referat sepsis

Referat Sepsis – Mailan Jamilah (406107024)

BAB I

PENDAHULUAN

Sepsis adalah penyebab tersering di perawatan pasien di unit perawatan intensif. Sepsis

hampir diderita oleh 18 juta orang di seluruh dunia setiap tahunnya. Insidennya diperkirakan

sekitar 50-95 kasus diantara 100.000 populasi dengan peningkatan sebesar 9% tiap tahunnya.

Syok akibat sepsis merupakan penyebab kematian tersering di unit pelayanan intensif di Amerika

Serikat (AS).1,2 Penelitian epidemiologi sepsis di AS menyatakan insiden sepsis sebesar 3/1.000

populasi yang meningkat lebih dari 100 kali lipat berdasarkan umur (0,2/1.000 pada anak-anak,

sampai 26,2/1.000 pada kelompok umur > 85 tahun). Angka perawatan sepsis berkisar antara 2

sampai 11% dari total kunjungan ICU. Angka kejadian sepsis di Inggris berkisar 16% dari total

kunjungan ICU. Insidens sepsis di Australia sekitar 11 tiap 1.000 populasi. Sepsis berat terdapat

pada 39 % diantara pasien sepsis. Angka kematian sepsis berkisar antara 25 - 80 % diseluruh

dunia tergantung beberapa faktor seperti umur, jenis kelamin, ras, penyakit penyerta, riwayat

trauma paru akut, sindrom gagal napas akut, gagal ginjal dan jenis infeksinya yaitu nosokomial,

polimikrobial atau jamur sebagai penyebabnya. 3,4

Sepsis dapat mengenai berbagai kelompok umur, pada dewasa, sepsis umumnya terdapat

pada orang yang mengalami immunocompromised yang disebabkan karena adanya penyakit

kronik maupun infeksi lainnya. Mortalitas sepsis di negara yang sudah berkembang menurun

hingga 9% namun, tingkat mortalitas pada negara yang sedang berkembang seperti Indonesia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 30 Juli – 6 Oktober 2012 1


masih tinggi yaitu 50-70% dan apabila terdapat syok septik dan disfungsi organ multiple, angka

mortalitasnya bisa mencapai 80%.

Pada satu penelitian, insiden dari sepsis bakterimia (baik garam negatif maupun positif)

meningkat dari 3,8/1000 pada tahun 1970 menjadi 8,7/1000 pada tahun 1987. Antara tahun 1980

dan 1992, peningkatan insiden infeksi nosokomial meningkat 6,7 kasus per 1000 menjadi

18,4/1000. Peningkatan jumlah pasien yang mengalami immunocompromised dan peningkatan

dari penggunaan diagnsosis invasif dan teraupeutik merupakan salah satu faktor predisposisi

dalam meningkatnya insiden sepsis yang apabila telat ditangani dapat menjadi sepsis berat dan

menjadi syok sepsis yang sebagian besar berujung pada kematian. 5



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

SIRS adalah suatu bentuk respon inflamasi terhadap infeksi atau non-infeksi yang

ditandai oleh gejala : 6

Tabel 1. Kriteria SIRS 7

Sepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) yang disebabkan

oleh infeksi.6 Sepsis berat adalah sepsis disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau

hipotensi yang tidak terbatas hanya pada laktat asidosis, oliguria maupun perubahan

mental akut. 8 Sedangkan syok sepsis adalah sepsis dengan hipotensi yang ditandai dengan

penurunan TDS< 90 mmHg atau penurunan >40 mmHg dari tekanan darah awal tanpa

adanya obat-obatan yang dapat menurunkan tekanan darah.8



Gambar 1. Derajat sepsis 9

B. ETIOLOGI

Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negative dengan presentase 60-

70% kasus yang menghasilkan berbagai produk yang dapat menstimulasi sel imun yang

terpacu untuk melepaskan mediator inflamasi. 10



Gmabar 2. Etiologi Sepsis 7

Tabel 2. Mikroorganisme yang sering menyebabkan sepsis. 2

Sistem pendekatan sepsis dikembangkan dengan menjabarkan menjadi dasar

predisposisi, penyakit penyebab, respons tubuh dan disfungsi organ atau disingkat menjadi

PIRO (predisposing factors, insult, response and organ dysfunction)seperti pada tabel 3.



