REFLEKSI KASUS

HEMIANOPSIA HOMONIM

Pembimbing:

dr. Farida Niken Astari N.H., M. Sc, Sp. S

Disusun oleh:

I Made Dolly Oktayana

15/380886/KU/17767

Klp 19210

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2020

A. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 10-09-XX

Nama : Tn. A

Umur : 48 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Ponorogo

Agama : Islam

Pekerjaan : Sales

Tanggal Masuk : 11 September 2020

Bangsal / Ruangan : Poli Saraf

B. SUBJEKTIF/ANAMNESA

a) Keluhan Utama

Hilang lapang pandang kiri

b) Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari SMRS pasien mengeluhkan sering menabrak pinggiran jalan saat

menyetir dan menyatakan seperti objek muncul tiba-tiba dari arah kirinya.

2 jam SMRS pasien datang ke spesialis mata dan dilakukan pemeriksaan lapang

pandang dan dinyatakan hilangnya lapang pandang temporal mata kiri dan nasal

mata kanan. Pasien dirujuk ke RSA dengan hemianopsia homonym dan stroke

oksipital lobus dextra.

SMRS pasien masih mengeluhkan keluhan yang sama tanpa ada perbaikan dan

perburukan. Riwayat stroke sebelumnya (-), HT (-), DM II (-).

c) Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal

2. Riwayat stroke : disangkal

3. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

4. Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat penyakit DM : disangkal

6. Riwayat cedera / trauma kepala : disangkal

7. Riwayat alergi : disangkal

d) Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal

2. Riwayat hipertensi : disangkal

3. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat jantung : disangkal

5. Riwayat stroke : disangkal

e) Anamnesis Sistem

Sistem cerebrospinal : hemianopsia homonim sinistra

Sistem kardiovascular : normal tidak ada keluhan

Sistem respiratorius : normal tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : normal tidak ada keluhan

Sistem neuromuskuler : normal tidak ada keluhan

Sistem urogenital : normal tidak ada keluhan

Sistem integumen : normal tidak ada keluhan

f) Resume Anamnesis

Pasien laki-laki, 48 tahun, datang dengan keluhan hilangnya lapang pandang kiri 2

hari SMRS, keluhan lainnya disangkal. Riwayat penyakit komorbid disangkal.

C. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : acute hemianopsia homonym sinistra

Diagnosis Topis : hemisfer cerebri dextra lobus oksipital

Diagnosis Etiologi : vaskular: stroke non hemoragik dd stroke hemoragik.

D. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis (GCS = E4M6V5= 15)

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 75 x/menit

Pernapasan : 18 x/menit

Suhu : 36,6oC

Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : Normosefali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

OS : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)

OD : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)

THT : Rhinorea (-), otorhea (-), perdarahan (-)

Mulut : bibir kering (-) pucat (-) erosi (-)

Leher : pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah

Thoraks :

1) Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : tidak ada tanda pembesaran batas jantung

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), cardiomegali (-)

2) Pulmo

Inspeksi : simetris, dinding dada sejajar perut, ruam (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dbn, pengembangan dada simetris

Perkusi : sonor +/+

Auskultasi : SDV +/+. Rhonki -/-, wheezing -/-, RBB -/-, RBK -/-

Abdomen :

Inspeksi: dinding perut normal, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-)

Auskultasi: bruit aorta (-), bising usus (+)

Perkusi: timpani 13 titik, organomegali (-)

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit teraba, ren sulit diraba

Ekstremitas : akral pucat (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-), pulsasi

kuat (+/+)

