BAB IPENDAHULUANPreeklamsia adalah penyakit unik dalam kehamilan yang multisistem dan variasi klinisnya sangat banyak. Preeklamsia juga menyebabkan morbiditas dan mortalitas maternal dan fetal / neonatal. Bukti terbaru menyebutkan bahwa preeklamsia menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu, dan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal kira kira 15 ,9 % di Amerika Serikat. Maka dari itu, dokter diharapkan hati hati melihat resiko dari keduanya, yaitu ibu dan janin dalam mengambil keputusan klinis.1, 2Etiologi dan patogenesis preeklamsia belum jelas sehingga disebut juga disease of theory. Pada preeklamsia terjadi peningkatan kadar antigen faktor VIII, jumlah fibronektin dalam sel, trombomedulin endotel, aktifitas growth factor, gangguan keseimbangan rasio plasminogen aktivator jaringan dan plasminogen aktivator inhibition, serta gangguan keseimbangan rasio prostasiklin/TxA2. Ini semua mendukung hipotesa bahwa pada patogenesis preeklamsia, disfungsi sel endotel terlibat secara menyeluruh.3Endotel pembuluh darah selama dan setelah kehamilan tampaknya sangat rentan terhadap trauma. Preeklamsia dan sindrom HELLP berhubungan dengan disfungsi endotel dan mikroangiopati trombotik melibatkan ginjal. Karakteristik patologik pada mikroangiopati trombotik adalah terdapatnya fibrin trombi intravaskuler dan intraglomeruler.4Preeklamsia menyebabkan morbiditas dan mortalitas neonatal yang bervariasi. Beberapa di antaranya adalah rendahnya skor APGAR, IUFD, berat bayi lahir rendah, IUGR, dan peningkatan kebutuhan perawatan di NICU.5Pada kesempatan kali ini, untuk memenuhi syarat tugas selama menjalani stase di neonatologi, penulis mencoba untuk memaparkan mengenai mikroangiopati pada preeklamsia, serta tentang efeknya dalam luaran neonatal.

BAB IIPEMBAHASAN

Preeklamsia adalah sindroma yang spesifik dalam kehamilan yang menyebabkan perfusi darah ke organ berkurang karena adanya vasospasmus dan menurunnya aktivitas endotel. Saat ini ada 4 hipotesis preeklamsia, yaitu : 1)Placental ischemic, peningkatan deportasi trofoblast. Sebagai akibat dari iskemia mengakibatkan iskemia endotel; 2)Very Low Density Lipoprotein vs toxicity preventing activity sebagai kompensasi meningkatnya kebutuhan energi selama hamil dengan memobilisir asam lemak nonester; 3)Immune maladaptation, menyebabkan dangkalnya invasif a.spiralis oleh sel endovasculer cytotrophoblast dan disfungsi sel endotel yang dimediasi peningkatan pelepasan cytokine desidual, proteolitic enzyme dan radikal bebas; 4)Genetic imprinting, yaitu timbulnya preeklamsia berdasar single recessive gene atau gene dominant dengan incomplete penetrance. ADDIN EN.CITE 2, 3