Gambar 3. Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi organ pada sepsis 10

Tabel 3. Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi organ pada sepsis 10



C. PATOGENESIS

Sepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan intravaskular yang berat. Hal

ini dikatakan berat karena sifatnya yang tidak terkontrol dan berlangsung terus menerus

dengan sendirinya, dikatakan intravaskular karena proses ini menggambarkan penyebaran

infeksi melalui pembuluh darah dan dikatakan peradangan karena semua tanda respon

sepsis adalah perluasan dari peradangan biasa.

Ketika jaringan terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan mediator-mediator

inflamasi termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam proinflamasi dan

antiinflamasi. Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti TNF, IL-1,interferon γ yang

bekerja membantu sel untuk menghancurkan mikroorganisme yang menyebabkan infeksi.

Sedangkan sitokin antiinflamasi yaitu IL-1-reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10 yang

bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan.

Keseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk melindungi dan memperbaiki

jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan. Namun ketika keseimbangan ini

hilang maka respon proinflamasi akan meluas menjadi respon sistemik. Respon sistemik

ini meliputi kerusakan endothelial, disfungsi mikrovaskuler dan kerusakan jaringan

akibat gangguan oksigenasi dan kerusakan organ akibat gangguan sirkulasi. Sedangkan

konskuensi dari kelebihan respon antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan.

Kedua proses ini dapat mengganggu satu sama lain sehingga menciptakan kondisi

ketidak harmonisan imunologi yang merusak.



Gambar 4. Ketidakseimbangan homeostasis pada sepsis

Penyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram negatif. Ketika bakteri

gram negatif menginfeksi suatu jaringan, dia akan mengeluarkan endotoksin dengan

lipopolisakarida (LPS) yang secara langsung dapat mengikat antibodi dalam serum darah

penderita sehingga membentuk lipo-polisakarida antibody (LPSab). LPSab yang beredar

didalam darah akan bereaksi dengan perantara reseptor CD 14+ dan akan bereaksi

dengan makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.10

Jika penyebabnya adalah bakteri gram positif, virus atau parasit. Mereka dapat

berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang

berperan sebagai antigen processing cell yang kemudian ditampilkan sebagai APC

(Antigen Presenting Cell). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang

berasal dari MHC (Major Histocompatibility Complex). Antigen yang bermuatan MHC

akan berikatan dengan CD 4+ (Limfosit Th1 dan Limfosit Th2) dengan perantara T-cell

Reseptor. 10



Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T akan

mengeluarkan substansi dari Th1 dan Th2. Th1 yang berfungsi sebagai immodulator akan

mengeluarkan IFN-γ, IL2 dan M-CSF (Macrophage Colony Stimulating Factor),

sedangkan Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IFN-g, IFN 1β dan TNF α

yang merupakan sitokin proinflamantori. IL-1β yang merupakan sebagai imuno regulator

utama juga memiliki efek pada sel endothelial termasuk didalamnya terjadi

pembentukkan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi intercellular adhesion

molecule-1 (ICAM-1) yang menyebabkan neutrofil tersensitisasi oleh GM-CSF mudah

mengadakan adhesi.10 Neutrofil yang beradhesi akan mengeluarkan lisosim yang

menyebabkan dinding endotel lisis sehingga endotel akan terbuka dan menyebabkan

kebocoran kapiler. Neutrofil juga membawa superoksidan yang termasuk kedalam radikal

bebas (nitrat oksida) sehingga mempengaruhi oksigenisasi pada mitokondria sehingga