Status Psikiatri

a. Cara berpikir : Wajar, sesuai umur

b. Tingkah laku : Dalam batas normal

c. Ingatan : Baik, amnesia (-)

d. Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan

Status Neurologis

a. Sikap tubuh : Simetris,

b. Gerakan abnormal : (-)

c. Cara berjalan : gait dalam batas normal

d. Kognitif : Dalam batas normal

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus Pemeriksaan Kanan Kanan

N. I. Olfaktorius Daya penghidu Tdn Tdn

N. II. Optikus

Daya penglihatan 6/6 6/6

Pengenalan warna N N

Lapang pandang ↓ ↓

N. III. Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh + +

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus

Menggigit N N

Membuka mulut N N

Sensibilitas muka N N

Refleks kornea + +

N. VI Abducens Gerakan mata ke lateral N N

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis

Kedipan mata + +

Lipatan nasolabial N N

Sudut mulut N N

Mengerutkan dahi N N

Menutup mata + +

Menggembungkan pipi N N

N. VIII.

Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik Dbn Dbn

N.IX. Glossofaringeus

Arkus Faring Normal, simetris

N. X. Vagus

Arkus faring Normal, simetris

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI. Aksesorius

Memalingkan Kepala +

Sikap Bahu Normal

Mengangkat Bahu +

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII. Hipoglosus

Sikap lidah Normal

Artikulasi Normal

Tremor lidah Tidak ada tremor

Menjulurkan lidah Normal

Kekuatan lidah Normal

Trofi otot lidah Eutrofi

Fasikulasi lidah Normal

Ekstremitas :

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetasi : dalam batas normal

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Nervus cranialis : Parese N.II hilang lapang pandang temporal OS, nasal OD

(hemianopsia homonym sinistra).

DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinis : acute hemianopsia homonym sinistra

Diagnosis Topis : hemisfer cerebri dextra lobus oksipital

Diagnosis Etiologi : vaskular: stroke non hemoragik dd stroke hemoragik.

TATA LAKSANA

Non farmakologis :

o Tata laksana emergency ABC support

o Monitor tanda vital, glukosa dan EKG 12 lead

GERA

K

AN

KEKUATAN REFLEK

S

FISIOL

O

GIS

REFLEK

S

PATOL

O

GIS

KLONUS TROFI TONUS

B B 5/5/5 5/5/

5

+2 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N

B B 5/5/5 5/5/

5

+2 +2 (-) (-) Eu Eu N N

o Pelacakan onset pasti serangan dan penilaian skor NIHSS

o Aktivasi tim stroke dan konsultasi dengan spesialis saraf

o Perencanaan CT-scan emergency

Farmakologis :

o rtPA alteplase 0.6-0.9mg/KgBB tidak diindikasi melewati golden period >6jam

o Tablet amlodipine 5 mg 1x sehari 1 tablet

o Tablet aspirin 80mg 1x sehari 4 tablet

PLANNING

Edukasi terkait prognosis disabilitas permanen visual field loss.

PROGNOSIS

Death : Dubia ad bonam

Disease : Dubia ad bonam

Disability : Dubia ad malam

Discomfort : Dubia ad malam

Disatisfaction : Dubia ad malam

DISKUSI

DEFINISI

Stroke: Stroke merupakan penyakit kegawatdaruratan neurologi yang bersifat akut berupa

kumpulan gejala akibat gangguan fungsi otak baik fokal maupun global yang disebabkan

oleh berkurangnya aliran darah ke jaringan Sistema saraf pusat. Sedangkan stroke iskemik

adalah stroke yang disebabkan penyumbatan pada pembuluh darah di otak.

Hemianopsia homonym: hilangnya lapang pandang pada satu sisi yang sama (kanan atau

kiri) pada kedua mata. Kelainan ini disebabkanoleh lesi yang berada disekitar posterior dari

kiasma optikum hingga ke kortex serebri oksipitalis.

EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan RISKESDAS, terjadi peningkatan prevalensi stroke di Indonesia dari 8,3%

pada tahun 2007 menjadi 12,1% pada tahun 2013. Prevalensi stroke meningkat seiring dengan usia

dan puncaknya pada usia > atau sama dengan 75 tahun. Tidak ada perbedaan angka kejadian yang

signifikan antara pasien laki-laki dan perempuan. Presentasi stroke iskemik lebih tinggi

dibandingkan dengan stroke hemorrhagik (67%).

PATOFISIOLOGI

Stroke

Stroke dipengaruhi secara garis besar dipengaruhi oleh dua jenis faktor risiko, yaitu yang

dapat dan tidak dapat dimodifikasi. Faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi antara lain

hipertensi, DM, merokok, obesitas, asam urat, dan hiperkolesterol. Sedangkan faktor-faktor risiko

yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, dan etnis.