A.Trombotik Mikroangiopati pada preeklamsiaIstilah mikroangiopati trombotik digunakan untuk mendeskripsikan penyakit dengan karakteristik trauma endotel, formasi trombus, dan akibatnya adalah anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopeni, dan disfungsi organ. Mikroangiopati anemia hemolitik adalah akibat dari sumbatan parsial dari pembuluh darah yang mengakibatkan trauma mekanik pada sel darah merah. Agregrasi trombosit pada tempat ini menyebabkan trombositopenia. Disfungsi organ meliputi otak dan ginjal, pada keadaan preeklamsia juga terjadi disfungsi pada placenta. Pada mikroangiopati trombotik, secara karakteristik ditemukan pada biopsi ginjal, yaitu akan ditemukan trauma endotel dan formasi trombus.4Pada preeklamsia, disfungsi sel endotel terlibat secara menyeluruh, terbukti dari rusaknya endotel dari glomerulus, plasenta, arteri uterina, dan di sirkulasi lainnya. Gangguan respon imun menyebabkan kegagalan invasif trophoblast, dan kemudian terjadi hipoksia trophoblast. Hipoksia trophoblast akan mengaktifkan substansi toksik yaitu radikal oksigen bebas, cytokine dan enzim proteolitik meningkat, yang akhirnya menyebabkan kerusakan endotel. Kerusakan endotel akan menyebabkan substansi vasodilator seperti prostasiklin atau prostaglandin E2 dan nitric oxide berkurang. Sebaliknya, endotelin, vasokontriktor kuat akan meningkat. Meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah akan menyebabkan edema (capillary leak syndrome), selanjutnya yang terjadi adalah volume plasma ibu akan berkurang ( hemokonsentrasi ). Jika hal ini disertai keadaan vasokonstriksi, akan terjadi agregrasi platelet yang akan meningkatkan produksi tromboksan dan serotonin yang akan makin menginduksi keadaan vasokonstriksi. Dalam mikrosirkulasi akan terbentuk trombin, termasuk di dalam pembuluh uteroplasenter, yang selanjutnya akan terjadi mikroangiopati trombositopeni dan hemolisis.3B. Efek Trombotik Mikroangiopati pada neonatalPengobatan satu satunya pada preeklamsia adalah melahirkan janin dan plasenta. Akan tetapi salah satu tantangan dokter obstetri adalah melahirkan janin yang secara fungsional matur dan dapat beradaptasi dengan lingkungan ekstrauterine tanpa memerlukan perawatan intensif. Oleh karena itu, pada kehamilan dengan komplikasi preeklamsia, dokter obstetri harus menyeimbangkan kebutuhan untuk mencapai maturitas janin intrauterin dengan resiko maternal maupun fetal selama kehamilan dilanjutkan, seperti progresifitas menjadi eklamsia, solusio plasenta, sindrom HELLP, IUGR, dan bahkan IUFD. 1Akibat dari preeklamsia pada luaran neonatal, adalah konsekuensi dari kelahiran prematur ( < 37 minggu ). Sebagai tambahan, kelahiran diperlukan pada wanita hamil dengan preeklamsia berat dengan usia kehamilan ( 34 minggu. Adapun efek dari preeklamsia pada neonatal di usia kehamilan prematur akhir ini adalah :

1.Resiko kematian janin ( IUFD / stillbirth )

Stillbirth merupakan penyebab utama kematian janin pada usia kehamilan prematur akhir. Meskipun > 90 % kematian janin terjadi pada di awal usia kehamilan 20 minggu, angka stillbirth kurang lebih 3 dari 1000 kelahiran hidup pada usia kehamilan > 28 minggu. Yang menarik, bukti bukti menunjukkan bahwa pada awal usia kehamilan 36 minggu, resiko dari kematian janin intrauterin meningkat. Preeklamsia berat merupakan faktor resiko yang signifikan untuk kematian janin intrauterin. Dengan angka stillbirth 21 dari 1000. Pada keadaan preeklamsia berat, resiko kematian janin adalah kerugian dari prolongasi kehamilan. Akan tetapi, pada preeklamsia ringan, angka kematian janin < 50 % dibandingkan dengan preeklamsia berat( 9 dari 1000). 2.Pertumbuhan janin terhambat ( IUGR )

Pertumbuhan janin adalah tanda yang bermanfaat untuk kesejahteraan janin. Kehamilan dengan komplikasi IUGR, didefinisikan sebagai proses patologis dari terhambatnya pertumbuhan janin, yang disebabkan karena peningkatan mortalitas perinatal. Preeklamsia, suatu kondisi yang ditandai dengan penurunan aliran darah uteroplasenter dan iskemia, adalah faktor resiko signifikan terjadinya IUGR dan merupakan penyebab terbanyak IUGR pada bayi tanpa kelainan kongenetal. Data secara konsisten menunjukkan bahwa untuk usia kehamilan berapapun, bahkan pada usia kehamilan aterm, berat janin di bawah persentil 10 secara signifikan meningkatkan resiko kematian. Oleh karena itu pada bayi usia kehamilan 38 40 minggu dengan berat lahir 1250 gram memiliki resiko mortalitas yang lebih besar daripada janin dengan berat yang sama pada usia kehamilan 32 minggu. Yang perlu diingat adalah hambatan pertumbuhan berat yang diakibatkan preeklamsia berat tidak sama dengan yanb terjadi pada kehamilan dengan komplikasi preeklamsia ringan. Odegard et al menunjukkan bahwa kehamila dengan preeklamsia berat mengakibatkan berat lahir 12% lebih rendah daripada kehamilan dengan preeklamsia ringan. Protap terbaru menyarankan bahwa janin usia preterm akhir dengan IUGR harus dilahirkan jika didapatkan hipertensi maternal. Akan tetapi tetap perlu diingat bahwa komplikasi yang berhubungan dengan kelahiran prematur pada bay preterm akhir juga berbahaya, sehingga perlu adanya kehati hatian dalam menentukan waktu yang tepat untuk terminasi kehamilan dengan komplikasi IUGR.

