Referat Quinolone Toxicity_eka
-
Upload
eka-budi-utami -
Category
Documents
-
view
246 -
download
2
description
Transcript of Referat Quinolone Toxicity_eka
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Klorokuin dan hidroksiklorokuin merupakan obat golongan keluarga
kuinolon yang diberikan sebagai tatalaksana dan profilaksis penyakit malaria.
Selain itu, klorokuin juga digunakan untuk pengobatan pasien dengan
penyakit sistemik seperti Systemic Lupus Erithematous (SLE) dan penyakit
rematoid artritis. Obat klorokuin pada penyakit tersebut digunakan dalam
jangka panjang. Salah satu efek sampingnya adalah keracunan klorokuin yang
bermanifestasi di mata. Kasus pertama keracunan klorokuin muncul pada
tahun 1950. Tahun 1958 Cambiaggi mengatakan terjadi perubahan pigmen
retina pada pasien SLE dengan pengobatan klorokuin jangka panjang. 1
Efek samping pada mata akibat penggunaan klorokuin jangka panjang
adalah kerusakan pada retina yang menyebabkan hilangnya penglihatan dan
penyempitan lapang pandang. Klorokuin mempengaruhi lapisan epitel pigmen
retina, lapisan epitel retina berdegenerasi serta merusak reseptor batang dan
reseptor kerucut pada makula. Efek samping pada mata akibat keracunan
klorokuin disebut dengan klorokuin retinopati atau disebut juga dengan Bull’s
Eye Maculopathy. 2,3,4
1.2 Tujuan
1
2
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui dan memahami tentang definisi, etiologi, patofisiologi,
gambaran klinis, pemeriksaan, diagnosis dan diagnosis banding,
penatalaksanaan serta prognosis dari klorokuin retinopati.
1.2.2 Tujuan Khusus
Untuk memenuhi salah satu tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit
Mata di RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Serang dan sebagai salah satu
persyaratan dalam mengikuti ujian di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakiy
Mata di RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Serang.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Klorokuin Retinopati
Efek samping pada mata akibat keracunan klorokuin disebut dengan
klorokuin retinopati atau disebut juga dengan Bull’s Eye Maculopathy.
Kelainan tersebut menimbulkan kerusakan pada retina yang menyebabkan
hilangnya penglihatan serta penyempitan lapang pandang perifer. 2,4
2.2. Anatomi Retina
Retina adalah lapisan-lapisan jaringan saraf yang tipis dan semi transparan
yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dari dinding bola mata.
Retina berjalan ke anterior sejauh korpus siliaris dan berakhir pada ora serrata.
Ketebalan retina 0.1 mm pada ora serrata dan 0.56 mm pada kutub posterior.
Pada bagian tengah dari retina posterior terdapat makula dengan diameter 5.5
– 6 mm, merupakan daerah yang dibatasi oleh cabang – cabang pembuluh
darah retina temporal. Secara histologis, makula merupakan bagian retina
yang ketebalan lapisan sel ganglionnya lebih dari satu lapis. Secara anatomis,
makula merupakan daerah berdiameter 3 mm yang mengandung pigmen luteal
kuning – xantofil. 2
Di tengah makula, 4 mm ke lateral dari diskus optikus terdapat foveola
yang berdiameter 0.25 mm yang dapat terlihat dengan optalmoskop sebagai
pantulan khusus. Foveola hanya mengadung fotoreseptor kerucut. Fovea
merupakan zona avaskular retina yang berdiameter 1.5 mm pada angiografi
3
flouresens. Secara histologis, fovea adalah daerah yang mengalami penipisan
lapisan inti luar tanpa disertai lapisan parenkim lain. 2
Lapisan – lapisan retina dengan urutan dari dalam ke luar adalah 2,5:
a. Membran limitans interna adalah membran hialin antara retina dan
badan kaca.
b. Lapisan serat saraf adalah lapisan yang banyak mengandung akson –
akson sel ganglion yang berjalan menuju nervus optikus. Di dalam
lapisan ini terdapat pembuluh – pembuluh darah retina.
c. Lapisan sel ganglion.
d. Lapisan pleksiform dalam adalah lapisan aselular tempat bertemunya
sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.
3
Diskus optikusCabang-cabang dari pembuluh
retina (arteriola dan vena)makula
Gambar 2.1 gambaran retina dengan funduskopiDiakses dari http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/penginderaan-kedokteran-dasar/anatomimata/. 10
5
e. Lapisan inti dalam terdiri dari badan – badan sel bipolar, sel amakrin,
dan sel horizontal.
f. Lapisan pleksiform luar adalah lapisan yang mengandung sambungan
sel bipolar dan sel horizontal serta sel fotoreseptor.
g. Lapisan ini luar dari sel fotoreseptor.
h. Membran limitans eksterna.
i. Lapisan sel kerucut dan sel batang.
j. Lapisan epitel pigmen retina adalah lapisan kubik tunggal dari sel
epitel pigmen.
