1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea sampai

lapisan stroma akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada

kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk

oleh sel epitel baru dan sel radang. Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea

yaitu ulkus kornea sentral dan ulkus kornea marginal atau perifer. (ILYAS)

Data Badan Kesehatan Dunia (WHO) 2011 menyebutkan saat ini

terdapat 285 juta orang menderita gangguan penglihatan, 39 juta

diantaranya mengalami kebutaan. Sembilan puluh persen penderitanya

berada di negara berkembang. Ekstrapolasi perkiraan India lanjut ke seluruh

Afrika dan Asia, jumlah ulkus kornea yang terjadi setiap tahunnya di negara

berkembang dengan cepat mendekati 1,5-2 juta, dan jumlah sebenarnya

mungkin lebih besar.4,5 ( Anonimous dan suhardjo)

Penelitian di United Kingdom melaporkan beberapa faktor yang

berkaitan dengan meningkatnya resiko terjadinya invasi pada kornea;

penggunaan lensa kontak yang lama, laki-laki, merokok dan akhir musim

sejuk (Maret-Juli). Dari penelitian juga didapatkan insidens terjadinya ulkus

kornea meningkat sehingga 8 kali ganda pada mereka yang tidur sambil

memakai lensa kontak berbanding dengan mereka yang memakai lensa

kontak ketika jaga. 4,5,6,7

. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan

cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa

descematokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang

sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab

kebutaan nomor lima di Indonesia. Kekeruhan kornea ini terutama

2

disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan virus

dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan

mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang

luas yang akhirnya mengarah pada kebutaan fungsional. Kebanyakan

gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis

penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.1,2,9

1.2. Tujuan

Tujuan dari penulisan referat ini, yaitu untuk mengetahui diagnosis

serta penatalaksanaan kasus ulkus kornea pada praktik klinis secara tepat.

BAB II

3

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Kornea

a. Embriologi Kornea

Mata berkembang dari tiga lapisan embrional primitif, yaitu ektoderm,

neuroektoderm dan mesoderm. Kornea dibentuk dari lapisan nureal crest

cell yang merupakan derivat dari ektoderm.

Pada akhir dari minggu ke 6 gestasional, kornea telah terdiri dari 3

lapis, yaitu lapisan epitel skuamosa superfisial dengan sel basal yang

berbentuk kubus, lapisan stroma dan laisan set endotel. Pada bulan ke

empat, lapisan Bowman dan descement mulai terlihat. Saat lahir ukuran

diameter kornea mencapai 10,00 mm dan terus berkembang kemudian

berhenti ketika telah berusia 1 tahun.9

Gambar 2.1

Gambar kornea dan bagian-bagian di sekitar kornea (tampak samping)

b. Anatomi dan Fisiologi Kornea

Kornea

4

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan

kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus,

lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleraris. Kornea

dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,52 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi,

dan diameternya sekitar 12,5 mm dari anterior ke posterior, kornea

mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang

bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma,

membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sklera dan kornea

disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan

refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea oedema karena suatu sebab,

maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar

sehingga penderita akan melihat halo.9

Gambar 2.2 Anatomi Kornea

Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar ke dalam:

1. Lapisan epitel

- Tebalnya 40 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang

saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.

- Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong

kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel

5

gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel

polygonal didepannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini

menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan

barrier.

- Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya.

Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.

- Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

2. Membran Bowman

- Lapisan Bowman adalah lapisan yang terkuat dan terbentuk dari lapisan

fibril kolagen yang tersusun secara random.

- Ketebalan lapisan ini sekitar 8-14 mikro meter. Bila terjadi luka yang

mengenai bagian ini maka akan digantikan dengan jaringan parut karena

tidak memiliki daya regenerasi.

3. Jaringan Stroma

6

- Terdiri atas lamela yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu

dengan yang lainnya. Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur

sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya

kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai

15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan

fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit

membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio

atau sesudah trauma. Jenis kolagen yang dibentuk adalah tipe I, III dan

VI.

- Transparansi kornea juga ditentukan dengan menjaga kandungan air di

stroma sebesar 78%.

4. Membran Descement

- Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma

kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.

- Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai

tebal 40 µm.

5. Endotel

- Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40

m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan

zonula okluden.

