BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Ankylosing Spondylitis (spinal osteoarthritis) adalah suatu gangguan degeneratif yang dapat menyebabkan hilangnya struktur dan fungsi normal tulang belakang. Proses vical, thoracal, dan atau lumbal dari tulang belakang memngaruhi diskus intervertebralis dan facet join1. Spondylosis mempengaruhi 0,1-1,0 % dari populasi dunia. Penyakit ini paling umum pada orang Eropa utara dan paling lazim banyak ditemukan di Afrika2. Ankylosing spondylosi dihubungkan dengan genetic umum ( antigen leukosit manusia / HLA). HLA B 27 dan proses patologi pada umumnya. Kasus Spondylitis pertama kali didokumentasikan pada tahun16912. Pasien ankylosing spondylitis cenderung memiliki tubuh condong ke depan, dan berpostur menekuk ke depan karena gravitasi. Tulang belakang bisa dikoreksi melalui prosedur pembedahan kompleks yang berisiko cedera neurologis3. Ankylosing spondylitis juga merupakan penyakit rematik sistemik yang dapat menyebabkan peradangan sendi dan organ-organ lain, seperti jantung, paru-paru, dan ginjal. Ankylosing spondylitis paling umum pada pria usia muda1.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Ankylosing spondylitis adalah bentuk artritis langka yang menyebabkan

peradangan pada tulang belakang dan sendi-sendi sakroiliaka. Kondisi ini ditandai dengan kekakuan progresif dari sekelompok sendi dan ligamen di tulang belakang, menyebabkan rasa sakit kronis dan gangguan mobilitas tulang belakang. Ketika tulang belakang pasien menjadi lebih kaku, beberapa fraktur stres kecil dapat berkembang dan patah tulang ini dapat sangat menyakitkan. Jika parah, ankylosing spondylitis juga dapat menyebabkan fusi (penggabungan)2,3,4,5

ligamen

tulang

belakang

dengan

cakram/diskus antar vertebra

.

B. EPIDEMIOLOGI Ankylosing spondylitis menyerang 0,1-0,2% populasi di Amerika. Sementara di dunia sebanyak 0,1-1,0% populasi. Penyakit ini menyerang pada pria di banding wanita sebanyak 3:1. Onset dimulainya penyakit dimulai pada usia dewasa muda sampai usia awal dewasa. Sementara pada usia lebih dari 45 tahun jarang ditemukan2. C. PATOFISIOLOGI Ankylosing spondylitis adalah penyakit inflamasi kronis yang melibatkan sendi sakroiliaka, kerangka aksial, dan sendi perifer. melibatkan interaksi faktor genetic dan lingkungan3. Patologi utama dari Ankylosing spondylitis adalah proses peradangan kronis, termasuk CD4, CD8, limfosit T dan makrofag. Sitokin, terutama tumor necrosis factor- (TNF-) dan Transforming Group Factor- (TGF-), juga penting dalam proses inflamasi dengan menyebabkan fibrosis dan pengerasan di tempat terjadinya peradangan3.2

Etiologinya tidak diketahui tetapi

D. GAMBARAN KLINIS DAERAH YANG TERKENA 4 1. Diskus Intervertebralis Ketika orang menua terjadi perubahan biokimiawi tertentu yang mempengaruhi jaringan di seluruh tubuh. Pada tulang belakang, struktur dari diskus intervertebralis (annulus fibrosus,lamellae, dan nucleus pulposus) mungkin dapat mengalami perubahan biokimiawi tersebut. Annulus fibrosus tersusun dari 60 atau lebih pita yang konsentris dari serabut kolagen yang dinamakan lamellae. Nucleus pulposus adalah suatu bahan seperti gel didalam diskus intervertebralis yang dibungkus oleh annulus fibrosus. Serabut kolagen membentuk nukelus bersama dengan air dan proteoglikan. Efek degeneratif dari penuaan dapat melemahkan struktur dari annulus fibrosus yang menyebabkan bantalan melebar dan robek. Isi cairan didalam nucleus menurun sesuai dengan usia, mempengaruhi kemampuannya untuk melawan efek kompresi (peredam getaran). Perubahan struktural karena degenerasi dapat mengurangi ketinggian diskus dan meningkatkan risiko herniasi diskus. 2. Facet Joint Sendi facet disebut juga dengan zygapophyseal joints. Masing-masing korpus vertebrae memiliki empat sendi yang bekerja seperti engsel. Ini adalah persendian tulang belakang yang dapat menyebabkan ekstensi, fleksi, dan rotasi. Seperti sendi lainnya, permukaan sendi dari tulang memiliki lapisan yang tersusun dari kartilago. Kartilago adalah jenis jaringan konektif tertentu yang memiliki permukaan gesekan rendah karena memiliki lubrikasi sendiri. Degenerai facet joint menyebabkan hilangnya kartilago dan pembentukan osteofit. Perubahan ini dapat menyebabkan hipertrofi atau osteoarthritis, dikenal juga sebagai degenerasi joint disease. 3. Tulang dan ligament Osteofit dapat terbentuk berdekatan dengan lempeng pertumbuhan tulang, sehingga dapat mengurangi aliran darah ke vertebra. Kemudian permukaan pertumbuhan tulamg dapat kaku, terjadi suatu penebalan atau pengerasan tulang3

