. Occasionally calcification forms within the wall of a pseudocvst and within an area of infarction or a haematoma following pancreatic trauma. Large pancreatic masses may be seen as soft-tissue masses displacing the gas shadows of the stomach or bowel. Plain film changes associated with acute pancreatitis are described elsewhere. Ascites in association with pancreatic malignancy usually indicates the presence of peritoneal metastases. Occlusion of the splenic or portal veins due to tumour invasion, or thrombosis due to pancreatitis, causes splenomegaly.

INSULINOMA

A.DEFINISI Insulinoma merupakan tumor pankreas yang jarang terjadi, dimana tumor ini menghasilkan insulin, suatu hormon yang berfungsi menurunkan kadar gula dalam darah. Hanya 10% insulinoma yang bersifat ganas. B. ETIOLOGI Penyebabnya tidak diketahui, tetapi resiko terjadinya insulinoma meningkat pada penderita neoplasia endokrin multipel tipe I. C. GEJALA Gejala-gejalanya disebabkan oleh rendahnya kadar gula dalam darah. Gejala ini muncul jika penderita tidak makan selama berjam-jam, dan paling sering timbul di pagi hari setelah puasa semalaman. Gejalanya mirip dengan kelainan psikis dan kelainan saraf, yaitu: - sakit kepala - linglung - gangguan penglihatan - kelemahan otot - goyah - perubahan kepribadian. Rendahnya kadar gula darah bisa menyebabkan penurunan kesadaran, kejang dan koma.

Gejala-gejala yang menyerupai kecemasan atau panik adalah: - pingsan - lemah - gemetar - palpitasi (jantung berdebar-debar) - berkeringat - rasa lapar - gugup. D. DIAGNOSIS Diagnosis insulinoma mungkin agak sulit. Penderita biasanya diminta untuk berpuasa minimal selama 24 jam, kadang sampai 72 jam dan dipantau secara ketat, kalau perlu dirawat di rumah sakit. Setelah berpuasa, biasanya gejala-gejala akan muncul dan dilakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar gula dan kadar insulin. Adanya insulinoma ditunjukkan dengan kadar gula yang sangat rendah dan kadar insulin yang tinggi. Lokasi dari insulinoma ditentukan melalui pemeriksaan CT scan dan USG. E. PENGOBATAN Insulinoma diobati melalui pembedahan.

GASTRINOMA

A. DEFINISI Gastrinoma adalah tumor pankreas yang menghasilkan hormon gastrin dalam jumlah yang sangat besar, yang akan merangsang lambung untuk mengeluarkan asam dan enzim-enzimnya, sehingga terjadi ulkus peptikum. B. PENYEBAB Kebanyakan penderita gastrinoma memiliki beberapa tumor lainnya yang berkelompok di dalam atau di dekat pankreas. 50% kasus merupakan suatu keganasan. Kadang-kadang gastrinoma merupakan bagian dari suatu kelainan bawaan, yaitu Neoplasia endokrin multipel. Neoplasia ini merupakan tumor yang berasal dari sel-sel pada kelenjar endokrin yang berlainan, seperti sel-sel yang menghasilkan insulin pada pankreas. C. GEJALA Sekresi gastrin yang berlebihan menyebabkan gejala-gejala yang disebut Sindroma ZollingerEllison. Gejalanya berupa nyeri perut ringan sampai berat sebagai akibat dari ulkus peptikum di lambung, usus dua belas jari dan tempat lainnya di usus. Bisa terjadi perforasi (perlubangan), perdarahan dan penyumbatan usus yang bisa berakibat fatal. Tetapi 50% penderita mengalami gejala yang tidak lebih buruk dari penderita ulkus karena sebab yang lain. Diare merupakan gejala awal pada 35-40% penderita lainnya. D. DIAGNOSA Dicurigai suatu gastrinoma jika seseorang menderita ulkus yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan ulkus yang biasa. Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui adanya