- Sel endotel mempunyai fungsi transport aktif air dan ion yang

menyebabkan stroma menjadi relatif dehidrasi sehingga terut menjaga

kejernihan kornea.

7

Gambar 2.3 Potongan Melintang Kornea

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar

longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid,

masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan

selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan

diantaranya. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi

dalam waktu 3 bulan.

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour

aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar

dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam,

avaskularitasnya dan deturgensinya.2,9

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui

berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya

yang uniform, avaskuler dan deturgenes. Deturgenes, atau keadaan dehidrasi

relative jaringan kornea dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel

dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel

dalam mekanisme dehidrasi dan cidera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih

berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema

kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya

8

menyebabkan edema lokal stroma kornea sesaat yang akan menghilang bila sel-

sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata prakornea akan

mengkibatkan film air mata akan menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan

langsung adalah faktor-faktor yang yang menarik air dari stroma kornea

superfisialis untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.11

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut lemak

dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut air dapat melalui stroma yang utuh.

Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemak dan larut air

sekaligus.11

2.2. Definisi Ulkus Kornea

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat

kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif

disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang

dapat terjadi dari epitel sampai stroma.1,2

Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan

kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung.3

2.3. Etiologi Ulkus Kornea2,9,13,14

a. Infeksi

Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies

Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus

berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret

yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan

infeksi P aeruginosa.

Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus,

Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

Infeksi virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk

khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang

bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada

9

bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus

lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang).

Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air

yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi

kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada

pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam

buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai

lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.

b. Noninfeksi

Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik,

organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka

akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila

konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya

kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Trauma kimia asam adalah

trauma pada kornea dan konjungtiva yang disebabkan karena adanya

kontak dengan bahan kimia asam yang dapat menyebabkan kerusakan

permukaan epitel bola mata, kornea dan segmen anterior yang cukup

parah serta kerusakan visus permanen baik unilateral maupun bilateral.

Sebagian besar bahan asam hanya akan mengadakan penetrasi terbatas

pada permukaan mata, namun bila penetrasi lebih dalam dapat

membahayakan visus. Asam sulfat merupakan penyebab paling sering

dari seluruh trauma kimia asam. Asam bereaksi dengan air mata yang

melapisi kornea dan mengakibatkan temperatur meningkat (panas) dan

terbakarnya epitel kornea. Semua asam cenderung untuk mengkoagulasi

dan mengendapkan protein. Sel-sel terkoagulasi pada permukaan

berfungsi sebagai penghalang relatif pada penetrasi asam yang lebih

parah. Protein jaringan juga memiliki efek buffer pada asam, yang

berkontribusi pada sifat terlokalisir luka bakar asam.

10

Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang

mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi

penghancuran kolagen kornea. Trauma basa biasanya lebih berat

daripada trauma asam, karena bahan-bahan basa memiliki dua sifat yaitu

hidrofilik dan lipolifik dimana dapat mengijinkan  mereka secara cepat

untuk penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata depan, bahkan

sampai retina. Sementara trauma asam akan menimbulkan koagulasi

protein permukaan, dimana merupakan suatu sawar perlindungan agar

asam tidak penetrasi lebih dalam.  Bahan ammonium hidroksida dan

akustik soda dapat menyebabkan kerusakan yang berat karena mereka

dapat penetrasi secara cepat, dan dilaporkan bahwa bahan akustik soda

dapat menembus ke dalam bilik mata depan  dalam waktu 7 detik.

Kornea, pada organ ini dapat terjadi edema kornea karena adanya

kerusakan dari epitel, glikosaminoglikan, keratosit, dan endotel, sehingga

aquos humor dari bilik mata anterior dapat masuk kedalam kornea. Selain

itu karena adanya iskemia limbus suplai nutrisi berkurang sehingga

menyebabkan tidak terjadinya reepitelisai kornea dan pada akhirnya

dapat timbul sikatrik pada kornea. 16,17

Radiasi atau suhu

Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang

akan merusak epitel kornea.

Sindrom Sjorgen

Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca

yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan

defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan

permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya

bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul

11

ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan

flurosein.

Defisiensi vitamin A

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan

vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan

ganggun pemanfaatan oleh tubuh.