3.Efek hematologik

Preeklamsia pada maternal dapat berakibat pada neonatal trombositopenia, yang secara khas didapatkan platelet < 150.000/ul. Pada kehamilan dengan komplikasi preeklamsia trombositopenia teridentifikasi pada saat 2-3 hari setelah kelahiran, dengan resolusi pada hari ke-10 di kebanyakan kasus. Keparahan trombositopenia yang berhubungan dengan preeklamsia variasinya sangat tinggi. Patogenesis dari trombositopenia diantara bayi lahir dari ibu dengan preeklamsia tidak jelas. Salah satu mekanisme potensial yang dapat menjelaskan adalah preeklamsia dan akibatnya yaitu fetal hipoksia, memiliki efek langsung terhadap penekanan proiferasi megakariosit. Hal ini didukung oleh studi yang menunjukkan neonatus dengan pertumbuhan terhambat terjadi defek megakariositopoetik yang signifikan tanpa adanya peningkatan destruksi platelet.

Sebagai tambahan efek preeklamsia pada platelet, neonatal yang dilahirkan dari wanita preeklamsia juga memiliki 50% insiden terjadinya neutropenia ( neutrofil < 500 ). Neutropenia bisa terjadi dalam hitunga hari sampai minggu. Salah satu mekanisme potensial yang dapat menyebabkan hal ini adalah preeklamsia dan insufisiensi uteroplasenter menghambat produksi myeloid dari sumsum tulang janin. Neutropenia juga berhubungan dengan berkurangnya jumlah CFU-GM ( colony forming unit- granulocyte macrophage ). Neutropenia pada umumnya bersifat self limited meskipun pada beberapa kasus menjadi parah dan membutuhkan terapi dengan G CSF ( granulocyte colony stimulating factor ). Meskipun beberapa studi menyebutkan bahwa ada peningkatan resiko infeksi nosokomial di antara neonatus dengan neutropenia, bahkan setelah resolusi, namun studi yang lain menyebutkan tidak ada perbedaan yang bermakna dari kejadia infeksi nosokomial tersebut.

4.Displasia Bronkho-Pulmonal

Hipoksia dan iskemia plasenta dan arteri maternal menyebabkan gangguan angiogenesis fetal. Pada preeklamsia, interaksi pembuluh darah paru janin terganggu, dan hal inilah yang menjadi hipotesis vaskuler dari displasia bronkho-pulmonal. Studi menunjukkan preeklamsia berhubungan dengan displasia bronkho-pulmonal, tapi hanya pada keadaan dimana preeklamsia berat yang menyebabkan IUGR. Penelitian penelitian sedang berlangsung untuk menjelaskan mekanisme yang menghubungkan gangguan angiogenesis dalam rahim ( termasuk preeklamsia ) yang berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin.

5.Luaran Perkembangan sistem saraf

Tidak mengejutkan bahwa luaran pada perkembangan sistem saraf bayi variasinya sangat banyak. Beberapa bukti menyebutkan preeklamsia menurunkan resiko cerebral palsy, dimana ditemukan efek protektif dari pemberian magnesium sulfat pada maternal. Sebagai tambahan, beberapa bukti menyebutkan insiden yang lebih rendah terjadinya IVH ( Intra Ventricular Haemmorage ) di antara bayi lahir pada usia kehamilan 26 30 minggu. Akan tetapi , beberapa data menunjukkan bahwa bayi yang lahir dari ibu preeklamsia memiliki skor MDI yang lebih rendah ( Bayley II) pada usia 24 bulan dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu tidak dengan preeklamsia.