kadar gastrin yang abnormal. Pemeriksaan cairan lambung menunjukkan kadar asam yang sangat tinggi. Lokasi tumor biasanya sulit ditentukan, karena tumor biasanya berukuran kecil dan jumlahnya banyak. Tetapi bisa dilakukan pemeriksaan dengan CT scan, USG dan arteriografi, untuk mencoba mengetahui lokasinya. E. PENGOBATAN 20% penderita tanpa neoplasia endokrin multipel, bisa sembuh dengan pembedahan. Sebelum dilakukan pembedahan, penderita mendapatkan obat ulkus standar, seperti cimetidine, ranitidine dan famotidine, yang bisa meringankan gejala-gejalanya. Jika obat-obat tersebut tidak berhasil, bisa diberikan omeprazole yang bisa mengurangi sekresi asam. Jika pengobatan diatas gagal, mungkin perlu dilakukan pembedahan untuk mengangkat lambung (gastrektomi total). Pembedahan ini tidak mengangkat tumornya, tetapi gastrin tidak akan menyerang lambung lagi, sehingga gejala-gejalanya hilang. Jika lambung diangkat, diberikan tambahan vitamin B12 dan kalsium per-oral (melalui mulut) setiap harinya, dan suntikan vitamin B12 setiap bulan. Jika tumor ganas sudah menyebar ke bagian tubuh yang lain, obat anti kanker (kemoterapi) bisa membantu mengurangi jumlah sel-sel tumor dan kadar gastrin dalam darah.

KARSINOMA PANKREAS A. LATAR BELAKANG Karsinoma pankreas merupakan salah satu tumor saluran cerna yang sering ditemukan. Belakangan ini insidennya cenderung meningkat. Gejala klinis karsinoma pankreas tidak spesifik, sehingga sulit menegakkan diagnosis dini dan pada waktu diagnosis umumnya sudah stadium lanjut sehingga dewasa ini termasuk salah satu kanker yang prognosisnya paling buruk. Sekitar 95% tumor yang bersifat kanker (malignant) pada pankreas adalah adenocarcinoma. Adenocarcinoma biasanya berasal dari sel kelenjar yang melapisi saluran pankreas. Kebanyakan adenocarcinoma terjadi di dalam kepala pankreas, bagian yang paling dekat dengan bagian pertama usus kecil (duodenum). Kanker pankreas tetap merupakan sumber utama mortalitas di negara maju. Insidennya meningkat, dan kini sebesar 9/100.000. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada pria dibanding wanita (1,3:1) dan Afrika-Karibia (50% lebih tinggi). Di Indonesia, karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon. Insiden tertinggi pada usia 50-60 tahun. Faktor yang telah terbukti meningkatkan risiko, yaitu merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal dan banyak kalori, diabetes melitus, dan pernah gastrektomi dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, sedangkan faktor minum teh, kopi, dan alkohol, tidak konsisten terbukti meningkatkan risiko. B. DEFINISI

Kanker adalah suatu kelompok penyakit. Lebih dari 100 tipe yang berbeda dari kanker diketahui, dan beberapa tipe kanker dapat berkembang dalam pankreas. Mereka semua mempunyai satu hal umum yang sama, yaitu pertumbuhan sel-sel yang abnormal dan merusak jaringan tubuh. Sel-sel sehat yang membentuk jaringan tubuh tumbuh, membelah, dan menggantikan diri mereka sendiri dalam suatu cara yang teratur. Proses ini mempertahankan tubuh dalam suatu perbaikan yang baik. Adakalanya, bagaimanapun, beberapa sel kehilangan kemampuan untuk mengontrol pertumbuhan mereka. Mereka tumbuh terlalu cepat dan tanpa segala aturan. Terlalu banyak jaringan yang dibuat, dan tumor-tumor terbentuk. Tumor-tumor dapat menjadi jinak atau ganas. Tumor-tumor jinak bukan termasuk kanker. Mereka tidak menyebar ke bagian-bagian lain tubuh dan jarang merupakan suatu ancaman pada nyawa. Seringkali, tumor-tumor jinak dapat diangkat dengan operasi, dan mereka tidak mungkin kembali. Tumor-tumor ganas adalah kanker. Mereka dapat menyerang dan menghancurkan jaringan-jaringan sehat dan organ-organ sehat yang berdekatan. Sel-sel kanker dapat juga pecah keluar dari tumor dan menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Penyebaran kanker disebut metastasis. Kanker yang mulai pada pankreas disebut kanker pankreas. Ketika kanker pankreas menyebar, ia biasanya berjalan melalui sistim limpatik. Sistim limpatik mencakup suatu jaringan dari saluran-saluran halus yang bercabang, seperti pembuluh-pembuluh darah, ke dalam jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Sel-sel kanker dibawa melalui pembuluh-pembuluh oleh getah bening, suatu cairan air yang tidak berwarna yang membawa sel-sel yang melawan infeksi. Sepanjang jaringan pembuluh-pembuluh limpatik ada kelompok-kelompok