Retina mendapat perdarahan dari kariokapilaris yang berada di luar
membran Bruch. Kariokapilaris mendarahi sepertiga luar retina, termasuk
lapisan pleksiform luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor, dan lapisan epitel
retina. Selain itu, retina juga mendapatkan perdarahan dari arteri retina
sentralis yang mendarahi dua pertiga dalam retina. 2
2.3. Etiologi Retinopati Klorokuin
Astrosit
Membran limitans internaLapisan serabut saraf
Lapisan sel ganglion
Lapisan pleksiform dalam
Lapisan inti dalam
Lapisan pleksiform luar
Lapisan inti luar
Lapisan inti luar fotoreseptor
Sel ganglion
Sel amakrin ‘displaced’
Sel bipolar
Sel mullerSel amakrin
Sel horizontal
Membran limitans eksterna
Sel kerucut
Sel batang
Koroid
Gambar 2.2 Anatomi lapisan RetinaDiakses dari http://duniamata.blogspot.co.id/2010/05/struktur-bola mata-retina.html. 6
Lapisan epitel pigmen
6
Retinopati klorokuin/hidroklorokuin dipengaruhi oleh dosis harian,
lamanya penggunaan obat dan dosis kumulatif obat. Oleh karena itu faktor
resikonya adalah: 7,8
a. Pasien yang mengonsumsi obat klorokuin atau hidroklorokuin dengan
dosis harian lebih dari 400 mg atau dosis harian klorokuin lebih dari
3mg/kgbb/hari dan dosis harian hidroklorokuin lebih dari
6.5mg/kgbb/hari.
b. Dosis total kumulatif obat lebih dari 1000 gram.
c. Penggunaan obat jangka panjang, yaitu lebih dari 5 tahun.
d. Insufisiensi fungsi ginjal dan hati.
e. Adanya kelainan retina sebelumnya
f. Usia lebih dari 60 tahun
g. Obesitas.
2.4. Patofisiologi Retinopati Klorokuin
Mekanisme retinopati klorokuin/hidroklorokuin belum dapat diketahui
dengan sempurna. Berdasarkan hasil studi, obat golongan kuinolon ini dapat
mempengaruhi metabolisme sel retina dan mengikat melanin di lapisan epitel
pigmen retina. 7
Klorokuin dan hidroklorokuin menyebabkan depigmentasi pada lapisan
epitel pigmen retina dan merusak reseptor batang dan kerucut pada macula.
Peristiwa ini menyebabkan timbulnya gambaran Bull’s Eye Maculopathy pada
pemeriksaan funduskopi. Menurut studi, hidroklorokuin mengikat melanin,
terakumulasi di epitel pigmen retina dan akan menetap disana dalam jangka
7
waktu yang lama. Hal ini bersifat toksik terhadap epitel pigmen retina yang
dapat menyebabkan kerusakan sel dan atrofi sel.8
Jika hal tersebut terus berlangsung akan mengganggu metabolisme epitel
pigmen retina, terutama kerusakan lisosom dan peningkatan dekstruksi
fotoreseptor pada lapisan luar. Akumulasi dari kerusakan fotoreseptor lapisan
luar akan menyebabkan degenerasi epitel pigmen retina, migrasi ke retina
bagian luar dan akhirnya menyebabkan hilangnya fotoreseptor. 3,8
Gambar 2.3 Gambaran Bull’s Eye Maculopathy (1)Foto fundus berwarna bulat kehitaman menunjukkan gambaran bull’s eye maculopathy. (2)Pada foto autoflourosens terlihat gambaran bulat kehitaman (hipoflourosens) yang dikelilingi dengan hiperflourosens.7
2.5. Manifestasi Klinik Retinopati Klorokuin
Retinopati klorokuin bersifat asimtomatik. Pasien datang ke dokter mata
biasanya dengan keluhan-keluhan yaitu, kesulitan membaca, penglihatan
terhadap benda berwarna menjadi terganggu, terutama benda berwarna merah
(gangguan penglihatan perifer), penglihatan menjadi buram, fotofobia,
amblyopia, diplopia, metamorfosia. Keluhan-keluhan tersebut diatas timbul
pada kedua mata. 1, 8
Jika penderita terus terpapar dengan obat klorokuin dan hidroklorokuin,
maka akan menyebabkan timbulnya atrofi pada epitel pigmen retina yang akan
memberikan gambaran Bull’s Eye Maculopathy dan terjadi parasentral
8
skotoma. Jika keluhan-keluhan tersebut diabaikan maka akan terjadi
kerusakan menyeluruh pada mata sehingga fungsi mata sebagai alat melihat
akan hilang. 8