endotel menjadi nekrosis dan terjadilah kerusakan endotel pembuluh darah. Adanya

kerusakan endotel pembuluh darah menyebabkan gangguan vaskuler dan hipoperfusi

jaringan sehingga terjadi kerusakan organ multipel.10

Hipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan TNF-α, IL-8, IL-6

menimbulkan respon fase akut dan permeabilitas epitel. Setelah terjadi reperfusi pada

jaringan iskemik, terbentuklah ROS (Spesifik Oksigen Reaktif) sebagai hasil

metabolisme xantin dan hipoxantin oleh xantin oksidase, dan hasil metabolisme asam

amino yang turut menyebabkan kerusakan jaringan. ROS penting artinya bagi kesehatan

dan fungsi tubuh yang normal dalam memerangi peradangan, membunuh bakteri, dan

mengendalikan tonus otot polos pembuluh darah, Namun bila dihasilkan melebihi batas



kemampuan proteksi antioksidan seluler, maka dia akan menyerang isi sel itu sendiri

sehingga menambah kerusakan jaringan dan bisa menjadi disfungsi organ multipel yang

meliputi disfungsi neurologi, kardiovaskuler, respirasi, hati, ginjal dan hematologi.

Gambar 5. Patogenesis sepsis 13



Gambar 6. Pengaktifan komplemen dan sitoki pada sepsis 12

HUBUNGAN INFLAMASI DENGAN KOAGULASI

Sepsis akan mengaktifkan Tissue Factor yang memproduksi trombin yang

merupakan suatu substansi proinflamasi. Trombin akhirnya menghasilkan suatu

gumpalan fibrin di dalam mikrovaskular. Sepsis selain mengaktifkan tissue factor, dia

juga menggangu proses fibrinolisis melalui pengaktifan IL-1 dan TNFα dan

memproduksi suatu plasminogen activator inhibitor-1 yang kuat mengahambat

fibrinolisis. Sitokin proinflamasi juga mengaktifkan activated protein C (APC) dan

antitrombin. Protein C sebenarnya bersirkulasi sebagai zimogen yang inaktif tetapi

karena adanya thrombin dan trombomodulin, dia berubah menjadi enzyme-activated

protein C. Sedangkan APC dan kofaktor protein S mematikan produksi trombin dengan



menghancurkan kaskade faktor Va dan VIIIa sehingga tidak terjadi suatu koagulasi. APC

juga menghambat kerja plasminogen activator inhibitor-1 yang menghambat

pembentukkan plasminogen menjadi plasmin yang sangat penting dalam mengubah

fibrinogen menjadi fibrin. Semua proses ini menyebabkan kelainan faktor koagulasi yang

bermanisfestasi perdarahan yang dikenal dengan koagulasi intravaskular diseminata yang

merupakan salah satu kegawatan dari sepsis yang mengancam jiwa. 14

Gambar. 7. Sepsis menyebabkan suatu kematian organ 14



Gambar 8. Sepsis menyebabkan gangguan koagulasi 14

D. GEJALA KLINIS

Umumnya klinis pada sepsis tidak spesifik, biasanya hanya didahului oleh tanda-

tanda non spesifik seperti demam, menggigil dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise,

gelisah dan tampak kebingungan. Tempat infeksi yang paling sering adalah paru-paru,

traktus digestifus, traktus urinarius, kulit, jaringan lunak dan sistem saraf pusat. Gejala

sepsis tersebut akan semakin berat pada pendeita usia lanjut, penderita diabetes, kanker,

gagal organ utama yang sering diikuti dengan syok.10



E. DIAGNOSIS

Dalam mendiagnosis sepsis, diperlukan anamnesa dan pemeriksaan yang

menyeluruh.



