MASTOIDITIS

A. Anatomi tulang temporal

Gambar 1. Tulan mastoid

Mastoid berkembang dari kantong sempit di epitympanum posterior

bernama aditus ad antrum. Pneumatisasi terjadi tak lama setelah kelahiran setelah

aerasi telinga tengah. Proses ini selesai saat usia sesorang 10 tahun. Sel udara

mastoid terbentuk oleh invasi kantung berlapis epitel antara spikula tulang baru

dan oleh degenerasi dan redifferensiasi ruamg sumsum tulang yang ada. Bagian

tulang temporal lainnya, termasuk apeks petrosus dan akar zygomatikus,

mengalami pneumatisasi yang sama. Antrum, mirip dengan sel-sel udara mastoid,

dilapisi dengan epitel respiratorius yang akan membengkak bila terjadi infeksi.

Penyumbatan antrum oleh mukosa yang mengalami inflamasi merangkap infeksi

di sel udara dengan menghambat drainase dan mengahalangi aerasi kembali dari

sisi telinga.

Mastoid dikelilingi oleh fossa cranial posterior, fossa kranial tengah,

saluran nervus fasialis, sinus sigmoid dan lateral, dna ujung petrosus tulang

temporal. Mastoiditis bisa megikis seluruh antrum dan meluas ke salah satu

daerah yang bersebelahan tersebut, meyebabkan morbiditas yang signifikan secara

klinis dan mengancam jiwa.

B. Definisi

Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel-sel mastoid pada

tulang temporal. Keadaan tersebut terjadi biasanya paling sering disebabkan

komplikasi dari otitis media supuratif akut maupun kronik.

Mastoiditis terbagi menjadi, mastoiditis akut dan mastoiditis kronik.

Mastoiditis akut merupakan komplikasi dari otitis media supuratif akut,

sedangkan mastoiditis kronik merupakan komplikasi dari otitis media supuratif

kronik.

Gambar 2. Mastoiditis akut dan mastoiditis kronik

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga

tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.

C. Etiologi

Mastoiditis merupakan hasil infeksi yang disebabkan dari telinga

tengah, oleh karena itu bakteri penyebab mastoiditis sama pada bakteri yang

menginfeksi telinga tengah. Berikut beberapa bakteri penyebab mastoiditis:

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus

Pseuodomonas aeruginosa

Klebsiella

Escherichia coli

Proteus

Prevotella

Fusobacterium

Porphyromonas

Bacteroides

Mycobacterium species

D. Gejala klinis

Demam dan malaise

Eritema dan edema jaringan lunak

mastoid

Nyeri dibelakang telinga

Mastoid tenderness

Limfadenopati lokal

Daun telinga terdorong ke depan

Paralisis nervus VII

Abses mastoid

E. Patogenesis

Peradangan mukosa cavum timpani pada otitis media supuratif akut

maupun kronik yang sifatnya maligna (atikoantral) atau disebut juga tipe tulang

(kolesteatom) maka dapat menyebabkan komplikasi intra temporal berupa

mastoiditis, karena kolesteatom mampu mendestruksi tulang disekitarnya. Oleh

karena letak dari antrum mastoid pada dinding anteriornya berbatasan dengan

telinga tengah dan aditus ad antrum.

Mastoiditis merupakan komplikasi intratemporal dari otitis media

yang paling sering dijumpai. Otitis media, khususnya yang kronik (otitis

media supuratif kronik) adalah infeksi telinga tengah yang ditandai dengan

sekret telinga tengah aktif atau berulang pada telinga tengah yang keluar

melalui perforasi membran timpani yang kronik. OMSK sukar disembuhkan

dan menyebabkan komplikasi yang luas. Umumnya penyebaran bakteri

merusak struktur sekitar telinga dan telinga tengah itu sendiri. Komplikasi

intratemporal yaitu mastoiditis, labirintis, petrositis, paralisis n. facialis; dan

ekstratemporal meliputi komplikasi intrakranial (abses subperiosteal, abses

bezold’s) dan intrakranial (meningitis, abses otak, sinus trombosis).1

Gambar 3. Mastoiditis akut

Infeksi akut yang menetap dalam rongga mastoid dapat menyebabkan

osteoitis, yang menghancurkan trabekula tulang yang membentuk sel-sel mastoid.

