Referat Dmg
-
Upload
easy-orient-dewantari -
Category
Documents
-
view
43 -
download
1
description
Transcript of Referat Dmg
REFERAT
DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
Perceptor :
dr. Ratna Dewi Puspita Sari, Sp.OG
Disusun oleh :
Easy Orient Dewantari
1018011055
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
MARET 2014
KATA PENGANTAR
Pertama saya ucapkan terima kasih kepada Allah SWT. karena atas rahmat-Nya
sehingga saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Diagnosis dan Tatalaksana
Diabetes Gestasional” tepat pada waktunya. Adapun tujuan pembuatan referat ini adalah
sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik
Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Bandar
Lampung.
Saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Ratna Dewi Puspita Sari, Sp.OG,
yang telah meluangkan waktunya untuk saya dalam menyelesaikan referat ini. Saya
menyadari banyak sekali kekurangan dalam referat ini, oleh karena itu saran dan kritik
yang membangun sangat penulis harapkan. Semoga referat ini dapat bermanfaat bukan
hanya untuk saya, tetapi juga bagi siapa pun yang membacanya.
Bandar Lampung, Maret 2014
Penulis
DAFTAR ISI
Kata pengantar ................................................................................................. 2
Daftar isi............................................................................................................ 3
BAB I Pendahuluan ...................................................................................... 4
BAB II Pembahasan ....................................................................................... 6
BAB III Kesimpulan ....................................................................................... 24
Daftar Pustaka .................................................................................................. 26
BAB I
PENDAHULUAN
Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang
sering terjadi selama kehamilan. Angka kejadian 3-5% dari semua kehamilan.
DM dalam kehamilan terdiri dari diabetes gestasi (DMG) atau intoleransi
karbohidrat yang ditemukan pertama kali saat hamil, ini terjadi pada 90%
kasus, sedangkan yang lain adalah Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi
DM tipe 1 dan tipe 2, terjadi pada 10% kasus. Peningkatan angka kematian dan
angka kesakitan perinatal pada kehamilan dengan DM berkorelasi langsung
dengan kondisi hiperglikemia pada ibu.
Pada tahun terakhir ini terjadi peningkatan kejadian DM dengan sebab
yang belum jelas, tetapi faktor lingkungan dan faktor predisposisi genetik
memegang pengaruh. Kehamilan sendiri memberikan dampak yang kurang baik
bagi ibu hamil. Pada kehamilan terjadi peningkatan produksi hormon-hormon
antagonis insulin, antara lain: progesterone, estrogen, Human Placenta Lactogen
(HPL) yang menyebabkan resistensi insulin dengan akibat gangguan toleransi
glukosa. Diabetes melitus menyebabkan perubahan metabolik dan hormonal
pada penderita dalam keadaan hamil serta persalinan. Sudah jelas bahwa
metabolisme glukosa akan meningkat dalam kehamilan, hal ini terbukti dengan
meningkatnya laktat dan piruvat dalam darah, akan tetapi kadar gula puasa tidak
meningkat.
Diagnosis diabetes sering dibuat untuk pertama kali dalam masa
kehamilan karena penderita datang untuk pertama kalinya ke dokter atau
diabetesnya menjadi tambah jelas oleh karena kehamilan. Diabetes melitus dalam
kehamilan masih merupakan masalah yang memerlukan penanganan khusus
karena angka kematian perinatal yang relatif tinggi. Sebelum tahun 1922, tidak
ada bayi dari ibu yang menderita DM dalam kehamilan dapat mempertahankan
kelangsungan hidupnya. Dalam dua dekade terakhir ini angka kematian
perinatal pada DMG (Diabetes Mellitus Gestational) telah dapat ditekan, sejak
ditemukan insulin oleh Banting dan Best tahun 1921. Dari laporan peneliti
menyebutkan dengan penurunan kadar glukosa darah penderita DMG, maka
angka kematian perinatal juga akan menurun.
Diabetes Mellitus pada kehamilan akan mengakibatkan pengaruh yang
buruk terhadap ibu, antara lain berupa: kehamilan dengan poilihidramnion,
toksemia gravidarum, infeksi serta ketoasidosis. Pengaruhnya terhadap anak,
adalah kelainan kongenital, sindroma kegagalan pernapasan, kematian janin
dalam kandungan, hiperbilirubinemia, makrosomia, hipoglikemia serta
hipokalsemia. Sedangkan pada persalinan dapat terjadi: atonia uteri, inersia uteri,
distosia bahu serta kelahiran mati, pengakhiran persalinan dengan tindakan.