Stroke iskemik pada dasarnya diawali dengan sumbatan pembulu darah oleh thrombus atau

emboli yang mengakibatkan sel otak mengalami gangguan metabolisme dan tidak mendapat

oksigen, nutrisi, dan energy. Bila gangguan metabolisme ini terus berlanjut, akan terjadi iskemia

jaringan otak yang bersifat sementara atau menjadi permanen yang disebut infark. Daerah disekitar

jaringan yang mengalami infark dan hanya mengalami gangguan perfusi yang bersifat sementara

disebut sebagai daerah penumbra. Daerah penumbra masih dapat diselamatkan jika dilakukan

reperfusi segera, namun jika terlambat akan berkembang menjadi daerah infark. Selain diakibatkan

sumbatan, stroke iskemik juga dapat disebabkan oleh proses inflamasi, gangguan BBB, zat

neurotoksik, dan lain lain.

Pada daerah yang mengalami iskemia, terjadi penurunan kadar ATP sehingga terjadi

kegagalan pompa Na K serta peningkatan kadar laktat intraselular. Kegagalan pompa Na K

menyebabkan depolarisasi dan peningkatan neurotransmitter glutamate, yang kemudian berikatan

dengan NMDA. Ikatan glutamate dan NMDA menyebabkan masuknya kalsium intraseluler. Oleh

karena itu pada kasus iskemia, terjadi peningkatan kalsium intraseluler yang nantinya memicu

pembentukan radikal bebas, NO, protease, kaspase, dan lain lain yang berkontribusi terhadap

kematian sel.

Hemianopsia Homonim

Hemianopsi homonim adalah hilangnya separuh lapang pandang secara total atau sebagian

pada masing-masing mata. Hemianopsia homonim kanan ditandai dengan hilangnya lapang

pandang di bagian nasal mata kiri dan bagian temporal mata kanan, sedangkan hemianopsia

homonim kiri ditandai dengan hilangnya lapang pandang di bagian temporal mata kiri dan bagian

nasal mata kanan.

Setiap proses yang menyebabkan cedera otak dapat menyebabkan hemianopsia homonim.

Penyebab tersering adalah stroke, baik itu karena perdarahan, emboli, trombosis, vaskulitis, atau

diseksi. Pada pasien dengan stroke yang melibatkan a. serebri posterior bisa datang tanpa gejala

apapun selain gangguan penglihatan. Pada kondisi ini, dapat terjadi salah diagnosis oleh dokter

spesialis mata yang mengabaikan pemeriksaan lapang pandang. Terkadang, pasien melaporkan

episode serangan seperti vertigo akut, rasa tebal, atau diplopia, yang kemungkinan menandakan

emboli yang menyumbat a. serebri posterior setelah berjalan mengikuti a. basilaris.

Jalur visual dimulai dari retina dan berakhir pada area korteks. Pada dasarnya ada tujuh

level yang dilalui oleh impuls visual, yaitu: retina, nervus optikus, kiasma optika, traktus optikus,

korpus genikulatum lateral, radiasio optika, dan area korteks lobus oksipital.

Lobus oksipital dibatasi di medial oleh sulkus parietooksipital, batas lateral, dan basal yang

memisahkannya dari lobus parietal dan temporal tidak dapat dijelaskan dengan tepat. Korteks

visual primer (korteks striata, area Brodmann 17) terletak pada kutub oksipital dan ditepi dari

fisura kalkarina dan dari sana terproyeksi ke korteks asosiasi visual unimodal (korteks

parastriata/area Brodmann 18 dan 19). Dari sini serabut eferen menuju ke girus angularis lobus

temporal, korteks frontalmotor dan sistem limbik lalu menyeberang melalui korpus kalosum ke

hemisfer sisi sebelahnya.

Korteks visual satu sisi menerima informasi dari separuh retina temporal sisi ipsilateral dan

separuh retina nasal kontralateral, demikian sebaliknya. Informasi visual dari makula lutea menuju

bagian posterior area 17, yaitu disekitar kutub oksipital. Lesi unilateral area 17 menyebabkan

hemianopsia kontralateral, sedangkan lesi parsial menyebabkan kuadrantanopsia pada lapang

pandang yang terkait dengan lokasi lesi. Padangan sentral tidak terganggu selama lesi tidak terjadi

pada bagian ujung posterior fisura kalkarina pada kutub oksipital.