Oleh karena itu istilah mastoiditis coalescent digunakan. Mastoiditis coalescent

pada dasarnya merupakan empiema tulang temporal yang akan menyebabkan

komplikasi lebih lanjut, kecuali bila progresifitasnya dihambat, baik dengan

mengalir melalui antrum secara alami yang akan menyebabkan resolusi spontan

atau mengalir ke permukaan mastoid secara tidak wajar, apeks petrosus, atau

ruang intrakranial. Tulang temporal lain atau struktur didekatnya seperti nervus

fasiais, labirin, sinus venosus dapat terlibat. Mastoidtis dapat berlangsung dalam 5

tahapan :

Tahap 1 : hiperemia dari lapisan mukosa sel udara mastoid

Tahap 2 : trasudasi dan eksudasi cairan dan atau nanah dalam sel-

sel

Tahap 3 : nekrosis tulang yang disebabkan hilangnya vaskularitas

septa

Tahap 4 : hilangnya dinding sel dengan proses peleburan

(coalescence) menjadi rongga abses

Tahap 5 : proses inflamasi berlanjut ke struktur yang berdekatan.

F. Diagnosis

Penegakan diagnosis otitis media ini didasarkan atas pemeriksaan klinis

(anamnesis dan pemeriksaan otologik) serta untuk mengetahui ada tidaknya

komplikasi melalui pemeriksaan radiologik (foto polos, CT scan, dan MRI

mastoid). Imaging yang terbaik untuk menilai penyakit kronik telinga tengah

dan tulang temporal (mastoid) termasuk kolesteatom adalah CT scan karena

memperlihatkan destruksi tulang.2

Radiologi konvensional os temporal masih banyak digunakan di daerah

ataum tempat dimana tidak terdapat CT scan dan MRI. Radiografi

konvensional digunakan dalam skrinning tulang temporal dan menentukan

status pneumatisasi dari mastoid dan petrous piramid. Metode ini

memungkinkan digunakan untuk lesi besar yang meluas ke tulang temporal.

Proyeksi standar os temporal meliputi proyeksi Schuller, Runstrom, Stenvers,

transorbital, submentovertikal, Law, Mayer, Towne, Chausse III. Semua

proyeksi tersebut dulu masi digunakan namun saat ini yang terbanyak

digunakan untuk kepentingan klinik adalah lateral atau Schuller dan obliq

atau Stenvers.3

Diagnosa mastoiditis akut dimulai dari anamnesa dan pemeriksaan fisik.

Diagnosa biasa ditegakkan berdasarkan kondisi klinis tanpa pemeriksaan

radiologis. Foto polos akan menunjukkan perselubungan pada mastoid atau

koalesen pada air cells mastoid (rusaknya struktur septum tulang yang tipis

akibat peningkatan tekanan dan iskemia). Perselubungan pada mastoid

bukanlah suatu tanda patognomonis untuk mastoiditis, karena gambaran ini

juga ditemukan pada 50% penderita dengan OMA tanpa komplikasi.

Meskipun gambaran koalesen pada mastoid pada pemeriksaan radiologi

memiliki nilai diagnostik, gambaran ini hanya ditemukan pada sejumlah kecil

penderita. Bahkan pada beberapa kasus, dilaporkan gambaran radiolodi

normal pada penderita mastoiditis akut dan mastoiditis dengan komplikasi.

G. Gambaran radiologik mastoiditis

Pemeriksaan konvensional pada tulang temporal dapat menilai

pneumatisasi dan piramid tulang petrosus sehingga mampu menilai lebih

jauh besar dan luas nya suatu lesi dari tulang temporal atau struktur

sekitarnya. Ada tiga proyeksi yang lazim digunakan untuk menilai tulang

temporal yaitu:

1. Posisi Schuller

Posisi ini menggambarkan penampakan lateral dari mastoid, proyeksi foto

dibuat dengan bidang sagital kepala terletak sejajar meja pemeriksaan dan

berkas sinar x ditujukan dengan sudut 30o cephalo-cauda.

Gambar 4 . Posisi Schuller

Gambar 5 . Mastoid normal posisi schuller

Pada posisi ini perluasan pneumatisasi mastoid serta struktur trabekulasi

dapat tampak lebih jelas. Posisi ini juga memberikan informasi dasar

tentang besarnya kanalis auditorius eksterna dan hubungannya dengan

sinus lateralis.