BAB II
PEMBAHASAN
I. DEFINISI DIABETES MELLITUS
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes Mellitus
merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Insidens Diabetes Mellitus dalam kehamilan sekitar 2-3%. Dari kepustakaan
lain dikatakan bahwa diabetes mellitus terdapat pada 1-2% wanita hamil, dan
hanya 10% dari wanita tersebut yang diketahui menderita diabetes mellitus
sebelum hamil, dengan demikian dapat disimpulkan sebagian besar yang
terjadi pada kehamilan adalah diabetes mellitus gestational. Penelitian Prof.
John M.F Adam di Ujung Pandang dalam dua periode yang berbeda,
memperoleh insidens Diabetes Mellitus Gestational yang jauh lebih tinggi
pada mereka dengan resiko tinggi (4,35%) dan 1,67% dari seluruh populasi
wanita hamil. Sedangkan, pada penelitian kedua beliau ditemukan 3% pada
kelompok resiko tinggi dan 1,2% dari seluruh wanita hamil.
Rumah Sakit DR. Kariadi Semarang oleh Praptohardjo U dan Suparto P,
tahun 1975, meneliti diabetes meliitus dalam kehamilan didapatkan angka
kejadian berkisar 2-3%. Mengingat bahaya komplikasi kehamilan dengan
Diabetes Mellitus, maka perlu sekiranya dibuat diagnosis sedini mungkin.
Beberapa kelompok wanita hamil telah diketahui mempunyai resiko tinggi
untuk terjadinya diabetes mellitus selama kehamilannya. Dan faktor resiko
merupakan kriteria yang berguna dalam penyaringan klinis selama
pemeriksaan antenatal.
III. KLASIFIKASI
American Diabetes Association (ADA) tahun 2009 secara garis besar
membuat klasifikasi diabetes melitus pada umumnya berdasarkan
etiologinya.
1. DM tipe 1 : kerusakan sel β pancreas yang menjurus ke defisiensi insulin
yang absolut. Mekanisme terjadinya melibatkan:
- Immune-mediated
- Idiopatik
2. DM tipe 2 : terjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang
relatif sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai
resistensi insulin.
3. Diabetes Gestational : untuk kepentingan diagnosis, terapi dan
prognosis, baik bagi ibu maupun bagi anak, berbagai klasifikasi
diusulkan oleh beberapa penulis, diantaranya yang sering digunakan
ialah klasifikasi menurut White (1965) yang berdasarkan umur waktu
penyakitnya timbul, lamanya, beratnya dan komplikasinya:
Klasifikasi baru yang akhir-akhir ini banyak dipakai adalah
Javanovic (1986):
1. Regulasi baik ( good diabetic control)
- Glukosa darah puasa 55-65 mg/dL, rata-rata 84 mg/dL, 1 jam
sesudah makan <140 mg/dL.
- HbA1c normal dalam 30 minggu untuk diabetes gestasional dan
dalam 12 minggu untuk diabetes pregestasional
2. Regulasi tak baik ( Less than optimal Diabetic Control)
- Tidak kontrol selama hamil
- Glukosa darah diatas normal
- Tidak terkontrol baik selama 26 minggu untuk diabetes gestasional
atau 12 minggu untuk diabetes pregestasional
4. Pra-diabetes
Pra diabetes merupakan DM yang sering terjadi sebelum berkembang
menjadi DM tipe 2. Penyakit ini ditandai dengan naiknya KGD melebihi
normal tetapi belum cukup tinggi dikatakan DM.
