IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Syahrin

Umur : 59 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : jl. Bantilan no. 32

Pekerjaan : pensiunan pegawai

Agama : Islam

Status Perkawinan : sudah menikah

Tanggal pemeriksaan : 12 agustus 2014

1. DESKRIPSI KASUS

ANAMNESIS

a. Keluhan Utama: Susah tidur

b. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)

Pasien masuk di poli jiwa RS Anutapura dengan keluhan susah

tidur, pasien mengeluh susah tidurnya sudah dialami kurang lebih 3 tahun

terakhir, biasanya pasien tidur jam 8 atau jam 9 malam, namun sekarang

pasien baru bisa tidur diatas jam 1 malam dan sering terbangun beberapa

kali pada malam hari, pasien biasanya baru bisa tertidur jika 1 jam

berbaring ditempat tidurnya. Pasien juga mengeluh selalu memikirkan

tentang penyakitnya yaitu hipertensi yang dialaminya sudah 4 tahun dan

pernah dirawat dengan stroke ringan, pasien takut jika terkena stroke lagi

sehingga menjadi beban pikiran pasien. Pasien juga sering merasa sakit

kepala dan ketika sakit kepalanya timbul dia merasa tensinya naik. Pasien

mempunyai riwayat merokok dan waktu masih kerja sering minum

minuman yang berkafein contohnya seperti kopi dan minuman berenergi

1

lainnya, namun sekarang sudah di tinggalkan. Pasien mengaku tidak

pernah melihat bayangan ataupun mendengar suara-suara bisikan apapun.

c. Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak ada riwayat gangguan jiwa

d. Riwayat Kehidupan pribadi

1. Prenatal

Pasien lahir secara normal dan dibantu oleh dokter.

2. Masa Kanak-kanak dan remaja

Pasien hidup di lingkungan keluarga yang biasa-biasa saja dan mudah

bergaul dengan teman dan tetangga di lingkungannya.

3. Riwayat pekerjaan

Saat ini pasien sudah menjadi pensiunan pegawai di kantor pengadilan

agama.

4. Hubungan dengan keluarga. Pasien adalah seorang pensiunan pegawai di

kantor agama dan sudah pensiun dari 4 tahun yang lalu, pasien tinggal

bersama seorang istri dan 3 orang anak-anaknya

e. Situasi Sekarang

Pasien merasa cemas dan banyak pikiran tentang penyakit yang di deritanya sekarang, sehingga membuatnya sudah tidur.

f. Persepsi pasien terhadap dirinya

Pasien sadar kalu dirinya sakit dan perlu pengobatan.

2

2. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang Laki-laki, tampak sesuai usia, datang dengan menggunakan

jaket merah maron dengan celana panjang warna hitam. Pasien

tampak rapi, ekspresi biasa, warna kulit sawo matang, dan bertubuh

normal.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien tampak aktif saat dilakukan wawancara.

3. Pembicaraan

Lancar, spontan.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Eutimik

2. Afek : Serasi

3. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual atau Kognitif

1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan dan pengetahuan

umum pasien baik.

2. Daya Konsentrasi : baik

3. Orientasi :

Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat pemeriksaan.

Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang dirawat di RS.

Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

4. Daya Ingat :

baik

5. Pikiran Abstrak : baik

6. Bakat Kreatif : tidak ada

3

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : baik, pasien menjawab pertanyaan secara spontan

Kontinuitas : Relevan, koheren mampu memberikan jawaban

sesuai pertanyaan

Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa

2. Isi Pikiran

Preokupasi : ada

Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian impuls

Baik saat pemeriksaan, pasien dapat mengendalikan dirinya.

G. Daya Nilai

1. Normo Sosial: Pasien lebih senang di dalam rumah

2. Uji Daya Nilai: Baik

3. Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (insight)

Derajat 6 : sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.