6.Penyakit di kemudian hari saat janin telah menjadi manusia dewasa

Perkembangan di dalam rahim ditandai dengan pertumbuhan seluler dan molekuler yang cepat. Bukti yang sedang dikembangkan menunjukkan beberapa penyakit orang dewasa ( hipertensi, obesitas, diabetes ) mungkin terjadi selama perkembangan janin dan akibat dari preeklamsia selama periode perkembangan yang senesitif, menjadi predisposisi bagi tiap orang untuk perkembangan penyakitnya di kehidupannya kelak. Studi epidemiologi menunjukkan bahwa bayi yang dilahirkan dari ibu preeklamsia selama kehamilannya, berhubungan dengan morbiditas kardiovaskuler di kehidupannya. Studi ini menggarisbawahi konsep bahwa janin imatur secara fisiologis rentan terhadap gangguan aliran darah plasenta dalam rahim yang diakibatkan preeklamsia selama periode kritis dari perkembangan janin.1

BAB III

KESIMPULANPreeklamsia adalah penyakit dalam kehamilan dengan konsekuensi yang serius bagi ibu dan janin. Terapinya mudah, yaitu terminasi. Akan tetapi yang perlu diingat adalah kelahiran prematur memiliki resiko pada keduanya baik ibu maupun janin.

Trombotik mikroangiopati pada preeklamsia adalah akibat dari suatu proses disfungsi endotel yang menyeluruh atau sistemik, termasuk pada plasenta. Akibat dari proses ini adalah terjadinya hipoksia dari plasenta dan iskemia dari plasenta yang menyebabkan insufisiensi aliran darah uteroplasenter. Hal ini akan menyebabkan banyak akibat pada neonatal. Konsekuensi dari preeklamsia adalah suatu kelahiran yang prematur, yang berhubungan dengan resiko neonatal sebagai berikut :

1. Resiko kematian janin ( IUFD / stillbirth )

2. Resiko pertumbuhan janin terhambat ( IUGR )

3. Trombositopeni dan Neutropenia pada neonatus

4. Displasia Bronkho Pulmonal

5. Gangguan perkembangan saraf

6. Berkembangnya penyakit kardiovaskuler di saat dewasa kelak.

Dari paparan di atas, maka untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas baik ibu dan janin, tindakan preventif ( baik primer, sekunder, dan tersier ) sebagai usaha untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas baik ibu dan janin perlu untuk diterapkan oleh penyedia layanan kesehatan baik itu bidan, dokter umum, maupun dokter spesialis obstetri. DAFTAR PUSTAKA

1.Carl H. Backes K, Pamela Moorehead, Leandro Cordero,, Craig A. Nankervis aPJG.

Maternal Preeclampsia and Neonatal Outcomes. Hindawi Publishing Corporation. Journal of

Pregnancy.2011:1-7.2.Uzan J, Carbonnel1 M, Olivier Piconne, Asmar R, Ayoubi J-M. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management. Dove Press Journal : Vascular Health and Risk Management.2011;Volume:7:467-74.3.Prof.Dr. H.M. Sulchan Sofoewan SO, Ph.D. Preeklamsia-Eklamsia Di Beberapa Rumah Sakit Di Indonesia, Patogenesis dan Kemungkinan Pencegahannya. Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Pada Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.2003. (Diucapkan Di Depan Rapat Terbuka Majelis Guru Besar Universitas Gadjah Mada Di Yogyakarta).4.Daniel Halevy M, Jai Radhakrishnan, MD, MRCPb, Glen Markowitz M, Gerald Appel, MD. Thrombotic microangiopathies. Crit Care Clin.2002;Volume 18:309 20.5.Attiya Ayaz TM, Shaheryar A Hussain, Sadia Habib. Neonatal Outcome In Pre-Eclamptic Patients. J Ayub Med Coll Abbottabad.2009;Volume :21.