dari organ-organ kecil yang berbentuk seperti kacang yang disebut simpul-simpul (nodul) getah bening. Para ahli bedah seringkali mengangkat nodul-nodul getah bening dekat pankreas untuk mempelajari apakah mereka mengandung sel-sel kanker. Sel-sel kanker dapat juga dibawa melalui aliran darah ke hati, paru-paru, tulang, atau organ-organ lain. Kanker pankreas yang menyebar ke organ-organ lain disebut kanker pankreas metastatik. C. EPIDEMIOLOGI Insiden kanker pankreas di dunia cenderung meningkat, dewasa ini telah menjadi salah satu tumor ganas sistem pencernaan yang sering ditemukan. Tapi berbeda dari kanker lain, di dunia belum ditemukan adanya area insiden tinggi kanker pankreas, insiden di berbagai area sekitar 12,8/100.000 hingga 3/100.000. Walaupun kanker pankreas tidak termasuk kanker sistem pencernaan berinsiden tinggi, tapi peningkatan insidennya belakangan ini cepat sekali, sehingga perlu menjadi perhatian kita. Pada usia 30-40 tahun, insiden kanker pankreas relatif rendah, setelah 50 tahun meningkat pesat, dan terutama pada 65-80 tahun sering ditemukan. Ratio pria dan wanita dalam laporan literatur sebelumnya adalah 1,7:1, sedangkan dalam literatur belakangan adalah 1,3:1. Ratio insiden pria dan wanita menurun sejalan dengan pertambahan usia. Mortalitas kanker pankreas memiliki variasi etnis yang menonjol. Mortalitas di kalangan kulit hitam Amerika Serikat lebih tinggi dari etnis lainnya, juga lebih tinggi dari orang kulit hitam di Afrika, yang berarti faktor lingkungan tertentu berperanan dalam variasi etnis tersebut. Walaupun terdapat banyak faktor epidemiologis, tapi tidak banyak membantu dalam menentukan kelompok risiko tinggi.

D. ETIOLOGI Etiologi kanker pankreas hingga kini belum sepenuhnya jelas. Data survei epidemiologi menunjukkan insiden meningkat berhubungan dengan merokok, lemak dan protein berlebih dalam diet, dan kekacauan hormonal metabolisme, serta faktor genetik, dll. E. PATOLOGI Lokasi timbulnya kanker pankreas tersering adalah di daerah kaput pankreas, yaitu 60%, kemudian disusul kanker kauda sebanyak 30%, dan kanker seluruh pankreas yang jarang terjadi, yaitu sekitar 10%. 1. Makroskopik Secara visual ukuran kanker barvariasi, bentuk tak beraturan, batas tidak jelas dengan jaringan sekitarnya, dan konsistensi agak keras; tapi kanker asinar lebih lembut, potongan penampang berwarna putih kelabu atau kuning kelabu, menyerupai jaringan penunjang. 2. Klasifikasi Histologis Klasifikasi histologis kanker pankreas belum ada kesepakatan baku. Tapi klasifikasi histologis berikut ini dapat menjadi rujukan. Karsinoma sel duktus berasal dari epitel duktus pankreatik, meliputi adenokarsinomapapilar, adenokarsinomatubular. Kistadenokarsinoma, karsinoma epitel skuamosa, adenokarsinoma skuamosa, karsinoma musinosa. Karsinoma asinar dari asinus glandula. Karsinoma sel pulau Langerhans dari sel pulau Langerhans. Diantaranya yang berasal dari sel epitel duktus pankreatik menempati 90% lebih angka kejadian kanker pankreas. 3. Jalur Metastasis dan Perluasan

Pankreas terletak retroperitoneal, sekitarnya terdapat organ vital, terdapat banyak kelenjar limfe regional dan jaringan saluran limfatik, pembuluh darah, dan saraf, sehingga mudah bermetastasis. Secara klinis sering ditemukan lesi kecil pada pankreas sudah memiliki metastasis limfogen dan hematogen, bahkan implantasi intraperitoneal. Selain itu, perluasan menelusuri jaras saraf merupakan pola penyebaran relatif khas dari karsinoma pankreas. 4. Onkogen Penelitian mutakhir menemukan sekitar 75-90% spesimen karsinoma pankreas memiliki mutasi gen K-ras, dan sekitar 70% karsinoma pankreas memiliki mutasi gen p53. Walaupun peranan mereka dalam insiden dan propagasi karsinoma pankreas belum jelas, tapi penelitian terhadap mereka dapat memberikan modalitas terapi baru secara klinis, juga memperdalam pemahaman kita tentang peranan berbagai faktor terkait dalam proses timbulnya karsinoma pankreas.

F. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis kanker pankreas terutama ditentukan lokasi tumbuhnya kanker, apakah organ sekitar terkena, dan apakah terdapat komplikasi, dll. Secara umum, karsinoma kaput pankreas relatif sering menimbulkan gejala lebih awal, sedangkan karsinoma korpus kauda sangat jarang menimbulkan gejala pada stadium awal. Nyeri abdomen, merupakan keluhan tersering kanker pankreas. Sekitar 60% lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, dan tersering di abdomen atas. Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas umumnya condong ke abdomen

kanan atas, sementara kanker kauda pankreas condong ke abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena obstruksi tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis makan aliran empedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan. Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat bila berbaring terlentang. Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan, atau tidur miring, nyeri berkurang. Pada malam hari pasien sering tidak berani tidur terlentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring ke depan. Ikterus, terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas. Walaupun ikterus dapat menjadi gejala pertama kanker pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini. Dahulu banyak ditekankan kekhasan ikterus kanker pankreas berupa ikterus progresif bertahap memberat, tapi belakangan observasi menemukan sebagian pasien mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangan diberikan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami pengurangan sementara. Selain itu kebanyakan pasien disertai nyeri abdomen dengan intensitas bervariasi, dan hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus tanpa nyeri. Hepatomegali. Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya terutama karena kolestasis, dan kadang kala karena hipertensi portal atau metastasis kanker. Pembesaran Kandung Empedu. Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, kadang kala dapat diraba pembesaran kandung empedu. Berdasarkan hukum Courvoisier (ikterus tanpa nyeri pembesaran kandung empedu), diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penting. Tapi pada kenyataannya, pasien kanker pankreas dengan ikterus yang teraba pembesaran kandung empedunya tidak sampai setengah.

Mungkin ini berkaitan dengan tertutup pembesaran hati dan tidak membesarnya kandung empedu dengan kolesistitis kronis. Pengurusan. Penurunan berat badan merupakan gejala yang sering ditemukan pada kanker pankreas (65-90%). Kekhasan pengurusan pada pasien kanker pankreas adalah progresinya cepat. Massa Abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker pankreas umumnya tidak mudah teraba massa abdominal. Begitu teraba massa abdominal, terlepas dari lesi primer atau metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut. Lainnya. Misalnya pasien dapat mengalami gejala saluran pencernaan yang jelas, demam, asites, tromboflebitis, diabetes melitus simtomatik, psikosis, dll. G. DIAGNOSIS Karsinoma pankreas merupakan tumor ganas sistem pencernaan yang sering ditemukan. Namun dibandingkan tumor ganas sistem pencernaan lain, efek terapi dan prognosisnya belum memuaskan, terutama karena lokasi pankreas yang dalam di retroperitoneal tidak mudah dideteksi dini. Selain itu, karsinoma pankreas sangat ganas dan progresinya cepat. Maka banyak ahli tengah berupaya menemukan teknologi diagnosis karsinoma pankreas yang lebih peka dan spesifik, agar karsinoma pankreas dapat dideteksi dini, didiagnosis dini, sehingga dapat ditentukan metode terapi yang lebih baik untuk meningkatkan survival pasien. Dewasa ini kebanyakan diagnosis kanker pankreas adalah berdasarkan gejala klinisnya, yaitu nyeri abdomen, ikterus, penurunan berat badan, massa abdominal, dll; pemeriksaan laboratorium; pengukuran CA 19-9 serum; USG; CT; dll. Pada pemeriksaan laboratorium, ketika kanker kaput pankreas menimbulkan ikterus obstruktif, dapat ditemukan kadar bilirubin serum meninggi. Pasien juga dapat mengalami

