Trombofilia

Trombofilia merupakan keadaan klinis yang digunakan untuk

menjelaskan kondisi dimana terjadi darah memiliki kecenderungan untuk terjadi

pembekuan. Ada beberapa faktor yang menyebabkan kecenderungan ini.

Trombofilia dapat dikategorikan menjadi dua kelompok yaitu trombofilia

kongenital dan trombofilia didapat. Pada trombofilia didapat, kelainan pembekuan

biasanya berhubungan dengan sebab yang terjadi tiba-tiba, seperti bed rest yang

terlalu lama setelah operasi, trauma pada kaki, atau kanker. Orang yang menderita

penyakit trombofilia kongenital mengalami gangguan pembekuan karena kelainan

genetik yang didapat dari orang tuanya. Pasien dengan trombofilia herediter

mempunyai riwayat peyakit keluarga yang berhubungan dengan kelainan

pembekuan darah. Hal ini menjelaskan bahwa gen mempunyai peran penting

dalam pembekuan darah dan trombofilia herediter.

Pembekuan darah

Pembekuan darah merupakan mekanisme normal tubuh terhadap

perdarahan. Clot atau thrombus terjadi pada saat terjadi kerusakan pada pembulu

darah (arteri dan vena). Clot terbentuk melalui reaksi kimia antara platelet dengan

protein dalam darah (cloting factor).platelet dan protein ini akan bekerja bersama

untuk mengatur proses pembekuan darah. Jika proses ini tidak berjalan dengan

baik, maka clot akan terbentuk di dalam pembuluh darah dan menghambat aliran

darah ke jaringan. Clot ini disebut dengan trombosis.

Trombosis

Trombosis adalah proses patologis kerika trombosit dan fibrin

berinteraksi dengan dinding pembuluh darah untuk membentuk sumbatan

hemostatik, sehingga menyebabkan obstruksi vaskuler. Trombosis dapat terjadi di

arteri, yang menyebabkan iskemia, atau di vena yang menyebabkan stasis.

Trombosis kemudian dapat dilisis oleh fibrinolisis, sebagai alternatif, trombus

dapat mengorganisasi, merekanalisasi, atau mengembolisasi. Trombsosis menjadi

dasar jantung iskemik, penyakit vaskuler dan penyakit cerebrovaskuler perifer;

oklusi vena dan emboli paru; dan mempunyai peran penting pada preeklamsia.

Trombosis arteri

Trombosis ini terjadi berhubungan dengan kerusakan endotel, misalnya

plak aterosklerotik. Kolagen yang dipajankan dan faktor jaringan yang dilepaskan

menyebabkan agregrasi trombosit dan pembentukan fibrin.

Trombosis vena

Faktor yang mepengaruhi aliran darah (misalnya: stasis, obesitas),

perubahan konstituen darah, dan kerusakan endotel vaskuler (misalnya; yang

disebabkan oleh sepsis, pembedahan, atau kateter indwelling) merupakan faktor

risiko penting. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pencitraan, misalnya venografi

atau ultrasonografi Doppler. Pemeriksaan darah, misalnya deteksi peningkatan

kadar d-dimer yang berasal dari fibrinogen, juga dapat membantu.

Trombofilia

Trombofilia merupakan predisposisi congenital atau didapat terhadap

trombosis. Keadaan ini harus dicurigai dan harus dilakukan skrining pada pasien

dengan trombosis yang berusia muda, memiliki riwaat trombosis dalam keluarga,

memiliki trombosis pada tempat yang tidak lazim, rekurensi spontan, dan abortus

rekuren pada perempuan.

Trombofilia herediter

Trombofilia herediter semakin dikenal luas akhir-akhir ini. Gejalanya

dapat timbul pada masa anak-anak atau dewasa, misalnya pada awal penggunaan

alat kotrasepsi oral atau selama kehamilan/ peurperium. Pewarisan bentuk varian

faktor V (faktor V Leiden) paling sering terjadi (sampai 5 % populasi). Faktor V

Leiden teraktivasi relatif resisten terhadap inaktivasi oleh protein C. Resiko

trombosis meningkat 5-10 kali lipat pada heterozigot, dan 50-100 kali lipat pada

homozigot. Penyebab yang lebih jarang meliputi defisiensi protein C, protein S

atau antitrombin atau kelainan fungsional. Fibriolisis defektif (misalnya defisiensi

TPAI) protrombin mutan, dan hiperhomosisteinemia. Kombinasi 2 kelainan sering

menjadi dasar kelainan yang berat.

Trombofilia didapat

Keadaan hiperkoagulasi dapat dicantumkan pada table…..

patogenesisnya misalnya pada kehamilan, penggunaan pil kotrasepsi oral, dan

keganasan, bersifat multifaktorial dan berkaitan dengan peningkatan kadar faktor

prokoagulan, penuunan kadar protein inhibitor, dan faktor fisik,(misalnya stasis,

pembedahan).

Trombofilia

Defisiensi protein S, protein C atau autoimun III adaalah yang tersering

di antara penyakit ini (lihat tabel 332). Keadaan prokoagulan lain di antaranya

adalah lupus antikoagulan (antibodi antikardiolipin) dan homosistiuria. Yang

sering terjadi adalah polimorfisme genetic pada gen yang mengkode protein

pembekuan, yamg meningkatkan resiko tromboemboli, seperti pada faktor V

Leiden.

