REFLEKSI KASUSSEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN KELUHAN NYERI SENDI LUTUT

Disusun Oleh :Reza Rahardian (01.208.5762)

Pembimbing :dr. Setyoko, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANGRSUD DR. ADHYATMA TUGUREJOSEMARANG2012HALAMAN PENGESAHANTugas Presentasi Refleksi KasusSEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN KELUHAN NYERI SENDI LUTUTTelah dipresentasikan pada, November 2012

Pembimbing,

dr. Setyoko, Sp.PD

DAFTAR MASALAHNoMasalah aktifTanggalKeterangan

1.Osteoartritis genu31 Oktober 2012

2.DM tipeII31 Oktober 2012

3.Suspek Dispepsia31 Oktober 2012

4.Hipertensi Grade I31 Oktober 2012

NoMasalah InaktifTanggalKeterangan

1.Jamkesmas31 Oktober 2012Pembiayaan

KASUS

1. IDENTITAS PASIEN0. Nama: Tn. Warsono0. Umur: 58 Tahun0. Jenis Kelamin: Laki-Laki 0. Agama: Islam0. Alamat: Tambak Aji-Ngaliyan0. Bangsal: Mawar0. No.CM: 14.71.340. Tanggal masuk: 29 Oktober 20120. Tanggal periksa: 31 Oktober 20120. Tanggal pulang: 4 November 2012

1. ANAMNESIS (1 November 2012)1. Autoanamnesis1. Keluhan utama : Nyeri Sendi Lutut1. Riwayat Penyakit SekarangSeorang laki-laki berusia 58 tahun datang ke IGD RS Tugurejo Semarang dengan keluhan nyeri sendi lutut yang terasa semakin memberat. Nyeri tersebut awalnya dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, tetapi terasa sangat memberat sejak 1 hari yang lalu SMRS. Kedua lutut pasien kiri dan kanan dirasakan sakit semua oleh pasien, tetapi lutut yang sebelah kiri terasa paling sakit dan juga bengkak. Sendi pada lutut tersebut juga kaku. Nyeri bertambah dengan gerakan dan berkurang dengan istirahat.Untuk berjalan pasien perlu dibantu orang lain karena tidak kuat menahan rasa sakit.Selain itu pasien juga merasakan sendi seluruh tubuhnya terasa sakit. Sendi pada jari-jari kaki dirasakan paling nyeri. Nyeri dirasakan 2 bulan SMRS Saat malam hari atau ketika mandi pasien merasakan tambah kaku dan sakit pada sendi tersebut. Pasien mengaku jarang makan kacang-kacangan, emping, daun melinjo, dan jerohan sejak sakit pada sendi-sendi, tetapi sebelum sakit pasien suka makan jerohan.Pasien juga merasakan 2 minggu SMRS ini merasa sering haus sehingga pasien sering minum oleh karena itu pasien semakin sering BAK (lebih dari 10x). BAK berwarna kuning jernih tidak seperti air teh. Pasien juga merasakan nafsu makan meningkat tidak seperti biasanya. Pasien memiliki kebiasaan suka ngemil kue basah dan minum air teh manis. Berat badan pasien mengalami penurunan 2 kg dari terakhir menimbang sebulan yang lalu sebelum masuk RS Tugurejo. Pasien juga merasakan mual ketika makan. Pasien merasakan perutnya penuh dan kembung tapi tidak sampai muntah. Pola makan pasien cukup teratur dan jarang telat. Pasien juga merasakan nyeri di sekitar ulu hati.

1. Riwayat Penyakit Dahulu3. Riwayat tekanan darah tinggi: DiakuiPasien 1 minggu SMRS Tugurejo memeriksakan diri ke puskesmas dicek tekanan darahnya 160/90 mmHg, diberi obat, dan diminum teratur.3. Riwayat sakit gula : DiakuiPasien 1 minggu SMRS Tugurejo memeriksakan diri ke puskesmas dan dicek GDS = 432 mg/dl , diberi obat metformin dari puskesmas dan diminum secara teratur.3. Riwayat asam urat: DiakuiPasien 1 minggu SMRS Tugurejo memeriksakan diri ke puskesmas dan dicek kadar asam uratnya = 11, diberi obat, dan diminum pasien teratur1. Riwayat sakit maag: Diakui1. Riwayat sakit jantung: Disangkal1. Riwayat operasi: Disangkal