Selain mengeluhkan fungsi mata yang berkurang, pasien juga
mengeluhkan adanya mual dan muntah, nyeri pada perut, terkadang
mengeluhkan kulit menjadi sensitif jika terkena cahaya matahari (pruritus dan
merah) dan keluhan yang jarang terjadi adalah gangguan neurologik seperti
vertigo, tinnitus, parese nervus kranial. 1
2.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding Retinopati Klorokuin
Untuk mendiagnosis retinopati klorokuin/hidroklorokuin dilakukan
anamnesis apakah pasien sedang dalam pengobatan dengan klorokuin atau
hidroklorokuin, adakah keluhan kesulitan membaca, penglihatan menurun,
gangguan melihat objek berwarna, metamorfosia dan central blind spots. 4,8
Pada pasien keracunan retina akibat hidrokrorokuin dibagi menjadi 2 fase,
yaitu fase premaculopathy dan true maculopathy. Premaculopahty adalah
tahap pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan fungsi mata, namun pada
pemeriksaan fisik lapang pandang dengan objek merah ditemukan penurunan
lapang pandang, hal ini menandakan adanya kerusakan pada makula epitel
pigmen retina. Pada tahap ini, gejala diatas bersifat reversibel jika penggunaan
obat dihentikan.8
True maculopathy adalah tahap pasien mengeluhkan adanya keluhan
penurunan tajam penglihatan, gangguan melihat objek berwarna, dan pada
pemeriksaan lapang pandang dengan objek merah dan putih menurun. Selain
9
itu pada tahap yang lebih lanjut dapat ditemukan gambaran Bull’s Eye
Maculopathy. 8
Karakteristik retinopati klorokuin/hidroklorokuin sama dengan penyakit
kongenital dan penyakit didapatkan pada makula. Selain itu penyakit terpaut
usia seperti degenerasi makula, yaitu suatu keadaan dimana makula
mengalami kemunduran sehingga terjadi penurunan ketajaman penglihatan
dan kemungkinan akan menyebabkan hilangnya fungsi penglihatan sentral
yang diawali dengan kerusakan pada satu mata, distrofi sel batang, yaitu
hilangnya fungsi penglihatan yang diakibatkan hilangnya sel batang
contohnya pada penyakit retinitis pigmentosa, Startgardt’s Disease yaitu
penyakit degenerasi makula yang diturunkan terjadi pada anak dan remaja
akibat mutasi gen ABCA4. Startgardt’s Disease mengenai kedua mata
penderitanya. Oleh karena itu, penyakit-penyakit tersebut dapat menjadi
diagnosis banding retinopati klorokuin/hidroklorokuin. 5,8,11-12
2.7. Tatalaksana
Penghentian penggunaan obat klorokuin dan hidroklorokuin dilakukan jika
muncul gejala awal gangguan fungsi mata. Hal ini dilakukan untuk mencegah
kerusakan retina lebih lanjut. Jika sudah terjadi penurunan penglihatan, fungsi
penglihatan tidak dapat kembali menjadi normal. Penghentian obat klorokuin
dan hidroklorokuin hanya menstabilkan penglihatan. Tidak ada tatalaksana
khusus yang dapat dilakukan untuk retinopati klorokuin/hidroklorokuin. 4,8
2.8. Follow Up Medis
10
American Academy of Opthalmology (AAO) mengeluarkan monitoring
guidelines tahun 2002 untuk skrining retinopati terkait dengan keracunan
hidroklorokuin. Pasien yang mengonsumsi klorokuin atau hidroklorokuin
harus dilakukan pemeriksaan mata pada tahun pertama. Pemeriksaan yang
dilakukan adalah tes lapang pandang dengan protokol 10-2, pemeriksaan
perhitungan objektif dengan salah satu cara berikut, yaitu dengan spectral-
domain OCT (SD-OCT), mutifocal electroretinogram (mf-ERG) atau fundus
autoflourosens (FAF). Setelah itu dilakukan pemeriksaan mata setelah 5 tahun
mengonsumsi obat klorokuin atau hidroklorokuin. Pasien dengan resiko tinggi
dilakukan evaluasi tiap 1 tahun dan pasien dengan resiko rendah dilakukan
evaluasi tiap 3 tahun. 3,7-9
Gambar 2.4 AAO Monitoring GuidelinesDikutip dari: Mark S. Hansen, Hydroxychloroquine Induced Retinal Toxicity,2011. 7