dibawah lempeng pertumbuhan. Ligament adalah pita dari jaringan ikat yang menghubungkan struktur tulang belakang dan melindungi dari hiperekstensi. Namun demikian, perubahan degeneratif dapat menyebabkan ligament kehilangan kekuatannya. 4. Tulang Cervical Kompleksitas anatomi dan pergerakan yang luas membuat segmen ini rentan terhadap gangguan yang berkaitan dengan perubahan degeneratif. Nyeri leher sering terjadi. Nyeri dapat menjalar ke bahu ata ke lengan kanan. Ketika suatu osteofit dapat mengakibatkan kompresi akar syaraf, kelemahan tangan mungkin tidak disadari. Pada kasus yang jarang, osteofit pada dada dapat mengakibatkan susah menelan (disfagia). 5. Vertebra Thorakalis Nyeri yang berkaitan dengan penyakit degeneratif sering dipicu oleh fleksi kedepan dan hiperekstensi. Pada diskus vertebrae torakalis nyeri dapat disebabkan oleh fleksi facet join yang hiperekstensi. 6. Vertebra Lumbalis Spondylosis sering kali mempengaruhi vertebra lumbalis pada orang diatas usia 40 tahun. Nyeri dan kekakuan badan merupakan keluhan utama. Biasanya mengenai lebih dari satu vertebrae. Vertebrae lumbalis menopang sebagian besar berat badan. Oleh karenanya, gerakan dapat merangsang serabut saraf nyeri pada annulus fibrosus dan facet joint. Pergerakan berulang seperti mengangkat dan membungkuk dapat meningkatkan nyeri.

E. DIAGNOSIS 1. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik menyeluruh mengungkapkan banyak tentang kesehatan dan keadaan umum pasien. Pemeriksaan termasuk ulasan terhadap riwayat medis dan keluarga pasien. Palpasi untuk menentukan kelainan tulang belakang, daerah dengan nyeri tekan, dan spasme otot.

4

2. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis dengan memeriksa gejala-gejala pasien termasuk nyeri, kebas, paresthesias, sensasi, motoris, spasme otot, kelemahan, gangguan perut, dan kandung kemih. Pemeriksaan range of motion, mengukur tingkatan sampai sejauh mana pasien dapat melakukan gerak fleksi, ekstensi, miring ke lateral, dan rotasi tulang belakang. 3. Pencitraan Radiografi (x-rays) dapat memperlihatkan berkurangnya diskus vertebralis dan osteofit. Namun tidak sejelas CT-scan atau MRI. CT-scan dapat digunakan untuk mengungkap adanya perubahan tulang yang berhubungan dengan spondylosis. MRI mampu memperlihatkan kelainan diskus, ligament, dan nervus. 4. Kriteria Diagnosis Untuk memudahkan menegakkan diagnosis telah dibuat kriteria-kriteria tertentu; umumnya berdasarkan atas gejala klinis dan pemeriksaan radiologis. Kriteria diagnostik pertama yang dibuat adalah kriteria Roma yang dibuat pada tahun 1961, kemudian disusul dengan munculnya kriteria New York pada tahun 1966 dan akhirnya muncul kriteria yang terakhir yaitu kriteria New York yang mengalami modifikasi pada tahun 1984. Modifikasi kriteria New York (1984) terdiri dari : 1) Nyeri pinggang paling sedikit berlangsung selama 3 bulan, membaik dengan olah raga dan tidak menghilang dengan istirahat. 2) Keterbatasan gerak vertabra lumbal pada bidang frontal rnaupun sagital. 3) Penurunan relatif derajat ekspansi dinding dada terhadap umur dan jenis kelamin. 4) Sacroiliitas bilateral grade 2-4. 5) Sacroiliitis unilateral grade 3-4.