IV. DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah suatu gangguan toleransi karbohidrat
(TGT,GDPT,DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan
sedang berlangsung. Faktor resiko terjadinya diabetes mellitus gestasional adalah
sebagai berikut:
Resiko rendah:
o Usia <25 tahun
o Berat badan normal sebelum hamil
o Tidak ada riwayat keluarga DM
o Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa
o Tidak ada riwayat obstetri yang buruk
o Bukan dari kelompok etnis dengan prevalesi tinggi untuk DM
Resiko tinggi:
o Usia >30 tahun
o Obesitas
o Polycystic ovary sindrom
o Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosa
o Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (>4000gr)
o Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak dketahui sebabnya
o Keluarga dengan DM tipe 2
o Dari kelompok etnis dengan prevalesi tinggi untuk DM, antara lain:
Hispanic, African, Native American, dan South East Asian
1. Pengaruh kehamilan terhadap diabetes
Dari segi klinis, gambaran sentral dari metabolisme karbohidrat dapat
disimpulkan dalam istilah sederhana. Jika seorang wanita menjadi hamil
maka ia membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan
metabolisme karbohidrat yang normal. Jika ia tidak mampu untuk
menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat
mengalami diabetes yang mengakibatkan perubahan pada metabolisme
karbohidrat. Kadar glukosa dalam darah wanita hamil merupakan ukuran
kemampuanya untuk memberikan respon terhadap tantangan kehamilan
itu. Kadar glukosa darah maternal dicerminkan dalam kadar glukosa
janin, karena glukosa melintasi plasenta dengan mudah. Insulin tidak
melintasi barier plasenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh ibu
atau janin tetap tinggal bersama yang akhirnya menghasilkan keadaan
glukosuria.
Perubahan hormonal yang luas terjadi pada kehamilan dalam usaha
mempertahankan keadaan metabolisme ibu yang sejalan dengan
bertambahnya usia kehamilan. Hormon-hormon ini mungkin yang
bertanggung jawab secara langsung maupun tidak langsung, menginduksi
resistensi insulin perifer dan mengkontribusi terhadap perubahan sel β
pancreas. Ovarium, kortek adrenal janin, plasenta, kortek adrenal ibu
dan pancreas terlibat dalam timbulnya perubahan-perubahan hormonal
ini, yang mempunyai pengaruh terhadap metabolisme karbohidrat.
Terutama yang penting adalah peningkatan progresif dari sirkulasi
estrogen yang pertama kali dihasilkan oleh ovarium hingga minggu ke-9
dari kehidupan intra uterine dan setelah itu oleh plasenta.
Sebagian besar estrogen yang dibentuk oleh placenta adalah dalam
bentuk estriol bebas, yang terkonjugasi dalam hepar menjadi glukoronida
dan sulfat yang lebih larut, yang dieskresikan dalam urine. Estrogen
tidak mempunyai efek dalam transport glukosa, tetapi mempengaruhi
peningkatan insulin (insulin binding). Progesteron yang dihasilkan
korpus luteum sepanjang kehamilan khususnya selama 6 minggu pertama.
Trofoblas mensintesis progesterone dan kolesterol ibu dan merupakan
penyumbang utama terhadap kadar progesterone plasma yang meningkat
secara menetap selama kehamilan. Progesterone juga mengurangi
kemampuan dari insulin untuk menekan produksi glukosa endogen.
Lactogen plasenta manusia (HPL) merupakan hormon plasenta penting
lain yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Kadarnya dalam
darah ibu meningkat secara berlahan- lahan sepanjang kehamilan,
mencapai puncaknya saat aterm. HPL adalah salah satu dari hormon-
hormon utama yang bertanggung jawab menurunkan sensitivitas insulin
sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Kadar HPL meningkat
pada keadaan hipoglikemia dan menurun pada keadaan hiperglikemia.
Dengan kata lain HPL merupakan antagonis terhadap insulin. HPL
menekan transport glukosa maksimum tetapi tidak mengubah pengikatan
insulin. Setelah melahirkan dan pengeluaran plasenta, kadar HPL ibu
cepat menghilang, pengaturan hormonal kembali normal.
Kortek adrenal terlibat dalam peningkatan kortisol bebas secara progresif
selama kehamilan. Pada kehamilan lanjut, konsentrasi kortisol ibu
diperkirakan 2,5 kali lebih tinggi dari keadaan tidak hamil. Beberapa
peneliti melaporkan bahwa laju produksi glukosa hepar meningkat dan
sensitivitas insulin menurun pada pemberian sejumlah besar kortisol.
Perubahan pada metabolisme karbohidrat selama kehamilan sebagai
akibat dari perubahan hormonal diatas. Pada beberapa uji toleransi
glukosa didapatkan keadaan antara lain; hipoglikemia ringan pada saat
puasa, hiperglikemia postprandial dan hiperinsulinemia.