2. Posisi Owen

Posisi ini menggambarkan penampakan lateral mastoid dan proyeksi dibuat

dengan kepala terletak sejajar meja pemeriksaan lalu wajah diputar 30o

menjauhi film dan berkas sinar x ditujukan dengan sudut 30-40o cephalo-

cauda. Umumnya posisi owen dibuat untuk memperlihatkan kanalis

auditorius eksternus, epitimpanikum, tulang pendengaran dan sel udara

mastoid.

Gambar 6. Foto radiografi polos posisi owen

3. Posisi Chausse III

Posisi ini merupakan penampakan frontal mastoid dan ruang telinga tengah,

proyeksi dibuat dengan oksiput terletak diatas meja pemeriksaan lalu dagu

ditekuk kearah dada kepala diputar 10-15o kearah sisi berlawanan dari

telinga yang akan diperiksa.

Posisi ini merupakan tambahan setelah pemeriksaan lateral mastoid,

dimana dapat menilai lebih baik keadaan telinga tengan terutama pada otitis

media supuratif kronik dan kolesteatom.

Gambar 6. Foto radiografi polos posisi Chause III

Mastoiditis akut

Gambaran dini mastoiditis akut pada radiologis adalah adanya

perselubungan di ruang telinga tengah dan sel-sel mastoid, pada masa

permulaan infeksi biasanya struktur trabekula dan sel udara mastoid masih

utuh. Bersamaan progresifitas infeksi maka akan terjadi demineralisasi

diikuti destruksi trabekula, Biasanya pada mastoiditis akut tidak terjadi pada

mastoid yang acellulair.

Gambar 7. Mastoiditis akut posisi schuller

Gambar 9. Mastoiditis akut pada posisi schuller nampak perselubungan difus serta sedikit

destruksi trabekula posterior

Mastoiditis kronik

Gambaran radiologik pada mastoiditis kronik terdiri atas perselubungan

yang tidak homogen didaerah antrum mastoid dan sel-sel mastoid dan

berkurangnya jumlah sel udara, struktur trabekula yang tersisa tampak

menebal. Pada keadaan lanjut tampak obliterasi sel udara mastoid dan

mastoid tampak sklerotik, lumen antrum mastoid dan sisa sel udara mastoid

terisi jaringan granulasi sehingga pada foto akan terlihat berbagai

perselubungan.

Kronik :

Sklerosis dari mastoid air cells

Merupakan komplikasi dari abses dan sekuester dengan sklerosis

dari mastoid. Abses dinding berbatas tegas

Dapat menyebabkan ekstradural dan intracerebral sepsis

Gambar 10 . Mastoiditis kronik posisi schuller

Gambar 11. Mastoiditis kronik

Gambar 12. mastoiditis kronik dengan posis foto Schuller nampak perselubungan tidak homogen

dan penebalan trabekulasi

Tabel 1. Deskripsi pada pemeriksaan radiologik mastoid

Observation Description

Pneumatic Air cells cover mastoid

Air cells seen beyond dural and sinus plates

Moderate Air cells cover mastoid

Air cells not seen beyond dural and sinus plates

Sclerotic Absence of air cells

Whole antrum appears small in size

Marked radiopacity

Can be seen in individuals sufferingg from

chronic otitis media as well as in normal individuals

Radiolucent mastoid Single radiolucent shadow is seen. It can be

present in sclerotic as well as normal mastoid

Differential diagnosis:

Cholesteatoma

Operated mastoidectomy

Large antral cell

Large peri-antral cell

Malignancy

Chronic mastoiditis with granulations

Eosinophilic granuloma

Tuberculosis

Multiple myeloma

Skull metastases from kidney, bronchus,

breast etc.

H. Gambaran CT-Scan mastoiditis

Computed Tomograpghy (CT) dapat berperan dalam penegakan diagnosa

mastoidtis, terutama jika terjadi komplikasi intrakranial atau pada pasien yang

diduga menderita mastoiditis terselubung. Gambaran yang dapat ditemui pada

CT-scan antara lain :

1. Rusak atau kaburnya outline mastoid

2. Berkurang atau menghilangnya ketajaman septum tulang yang

semakin memperluas air cells. Terkadang lesi litik pada tulang

temporal dan abses jaringan lunak juga dapat terlihat.perselubungan di

daerah yang secara normal mengalami pneumatisasi (yang juga terlihat

pada OMA tanpa komplikasi) tidak memiliki nilai diagnostik.

Gambaran destruksi tulang akan tampak secara radiograf bila

demineralisasi tulang mencapai 30-50%.

