LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. M. B

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 15 tahun

Agama : Islam

Alamat : Parigi moutong

Suku : Bugis

Pendidikan terakhir : SD

Status pernikahan : Belum menikah

II. DESKRIPSI KASUS

Anak laki-laki berumur 15 tahun datang ke IGD RSD Madani untuk kesembilan

kalinya, tanggal 03 Juni 2013, dengan keluhan gelisah, bicara terus-menerus, jalan

mondar-mandir, mengamuk, dan bertelanjang. Keluhan pertama kali terjadi pada

September 2010 dan saat itu pasien sering keluar masuk rumah sakit dengan keluhan

yang sama karena seringkali putus obat. Nafsu makan baik dan tidak ada gangguan tidur.

Pasien dirawat terakhir 3 hari yang lalu.

III. STATUS PSIKIATRI

Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien merasa gelisah, bicara membanjir,

jalan mondar-mandir dan mengamuk tetapi tidak sampai melukai orang lain. Pasien

merupakan pasien her-op yang kesembilan kalinya.

1. Pertama kali masuk 19-05-2009, dengan keluhan gelisah, mengamuk dan merusak

barang. Keluhan ini sudah dirasakan 2 minggu sebelum sakit.

2. Kedua kalinya masuk 18-08-2009, dengan keluhan mengamuk dan memukul

orang.

3. Ketiga kalinya masuk 30-09-2009, dengan keluhan gelisah dan jalan tanpa tujuan

dirumah orang.

4. Keempat kalinya masuk 26-05-2010, dengan keluhan mengamuk, gelisah, bicara

kacau dan susah tidur.

5. Kelima kalinya masuk 24-06-2010, dengan keluhan kacau, gelisah dan bicara

terus.

6. Keenam kalinya masuk 10-08-2010, dengan keluhan mengamuk, gelisah, susah

tidur, jalan mondar-mandir, memukul orang dan bicara sendiri.

7. Ketujuh kalinya masuk 05-01-2012 karena putus obat selama 1 minggu, dengan

keluhan gelisah, bicara membajir, susah tidur dan tidak mau makan.

8. Kedelapan kalinya masuk 23-04-2013 karena putus obat selama 2 minggu,

dengan keluhan mengamuk, bicara terus-menerus, jalan tanpa tujuan, menganggu

tetangga, tidak mau makan.

IV. RIWAYAT PENYAKIT FISIK

Sebelum sakit pasien pernah mengalami kecelakaan dengan benturan pada kepala

belakang hingga harus dijahit. Pasien tidak pernah mengalami demam yang parah

sebelum sakit. Tidak ada riwayat kejang sebelum dan selama sakit.

V. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Sejak kecil pasien memiliki

hubungan yang harmonis dengan keluarganya, pasien dekat dengan kedua orang tuanya.

Hubungan pasien dengan keluarganya baik-baik saja dan pasien tidak pernah memiliki

masalah dengan keluarganya. Tidak ada riwayat penyakit seperti ini dalam keluarganya.

VI. RIWAYAT PRIBADI

Pasien mengikuti jenjang pendidikan sampai kelas 5 sekolah dasar. Orang tua

pasien mengaku bahwa pasien dulunya sering dipukuli, dianiaya dan dikurung diruangan

oleh temannya disekolah. Semenjak sakit pasien sudah tidak lagi bersekolah.

VII. STATUS PREMORBID

Sebelum sakit pasien rajin untuk bersekolah, prestasi disekolah rata-rata, hanya

saja pasien selalu mengeluhkan perbuatan temannya yang sering menganiayanya,

semenjak itu pasien mulai menjadi pendiam, murung dan mulai berbicara sendiri. Pasien

adalah anak yang patuh pada orang tua, baik dalam bergaul dengan anak seusianya

disekitar rumahnya.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 90x/Menit

Pernapasan : 14 x/menit

Pemeriksaan Thoraks : Tidak ada kelainan paru-paru; tidak ada gangguan jantung

Pemeriksaan Abdomen: Tidak ada pembesaran hepar; tidak ada pembesaran lien

Pemeriksaan neurologi: Tidak ditemukan adanya defisit neurologis fokal

IX. STATUS MENTAL

Deskripsi umum

Penampilan : Tampak sesuai umur, pakaian rapi, kuku kurang bersih.

Kesadaran : Composmentis

Perilaku Motorik : Hiperaktif

Sikap terhadap pemeriksa : Kurang koperatif

Emosi :

Mood : Eutimik

Affect : Sesuai

Pembicaraan

Kualitas : Spontan dan koheren

Kuantitas : Aktif dan respon normal

Persepsi

Halusinasi : (-)

Ilusi : (-)

Fantasi : (+) bertemu dewa

Pikiran

Bentuk pikir : Autistik

Isi pikir : Preokupasi

Proses pikir : Tangensial

Memory

Memori segera : Baik

Memori baru : Baik

Memori jangka panjang : Baik

Memori jangka menengah : Baik

Judgement : Baik

Insight/Tilikan : Derajat 5

X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Gangguan aktivitas dan perhatian (F.90.0) dengan gejala psikosis

Axis II : Tertunda

Axis III : Tidak ada

Axis IV : Masalah psikososial

Axis V : GAF scale 60-51, disabilitas sedang

XI. TERAPI

Haloperidol 5 mg

Trihexyfenidil 2 mg

Carbamazepine 250 mg 2x1

Clorilex 25 mg 0-1-1

XII. PROGNOSIS

Dubia ad malam

Caps 2x1