hiperglikemia puasa, dan uji toleransi glukosa positif. Pemeriksaan CEA pada stadium awal angka positif rendah (sekitar 30%), dan tidak spesifik, secara klinis umumnya digunakan untuk menilai hasil operasi dan memonitor tindak lanjut. Antigen terkait saluran cerna (CA 19-9) dianggap sebagai parameter diagnostik kanker pankreas, angka positif pada serum kanker pankreas mendekati 85%, spesifisitas sekitar 70%. H. DIAGNOSIS BANDING 1. Kolelitiasis 2. Pankreatitis kronis 3. Hepatitis Keluhan utama berupa rasa tak enak abdomen atas ataupun nyeri abdomen dari kanker pankreas perlu dibedakan dari kelainan kronis lambung, kolelitiasis, pancreatitis kronis, dan hepatitis. Kanker pankreas berprogresi cepat, efek sistemik relatif besar, dan dalam jangka pendek pasien jelas mengurus. Dengan pemeriksaan laboratorium penunjang dan pencitraan, sebagian besar dapat dibedakan. Tapi dengan penkreatitis kronis pembedaan sulit, bahkan bila perlu harus dilakukan biopsi jarum halus perkutan atau biopsi jarum halus intraoperatif untuk memastikannya. I. TERAPI Seperti tumor sistem pencernaan lainnya, terapi kombinasi berbasis operasi merupakan prinsip terapi karsinoma pankreas. Deteksi dini dan operasi radikal dini terhadap karsinoma pankreas diharapkan dapat menurunkan mortalitas. Tapi pada kenyataannya pasien yang ditemukan umumnya termasuk stadium lanjut, dengan keberhasilan reseksi rendah dan masa survival paska operasi singkat, sehingga survival 5 tahun tidak sampai 10%. Pada lesi yang tidak dapat direseksi, masa survival adalah 3-6 bulan, maka sangat diperlukan

terapi kombinasi, diantaranya kemoterapi yang merupakan bagian tak terpisahkan dari terapi kombinasi. 1. Reseksi Bedah Walaupun cara terapi kanker pankreas terutama adalah operasi, tetapi banyak pasien ketika datang sudah stadium lanjut dan tidak dapat dioperasi radikal. Keberhasilan reseksi bedah kanker kaput pankreas sekitar 15%, sementara kanker korpus dan kauda pankreas lebih rendah, yaitu sekitar 5%. a. Reseksi Radikal Pada kanker kaput pankreas, eksisi pankreatikoduodenal merupakan teknik operasi radikal pilihan pertama untuk kanker kaput pankreas, ditemukan oleh Whipple dkk pada tahun 1935. Cara rekonstruksi empedu, pankreas, dan gastrointestinal pasca eksisi bervariasi, dimana dewasa ini terdapat cara Whipple dan Child. Belakangan ini, terhadap tumor yang menginvasi langsung vena portal dan vena mesenterika superior, untuk meningkatkan keberhasilan reseksi, sebagian pakar menganjurkan memperluas operasi eksisi. Perihal pasca reseksi karsinoma kapur pankreas masih mungkin terdapat lesi residif dan mungkin timbul fistulasi pankreas, ada pakar menganjurkan total pankreatikektomi untuk terapi karsinoma kaput pankreas. Pada karsinoma korpus dan kauda pankreas, dilakukan tindakan eksisi korpus dan kauda pankreas, serta splenektomi. Pada karsinoma seluruh pankreas, diupayakan dilakukan pankreatikektomi total. b. Operasi Paliatif Operasi paliatif kanker pankreas stadium lanjut terdapat dekompresi drainase duktus koledokus dan anastomosis gastrojejunal. Operasi drainase duktus koledokus