Konsentrasi glukosa plasma selama puasa yang menurun mungkin terjadi
akibat peningkatan dari kadar plasma insulin. Tetapi hal ini tidak dapat
dijelaskan dengan perubahan metabolisme insulin karena waktu paruh
insulin selama hamil tidak berubah. Peningkatan kadar plasma insulin
pada kehamilan normal berhubungan dengan perubahan respon unik
terhadap ingestion glukosa. Sebagai contoh, setelah makan pada wanita
hamil didapatkan perpanjangan hiperglikemia, hiperinsulinemia, dan
supresi glukagon. Mekanisme ini sepertinya bertujuan untuk
mempertahankan suplai glukosa postprandial ke fetus. Respon ini
konsisten dengan pernyataan bahwa kehamilan menginduksi resistensi
perifer terhadap insulin, yang diperkuat dengan tiga hasil pengamatan:
1. Peningkatan respon insulin terhadap glukosa
2. Pengurangan ambilan perifer terhadap glukosa
3. Penekanan respon dari glikogen
Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin belum
lengkap dimengerti. Beberapa peneliti telah melaporkan sensitifitas
insulin menurun secara signifikan (40-80 %) dengan bertambahnya usia
kehamilan. Fetus normal mempunyai sistem yang belum matang dalam
pengaturan kadar glukosa darah. Fetus normal adalah penerima pasif
glukosa dari ibu. Glukosa melintasi barier plasenta melalui proses difusi,
dan kadar glukosa janin sangat mendekati kadar glukosa ibu. Mekanisme
transport glukosa melindungi janin terhadap kadar maternal yang tinggi,
mengalami kejenuhan oleh kadar glukosa maternal sebesar 10 mmol/l
atau lebih sehingga kadar glukosa janin mencapai puncak pada 8-9
mmol/l. Hal ini menjamin bahwa pada kehamilan normal pankreas janin
tidak dirangsang secara berlebihan oleh puncak postprandial kadar
glukosa darah ibu. Bila kadar glukosa ibu tinggi melebihi batas normal
atau tidak terkontrol akan menyebabkan dalam jumlah besar glukosa
dari ibu menembus plasenta menuju fetus dan terjadi hiperglikemia pada
fetus. Tetapi kadar insulin ibu tidak dapat mencapai fetus, sehingga kadar
glukosa ibulah yang mempengaruhi kadar glukosa fetus. Sel beta
pankreas fetus kemudian akan menyesuaikan diri terhadap tingginya
kadar glukosa darah. Hal ini akan menimbulkan fetal hiperinsulinemia
yang sebanding dengan kadar glukosa darah ibu dan fetus.
Hiperinsulinemia yang bertanggungjawab terhadap terjadinya
makrosomia oleh karena meningkatnya lemak tubuh.
2. Pengaruh diabetes terhadap kehamilan
Pengaruh meternal bisa dibagi lagi selama kehamilan, selama persalinan
dan selama nifas.
Selama kehamilan :
- Abortus. Resiko meningkat pada diabetes tak terkontrol.
- Preeklampsia, kontrol preeklampsia berhubungan dengan rendahnya
mortalitas perinatal.
- Hidramnion. Insidens meningkat pada diabetes tak terkontrol. Hal ini
disebabkan plasenta yang besar, adanya malformasi kongenital dan
poliuria janin akibat hiperglikemia
- Persalinan prematur. Insidens meningkat bersamaan dengan
meningkat disproporsi kepala panggul, malpresentasi.
Selama persalinan :
- Persalinan memanjang akibat bayi yang besar
- Distosia bahu
- Meningkatnya tindakan operatif
- Ruptura jalan lahir
- Perdarahan postpartum
Selama nifas :
- Sepsis puerperalis
- Berkurang laktasi
- Meningkatnya morbiditas maternal
Pengaruh terhadap janin:
- Janin mati dalam rahim
- Makrosomia
- Maturasi paru terlambat
- Trauma kelahiran
- Retardasi pertumbuhan
- Malfromasi congenital
- Meningkatnya kematian neonatal
V. DIAGNOSIS
Hiperglikemia pada wanita hamil dapat disebabkan karena sebelumnya
penderita sudah menderita diabetes mellitus atau disebut diabetes melitus
pregestational, atau dapat juga disebabkan karena gangguan toleransi glukosa
yang terjadi pertama kali saat kehamilan disebut diabetes melitus gestational.