1. Riwayat Penyakit Keluarga 4. Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa4. Riwayat tekaanan darah tinggi : Disangkal4. Riwayat sakit gula: Diakui (Ibu pasien)4. Riwayat sakit jantung: Disangkal

1. Riwayat Kebiasaan1. Riwayat minum jamu: Disangkal1. Riwayat minum obat-obatan: Disangkal1. Riwayat minum-minuman suplemen: Disangkal1. Riwayat merokok: Disangkal

1. Riwayat GiziNafsu makan pasien meningkat semenjak 2 minggu yang lalu, makan teratur 3x sehari, tetapi lebih sering ngemil. Berat badan pasien turun dari sebelumnya menimbang sebulan yang lalu 60 kg, sekarang menjadi 58 kg.

1. Riwayat Sosial Ekonomi7. Pasien bekerja sebagai buruh pabrik.Saat ini pasien berobat dengan biaya dari Jamkesmas

Anamnesis Sistem1. Keluhan utama:Nyeri Sendi Lutut1. Kepala:Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-), leher kaku (-)1. Mata:Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).1. Hidung:Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)1. Telinga:Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).1. Mulut:Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).1. Tenggorokan:Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).1. Sistem respirasi:Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)1. Sistem kardiovaskuler:Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-) 1. Sistem gastrointestinal:Mual (+), muntah (-), perut mules (-), diare (-), nafsu makan meningkat (+), BB turun (+).1. Sistem muskuloskeletal:Nyeri otot (-), nyeri sendi (+) lutut dan jari-jari kaki, kaku otot (-). 1. Sistem genitourinaria:Sering kencing (+), nyeri saat kencing (-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-).1. Ekstremitas: Atas:Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)Bawah:Luka (-), gemetar (+), ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (+), bengkak (+) lutut kaki kiri, krepitus (+/+)1. Sistem neuropsikiatri:Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)1. Sistem Integumentum:Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), kemerahan (-)

1. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 31 Oktober 2012 :1. Keadaan UmumBaik, kesadaran compos mentis1. Status GiziBB: 58 kgTB: 157 cmBMI = 23,58 kg/m2Kesan : Normoweight1. Tanda VitalTensi : 150/90 mmHgNadi : 80x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 16x/menitSuhu : 36,5 C (peraxiller)1. KulitIkterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-)

1. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)1. WajahSimetris, moon face (-)1. MataKonjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)1. TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)1. HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik1. MulutSianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi1. LeherSimetris, deviasi trachea (-) , KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).1. ThoraksNormochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra.Perkusi : batas jantung kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistrakiri atas : ICS II linea sternalis sinistrakanan atas : ICS II linea sternalis dextra pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra Kesan : konfigurasi jantung normal Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)Pulmo:DepanInspeksi:Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-)Palpasi:Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggalDinamis: Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggalFremitus:Sterm fremitus kanan = kiriPerkusi:Kanan: sonorKiri: sonorAuskultasi :Kanan : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)Belakang :Inspeksi :Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetrisPalpasi:Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggalDinamis: Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggalFremitus: fremitus raba kanan = kiriPerkusi:Kanan: sonorKiri: sonorAuskultasi:Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(-)1. PunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)1. AbdomenInspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normalPerkusi: pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomenPalpasi: supel, nyeri tekan epigastrik (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat1. GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)1. Kelenjar getah beningTidak membesar1. EkstremitasAkral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/+) lutut kiri, krepitus sendi lutut (+/+)1. Integumengatal (-), eritem (-), skuama (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG3. Darah RutinPemeriksaanHasilNilai Normal