Bila seluruh traktus optikus atau korteks kalkarina pada satu sisi itu rusak, yang terjadi

adalah hemianopsia homonim komplit. Namun seringkali area makula tidak terganggu, yaitu

lapang pandang 5–10 derajat di sentral (macular sparing). Pada infark lobus oksipital akibat oklusi

a.serebri posterior, ditemukan hemianopsia homonim kontralateral yang cenderung kongruen

dengan area makular di bagian posterior korteks striata mungkin tidak terganggu karena adanya

kolateral dari pembuluh darah a.serebri media. Lesi traktus optikus dan radiasio optika inkomplit

biasanya tidak terganggu pandangan sentralnya.

Stroke terjadi akibat gangguan peredaran darah di otak, sehingga penting diketahui suplai

darah ke area yang dicurigai terkena stroke. Suplai darah ke korteks visual adalah sebagai berikut:

arteri serebri posterior memperdarahi korteks visual terutama melalui a. Kalkarina. Cabang

terminal a. Serebri media memperdarahi bagian ujung anterior sulkus kalkarina dan bagian kutub

lateral oksipital. Di kutub posterior, ada anastomosis yang kaya pembuluh darah antara a. Serebri

posterior dan media.

Pemeriksaan lapang pandang sangat penting dilakukan, sayangnya seringkali terlewatkan

dalam pemeriksaan klinis neurologis rutin. Lapang pandang adalah batas dari penglihatan perifer,

yaitu area ketika sebuah obyek masih dapat terlihat dengan mata yang terfiksasi ke satu titik.

Penglihatan makular (sentral) tajam, penglihatan perifer biasanya lebih kurang jelas, kecuali saat

obyek bergerak. Lapang pandang normal yaitu sejauh 90- 100 derajat di temporal, 60 derajat di

nasal, 50-60 derajat area superior, dan 60-75 derajat area inferior. Ada variasi lapang pandang pada

tiap individu, tergantung pada bentuk wajah, bentuk orbita, posisi mata dalam rongga orbita, celah

mata, panjang bulu mata atau ukuran hidung. Dengan pandangan binokular, lapang pandang kedua

mata saling tumpang tindih, kecuali area dari 60 sampai 90 derajat horisontal di temporal, yang

hanya terlihat oleh satu mata saja.

Hasil pemeriksaan fisik lapang pandang lebih akurat pada pasien sadar dan kooperatif

untuk tetap memfiksasi pandangan sesuai perintah pemeriksa. Pemeriksaan yang dilakukan adalah

uji konfrontasi. Untuk memeriksa lapang pandang sentral, pasien diminta menatap wajah

pemeriksa dan diminta melaporkan bila ada defek. Selain itu dapat pula digunakan amsler grid,

dengan meminta pasien memfiksasi pandangan pada satu titik sentral, dapat menentukan adanya

skotoma.

TANDA DAN GEJALA

Gejala yang timbul tergantung pada daerah otak yang terkena. Defisit neurologis yang

timbul dapat bersifat fokal atau global, yaitu (baca neurologi ui).

Pemeriksaan sederhana untuk mengenali tanda dan gejala stroke dapat menggunakan

metode FAST yaitu F untuk facial droop, A untuk arm weakness, S untuk speech difficulties, T

untuk time to seek medical help. Selain itu pemeriksaan fisik neurologi juga dapat mengkonfirmasi

tanda dan gejala stroke yaitu dengan pemeriksaan GCS, kelumpuhan saraf kranialis, kelemahan

motoric, gangguan fungsi kognitif, dan lain lain.

CN II (N. Opticus)

Pemeriksaan N. II secara sederhana terdiri dari pemeriksaan virus, lapang pandang, buta

warna, dan funduskopi. Sebelum melakukan pemeriksaan, pemeriksa dapat menanyakan keluhan

gangguan penglihatan kepada pasien, misalnya pandangan buram saat melihat objek jarak dekat

atau jauh, adakah bagian pandangan yang hilang, atau kesulitan dalam membedakan warna.