Diabetes melitus yang telah diketahui sebelum kehamilan tidak ada masalah
dalam diagnosis. Lain halnya pada diabetes mellitus gestational, banyak
kriteria diagnostik yang dipakai dan belum ada kesepakatan dari semua ahli
tentang kriteria diagnostik mana yang terbaik.
Karena prevalensi dari diabetes dalam kehamilan tinggi, maka perawatan
antepartum yang optimum memerlukan uji diagnostik yang sensitif pada
semua wanita hamil. Metode diagnostik harus cepat dan praktis. O ’Sullivan
dan Mahan malaporkan bahwa pemeriksaan yang sederhana pada semua
wanita hamil lebih berguna dalam mengidentifikasi pasien-pasien yang
beresiko terkena diabetes daripada indikator-indikator lain seperti riwayat
penyakit dalam keluarga, riwayat obstetrik sebelumnya atau obesitas.
Semua ahli sependapat bahwa skrining sebaiknya dilakukan pada semua
wanita hamil, walaupun hal ini sangat sulit dilaksanakan. Bila skrining hanya
dilakukan pada kelompok resiko tinggi saja maka 50% diabetes melitus
gestational tidak terdiagnosis.
Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil denga resiko tinggi untuk DM. dengan
alasan orang Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara (South East Asian)
maka kita menganut skrining universal yakni dilakukan setiap pada ibu hamil
dimulai sejak kunjungan pertama (trimester 1) untuk menapis DM PraGestasi
(DMpG), bila negatif, diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapis DM
gestasi (DMG).
Cara Skrining dan Kriteria Diagnostik
1. Cara O’Sullivan & Mahan.
Skrining dan criteria diagnosis DMG menurut O’Sullivan Mahan terdiri
atas dua tahap, yaitu: tahap pertama: disebut tes tantangan glukosa yang
merupakan tes skrining dan tahap kedua: tes toleransi glukosa oral. Tes
Wanita hamil
Glukosa 50gram
>140mg/dl≥ 200mg/dl<140mg/dl
Normal TTGO-3jam100 gram glukosa
Normal DMG
toleransi glukosa dilakukan 3 jam. Tes toleransi glukosa hanya
dilakukan pada mereka yang tes tantangan glukosa positif.
Bagan 1: Cara skrining menurut Cara O’Sullivan Mahan
Tes ini dilakukan pada saat wanita hamil tersebut berkunjung ke klinik
tanpa harus berpuasa. Kepada mereka diberikan beban dengan 50 gram
glukosa dilarutkan dalam air segelas. Dikatakan positif bila gula darah
vena lebih besar 140 mg/dL, setelah satu jam pemberian. Bila didapatkan
hasil yang positif, dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral. Dengan
beban 100 gram glukosa setelah berpuasa 12 jam, diambil glukosa darah
puasa, glukosa darah 1 jam, 2 jam, 3 jam postprandial. Normal bila kadar
glukosa darah puasa <105 mg/dL, 1 jam postprandial <190 mg/dL, 2
jam postprandial <160 mg/dL, 3 jam postprandial <140 mg/dL.
Dikatakan diabetes melitus gestational bila ditemukan sedikitnya 2 angka
abnormal.
2. Cara WHO
Sejak tahun 1980 WHO telah membuat cara skrining untuk diabetes
mellitus. Untuk mendeteksi diabetes mellitus dilakukan tes toleransi
glukosa oral dengan beban 75 gram glukosa setelah berpuasa selama 8-
14 jam. Dinyatakan diabetes mellitus bila kadar glukosa darah puasa
≥126 mg/dL dan atau 2 jam setelah pembebanan >200 mg/dL. Bila hasil
negatif diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama pada usia hamil
24-28 minggu. Mereka yang mempunyai kadar glukosa darah diantara
kadar normal dan diabetes mellitus disebut kelompok toleransi glukosa
terganggu. Khusus untuk wanita hamil dengan toleransi glukosa
terganggu harus diobati sebagai penderita diabetes mellitus.