Gangguan pembekuan darah yang jarang ditemukan, merupakan

predisposisi terhadap terjadinya tromboemboli, dan harus dipertimbangkan pada

pasien dengan :

1. Usia < 40 tahun tanpa faktor resiko lain

2. Anggota keluarga terdekat memiliki riwayat tromoemboli vena

3. Riwayat tromboemboli vena sebelumnya.

Terdapat dua jalur alami koagulan yang mencegah terbentuknya

thrombus yang berlebihan in vivo:

1. Antitrombin merupakan inhibitor protease serin atau serpi. Banyak protein

koagulasi merupakan protease serin dan antitrombin, dan memiliki efek

inhibisi yang besar terhadap protease tersebut-melalui pembentukan

kompleks stoikiometri. Efek antirombinnya adalah menetrlkan trobin,

walalupun juga memiliki efek inhibisi tgerhadap factor Xa.

2. Jalur protein C: protein C zimogen diaktivasi oleh thrombin den kofaktor sel

endotel, trombomedulin. Protein C yang teraktivasi adalah suatu protease

serin, yang bekerja sebagai koagulan alami dengan membelah kedua kofaktor

dalam jalur koagulasi, yaitu factor V dan VIII, dan untuk melakukannya,

protein C juga membutuhkan kofaktor yaitu protein S. keduanya merupakan

protein yang bergantung pada vitamin K.

Trombofilia turunan

Mutasi yang diturunkan yang meningkatkan resiko trombosis banyak

ditemukan, terjadi pada 5-7% populasi (table 169.1). bentuk trombofilia turunan

berkaitan hanya dengan trombosis vena dan tidak dengan penyakit arteri (pada

orag dewasa).

Defisiensi antitrombin, protein S, protein C menjadi predisposisi

trombosis. Bentuk heterozigot dari defisiensi dengan kadar dalam darah <50%

memiliki risiko, jadi kecenderungan trombosis diturunkan secara dominan

autosomal. Defisiensi antitrombin homozigot tidak ditemukan dan diperkirakan

fatal in utero, dimana keadaan homozigot pada defisiensi protein C dan protein S

homozigot mengakibatkan kondisi yang jarang ditemukan yaitu purpura fulminan

neonates. Sampai tahun 1993, bentuk trombofilia yang telah diketahui

karakteristiknya dengan baik adalah ketiga defisiensi ini.

Table 169.1

Defisiensi/ kelainan Prevalensi populasi

Antitrombin 1 dari 3000

Protein C 1 dari 300

Protein S 1 dari 500

Faktor V Leiden 1 dari 20

Protrombin G20210A 1 dari 50-100

Faktor V Leiden

Ditahun 1993, fenomena resistensi terhadap protein C, teraktivasi (APC)

ditemukan dan 1 tahun kemudian defeknya ditemukan sebagai suatu mutasi titik

faktor V (substitusi G oleh A pada posisi nukleotida 1691), menyebabkan arginin

pada posisi 506 digantikan oleh glutamine. Faktor yang abnormal ini dikenal

sebagai faktor V Leiden. Substitusi ini terjadi pada lokasi faktor V diinaktivasi

oleh pemisahan awal ikatan peptide di sisi karboksi dari arginin 506. Namun,

murasi ini menyebabkan faktor V resisten terhadap protein C teraktivasi. Faktor V

Leiden ditemukan pada 5% populasi-pada heterozigot risiko trombosis vena

meningkat tujih kali, dimana pada homozigot ( 1 dari 1600 pada populasi)

terdapat peningkatan risiko 50-100 kali.

Mutasi protrombin

Baru-baru ini telah teridentifikasi sebuah mutasi pada daerah 3’ yang

belum bertranslasi dari gen protrombin, terdapat pada 1-2% populasi dan

berikatan dengan peningkatan risiko tromboemboli vena sebanyak 4 kali.

Mekanismenya kemungkinan berupa peningkatan kadar protrombin pada individu

dengan mutasi tersebut.

Pemeriksaan penunjang pada trobofilia turunan

Tidak semua penyebab tromboemboli cena diperiksakan untuk

menemukan trombofilia genetik. Pemeriksaan tersebut hanya dilakukan pada

mereka yang kemungkinan mempunyai penyakit turunan. Risiko kelainan turunan

lebih tinggi pada mereka yang mengalami :

1. Tromboemboli pada umur ≤ 45 tahun atau mereka yang memiliki riwayat

tromboemboli pada keluarga.

2. Tromboemboli rekuren.

3. Trombosis pada lokasi yang tidak lazim.

4. Nekrosis kulit akibat warfarin.

Oelh karena itu, pasien dengan serangan troboemboli pada usia > 45

tahin tidak perlu diperiksa untuk mencari tromofilia turunan apabila tidak

memiliki riwayat keluarga. Selain mencari 5 penyebab trombofilia turunan yang

telah dibahas diatas, pasien juga harus diperika untuk menenmukan antibody

antifosfolipid yang merupakan daktor risiko didapat untuk penyakit vena dan

arteri.

Pencegahan

Pasien yang memilki lupus antikoagulan atau trombofilia, sangat penting

untuk menghindari obat kontrasepsi oral dan terapi penggantian hormone.

Antikoagulan profilaksis juga dapat dipertimbangkan ketika didapatkan faktor

resiko lain seperti trombosis vena seperti immobilisasi dan pasca operasi.

Prognosis

Trombofilia mempunyai prognosis yang buruk pada pasien dengan

defisiensi atitrombin III dan lupus antikoagulan dibandingkan dengan pasien yang

tidak memiliki faktor tersebut.