Jika pada CT scan hanya nampak perselubungan, maka bone scan dengan

technetium 99 akan sangat bermanfaat karena metode ini sensitif terhadap

perubahan osteolitik.

Dengan CT scan bisa dilihat bahwa sel-sel udara dalam prosesus

mastoideus terisi oleh cairan (dalam keadaan normal terisi oleh udara) dan

melebar.

Jika terjadi komplikasi intrakranial pada daerah fossa kranii posterior atau

media maka pemeriksaan CT Scan merupakan pemeriksaan terpilih untuk

mendeteksi hal tersebut yakni dapat ditemuinnya defek tulang dengan lesi

intrakranial.

CT Scan pada tulang temporal merupakan standar pada pemeriksaan

mastoiditis. Sensitivitas CT scan pada mastoiditis adalah 87-100%. CT scan

menggambarkan dimanapun di intrakranial Komplikasi atau perluasan. Bukti dari

mastoiditis adalah gambaran destruksi mastoid dan kehilangan ketajaman sel

udara mastoid.

Plain radiografi kurang dapat dipercaya dan penemuan gejala klini sering

terlambat. Pada daerah yang tidak memiliki CT Scan, plain radiografi

menggambarkan destruksi sel udara tulang yang berkabut pada acute mastoiditis.

Pada kebanyakan kasus, radiografi cukup kuat menegakkan diagnosis namnu

kurang sensitif dalam membedakan staging dari penyakit dan tidak bisa

membedakan detail-detailnya.

Temuan lainnya yang digunakan untuk membedakan acute otitis media dan acute

mastoiditis tanpa osteoitis dan chronic mastoiditis :

Tampak gambaran berawan atau berkabut dari sel udara mastoid dan

telinga tengah. Ini disebabkan oleh inflamasi pembengkakan mukosa dan

terkumpulnya cairan.

Kehilangan ketajaman atau visibility dari sel mastoid karena

demineralisasi, atrofi, atau nekrosis dari tulang septa.

Kekaburan atau distorsi dari mastoid, kemungkinan dengan defek yang

tampak dari segmen atau korteks mastoid

Peningkatan dari pembentukan area abses

Peningkatan periosteum karena proses mastoid atau fossa kranial posterior

Aktivitas osteoblastik pada mastoiditis kronik

Gambar 13. CT scan mastoiditis akut

Pada otitis media kronik maupun kolesteatom sering ditemukan

pneumatisasi yang buruk pada mastoid. Hal penting yang dapat digunakan untuk

membedakannya adalah kondisi erosi tulang. Erosi tulang pada dinding lateral

epitimpanium dan ossicular sering ditemukan pada kolesteatoma (75%). Erosi

juga dapat ditemukan pada passien otitis media kronik, namun hanya 10%nya.

Displacement dari ossicular chain dapat ditemukan pada cholestetoma, namun

tidak pada otitis media kronik. Pada otitis media kronik ditemukan penebalan

lapisan mukosa.

Gambar 14. axial CT menggambarkan kuantitas tulang pada telinga kanan yang terbatas

Gambar 15. Mastoiditis akut

Gambar 16. Mastoiditis dengan sigmoid sinus trombosis

Gambar 17. Kiri : Gambaran CT scan mastoid laki laki dengan pneumatisasi normal pada mastoid

dengan aerasi sel. Kanan : gambaran sklerotik total mastoid. Tidak tampak air cells.

Gambar 18. Gambaran CT scan laki-laki usia 50 tahun dengan keluhan retraksi membran dan otorea telinga kiri. Gambaran CT scan memperlihatkan gambaran erosi dari proces incus dan

stapedius. Semua temuan ini mengarahkan ke colesteatoma, namun pada saat opertatif temuannya adalah mastoiditis kronik, tidak didapatkan kolesteatom. Pasien dengan mastoidtis kronik sejumlah

kecil memperlihatkan erosi tulang.

Gambar 19. Potongan CT scan koronal dari pasien mastoiditis kronik pada gambar 9, tampak blunt scutum (ditunjukkan dengan panah)

Gambar 20. Axial (a) dan coronal (b) CT scan mastoid. Pada mastoid kanan nampak air cells dengan aerasi baik dan septa penulangan dapat terlihat dengan jelas dibandingkan dengan mastoid kiri yang tamapak opasitas. Pada mastoid kiri terlihat hilangnya septa dari tulang mastoid dan juga

erosi pada dinding kortikal ke dalam fossa krania media. Didapati pula soft tissue swelling sepanjang prosesus mastoideus.