3. Cara American Collage of Obstetricians and Gynecologists
American Collage of Obstetricians And Gynecologists (1986)
merekomendasikan bahwa penapisan hanya perlu untuk wanita-wanita
resiko tinggi yaitu yang berumur lebih dari 30 tahun, ada riwayat
keluarga dengan diabetes, pernah melahirkan bayi makrosomia, bayi
dengan malformasi atau bayi lahir mati, wanita hamil yang gemuk,
hipertensi atau glukosuria. Diagnosis DMG berdasarkan hasil
pemeriksaan toleransi glukosa oral dengan 100 g glukosa. Kemudian
dilihat kadar glukosa puasa, 1 jam ,2 jam dan 3 jam setelah
pembebanan.
\
4. Cara ASEAN Study Group of Diabetes in Pregnancy (ASGOIP)
Cara ini menggunakan tes tantangan glukosa 50 gram, skrining positif bila
kadar glukosa vena setelah 1 jam pembebanan >130 mg/dL. Jika skrining
positif dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral 75 gram. Kadar
glukosa darah hanya diambil 2 jam setelah pembebanan. Dinyatakan
diabetes mellitus gestational apabila kadar glukosa vena plasma 2 jam
setelah pembebanan >140 mg/dL.
Endok
5. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia
Pada pasien dengan resiko DMG yang jelas perlu segera dilakukan pemeriksaan
glukosa darah. Bila didapat hasil glukosa darah sewaktu ≤200 mg/dL atau glukosa
darah puasa ≥126 mg/dL yang sesuai dengan batas diagnosis untuk diabetes, maka
perlu dilakukan pemeriksaan pada waktu yang lain untuk konfirmasi. Pasien hamil
dengan TGT dan GDPT dikelola sebagai DMG.
Diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan TTGO dilakukan dengan memberikan
beban 75 gram glukosa setelah berpuasa 8-14 jam. Kemudian dilakukan
pemeriksaan glukosa darah puasa, 1 jam dan 2 jam setelah beban.
DMG ditegakkan apabila ditemukan hasil pemeriksaan glukosa darah puasa ≥95
mg/dL, 1 jam setelah beban >180 mg/dL dan 2 jam setelah beban ≥155 mg/dl.
Apabila hanya dapat dilakukan 1 kali pemeriksaan glukosa darah maka lakukan
pemeriksaan glukosa darah 2 jam setelah pembebanan, bila didapatkan hasil
glukosa darah ≥155 mg/dL sudah dapat didiagnosis sebagai DMG.
VI. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Gestasional
A. Perawatan Antenatal
1) Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara multidisiplin
yang terdiri dari Bagian Kebidanan, Internis, Gizi, Anak dan
Anestesi
2) Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu sampai dengan
usia kehamilan 36 minggu kemudian 1 minggu sekali sampai
dengan aterm (bila kadar gula darah terkendali dengan baik)
3) Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa
puasa=100 mg/dL dan 2 jam PP=140 mg/dL yang dicapai dengan
diet, olahraga dan insulin
4) Obat Anti Diabetik (OAD) tidak dianjurkan oleh karena dapat
menembus barier plasenta, dikhawatirkan efek teratogenik dan lebih
merangsang sel beta langerhans pada janin.
5) Terapi insulin
1) Multiple insulin injection
Prandial insulin (regular/insulin lispro) diberikan bersama
saat makan
Basal insulin (Neutral Protamine Hagedorn/NPH) diberikan
sebelum makan pagi (2/3 dosis) dan sebelum tidur (1/3 dosis)
2) Continuous subcutaneous Insulin Infusion (Insulin pump)
Insulin lispro diberikan secara continuous basal rate dan bolus
pada pasien dengan kepatuhan tinggi
6) Diet yang dianjurkan
Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack
Kalori : 30-35 kcal/kg normal body weight
Total 2000-2400 kcal/hari
Komposisi: Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi serat
Protein 20%, Lemak 30-40% (asam lemak jenuh/saturated
<10%)
Pertambahan berat badan ibu 22-25 lb (10-11 kg)
7) Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat
1 unit rapid acting insulin akan menurunkan glukosa darah
30 mg/dL
10g karbohidrat akan meningkatkan glukosa darah 30 mg/dL
(1 unit insulin rapid acting diberikan pada intake karbohidrat
10g)
8) Pemantauan Janin
Pemantauan kesejahteraan janin antenatal untuk mencegah kematian
janin.