Obat-obatan

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya;

kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan

imunosupresif.

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

Pajanan (exposure)

Dapat timbul pada situasi apapun dengan kornea yang tidak cukup

dibasahi dan dilindung oleh palpebra.

Neurotropik

Ulkus yang terjadi akibat gangguan saraf ke V atau ganglion Gaseri.

Pada keadaan ini kornea atau mata menjadi anestetik dan reflek

mengedip hilang. Benda asing pada kornea bertahan tanpa memberikan

keluhan selain daripada itu kuman dapat berkembang biak tanpa ditahan

daya tahan tubuh. Terjadi pengelupasan epitel dan stroma kornea

sehingga menjadi ulkus kornea.

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

SLE

SLE adalah gangguan autoimun multisistem dengan komplikasi okular di

segmen anterior dan posterior, termasuk keratitis sicca, episkleritis, ulkus

kornea, uveitis, dan vasculitis retina.

12

Rheumathoid arthritis

RA adalah gangguan vaskulitis sistemik yang paling sering melibatkan

permukaan okular. Pasien dengan RA berat sering hadir dengan ulserasi

progresif indolen dari kornea perifer atau pericentral dengan peradangan

minimal yang pada akhirnya dapat mengakibatkan perforasi kornea.

2.4. Epidemiologi Ulkus Kornea

Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya.

Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di

Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi

karena trauma, pemakaian lensa kontak, infeksi dan kadang-kadang tidak di

ketahui penyebabnya. Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah

dilaporkan pada tahun 1879 tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosis

diperhatikan. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini

sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan

obat imunosupresif dan lensa kontak. Singapura melaporkan selama 2.5

tahun dari 112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Mortalitas atau

morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut

kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan. Berdasarkan

kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu

sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara

ditemukan 61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya

kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya

trauma termasuk trauma kornea.12

2.5. Klasifikasi Ulkus Kornea6,15

Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:

1. Ulkus kornea sentral

a. Ulkus kornea bakterialis

b. Ulkus kornea fungi

c. Ulkus kornea virus

13

d. Ulkus kornea acanthamoeba

2. Ulkus kornea perifer

a. Ulkus marginal

b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)

c. Ulkus cincin (ring ulcer)

2.5.1. Ulkus Kornea Sentral

a. Ulkus Kornea Bakterialis

Ulkus Streptokokus :

Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea

(serpiginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram

dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan

menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh

streptokok pneumonia.

Ulkus Stafilokokus :

Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih kekuningan disertai

infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati

secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan

infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali

indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

Gambar 2.4 Ulkus Kornea Bakterialis

14

Ulkus Pseudomonas :

Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus sentral

ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyebaran ke

dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam.

gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang

dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti

cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

Gambar 2.5 Ulkus Kornea Pseudomonas

Ulkus Pneumokokus :

Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi

ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan

gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan

infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran

ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di

daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion

yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang

terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.

15

Gambar 2.6 Ulkus Kornea Bakterialis dengan hipopion

b.. Ulkus Kornea Fungi

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa

minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini.

Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang

agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu

pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di

bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya. Tukak kadang-kadang

dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak

lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan

radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.

Gambar 2.7 Ulkus Kornea Fungi

c. Ulkus Kornea Virus

Ulkus Kornea Herpes Zoster :

16

Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini

timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan

vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat

terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit

yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes

zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi

tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai

dengan infeksi sekunder.

Ulkus Kornea Herpes simplex :

Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat terjadi

tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar

yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea

disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada

kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar

preaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai

dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya.

Gambar 2.8 Ulkus Kornea Dendritik

17

Gambar 2.9 Ulkus Kornea Herpetik

d. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya,

kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen,

cincin stroma, dan infiltrat perineural.

Gambar 2.10 Ulkus Kornea Acanthamoeba

2.5.2. Ulkus Kornea Perifer

a. Ulkus Marginal

Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel

berbentuk ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada

infeksi stafilococcus, toksik atau alergi dan gangguan sistemik pada

influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang

berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada

penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

18

Gambar 2.11 Ulkus Marginal

b. Ulkus Mooren

Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah

sentral. ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai

sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori

hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang

satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan

kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

A

19

B

C

Gambar 2.12 Mooren's Ulcer (A : Gambaran awal ulkus Mooren, B : Gambaran lanjut Ulkus Mooren, C: Ulkus Mooren dengan penyebaran lesi ke tengah)

c. Ring Ulcer

Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus

yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal

atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak

kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Perjalanan

penyakitnya menahun.