Keluhan-keluhan tersebut dapat dialami pada salah satu mata atau keduanya. Dengan demikian,

pemeriksaan N.II dilakukan satu persatu pada salah satu mata secara bergantian.

Pemeriksa perlu mengingat bahwa gangguan penglihatan tidak hanya disebabkan oleh lesi

di sepanjang retina dan otak, tetapi bisa juga karena gangguan gerakan otot ekstraokular atau lesi

pada media refraksi. Jika pasien mengeluhkan pandangan ganda pada saat melihat objek dengan

jarak jauh/dekat, atau pada saat menuruni anak tangga, maka hal ini mengarah kepada gangguan

pada persarafan otot ekstraokular. Lesi pada media refraksi diakibatkan kelainan pada kornea,

aqueus humor, lensa, atau vitreushumor. Oleh sebab itu, pemeriksaan N. II diawali dengan inspeksi

bob mata secara keseluruhan, termasuk struktur yang terletak anterior terhadap retina.

Pemeriksaan visus

Pemeriksaan buta warna

Pemeriksaan funduskopi

Pemeriksaan lapang pandang

Pemeriksaan lapang pandang paling sering menggunakan teknik konfrontasi. Pemeriksa

berhadapan dengan pasien pada jarak 50cm dengan ketinggian mata yang sama. Mata pasien

diminta untuk fokus ke mata pemeriksa, mata kanan pasien melihat mata kiri pemeriksa, dan begitu

pula sebaliknya. Pemeriksaan dilakukan pada salah satu mata secara bergantian. Mata yang tidak

diperiksa harus ditutup. Sebagai contoh, jika mata kanan pasien yang ingin diperiksa, maka pasien

menutup mata kirinya dan pemeriksa menutup mata kanannya. Selanjutnya, pemeriksa meletakkan

jari telunjuknya sejauh mungkin dari lapang pandangnya pada empat arah mata angin, yaitu timur

laut (45°), barat laut (135°), barat daya (225°), dan tenggara (315°).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan + CT Angiografi /MRI + MRA Otak

EKG • Doppler Carotis

Transcranial Doppler

TCD Bubble Contrast & VMR

Lab : Hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Activated

Partial Thrombin Time (APTT), waktu prothrombin (PT), INR, gula darah puasa dan 2 jam

PP, HbA1C, profil lipid, C-reactive protein (CRP), laju endap darah, dan pemeriksaan atas

indikasi seperti: enzim jantung (troponin / CKMB), serum elektrolit, analisis hepatik dan

pemeriksaan elektrolit.

Thorax foto

Urinalisa

Echocardiografi (TTE/TEE)

Pemeriksaan Neurobehavior (Fungsi Luhur)

DSA Serebral

TATALAKSANA

Tatalaksana Umum :

Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan

Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)

Pengendalian tekanan intrakranial (manitol jika diperlukan)

Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)

Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan

Gastroprotektor, jika diperlukan

Manajemen nutrisi

Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH

Tatalaksana Spesifik : infark

Trombolisis intravena : alteplase dosis 0.6-0.9 mg/kgBB, pada stroke iskemik onset

Pencegahan stroke sekunder (antiplatelet :aspirin, clopidogrel, cilostazol atau

antikoagulan : warfarin, dabigatran, rivaroxaban)

Neroprotektor (citicholin, piracetam, pentoxyfiline, DLBS 1033)

Perawatan di Unit Stroke • Neurorestorasi / Neurorehabilitasi

Tatalaksana Spesifik : hemoragik

Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-Inhibitor, Calcium Antagonist, Beta

blocker, Diuretik)

Manajemen gula darah (insulin, anti diabetic oral)

Pencegahan perdarahan ulang (Vit. K, antifibrinolitik)

Pencegahan vasospasme (Nimodipin)

Neuroproektor

Perawatan di Unit Stroke

Neurorestorasi

RESUME PEMERIKSAAN FISIKDIAGNOSIS AKHIRTATA LAKSANAPLANNINGPROGNOSIS