1) Profil biofisik janin
Pemantauan gerakan janin sejak usia kehamilan 28 minggu
Non Stress Test (NST) setiap minggu pada usia hamil 28-30
minggu
Non Stress Test (NST) dua kali seminggu pada usia hamil
32 minggu/lebih
Profil biofisik janin setiap saat bila diperlukan
2) USG untuk memantau pertumbuhan janin
3) Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkirakan maturasi
paru janin bila direncanakan untuk seksio elektif sebelum 39
minggu
B. Perawatan Selama Persalinan
1) Pasien dengan kadar glukosa darah terkendali dengan diet saja
diperbolehkan melahirkan sampai dengan aterm. Bila sampai
dengan 40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan
pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu.
2) Pasien dengan hipertensi dalam kehamilan sebelumnya harus
dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai
usia hamil 32 minggu.
3) Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan
untuk mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk
mengurangi kelainan janin akibat trauma kelahiran dianjurkan
untuk mempertimbangkan Seksio Cesar elektif.
4) Pasien dengan Diabetes Mellitus Gestational yang dalam terapi
insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar glukosa darah
direncanakan program pemantauan/evaluasi janin antenatal
(antepartum fetal surveillance)
5) Perawatan intensive untuk mendeteksi dan mengatasi kejadian
hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia pada neonates.
6) Saat Persalinan:
Pengelompokan resiko kehamilan dengan DM ini ditujukan ke arah
resiko terjadinya kematian janin dalam rahim
a. Resiko rendah
Regulasi baik
Tidak ada vaskulopati
Pertumbuhan janin normal
Pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik
Tidak pernah melahirkan mati
Persalinan dibolehkan sampai usia kehamilan 40 minggu
b. Resiko tinggi
Regulasi jelek
Ada komplikasi vaskulopati
Pertumbuhan janin abnormal (makrosomia)
Polihidramnion
Pernah lahir mati
Pertimbangkan untuk persalinan pada usia hamil sejak 38
minggu (bila tes maturasi paru janin positif)
7) Cara Persalinan:
a. Pada kasus resiko rendah diperbolehkan melahirkan ekspektatif
spontan pervaginum sampai dengan usia kehamilan aterm
b. Pada kasus resiko tinggi dianjurkan terminasi pada usia
kehamilan 38 minggu dengan pemberian kortikosteroid untuk
pematangan paru janin. Cara persalinan tergantung indikasi
obstetrik
c. Pada kasus makrosomia dengan perkiraan berat janin 4500
gram diperkirakan untuk Seksio Cesar elektif
8) Regulasi Glukosa Intrapartum:
a. Periksa kadar glukosa darah (kapiler) setiap jam dan
pertahankan selalu dibawah 110 mg/dL
b. Kontrol glukosa selama proses persalinan
C. Perawatan Pasca Persalinan
1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap
terdiri dari:
- Self monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa darah
- Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan
loading 75 gram glukosa kemudian diukur kadar glukosa
plasma saat puasa dan 2 jam
- Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi
lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosa puasa, olahraga
teratur dan menurunkan berat badan pada yang obesitas
2. Kontrasepsi oral dosis rendah dikatakan tidak pernah dilaporkan
berpengaruh terhadap kejadian intoleransi karbohidrat
3. Recurrence risk untuk DMG sekitar 60%
Tabel 2. Kadar glukosa plasma 6 minggu pasca persalinan pada DMG
Puasa (mg/dL) 2 jam (mg/dL)
Normal <100 <140
GlucoseIntolerance
100-125 140-199
DM ≥125 ≥200
VII. KOMPLIKASI
Komplikasi penderita Diabetes Mellitus dalam kehamilan hampir sama
dengan komplikasi diabetes mellitus tanpa kehamilan, namun dapat terjadi
lebih berat keadaannya bagi penderita yang sedang hamil. Beberapa
komplikasi yang dapat terjadi, diantaranya:
A. Komplikasi Pada Ibu
1. Komplikasi Akut
- Ketoasidosis diabetik (KAD)
- Hiperosmolar non ketotik (HONK)
- Hipoglikemia
2. Komplikasi Kronik
- Makroangiopati:
o Penyakit Jantung Koroner
o Stroke
o Penyakit pembuluh darah tepi
- Mikroangiopati
o Retinopati diabetic
o Nefropati diabetic
3. Neuropati
4. Rentan infeksi, misalnya TB Paru, Ginggivitis dan ISK
5. Kaki diabetic
B. Komplikasi Pada Janin
1. Respiratory Distress Syndrome
2. Neonatal Hypoglycemia
3. Neonatal hypocalcemia
4. Neonatal hypomagnesia
5. Polycitemia
6. Neonatal hyperbilirubinemia
7. Kelainan kongenital
BAB III
KESIMPULAN
Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang
sering terjadi selama kehamilan. Angka kejadian 3-5% dari semua kehamilan.