Tabel 4. Sepsis menurut Society of Critical Care Medicine 7

F. DATA LABORATORIUM



Tabel. 5. Data laboratorium yang merupakan indikator pada sepsis

G. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencangkup stabilisasi pasien langsung

(perbaikan hemodinamik), pemberian antibiotik, pengobatan fokus infeksi dan resusitasi

serta terapi suportif apabila telah terjadi disfungsi organ. 10

Perbaikan hemodinamik harus segera dilakukan seperti airway, breathing circulation

3 kategori untuk memperbaiki hemodinamik pada sepsis, yaitu : 6

o Terapi cairan

Karena sepsis dapat menyebabkan syok disertai demam, venadilatasi dan

diffuse capillary leackage inadequate preload sehingga terapi cairan

merupakan tindakan utama



o Terapi vasopresor

Bila cairan tidak dapat mengatasi cardiac output (arterial pressure dan perfusi

organ tidak adekuat) dapat diberikan vasopresor potensial seperti norepinefrin,

dopamine, epinefrin dan phenylephrine

o Terapi inotropik

Bila resusitasi cairan adekuat tetapi kontraktilitas miokard masih mengalami

gangguan dimana kebanyakan pasien akan mengalami cardiac output yang

turun sehingga diperlukan inotropik seperti dobutamin, dopamine dan

epinefrin.

Antibiotik

Sesuai jenis kuman atau tergantung suspek tempak infeksinya 10



Tabel 6. Antibiotik berdasarkan sumber infeksi (Sepsis Bundle: Antibiotic Selection Clinical Pathway from the Nebraska Medical Centre)

Fokus infeksi awal harus diobati

Hilangkan benda asing yang menjadi sumber infeksi. Angkat organ yang

terinfeksi, hilangkan atau potong jaringan yang menjadi gangrene, bila perlu

dokonsultasikan ke bidang terkait seperti spesialis bedah, THT dll. 10

Terapi suportif, mencangkup :15

o Pemberian elektrolit dan nutrisi

o Terapi suportif untuk koreksi fungsi ginjal

o Koreksi albumin apabila terjadi hipoalbumin

o Regulasi ketat gula darah

o Heparin sesuai indikasi

o Proteksi mukosa lambung dengan AH-2 atau PPI



o Transfuse komponen darah bila diperlukan

o Kortikosteroid dosis rendah (masih kontroversial)

o Recombinant Human Activted Protein C :

Merupakan antikoagulan yang menurut hasil uji klinis Phase III menunjukkan

drotrecogin alfa yang dapat menurunkan resiko relative kematian akibat sepsis

dengan disfungsi organ akut yang terkait sebesar 19,4% yang dikenal dengan nama

zovant. 6

H. KOMPLIKASI

MODS (disfungsi organ multipel)

Penyebab kerusakan multipel organ disebabkan karena adanya gangguan perfusi

jaringan yang mengalami hipoksia sehingga terjadi nekrosis dan gangguan fungsi ginjal

dimana pembuluh darah memiliki andil yang cukup besar dalam pathogenesis ini.



Gambar 9. Sepsis menyebabkan MODS 16

Gambar 10. MODS karena sepsis 16



o KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata)

Patogenesis sepsis menyebabkan koagulasi intravaskuler diseminata disebabkan

oleh faktor komplemen yang berperan penting seperti yang sudah dijelaskan pada

patogenesis sepsis diatas.

o Disungsi hati dan jantung, neurologi

o ARDS

Kerusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan gangguan pada aliran

darah kapiler dan perubahan permebilitas kapiler, yang dapat mengakibatkan

edema interstitial dan alveolar. Neutrofil yang terperangkap dalam mirosirkulasi

paru menyebabkan kerusakan pada membran kapiler alveoli. Edema pulmonal

akan mengakibatkan suatu hipoxia arteri sehingga akhirnya akan menyebabkan

Acute Respiratory Distress Syndrome.



Gambar 11. Patofisiologi sepsis menyebabkan ARDS

o Gastrointestinal :

Pada pasien sepsis di mana pasien dalam keadaan tidak sadar dan

terpasang intubasi dan tidak dapat makan, maka bakteri akan berkembang dalam

saluran pencernaan dan mungkin juga dapat menyebabkan suatu pneumonia

nosokomial akibat aspirasi. Abnormalitas sirkulasi pada sepsis dapat

menyebabkan penekanan pada barier normal dari usus, yang akan menyebabkan

bakteri dalam usus translokasi ke dalam sirukulasi (mungkin lewat saluran limfe).

o Gagal ginjal akut

Pada hipoksia/iskemi di ginjal terjadi kerusakan epitel tubulus ginjal.

vaskular dan sel endotel ginjal sehingga memicu terjadinya proses inflamasi yang

menyebabkan gangguan fungsi organ ginjal. 17




Gambar 12a dan b. Patogenesis sepsis menyebabkan gagal ginjal akut


o Syok septik

o Sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap walaupun telah

dilakukan terapi cairan yang adekuat karena maldistribusi aliran darah

karena adanya vasodilatasi perifer sehingga volume darah yang

bersirkulasi secara efektif tidak memadai untuk perfusi jaringan

sehingga terjadi hipovelemia relatif.

o Hipotensi disebabkan karena Endotoksin dan sitokin (khususnya IL-1,

IFN-γ, dan TNF-α) menyebabkan aktivasi reseptor endotel yang

menginduksi influx kalsium ke dalam sitoplasma sel endotel,

kemudian berinteraksi dengan kalmodulin membentuk NO dan

melepaskan Endothelium Derived Hyperpolarizing Factor (EDHF)

yang meyebabkan hiperpolarisasi, relaksasi dan vasodilatasi otot polos

yang diduga menyebabkan hipotensi.



ALGORITMA PENATALAKSANAAN RESUSITASI DAN SEPSIS



BAB III

PENUTUP

Sepsis adalah penyebab tersering perawatan pasien di unit perawatan intensif. Sepsis

dapat mengenai siapa saja namun paling rentan pada orang-orang yang mengalami

imunokompromis dengan penyakit kronik. Sepsis adalah sindrom inflamasi sistemik yang sangat

mengancam jiwa. Permulaan dari infeksi yang berlanjut dengan SIRS lalu terjadilah sepsis yang

apabila terlambat ditangani dapat menjadi sepsis yang berat yang kemudian berakibat syok septic

yang menyebabkan komplikasi-komplikasi seperti disfungsi organ multipel yang berakhir

dengan kematian. Ketika seseorang mengalami infeksi, tubuh akan kompensasi dengan

mengeluarkan respon-respon infeksi seperti proinflamasi dan antiinflamasi.

Keseimbangan faktor-faktor ini dalam melawan infeksi akan menciptakan suatu proses

perbaikan tubuh namun apabila terjadi ketidakseimbangan proses-proses ini dimana proses-

proses ini akan saling mempengaruhi maka akan menimbulkan ketidakharmonisan imunologi

yang merusak tubuh sendiri. Etiologi sepsis disebabkan oleh berbagai macam agen infeksi

seperti bakteri, virus maupun parasit. Agen infeksi yang paling sering menyebabkan sepsis

berdasarkan epidemiologi adalah bakteri gram negative dan positif dimana mereka menghasilkan

toksin-toksin yang menyebabkan kerusakan sel tubuh terutama pembuluh darah karena

penyebaran mereka terutama hematogen.



Untuk mendiagnosis sepsis diperlukan pemeriksaan fisik maupun laboratorium seperti

darah lengkap, faktor-faktor pembekuan darah, konsentrasi laktat dalam darah dan lain-lain.

Penatalaksanaan penting dari sepsis ini adalah perbaikan hemodinamik, pemberian antibiotic,

focus infeksi harus diobati dan terapi suportif seperti nutrisi, albumin dan lain-lain. Kegawatan

yang paling umum disebabkan sepsis adalah kerusakan multipel organ yang disebabkan karena

adanya kerusakan pembuluh darah akibat proses inflamasi-inflamasi sehingga perfusi pembuluh

darah terganggu yang berakibat organ-organ akan mengalami kelainan fungsinya karena saluran

nutrisi mereka terganggu oleh karena proses infeksi. Kelainan multipel organ akibat sepsis dapat

mengenai otak, paru, ginjal, hati, jantung maupun darah yang dapat menyebabkan kematian.