LekositH 13,273,8 10,6

Eritrosit L 3,664,4 5,9

Hemoglobin13,213,2 17,3

Hematokrit43,040 52

MCV93,1080 100

MCH30,026 34

MCHC33,532 36

Trombosit H 468150 440

RDW13,011,5 14,5

Eosinofil absolute H 0,580,045 0,44

Basofil absolute 0,040 0,2

Neutrofil absoluteH 8,41,8 8

Limfosit absolute2,350,9 5,2

Monosit absoluteH 1,740,16 1

Eosinofil 4,42 4

Basofil 0,30 1

Neutrofil 64,8050 70

Limfosit L 17,725 40

Monosit H 12,802 8

3. Kimia KlinikPemeriksaanHasilNilai Normal

GDSH 285< 125

Asam Urat5,13,4 7,0

SGOT130-35

SGPT190-35

Ureum 4510.0-50,0

Kreatinin H 1,700,7-1,1

3. Foto rontgen

2. Struktur tulang dalam batas normal2. Tak tampak reaksi litik2. Spur(+) pada patella2. Sela sendi tak menyempit2. Tak tampak peninggian eminentia intercondillaris2. Kesan : OA sinistra grade I

1. DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis1. Nyeri sendi lutut1. Bengkak lutut kiri1. Nyeri bertambah dengan gerakan dan berkurang dengan istirahat1. Sering haus, banyak minum1. Sering BAK (>10x)1. Nafsu makan meningkat1. Suka makan kue basah dan the manis1. BB turun 2 kg1. Mual ketika makan1. Perut penuh dan kembung1. Riwayat Darah Tinggi1. Riwayat DM1. Riwayat Asam Urat1. Riwayat maag1. Riwayat Keluarga sakit DM (Ibu)

Pemeriksaan Fisik1. Tekanan darah = 150/90 mmHg1. Oedem ekstreminitas bawah (sendi lutut kiri)1. Krepitus sendi lutut1. Nyeri tekan epigastrium

Pemeriksaan Penunjang1. GDS = H 2851. Kreatinin = H 1,71. Foto rontgen = OA Sinistra

Analisis1. Abnormalitas 1, 2, 3, 19, 20, 24 Osteoartritis1. Abnormalitas 6,7,8, 9, 10, 14, 17, 22 DM Tipe 21. Abnormalitas 11, 12, 16, 21 Suspek dispepsia1. Abnormalitas 13, 18 Hipertensi grade I

DAFTAR MASALAH1. Osteoartritis genu1. DM tipe II1. Suspek dispepsia1. Hipertensi grade I

RENCANA PEMECAHAN MASALAHProblem I. Osteoartritis genuAssesment1. ass. Etiologi :OA Primer idiopatik, penyebabnya tidak diketahui dan tidak berhubungan dengan penyakit sistemik maupun perubahan lokal pada sendi.OA Sekunder kelainan endokrin, inflamasi, metabolic, pertumbuhan, herediter, imobilisasi yang terlalu lama. OA hasil kombinasi degradasi rawan sendi, remodeling tulang, inflamasi cairan sendi.1. Ass. Penatalaksanaan1. Non farmakologis : modifikasi pola hidup, edukasi, modifikasi aktivitas, menurunkan BB, Rehabilatsi medic/fisioterapi, penggunaan alat bantu1. Farmakologis : Sistemik (analgetik narkotik dan non narkotik, NSAIDs, DMOADs); Lokal (analgetik topical, injeksi intraartikular / intra lesi); Pembedahan1. Ass. KomplikasiDeformitas sendiIp Dx:1. LED ( pada OA inflamatif akan meningkat)1. Analisis cairan sendi1. Radiologi sendi yang terserang1. ArtroskopiIp Tx :1. Infus NaCl 20 tpm1. Glukosamine HCL tab. 500mg 3x11. Kondroitine sulfat tab. 200mg 3x11. Rehabilitasi MedikIpMx :1. KU, Vital Sign1. Evaluasi klinis (keluhan, pemeriksaan fisik)1. Evaluasi efek samping obatIpEx :1. Penjelasan mengenai penyakitnya1. Mengurangi aktivitas fisik yang memperburuk kondisi (angkat barang berat, naik turun tangga)1. Penggunaan alat bantu untuk melindungi sendi (deker)