20

Gambar 2.13 Ulcer Ring

2.6. Patofisiologi

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui

cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih,

sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah.

Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea.

Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu

pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil

apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat

terutama bila letaknya di daerah pupil.

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan

tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak

vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang

terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru

kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus

dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi

dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN),

yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak

berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak

licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada

kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan

fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanya gesekan palpebra

21

(terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh.

Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan

fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan

fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada

pembuluh iris.

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan

parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif.

Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus

yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah

infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran

Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang

akan menyebabkan terjadinya sikatrik.

2.7. Manifestasi Klinis9

Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa :

2.7.1. Gejala Subjektif

a. Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva

b. Sekret mukopurulen

c. Merasa ada benda asing di mata

d. Pandangan kabur

e. Mata berair

f. Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

g. Silau

h. Nyeri

i. Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus

terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan

lapisan epitel kornea.

2.7.2. Gejala Objektif

a. Injeksi siliar

22

b. Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat

c. Hipopion

2.8. Diagnosis Ulkus Kornea4,6,13

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan

laboratorium.

Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat

diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat

penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus

herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat

pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan

predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes

simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti

diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya

injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea.

Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion.

Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :

a. Ketajaman penglihatan

b. Tes refraksi

c. Pemeriksaan slit-lamp

d. Keratometri (pengukuran kornea)

e. Respon reflek pupil

f. Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

23

Gambar 2.14 Ulkus Kornea dengan fluoresensi

g. Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau

KOH)

h. Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula

kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan

pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi

jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya

dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.

Gambar 2.15 Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

Gambar 2.16 Pewarnaan gram ulkus kornea herpes simpleks

24

Gambar 2.17 Pewarnaan gram ulkus kornea herpes zoster

A B

Gambar 2.18 A. Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri , B : Pewarnaan gram ulkus kornea akantamoeba

2.9. Penatalaksanaan Ulkus Kornea6,9,10,14

Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh

spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea.

Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes

mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan

mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila

mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak

terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.

a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah

- Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya

- Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang

- Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin

dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih

- Berikan analgetik jika nyeri

b. Penatalaksanaan medis

1. Pengobatan konstitusi

Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan

umum yang kurang dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki

dengan makanan yang bergizi, udara yang baik, lingkungan yang sehat,

pemberian roboransia yang mengandung vitamin A, vitamin B kompleks

25

dan vitamin C. Pada ulkus-ulkus yang disebabkan kuman yang virulen,

yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dapat diberikan vaksin tifoid

0,1 cc atau 10 cc susu steril yang disuntikkan intravena dan hasilnya cukup

baik. Dengan penyuntikan ini suhu badan akan naik, tetapi jangan sampai

melebihi 39,5°C. Akibat kenaikan suhu tubuh ini diharapkan

bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi lekas sembuh.

2. Pengobatan lokal

Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan.

Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya.

Konjungtuvitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada

hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan.

Infeksi pada mata harus diberikan :

Sulfas atropine sebagai salap atau larutan,

Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu.

Efek kerja sulfas atropine :

- Sedatif, menghilangkan rasa sakit.

- Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.

- Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.

Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya

akomodsi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan

lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga

sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah

pembentukan sinekia posterior yang baru

Skopolamin sebagai midriatika.

Analgetik.

Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain,

atau tetrakain tetapi jangan sering-sering.

Antibiotik

26

Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang

berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi

subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan

salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat

menimbulkan erosi kornea kembali.

Anti jamur

Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya

preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang

dihadapi bisa dibagi :

1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal

amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin

> 10 mg/ml, golongan Imidazole

2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal,

Natamicin, Imidazol

3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol

4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai

jenis anti biotik

Anti Viral

Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan

streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik

spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi.

Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon

inducer.

Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat

menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik

terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan

pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.

Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :

1. Kauterisasi

27

a. Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni

trikloralasetat

b. Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau

termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang

mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna

keputih-putihan.