DAFTAR PUSTAKA

1. Fitch SJ, Gossage JR. Optimal management of septic shock: rapid recognition and

institution of therapy are crucial. Postgraduate Med. 2002;3:50-9.

2. Angus DC, Linde WT, Lidicker J. Epidemiology of severe sepsis in the United States.

Crit Care Med. 2001;20:1303-31.

3. Reinhardt K, Bloos K, Brunkhorst FM. Pathophysiology of sepsis and multiple organ

dysfunction. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, eds. Textbook of critical care. 15th

ed. London: Elsevier Saunders Co; 2005. p.1249-57.

4. Hoyert DL, Anderson RN. Age-adjusted death rate. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-6

5. Michael R Pinsky, MD, CM, FCCP, FCCM. Shock Septic.

http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview#a0156 . Diunduh September

2012.

6. Leksana, Ery. SIRS, Sepsis, Keseimbangan Asam-Basa, Syok dan Terapi cairan. Bagian

Anestesi dan Terapi Intensif RSUP.dr.Kariadi. Semarang: Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro,2006.

7. Sepsis. Available from : http://www.chestnet.org/accp/pccsu/sepsis-definitions-

epidemiology-etiology-and-pathogenesis?page=0,3. Diunduh pada tanggal 20 September

2012.

8. PAPDI, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FKUI, 2006.


http://www.chestnet.org/accp/pccsu/sepsis-definitions-epidemiology-etiology-and-pathogenesis?page=0,3

http://www.chestnet.org/accp/pccsu/sepsis-definitions-epidemiology-etiology-and-pathogenesis?page=0,3

http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview#a0156


9. Sepsis. Available from : http://www.biomerieux-diagnostics.com/servlet/srt/bio/clinical-

diagnostics/dynPage?

open=CNL_HCP_INF_SEP&doc=CNL_HCP_INF_SEP_G_CHP_TXT_1&pubparams.s

form=1&lang=en . Diunduh pada tanggal 20 September 2012.

10. A.Guntur.H. Sepsis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III . Edisi IV. Jakarta :

Pusat Penerbit IPD FK UI. 2007;1840-43.

11. Sepsis. Available from : http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-

507X2009000400013&script=sci_arttext&tlng=en. Diunduh tanggal 20 September 2012.

12. Sepsis. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/169640-

overview#showall diunduh tanggal 21 September 2012.

13. Sepsis. Available from :

http://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.htm. diunduh

pada tanggal 21 September 2012.

14. Sepsis. Available from :

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/infectious-

disease/sepsis/. Diunduh pada tanggal 21 September 2012

15. PB PAPDI. Panduan Tatalaksana Kegawatdaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam

Edisi I. Jakarta. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2010. 123-5.

16. Sepsis. Available from : http://www.medicalexhibits.com/medical_exhibits.php?

exhibit=06907_07W&query=effect%20sepsis%20bacteria%20blood%20poison

%20immunologic%20shock .Diunduh September 2012.


http://www.medicalexhibits.com/medical_exhibits.php?exhibit=06907_07W&query=effect%20sepsis%20bacteria%20blood%20poison%20immunologic%20shock



http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/infectious-disease/sepsis/

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/infectious-disease/sepsis/

http://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.htm

http://emedicine.medscape.com/article/169640-overview#showall

http://emedicine.medscape.com/article/169640-overview#showall

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2009000400013&script=sci_arttext&tlng=en

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2009000400013&script=sci_arttext&tlng=en

http://www.biomerieux-diagnostics.com/servlet/srt/bio/clinical-diagnostics/dynPage?open=CNL_HCP_INF_SEP&doc=CNL_HCP_INF_SEP_G_CHP_TXT_1&pubparams.sform=1&lang=en




17. Sepsis. Available from : http://jasn.asnjournals.org/content/15/10/2756.full . Diunduh

September 2012


referat sepsis

Documents

Transcript of referat sepsis