Problem II.DM tipe 2Asessment1. Ass.EtiologiPredominan resistensi insulin disertai defisinensi insulin relativePredominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin1. Ass. Penatalaksanaan0. Terapi non farmakologi 0. Perencanaan makan 0. Latihan jasmani : kegiatan jasmani dan latihan teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit)0. Terapi Farmakologi (OHO) Insulin secretagouge, sensitivitas insulin, penghambat glukoneogenesis, penghambat absorbs glukosa 0. Ass. Komplikasi0. Retinopati0. Nefropati0. Penyakit pembuluh darah koroner0. Penyakit pembuluh darah perifer0. NeuropatiIp.Dx :1. Keluhan klinis1. GDS1. GDP1. GD2PP1. HbA1c1. Profil lipid dalam keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, dan trigliserida)1. Ureum kreatinin serum1. Keton, protein dalam urin1. Elektrokardiogram1. FunduskopiIp.Tx :1. Terapi non farmakologisLaki-laki 58 tahun, BB=58 kg, TB= 157 cm, bekerja sebagai buruh pabrikKalori basal = 30 kal/kgBBBMI = 23,58 kg/m2BBI = 90% x (157-100) = 51,3kg (gemuk)

Jumlah kebutuhan kalori per hari1. Kebutuhan kalori basal : 51,3 x 30 = 1539 kalKoreksi1. Umur (-5%) = 107,73 kal1. Aktifitas fisik dan pekerjaan (+40%)= 615,6 kal1. Berat badan (-20%)= 307,8 kalTotal = 1593 107,73 + 615,6 307,8 = 1793,07 kalMakanan dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), sore (25%), dan 2-3 porsi makanan ringan (10-15%).

Latihan Jasmani (seminggu 3 x, @ 30 menit)

1. Terapi farmakologisGlibenklamid 5mg 1x1Ip.Mx :1. KU, Vital Sign, kontrol kadar gula darah sewaktuIp.Ex :1. Menjaga pola makan1. Aktivitas jasmani

Problem III. Suspek dispepsiaAssesment1. Ass. EtiologiDispepsia organic : peptic ulcer, GERD, Gastric cancer, Obat-ObatanDispepsia fungsional (non ulcer)1. Ass. PenatalaksanaanPengobatan berdasarkan etiologi1. Antasida1. Penyekat H2 reseptor1. Sitoproteksi (misoprostol, sukralfat)1. Antagonis reseptor dopamine D2 (domperidone, metoklopramid)1. Ass.KomplikasiTergantung etiologi dyspepsiaIp.Dx:1. Endoskopi saluran cerna bagian atas dan biopsy1. Pemeriksaan terhadap adanya infeksi H.pylori1. Px fungsi hati, amylase dan lipase, Alkali fosfatase, Gamma GT1. USG AbdomenIp. Tx:1. Omeperzole 20mg 1x1Ip. Mx:1. KU, Vital SignIp. Ex :1. Penjelasan mengenai penyakitnya1. Pola makan yang teratur1. Psikologis

Problem IV.Hipertensi Grade IAsessment1. Ass. EtiologiTidak diketahui penyebabnya (esensial)Sekunder : karena penyakit lain (penyakit ginjal, renovaskular, hiperaldosteron)1. Ass. Faktor risiko1. Diet dan asupan garam, stress, ras, obesitas, merokok, dan genetis1. Ass. Penatalaksanaan1. Non farmakologis : menghentikan merokok, menurunkan berat badan berlebih, menurunkan konsumsi alcohol berlebih, latihan fisik, menurunkan asupan garam, meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak.1. Farmakologis : 1. Diuretika, terutama jenis thiazide atau aldosteron antagons1. Beta blocker1. Calcium antagonis1. Angiotensin converting Enzme Inhibitor (ACEI)1. Angiotensin receptor blocker (ARB)1. Ass. Komplikasi1. Jantung : hipertrofi ventrikel kiri, angina/infark miokard, gagal jantung1. Otak : stroke / TIA1. Penyakit ginjak kronis1. Penyakit arteri perifer1. Retinopati

Ip. Dx :1. Test darah rutin1. Glukosa darah (sebaiknya puasa)1. Kolesterol total serum1. Kolesterol LDL dan HDL serum1. Trigliserida serum (puasa)1. Asam urat serum1. Kreatinin serum1. Kalium serum1. Hemoglobin dan hematokrit1. ElektrokardiogramIp. Tx :Captopril 25mg 2x1Ip. Mx :KU, TTVIp.Ex :Menghentikan merokok, menurunkan berat badan berlebih, menurunkan konsumsi alcohol berlebih, latihan fisik, menurunkan asupan garam, meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak.