BAB I

PENDAHULUAN

Chondrosarcoma adalah neoplasma yang bersifat malignan dengan karakteristik adanya jaringan tulang rawan (jaringan kartilago) yang tidak normal. Chondrosarcoma merupakan tumor terbanyak kedua di Amerika dengan jumlah kasus 25% dari seluruh keganasan tulang primer. Chondrosarcoma lebih sering melibatkan orang dewasa, dimana lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Chondrosarcoma dapat dijumpai pada os femur, pelvis, humerus. Gejala klinis yang sering dialami oleh penderita chondrosarcoma antara lain rasa sakit, pembengkakan, eritematous, berlobul dan ulser. Sampai saat ini, penyebab terjadinya chondrosarcoma belum diketahui dengan jelas. Namun, Batsakis JG dkk (1980) menyatakan bahwa chondrosarcoma sering dihubungkan dengan pasien dengan riwayat enchondroma atau osteosarcoma.Penentuan diagnosa chondrosarcoma memerlukan beberapa pemeriksaan, seperti pemeriksaan klinis, histopatologis dan radiografi. Pemeriksaan radiografi yang dapat membantu penentuan diagnosa chondrosarcoma diantaranya CT scan, foto oklusal dan panoramic. Gambaran radiografi chondrosarcoma sering diinterpretasikan keliru. Chondrosarcoma sering didiagnosa sebagai fibrosarcoma, central giant cell granuloma, tumor odontogenik, hemangiopericytoma, ewings sarcoma dan osteorascoma.BAB II

CHONDROSARCOMAA. Definisi dan KlasifikasiChondrosarcoma dapat diartikan sebagai tumor atau neoplasma yang bersifat malignan yang melibatkan jaringan tulang rawan atau kartilago. Sel-sel tumor akan membuat jaringan tulang rawan tersebut tumbuh tidak normal.Menurut Nishimura Y dkk (1993), chondrosarcoma diklasifikasikan menjadi tiga jenis berdasarkan asal pembentukan sel tumor, yakni:

1. Chondrosarcoma primer; berasal dari differensiasi sel-sel perikondrial.

2. Chondrosarcoma sekunder; berasal dari metamorfosis sel-sel chondroma sentral atau eksostosis tulang rawan.

3. Chondrosarcoma mesenkim; berasal dari sel-sel mesenkim primitif.Disamping itu, Evans dkk. (1977) juga membuat klasifikasi chondrosarcoma berdasarkan tingkat keganasan sel tumor yang dapat dilihat dari kepadatan seluler, diferensiasi inti sel dan ukuran inti sel, yakni:

1. Grade atau tingkat I; terdiri dari sel tumor berinti dua dan tidak ada pembelahan sel (mitosis). Sel tumor masih jarang dan berkembang sangat lambat.

2. Grade atau tingkat II; terdiri dari sel pleomorphic chondrocytes dan terjadi pembelahan sel serta metastasis (menyebar). Sel tumor mulai padat dan berkembang cepat.3. Grade atau tingkat III; terdiri dari sel-sel chondroblast yang bersatu dan terjadi pembelahan sel serta metastasis. Sel tumor sangat padat dan berkembang sangat cepat.B. Anatomi dan Fisiologi

Sistem muskuloskeletal tersusun dari tulang, kartilago, sendi, bursa, ligamen dan tendon. Kartilago normal ditemukan pada sendi, tulang rusuk, telinga, hidung, diskus intervertebra dan tenggorokan. Kartilago tersusun dari sel (kondrosit dan kondroblast) dan matriks. Kondroblas dan kondrosit memproduksi dan mempertahankan matriks. Matriks terdiri dari elemen fibrous dan substansi dasar. Matriks ini kuat dan solid tetapi lentur. Matriks organik terdiri dari serat-serat kolagen dalam gel semi padat yang kaya mukopolisakarida yang disebut juga substansi dasar.Kartilago memegang peranan penting dalam pertumbuhan panjang tulang dan membagi beban tubuh. Tulang bertambah panjang akibat proliferasi sel kartilago di lempeng epifisis. Selama pertumbuhan dihasilkan sel-sel tulang rawan (kondrosit) baru melalui pembelahan sel di batas luar lempeng yang berdekatan dengan epifisis. Saat kondrosit baru sedang dibentuk di batas epifisis, sel-sel kartilago lama ke arah batas diafisis membesar. Kombinasi proliferasi sel kartilago baru dan hipertrofi kondrosit matang menyebabkan peningkatan ketebalan (lebar) tulang untuk sementara. Penebalan lempeng tulang ini menyebabkan epifisis terdorong menjauhi diafisis. Matriks yang mengelilingi kartilago tua yang hipertrofi dengan segera mengalami kalsifikasi.Pada orang dewasa, kartilago tidak mendapat aliran darah, limfe atau persarafan. Oksigen dan bahan-bahan metabolisme dibawa oleh cairan sendi yang membasahi kartilago. Proses ini dihambat dengan adanya endapan garam-garam kalsium. Akibatnya sel-sel kartilago tua yang terletak di batas diafisis mengalami kekurangan nutrien dan mati.

Osteoklas kemudian membersihkan kondrosit yang mati dan matriks terkalsifikasi yang mengelilinginya, daerah ini kemudian diinvasi oleh osteoblas-osteoblas yang berkerumun ke atas dari diafisis, sambil menarik jaringan kapiler bersama mereka. Penghuni baru ini meletakkan tulang di sekitar bekas sisa-sisa kartilago yang terpisah-pisah sampai bagian dalam kartilago di sisi diafisis lempeng seluruhnya diganti oleh tulang. Apabila proses osifikasi telah selesai, tulang di sisi diafisis telah bertambah panjang dan lempeng epifisis telah kembali ke ketebalan semula. Kartilago yang diganti oleh tulang di ujung diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan kartilago baru di ujung epifisis lempeng.

Ada tiga jenis kartilago yaitu: kartilago hialin, kartilago elastis dan fibrokartilago. Kartilago hialin menutupi bagian tulang yang menanggung beban tubuh pada sendi sinovial Kartilago ini memegang peranan penting dalam membagi beban tubuh. Kartilago ini tersusun dari sedikit sel dan sejumlah besar substansi dasar. Substansi dasar terdiri dari kolagen tipe II dan proteoglikan yang dihasilkan oleh sel-sel kartilago. Proteoglikan sangat hidrofilik sehingga memungkinkan menahan kerusakan sewaktu sendi menerima beban berat. Kartilago hialin terletak pada epifisis tulang panjang.C. Etiologi

Sampai saat ini, etiologi atau penyebab pasti terjadinya chondrosarcoma belum diketahui dengan jelas. Namun, Batsakis JG dkk (1980) menyatakan bahwa chondrosarcoma sering dihubungkan dengan pasien dengan riwayat enchondroma atau osteosarcoma. Sedangkan, faktor-faktor predisposisi terjadinya chondrosarcoma diantaranya eksostosis herediter, Ollier's disease, Maffucci's syndrome, Paget's disease, chondromyxoid fibroma, dan radiasi.Menurut Terezhelmy GT dkk (1977), patogenesis ataupun perjalanan biologis sel tumor chondrosarcoma belum jelas diketahui. Namun menurutnya, chondrosarcoma berasal dari chondrosarcoma yang bersifat jinak. Perubahan tersebut dapat disebabkan oleh radiasi, paget's disease, ataupun fibrous dysplasia.D. Patofisiologi

Patofisiologi chondrosarcoma primer maupun sekunder adalah terbentuknya kartilago oleh sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor hanya memproduksi kartilago hialin yang mengakibatkan abnormalitas pertumbuhan tulang dan kartilago.

Secara fisiologis, kondrosit yang mati dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang kosong itu, diinvasi oleh osteoblast-osteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses osifikasi ini menyebabkan diafisis bertambah panjang dan lempeng epifisis kembali ke ketebalan semula. Seharusnya kartilago yang diganti oleh tulang di ujung diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan kartilago baru di ujung epifisis lempeng. Namun pada chondrosarcoma proses osteogenesis tidak terjadi, sel-sel kartilago menjadi ganas dan menyebabkan abnormalitas penonjolan tulang, dengan berbagai variasi ukuran dan lokasi.

Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral. Apabila lesi awal dari kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri dinamakan chondrosarcoma sentral sedangkan chondrosarcoma perifer apabila lesi dari permukaan tulang seperti kortikal dan periosteal. Tumor kemudian tumbuh membesar dan mengikis korteks sehingga menimbulkan reaksi periosteal pada formasi tulang baru dan jaringan lunak.E. Manifestasi KlinisManifestasi klinis chondrosarcoma ini sangat beragam. Pada umumnya penyakit ini memiliki perkembangan yang lambat, kecuali saat menjadi agresif.

Gejala Chondrosarcoma berikut adalah gejala yang bisa ditemukan pada chondrosarcoma:

1. Nyeri2. Pembengkakan3. Massa yang terabaF. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Darah

Pemeriksaan darah rutin dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan pra operasi. Tes hati, paru-paru, dan fungsi ginjal-dengan tulang biokimia analisis-dapat digunakan untuk penilaian pra operasi dan untuk evaluasi dari penyebaran jauh tumor (metastasis).2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penting dalam usaha penegakan diagnosis tumor. Pada chondrosarcoma, pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan meliputi foto konvensional, CT scan, dan MRI. Selain itu, chondrosarcoma juga dapat diperiksa dengan USG dan Nuklear Medicine.a. Foto KonvensionalFoto konvensional merupakan pemeriksaan penting yang dilakukan untuk diagnosis awal chondrosarcoma. Baik chondrosarcoma primer atau sentral memberikan gambaran radiolusen pada area dekstruksi korteks. Bentuk destruksi biasanya berupa pengikisan dan reaksi eksternal periosteal pada formasi tulang baru. Karena ekspansi tumor, terjadi penipisan korteks di sekitar tumor yang dapat mengakibatkan fraktur patologis. Scallop erosion pada endosteal cortex terjadi akibat pertumbuhan tumor yang lambat dan permukaan tumor yang licin. Pada chondrosarcoma, endosteal scalloping kedalamannya lebih dari 2/3 korteks, maka hal ini dapat membedakan chondrosarcoma dengan enkondroma. Gambaran chondrosarcoma lebih agresif disertai destruksi tulang, erosi korteks dan reaksi periosteal, jika dibandingkan dengan enkondroma.Tidak ada kriteria absolut untuk penentuan malignansi. Pada lesi malignan, penetrasi korteks tampak jelas dan tampak massa jaringan lunak dengan kalsifikasi. Namun derajat bentuk kalsifikasi matriks ini dapat dijadikan patokan grade tumor. Pada tumor yang agresif, dapat dilihat gambaran kalsifikasi matriks iregular. Bahkan sering pula tampak area yang luas tanpa kalsifikasi sama sekali. Destruksi korteks dan jaringan lunak di sekitarnya juga menunjukkan tanda malignansi tumor. Jika terjadi destruksi dari kalsifikasi matriks yang sebelumnya terlihat sebagai enkondroma, hal tersebut menunjukkan telah terjadi perubahan ke arah keganasan menjadi chondrosarcoma.

b. CT Scan

Dari 90% kasus ditemukan gambaran radiolusen yang berisi kalsifikasi matriks kartilago. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan hasil lebih sensitif untuk penilaian distribusi kalsifikasi matriks dan integritas korteks. Endosteal cortical scalloping pada tumor intramedullar juga terlihat lebih jelas pada CT scan dibandingkan dengan foto konvensional. CT scan ini juga dapat digunakan untuk memandu biopsi perkutan dan menyelidiki adanya proses metastase di paru-paru.

c. MRIMRI sangat berharga dalam perencanaan bedah karena menunjukkan keterlibatan jaringan intraosseus dan lembut dari tumor. MRI juga membantu dalam mengevaluasi degenerasi ganas kemungkinan osteochondromas dengan memungkinkan pengukuran akurat dari tutup tulang rawan yang harus kurang dari 2 cm tebalnya.9

G. Diagnosis Banding

Chondrosarcoma biasanya berasal dari tulang normal, atau merupakan perubahan ganas dari kelainan jinak seperti osteokondroma dan enkondroma.

1. OsteokondromaOsteokondroma atau eksostosis osteokartilagenus adalah pertumbuhan tulang dan tulang rawan yang membentuk tonjolan di daerah metafisis. Tonjolan ini menimbulkan pembengkakan atau gumpalan. Kelainan ini selalu muncul di daerah metafisis dan tulang yang sering terkena adalah ujung distal femur, ujung proksimal tibia, dan humerus.

Osteokondroma ini perlu dibedakan dengan osteokondroma bawaan yang predileksinya di daerah diafisis dan bersifat multipel. Osteokondroma terdiri atas dua tipe, yaitu tipe bertangkai dan tipe sesil yang mempunyai dasar lebar.

Perubahan ke arah ganas hanya satu persen. Eksisi dilakukan bila kelainan cukup besar sehingga tampak di bawah kulit atau, bila mengganggu.2. EndokondromaEnkondroma merupakan tumor jinak pada kartilago displastik yang biasanya berupa lesi soliter pada bagian intramedullar tulang dan metafisis tulang tubular. Hal yang penting pada penyakit ini adalah komplikasi, terutama fraktur patologis atau perubahan bentuk ke arah keganasan yang disertai fraktur patologis.

Pada foto konvensional enkondroma memberikan gambaran berupa radiolusen yang berbatas tegas di daerah medulla. Tampak pula kalsifikasi seperti cincin dan pancaran (ring and arcs) yang berbatas tegas, membesar dan menipis, khususnya pada daerah tangan dan kaki. Pada tulang panjang, bentuk kalsifikasinya mungkin sulit dibedakan dengan kalsifikasi distropik pada infark tulang.H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan chondrosarcoma merupakan bentuk kerja tim antara dokter dengan profesional kesehatan lainnya. Para radiologist, diperlukan untuk melihat faktor- faktor untuk evaluasi kecepatan perkembangan tumor, diagnosis spesifik, dan pembesaran tumor. Perawat dan ahli gizi, terlibat menjelaskan kepada pasien efek samping dari penanganan chondrosarcoma dan memberikan dorongan kesehatan makanan untuk membantu melawan efek samping tersebut.

Jenis terapi yang diberikan kepada pasien tergantung pada beberapa hal seperti:

1. Ukuran dan lokasi dari kanker

2. Menyebar tidaknya sel kanker tersebut.

3. Grade dari sel kanker tersebut.

4. Keadaan kesehatan umum pasien

Pasien dengan chondrosarcoma memerlukan terapi kombinasi pembedahan (surgery), kemoterapi dan radioterapi.1. Pembedahan

2. Kemoterapi

3. RadioterapiI. Prognosis

Prognosis untuk chondrosarcoma ini tergantung pada ukuran, lokasi dan grade dari tumor tersebut. Usia pasien juga sangat menentukan survival rate dan prognosis dari penyakit ini. Pasien anak-anak memiliki mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dewasa.

Penanganan pada saat pembedahan sangat menentukan prognosis chondrosarcoma karena jika pengangkatan tumor tidak utuh maka rekurensi lokal bisa terjadi. Sebaliknya apabila seluruh tumor diangkat, lebih dari 75% penderita dapat bertahan hidup. Rekurensi chondrosarcoma biasa terjadi 510 tahun setelah operasi dan tumor rekuren bersifat lebih agresif serta bergrade lebih tinggi dibanding tumor awalnya. Walaupun bermetastasis, prognosis chondrosarcoma lebih baik dibandingkan osteosarkoma.BAB IIIKESIMPULAN1. Chondrosarcoma adalah neoplasma yang bersifat malignan dengan karakteristik adanya jaringan tulang rawan (jaringan kartilago) yang tidak normal. Chondrosarcoma lebih sering melibatkan orang dewasa, dimana lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita.2. Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penting dalam usaha penegakan diagnosis tumor. Pada chondrosarcoma, pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan meliputi foto konvensional, CT Scan, dan MRI. Selain itu, chondrosarcoma juga dapat diperiksa dengan USG dan Nuklear MedicineDAFTAR PUSTAKA

1. Hayt MW, Becker L, Katz DS. Chondrosarcoma of the maxilla: panoramic radiographic and computed tomographic with multiplanar reconstruction findings. Dentomaxillofacial Radiology 1998; 27: 113 - 6

2. Lee SY dkk. Chondrosarcoma of the Head and Neck. Yonsei Medical Journal 2005; 46(2): 228 32.3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=componc&part=ch6

4. Brockstein,B. 2007. Condrosarcoma Journal of Clinical oncology. Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. http://jco.ascopubs.org/content/22/24/5017.1.full.5. Misdorp W, van der Heul RO. Tumours of bones and joints. World Health Organization. 2006;53:265282Gambar (kiri) Kalsifikasi chondroit

Gambar (kanan atas): Chondrosarcoma Os Femur

1. Exoxtosi tulang yang mengarah ke joint region epifisis femur kanan dengan gambaran cauli flower

2. Soft tissue swelling menyokong gambaran chondrosarcoma

Gambar 2.3 Foto Polos Os Femur Pasien Chondrosarcoma.

Sumber: eradiology.bidmc.harvard.edu diakses pada tanggal 9 Oktober 2014

Gambar (kiri) Ekstensi soft-tissue pada chondrosarcoma di proximal humerus

Gambar (atas) CT Scan: Destruksi tulang dan massa soft tissue besar

Gambar Hasil MRI pasien dengan chondrosarcoma Os Femur. Terdapat gambaran destruksi korteks dan penebalan soft tissue

Hasil MRI Pelvis dan Femur Pasien Chondrosarcoma

Gambaran primary bone tumor yang menginfiltrasi musculus vastus lateralis kanan dan mendesak musculus rectus femoris ke kiri (mengarah proses maligna)

Gambar 2.10 Scintigraphy and MRI of chondrosarcoma

(A) Anteroposterior dan (B)Lateral menunjukkan gambaran Central Medullary Chondrosarcoma.(C) Gambaran titik tumor setelah injeksi iv untuk Radionuclide bone scan (D) MRI coronal: Gambaran Kalsifikasi (E)MRI Axial: Gambaran Kalsifikasi dan massa soft tissue di posterior

Sumber: Orthopedic Imaging: A Practical Approach: HYPERLINK "http://www.inkling.com" www.inkling.com diakses pada tanggal 11 Oktober

14