4

3. STATUS INTERNUS

1. Tanda Vital :

Tekanan Darah : 130/100 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 16 x/menit

Suhu : 36,5º C

2. Pemeriksaan Fisik

Tidak dilakukan

4. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Keluhan susah tidur dari 3 tahun terakhir, keluhan susah tidur akhir akhir

ini akibat beban pikiran yang sering mengganggu tidurnya, riwayat menderita

penyakit hipertensi sudah dari 4 tahun, ada riwayat stroke ringan,

hiperkolestrolemia, kadar asam urat yang tinggi dan penyakit lambung atau

dyspepsia, status mental: gangguan tidur akibat beban pikiran tentang

penyakitnya, temuan medis yang bermakna: hipertensi, stroke ringan,

hiperkolestrolemi, asam urat tinggi dan dyspepsia, pemeriksaan fisik yang

didapatkan tekanan darah agak 130/100 mmHg, tes psikologi dan neurologi

dalam batas normal.

5. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : Gangguan Insomnia non organik F51.02. Aksis II : tidak ada3. Aksis III : Hipertensi 4. Aksis IV : tidak ada5. Aksis V : GAF scale 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup

puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

5

6. PROGNOSIS

Hal-hal yang meringankan: jika pasien rutin meminum obat hipertensi

secara teratur dan tidak khawatir lagi dengan penyakitnya.

Hal-hal yang memperberat: tidak ada

. Prognosisnya dubia et bonam.

7. TINJAUAN PUSTAKA

Insomnia merupakan kesulitan memulai atau memperthankan tidur.

Gangguan ini merupakan keluhan tidur yang paling lazim ditemui dan dapat

bersifat sementara atau menetap.

Suatu periode singkat insomnia paling sering disebabkan oleh anxietas,

baik sebagai gejala sisa atau pengalaman yang mencemaskan atau antisipasi

pengalaman yang mencetuskan anxietas. Pada beberapa orang, insomnia

sementara jenis ini dapat disebabkan karena berkabung, kehilangan, atau

nyaris semua perubahan kehidupan maupun stres. Keadaan ini cenderung

tidak berat meskipun episode psikotik atau depresi berat kadang-kadang

dimulai dengan insomnia akut. Terapi spesifik untuk keadaan ini biasanya

tidak diperlukan. Jika diindikasi terapi dengan obat hipnotik, dokter dan

pasien harus sama-sama memahami bahwa terapi ini berdurasi singkat dan

beberapa gejala seperti kekambuhan singkat insomnia dapat terjadi jika obat

dihentikan.

Insomnia menetap adalah kelompok keadaan yang cukup lazim ditemukan

dengan masalah yang paling sering adalah kesulitan untuk jatuh tertidur

bukannya untuk tetap mempertahankan tidur. Insomnia ini melibatkan dua

masalah yang kadang-kadang dapat dipsahkan, tetapi saling berkaitan, yaitu;

tegangan somatisasi atau anxietas dan respon asosiatif yang dipelajari.

Pasien sering tidak memiliki keluhan yang jelas selain insomnia. Mereka

mungkin tidak mengalami anxietas itu sendiri tetapi melepaskan

anxietasnya melalui saluran fisiologis, mereka terutama dapat mengeluhkan

perasaan gelisah atau pikiran yang mendalam dan tampaknya membuat

6

mereka tetap terjaga. Kadang-kadang, seorang pasien menjelaskan

perburukan gejala terjadi saat stres di tempat kerja atau dirumah dan

perbaikan terjadi saat sedang berlibur.

Pada kasus pasien mengalami susah tidur atau insmonia yang terjadi akibat

timbulnya rasa cemas setiap ingin tertidur, sesuai dengan teori yang

menyatakan bahwa penyebab paling sering insomnia adalah anxietas, dapat

disebabkan oleh keadaan berkabung, kehilangan, atau nyaris semua

perubahan kehidupan maupun stres, pada pasien ini setiap mau tidur sering

muncul pikiran tentang penyakit yang di deritanya dan takut akan kambuh

kembali.

7

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, panduan Praktis Pengguanaan Klinis obat Psikotropik. Ed. 3th.

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya, Jakarta.

2. Sadock BJ, Sadock KA. Kaplan & Sadock’s “Synopsis of Psychiatry. Ed. 10 th.

New York; Wolters Kluwers: 2010.

3. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

8