DM dalam kehamilan terdiri dari diabetes gestasi (DMG) atau intoleransi
karbohidrat yang ditemukan pertama kali saat hamil, ini terjadi pada 90%
kasus, sedangkan yang lain adalah Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi
DM tipe 1 dan tipe 2, terjadi pada 10% kasus.
Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah suatu gangguan toleransi
karbohidrat (TGT,GDPT,DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat
kehamilan sedang berlangsung.
Kehamilan sendiri memberikan dampak yang kurang baik bagi ibu hamil.
Pada kehamilan terjadi peningkatan produksi hormon-hormon antagonis insulin,
antara lain: progesterone, estrogen, Human Placenta Lactogen (HPL) yang
menyebabkan resistensi insulin dengan akibat gangguan toleransi glukosa.
Diabetes melitus menyebabkan perubahan metabolik dan hormonal pada
penderita dalam keadaan hamil serta persalinan. Sudah jelas bahwa metabolisme
glukosa akan meningkat dalam kehamilan, hal ini terbukti dengan meningkatnya
laktat dan piruvat dalam darah, akan tetapi kadar gula puasa tidak meningkat.
Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil denga resiko tinggi untuk DM. dengan
alasan orang Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara (South East Asian) maka
kita menganut skrining universal yakni dilakukan setiap pada ibu hamil dimulai sejak
kunjungan pertama (trimester 1) untuk menapis DM PraGestasi (DMpG), bila negatif,
diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapis DM gestasi (DMG).
Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, Diagnosis berdasarkan hasil
pemeriksaan TTGO dilakukan dengan memberikan beban 75 gram glukosa setelah
berpuasa 8-14 jam. Kemudian dilakukan pemeriksaan glukosa darah puasa, 1 jam dan 2
jam setelah beban.
DMG ditegakkan apabila ditemukan hasil pemeriksaan glukosa darah puasa ≥95
mg/dL, 1 jam setelah beban >180 mg/dL dan 2 jam setelah beban ≥155 mg/dl. Apabila
hanya dapat dilakukan 1 kali pemeriksaan glukosa darah maka lakukan pemeriksaan
glukosa darah 2 jam setelah pembebanan, bila didapatkan hasil glukosa darah ≥155
mg/dL sudah dapat didiagnosis sebagai DMG.
Penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional adalah dilakukan perawatan
antenatal, perawatan selama persalinan dan perawatan pasca persalinan.
Komplikasi penderita diabetes mellitus dalam kehamilan hampir sama dengan
komplikasi diabetes mellitus tanpa kehamilan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Crowther, CA, Hiller, JE, Moss, JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus
on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352:2477.
2. Dodd, JM, Crowther, CA, Antoniou, G, et al. Screening for gestational diabetes: The effect
of varying blood glucose definitions in the prediction of adverse maternal and infant health
outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:307.
3. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27 Suppl 1:S88.
4. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.
Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994).
Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001; 98:525.
5. Lobner, K, Knopff, A, Baumgarten, A, et al. Predictors of postpartum diabetes in women
with gestational diabetes mellitus. Diabetes 2006; 55:792.
6. Jovanovic, L (Ed). Diabetes and Pregnancy: What to Expect, American Diabetes
Association, Alexandria, VA, revised 2007.
7. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Gestasional DM. Edisi kedua, Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997. 260 -264.
8. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di
Indonesia, PB. PERKENI. Jakarta 2011
9. Himpunan Kedokteran Feto Maternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
Penatalaksanaan Kehamilan dengan Diabetes Mellitus. 2007
10.http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Committee_Opinions