5

Diagnosis ankylosing spondylitis definitif apabila terdapat sacroiliitis unilateral grade 3-4 atau sacroiliitis bilateral grade 2-4 disertai dengan salah satu gejaia klinis di atas F. PENEGAKAN DIAGNOSIS RADIOLOGI Radiografi yang paling penting teknik pencitraan untuk deteksi, diagnosis, dan tindak lanjut pemantauan pasien dengan ankylosing spondylitis. Morfologi tulang secara keseluruhan dan kalsifikasi halus dan ossifications bisa ditunjukkan baik secara radiografi. Diagnosis dapat dibuat jika fitur radiografi khas dari ankylosing spondylitis hadir2. 1. X foto polos: Sakroiliitis terjadi di awal perjalanan dari ankylosing spondylitis dan dianggap sebagai ciri dari penyakit. Radiografi, tanda paling awal adalah kesuraman dari sendi. Sendi awalnya melebar sebelum akhirnya menyempit. Erosi tulang subchondral di sisi iliaka dari sendi terlihat, ini diikuti oleh sclerosis subchondral dan proliferasi tulang (lihat gambar di bawah)3.

Gambar. Bilateral sakroiliitis. Radiograf frontal menunjukkan erosi sacroiliac bilateral bersama dan iliaka sclerosis sisi subchondral.

Sakroiliitis yang terlihat di Ankylosing Spondylosis biasanya bilateral, simetris, dan secara bertahap progresif selama bertahun-tahun. Lesi menunjukkan perubahan6

progresif yaitu blurring pada permukaan tulang subchondral menjadi erosi ireguler pada tepi sendi sakroiliaka (pseudowidening) untuk sclerosis, penyempitan, dan akhirnya fusi4. Erosi tulang subchondral dari sendi sakroiliaka biasanya terlihat dini di bagian bawah sendi (karena bagian ini dipagari oleh sinovium) dan di sisi iliaka (karena tulang kartilago ini meliputi sisi sendi)5. Tanda-tanda radiografi Ankylosing Spondylosis adalah akibat enthesitis, terutama dari anulus fibrosus. Tanda-tanda radiografi awal termasuk squaring dari badan vertebra yang disebabkan oleh erosi dari margin superior dan inferior, yang mengakibatkan hilangnya kontur cekung normal dari permukaan anterior badan vertebra (lihat gambar bawah). Lesi inflamasi pada entheses tulang belakang dapat mengakibatkan sclerosis dari margin superior dan inferior badan vertebra, disebut sudut mengkilap (Romanus lesi)3.

Gambar. Antero posterior radiografi tulang belakang pasien dengan ankylosing spondylitis. Pengerasan fibrosus anulus di 2. CT tingkat berbagai SCAN dan squaring dari badan vertebra dapat diamati

Radiograf lateral menunjukkan erosi s udut anterior pada T12 dan L1 tubuh vertebralis.Tanda sudut khas mengkil ap (atau lesi Romanus) hadir (panah).

7

CT scan dari sendi Sakroiliaka, tulang belakang, dan sendi perifer dapat mengungkapkan bukti sakroiliitis awal, erosi, dan enthesitis yang tidak jelas pada radiografi standar. Fitur seperti erosi sendi, sclerosis subchondral (lihat gambar bawah),dan ankilosis tulang yang divisualisasikan lebih baik pada CT scan dari pada radiografi, namunbeberapa varian normal sendi sacroiliaka dapat

mensimulasikan fitur sakroiliitis

Bilateral sakroiliitis. Aksial CT scan menunjukkan erosi dan iliaka scl erosis sisisubchondral sendisendi sacroiliac

Ektasia dural. Aksial postmyelographic CT scan menunjukkan dural menonjol ektasia dengan scalloping dari vertebra yang berdekatan.

8

3. MRI MRI mungkin memiliki peran dalam diagnosis awal sakroiliitis. Deteksi peningkatan sinovial pada MRI ditemukan berkorelasi dengan aktivitas penyakit, yang diukur dengan penanda laboratorium inflamasi. MRI telah ditemukan untuk menjadi lebih unggul CT scan dalam mendeteksi perubahan tulang rawan, erosi tulang, dan perubahan tulang subkondral. MRI juga sensitif dalam penilaian aktivitas penyakit yang relatif dini3

Pseudoarthrosis. Sagital T1-tertimbang MRI menunjukkan lesi T11-T12 diskovertebral menonjol (panah) dengan keterlibatan elemen posterior (kepala panah)

Pseudoarthrosis (pasien yang sama seperti pada gambar sebelumnya).