dibagi menjadi drainase eksternal (drainase tube T duktus koledokus, fistulasi kandung empedu, dll), dan drainase internal (anastomosis kandung empedu atau duktus koledokus ke jejunum). Endoprostesis biliaris metal ekspandibel (EMBE) adalah terapi intervensi nonvaskular yang dikembangkan dari basis teknik drainase internal saluran empedu dan teknik dilatasi saluran empedu serta teknik pemasangan sten logam internal ekspandibel. Teknik ini efektif untuk ikterus obstruktif yang tak lagi dapat dioperasi, tetapi dapat meredakan ikterus obstruktif, sebagai bagian dari terapi kombinasi yang dapat meningkatkan kualitas hidup, dan memperpanjang survival sebagian pasien. Pada obstruksi duodenum dapat dilakukan anastomosis gastrojejunal. Operasi debulking dalam eksisi paliatif membantu memperbaiki kondisi bagi kemoterapi, radioterapi, ataupun imunoterapi pasca operasi. Tetapi dewasa ini hal tersebut masih kontroversial. 2. Kemoterapi Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap obat kemoterapi. Selama ini operasi menjadi metode terapi tunggal, tetapi angka kesembuhan pasca operasi kurang memuaskan. Untuk meningkatkan kesembuhan pasca operasi dan meningkatkan kualitas hidup serta masa survival pasien karsinoma pankreas stadium lanjut, para ahli aktif mencari obat yang efektif. Dahulu sering memakai 5-FU atau dikombinasi dengan DDP, tapi efektivitasnya sedang. Sejak tahun 1990-an gemsitabin digunakan di klinis, dengan efektivitas, masa survival median, dan angka survival 1 tahun yang lebih tinggi, maka dijadikan obat lini pertama untuk karsinoma pankreas stadium lanjut. Kemoterapi kombinasi gemsitabin dengan taksotere, irinotekan, dan oksaliplatin juga meraih efektivitas tertentu. Kemoterapi kombinasi dapat meningkatkan dengan jelas

ratio respon karsinoma pankreas dibandingkan obat tunggal, namun saat ini belum terdapat formula baku kemoterapi. 3. Radioterapi Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap radioterapi, juga karena pembatasan oleh lokasi anatomisnya maka selama ini radioterapi sangat jarang digunakan dalam terapi karsinoma pankreas. Dengan semakin majunya teknik radioterapi, peranannya dalam terapi kombinasi terhadap karsinoma pankreas semakin mendapat perhatian, bahkan secara bertahap telah menjadi bagian penting integral dari terapi kombinasi karsinoma pankreas. Khususnya radioterapi konformal 3 dimensi dan radioterapi modulasi intensitas terencana retrograd memiliki keunggulan, sepeti cepat meredakan gejala, ratio survival jangka pendek tinggi, dan efek samping ringan, sehingga menjadi metode pilihan pertama dalam radioterapi karsinoma pankreas. 4. Terapi Simptomatik Pasien karsinoma pankreas stadium lanjut umumnya menderita nyeri yang hebat dan sering disertai gizi buruk berat, kekacauan metabolik, dan komplikasi gangguan fungsi system organ lainnya. Maka terapi tertuju pada keluhan (terapi simptomatik) dan suportif dalam terapi karsinoma pankreas khususnya stadium lanjut sangatlah penting. Obat analgesik dan teknik anti nyeri dewasa ini (mencakup teknik injeksi alkohol absolut ke saraf secara intraperitoneal perkutan) dapat secara efektif mengatasi nyeri pasien karsinoma pankreas. Dengan mengendalikan nyeri dapat memperbaiki kondisi umum dan kualitas hidup, sehingga memperpanjang masa survival. Selain itu, dukungan gizi yang tepat, mengoreksi kekacauan metabolik, dan menjaga fungsi faal organ vital memiliki efek terapetik tertentu. Sejalan perkembangan ilmu terapi tumor, semakin banyak metode

terapi dihasilkan, seperti terapi biologis dan terapi hormonal dimanfaatkan dalam terapi karsinoma pankreas. Walaupun berbagai metode terapi itu masih dalam taraf penelitian dan eksperimen, tapi dapat diestimasikan bahwa strategi terapi kombinasi multidisipliner akan menjadi arah utama perkembangan terapi terhadap karsinoma pankreas ke depan. J. PROGNOSIS Prognosis karsinoma pankreas buruk, dan survival 5 tahun keseluruhan tak sampai 10%. Karsinoma terlokalisasi kaput pankreas tanpa metastasis pasca reseksi memiliki angka survival jangka panjang hanya 20%, dengan masa survival median berkisar 13-20 bulan. Walaupun dilakukan operasi radikal pankreatikoduodenektomi, rekurensi tetap tinggi. Pasien yang hanya dioperasi memiliki rekurensi lokal mencapai 85%, sedangkan dari yang mendapatkan radioterapi dan kemoterapi selain operasi, terdapat 50-70% menderita rekurensi lokal serta metastasis terutama ke hati. Karsinoma invasif lokal tapi tanpa metastasis paska operasi memiliki masa survival median 6-10 bulan, tetapi bila dengan metastasis masa survival lebih pendek, hanya 3-6 bulan, ditentukan dari kondisi umum dan keparahan penyakitnya.