Gambar 21. Axial (a) soft tissue window dan axial (b) bone window dari kepala. Sejumlah cairan dengan peningkatan densitas terlihat di kanan mastoid, menandakan abses subperiosteal. Pada

bone window didapatkan opasitas dari air cells bilateral sering dijumpai pada anak-anak. Tampak resopsi septa tulang pada kanan dkorteks luar mastoid. Tulang mengalami erosi dan membentuk

abses superficial.

Gambar 22. CT scan kepala dan leher dengan penambahan kontras memberikan gambaran sebuah abses Bezold’s luas diantara jaringan lunak di bagian leher dekat sternocleidomastoid. Abses ini

terbentuk dari mastoiditis akut yang mengalam erosi pada mastoid tip.

Gambar 23 CT scan dengan penambahan kontras pada pasien anak laki-laki yang diduga mastoiditis. Hasil temuan mastoiditis dan trombosis sinus venosus dural.

Gambar 24. CT scan kontras dengan potongan anak laki-laki dengan mastoiditis kanan. Tampak tulang temporal kanan sebuah fokus dari abnormal enhancement dengan sedikit low attenuation

consistent dan edema.

Gambar 25. CT scan laki-laki dengan mastoiditis kanandan delirium. Sebuah low attenution area terlihat pada kanan lobus temporal mengandung a fleck gas(a). Potongan MRI setinggi axial T2 dilakukan 3 hari kemudian menemukan bahwa abses gas-containing pada lobus temporal kanan

yang berhubungan dengan air cells mastoid, tampak lebih besar dan meluas ke temporal horn dari ventrikel lateral kanan.gas telah digantikan dengan cairan CSF dari ventrikel, CSF mengalir dari

ventrikel ke mastoid melalui abses (b). MRI potongan coronal setinggi T1 memberikan gambaran abses yang mengandung gas. CSF pada ventrikel lateral hampir digantikan oleha gas. Pasien ini

immunocompromised dan sedikit respon terhadap infeksi. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa kurangnya subependymal enhancement (c).

I. Gambaran MRI Mastoiditis

Magnetic Resonance Imaging (MRI) sering digunakan pada pasien

dengan gejala klinis atau penemuan CT mengarah ke komplikasi

intrakranial. MRI tidak rutin digunakan untuk evaluasi mastoid.

MRI adalah standar untuk mengevaluasi jaringan lunak yang

berdampingan, lebih spesifik, intracranial struktur dan untuk medeteksi

cairan yang terkumpul ekstra axial dan yang berhubungan dengan masalah

vaskular. MRI membantu dalam merencanakan pengobatan operasi yang

efektif.

MRI lebih sensitif dari radiografi konvensional, tetapi kurang

sensitif dinadingkan dengan CT scan resolusi tinggi karena keterbatasan

MRI dalam mengambbarkan tulang.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) dianjurkan dengan kecurigaan

trombosis vaskular sebagai salah satu komplikasi dari mastoiditis. Lateral

venous sinus trombosis sering dikaitkan dengan mastoiditis. Namun pda

beberapa kasus lateral sinus trombosis ipsilateral, tidak didapatkan

mastoiditis. Sebuah penelitian pada Auckland Hospital melaporkan dari 23

kasus lateral sinus trombosis, kelainan ini tidak ditemukan adanya

hubungan klinis antara lateral sinus trombosis dengan mastoiditis

(p<0.001)5.

gambar 26. nampak sebuah abses perisinus epidural pada MRI anak dengan mastoiditis akut yang tidak terlihat pada CT scan.

1. Probst, R, Grevers, G., and Iro, H. 2006. Basic Otorhinolaryngology A

Step-by-Step Learning Guide. Thieme : New York

2. Haiat, S.W. 2011. Acquired Temporal Bone Cholesteatoma Imaging.

Medical University : Texas

3. Valvassori, G.E, Mafee, M.F, and Carter, BL. 1995. Imaging of the

Head and Neck. Thieme : New York

4. Minks, DP., Porte M., Jenkins N. 2013. Acute Mastoiditis A role of

Radiology. In Elsevier Clinical Radiology : volume 68, issue 4, pages

397-405.

5. John NF, and David LM. 2000. Lateral Sinus Thrombosis associated

with MRI abnormalities with the Mastoid Air Sinus. J-AHA Stroke ;

32;347a.