Pemeriksaan awal:
- Pemeriksaan mata- Pemeriksaan
Lapang pandang dengan protokol 10-2 objek putih
- Pemeriksaan objektif dengan: FAF, mfERG, SD-OCT
Pemeriksaan ulang setelah 5 tahun
- Pemeriksaan mata- Pemeriksaan
lapang pandang dengan protokol 10-2 objek putih
- Pemeriksaan objektif dengan: FAF, mfERG, SD-OCT
Suspek Keracunan
- Ulang pemeriksaan lapang pandang
- Lakukan pemeriksaan objektif
- Evaluasi ulangTerbukti Keracunan:
- Laporkan ke dokter yang memberikan resep- Hentikan pengobatan- Evaluasi tiap 3 bulan sampai stabil
11
Ketika pasien memulai pengobatan dengan menggunakan obat golongan
kuinolon, penting bagi dokter untuk menjelaskan komplikasi penggunaan obat
golongan kuinolon terhadap mata. Edukasi pasien untuk memperhatikan
kesehatan matanya selama mengonsumsi obat golongan kuinolon. Edukasi
pasien jika selama pengobatan merasakan perubahan fungsi mata seperti
penglihatan menjadi buram atau penurunan ketajaman penglihatan, hentikan
konsumsi obat golongan kuinolon tersebut dan segera memeriksakannya ke
dokter mata. 1
BAB 3
SIMPULAN
Klorokuin dan hidroksiklorokuin merupakan obat golongan keluarga
kuinolon yang diberikan sebagai tatalaksana dan profilaksis penyakit malaria.
Selain itu, klorokuin juga digunakan untuk pengobatan pasien dengan
penyakit sistemik seperti Systemic Lupus Erithematous (SLE) dan penyakit
rematoid artritis. Efek samping pada mata akibat keracunan klorokuin disebut
dengan klorokuin retinopati atau disebut juga dengan Bull’s Eye Maculopathy.
Kelainan tersebut menimbulkan kerusakan pada retina yang menyebabkan
hilangnya penglihatan serta penyempitan lapang pandang perifer.
Penghentian penggunaan obat klorokuin dan hidroklorokuin dilakukan jika
muncul gejala awal gangguan fungsi mata. Hal ini dilakukan untuk mencegah
kerusakan retina lebih lanjut. Jika sudah terjadi penurunan penglihatan, fungsi
penglihatan tidak dapat kembali menjadi normal. Tidak ada tatalaksana khusus
yang dapat dilakukan untuk retinopati klorokuin/hidroklorokuin.
Pasien yang mengonsumsi klorokuin atau hidroklorokuin harus dilakukan
pemeriksaan mata pada tahun pertama. Setelah itu dilakukan pemeriksaan
mata setelah 5 tahun mengonsumsi obat klorokuin atau hidroklorokuin. Pasien
dengan resiko tinggi dilakukan evaluasi tiap 1 tahun dan pasien dengan resiko
rendah dilakukan evaluasi tiap 3 tahun.
DAFTAR PUSTAKA
12
1. Rogue, Manollet R. 2013. Chloroquine and Hydrochloroquine Toxicity. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1229016-overview#a1
2. Vaughan, Asbury. 2015. Optalmologi umum edisi ke-7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
3. Skorin, Jr. Leonid. 2011. The Ocular Side Effects Of Systemic Drugs. Diakses dari http://www.ophthalmologymanagement.com/articleviewer.aspx?articleID=109383
4. Chloroquine Retinopathy. 2009. Diakses dari https://en.wikipedia.org/wiki/Chloroquine_retinopathy
5. Sidarta, ilyas. 2011. Ilmu Penyakit Mata edisi ke empat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
6. Anatomi mata. Diakses dari http://duniamata.blogspot.co.id/2010/05/struktur-bola mata-retina.html
7. Hansen, Mark S.2011. Hydroxychloroquine Induced Retinal Toxicity. Eyenet: Ophalmic Pearls
8. Kim, Judy E. 2014. Hydroxychloroquine Toxicity. Diakses dari www.ebscohost.com
9. Kitchens, John w. 2011. Managing Hydrochloroquine and Chloroquine patients
10. Reztaputra, Rahmanu. 2008. Anatomi Mata. Diakses dari http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/penginderaan-kedokteran-dasar/anatomimata/
11. Stargardt Disease Difined. Diakses dari https://www.macular.org/stargardt-disease
12. Degenerasi Makula. Diakses dari https://www.tanyadokter.com/disease.asp?id=1001132
12