MRI lebih sensitif dibandingkan baik radiografi atau CT scan dalam mendeteksi perubahan awal tulang rawan dan edema sumsum tulang dari sendi-sendi sacroiliaka. Meskipun sensitif dalam mendeteksi sakroiliitis, MRI tidak spesifik untuk mendiagnosis ankylosing spondylitis sebagai penyebab sakroiliitis.

9

4. Nuclear Imaging Skintigrafi tulang mungkin membantu untuk pasien dengan ankylosing spondylitis yang disarankan dalam temuan foto toraks normal atau samar-samar. Skintigrafi memiliki sensitivitas yang tinggi tetapi spesifisitas rendah dalam diagnosis sakroiliitis4.

Kuantitatif skintigrafi

G. MEDIKASI Tidak ada tindakan pencegahan atau pengobatan definitif untuk individu dengan Ankylosing spondylosis. Diagnosis dini dan pendidikan pasien yang tepat adalah penting. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri dan mengurangi peradangan. Pembedahan ini diarahkan untuk resolusi komplikasi yang berhubungan dengan Ankylosing Spondylosis. Tidak adapengobatan bedah kuratif. Pengobatan konservatif berhasil dalam 75% dari seluruh

waktu 3,4. H. PROGNOSIS Hasil pada pasien dengan ankylosing spondylitis umumnya baik dibandingkan pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Pasien sering membutuhkan terapi anti-

inflamasi jangka panjang. Cacat fisik parah tidak umum di antara pasien dengan AS. Masalah dengan mobilitas terjadi pada sekitar 47% pasien. Cacat ini berkaitan dengan durasi penyakit, perifer arthritis, tulang belakang keterlibatan serviks, usia yang lebih10

muda saat onset gejala, dan penyakit hidup bersama. Kecacatan telah ditunjukkan untuk meningkatkan dengan jangka waktu latihan atau koreksi bedah keterlibatan tulang perifer bersama dan serviks4

11

BAB III KESIMPULAN 1. Ankylosing spondylitis adalah proses degeneratif yang dapat mengenai daerah cervical, thoracal, dan lumbal dari tulang belakang dengan mempengaruhi diskus intervertebralis dan facet joint. 2. Pada pemeriksaan radiografi (x-ray) dapat memperlihatkan berkurangnya tebal diskus intervertebralis dan tampak adanya osteofit. 3. Pemeriksaan ct-scan dilakukan jika pada x-foto polos tampak

normal. Erosi sendi, sclerosis subchondral, dan ankilosistulang yang divisualisasikan lebih baik pada CT scan daripada radiografi. 4. MRI lebih unggul dari CT scan dalam mendeteksi perubahan tulang rawan, erosi tulang, dan perubahan tulang subkondral. MRI juga sensitif dalam penilaian aktivitas penyakit yang relatif dini.

12

REFERENSI 1. Hanson JA, Mirza S. Predisposition for spinal fracture in ankylosing spondylitis. AJR Am J Roentgenol. Jan 2000;174(1):150 2. Wilfred CG Peh, MD, MBBS, FRCP. Imaging in Ankylosing Spondylitis. http://emedicine.medscape.com/article/386639-overview#showall 3. Lawrence H Brent, MD. Ankylosing Spondylitis and Undifferentiated Spondyloarthropathy http://emedicine.medscape.com/article/332945-overview 4. S Craig Humphreys, MD. Ankylosing Spondylitis in Orthopedic Surgery http://emedicine.medscape.com/article/1263287-overview 5. Jennifer H. Jang, Michael M. Ward, Adam N. Rucker, John D. Reveille, John C. Davis, Jr, Michael H. Weisman, and Thomas J. Learch. Ankylosing Spondylitis: Patterns of Radiographic InvolvementA Re-examination of Accepted Principles in a Cohort of 769 Patients. Radiology January 2011 258:192-198; Published online October 22, 2010,doi:10.1148/radiol.10100426 6. Baraliakos, X., Listing, J., Rudwaleit, M., Sieper, J. and Braun, J. (2009), Development of a radiographic scoring tool for ankylosing spondylitis only based on bone formation: Addition of the thoracic spine improves sensitivity to change. Arthritis Care & Research, 61: 764771. doi: 10.1002/art.24425

13