2. Pengerokan epitel yang sakit

Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak

menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama

dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka

cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan

konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan

tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat

penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan

kembali.

Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan

sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan

melakukan gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan

terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan :

- Iridektomi dari iris yang prolaps

- Iris reposisi

- Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva

- Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat

Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita

obati seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya

sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.

28

Gambar 2.19 Ulkus kornea perforasi (jaringan iris keluar dan menonjol,

infiltrat pada kornea ditepi perforasi)

3. Keratoplasti

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas

tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu

penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam

penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu :

a. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita

b. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.

c. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 2.20 Keratoplasti

2.10. Komplikasi Ulkus Kornea5,11

Komplikasi yang paling sering timbul berupa:

a. Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat

b. Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan

panopthalmitis

c. Prolaps iris

d. Sikatrik kornea

e. Katarak

29

f. Glaukoma sekunder

2.11. Prognosis Ulkus Kornea6,9

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat

lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan

ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan

waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular.

Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan

serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk.

Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan

obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada

penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi.

Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan

dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan

dua metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis

sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial

yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi

pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas

dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.

BAB III

KESIMPULAN

Ulkus Kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat

kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai

defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari

epitel sampai stroma. Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi

menyebabkan kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung.

30

Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus

kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di

India Utara ditemukan 61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena

banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko

terjadinya trauma termasuk trauma kornea.

Ulkus Kornea bisa disebabkan oleh infeksi (bakteri, jamur ,virus dan

Acanthamoeba), noninfeksi ; seperti bahan kimia bersifat asam atau basa

tergantung PH, radiasi atau suhu, Sindrom Sjorgen, defisiensi vitamin, obat-

obatan, pajanan (exposure), neurotropik dan juga bisa disebabkan oleh pengaruh

sistem imun (Reaksi Hipersensitivitas).

Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes

mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan

mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam

perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan

perlunya obat sistemik.

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat

lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada

tidaknya komplikasi yang timbul.

DAFTAR PUSTAKA

31

1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2012, Jakarta. Diunduh dari web site: http://depkes.go.id/index.php/component/content/article/43-newsslider/2084-kemenkes-canangkan-hari-pemberantasan-gangguan-penglihatan-dan-kebutaan-di-indonesia.html. pada tanggal 12 Oktober 2012

2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2012, Jakarta. Diunduh dari web site: http://depkes.go.id/index.php/berita/press-release/845-gangguan-penglihatan-masih-menjadi-masalah-kesehatan.html. pada tanggal 12 Oktober 2012

3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2012, Jakarta. Diunduh dari web site: http://depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1112-menkes-meresmikan-program-orbis-flying-eye-hospital-.html. pada tanggal 12 Oktober 2012

4. Suhardjo, Widodo F, dan Dewi MU. Artikel Tingkat Keparahan Ulkus Kornea di RS Dr. Sardjito Sebagai Tempat Pelayanan Mata Tertier. Bagian SMF Penyakit Mata RS Dr. Sardjito, Yogyakarta.2007. Diunduh dari website : http://www.tempo.co.id/medika/online/tmp.online.old/art-1.htm

5. Anonimous. Ulkus Kornea. Dikutip dari www.medicastore.com 2012

6. Biswell R. Ulserasi Kornea. Dalam: Riordan-Eva P, Whitcher JP, editors. Vaughan & Asbury Oftamologi Umum. Edisi 17. Jakarta: EGC, 2007; 126-138.

7. Whitcher JP. Corneal blindness: a global perspective. In: Bulletin of World Health Organization: 79(3). Available from http://www.who.int/bulletin/archives/79(3)214.pdf.

8. Whitcher JP. Corneal ulceration in the developing world—a silent epidemic. BMJ 1997; 81:622-623 doi:10.1136/bjo.81.8.622. Available from: http://bjo.bmj.com/content/81/8/622.full

9. Ilyas S. Tukak (Ulkus) Kornea. Dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2010. 159-167

10. Wong YT, Corneal Ulcers. Dalam : The Opthalmology Examination Review. Singapore: World Scientific Printers, 2001. 114-117

11. Kumpulan Blog Dokter Indonesia. 2012. Ulkus Kornea. Di unduh dari web site : http://blogdokter.com/category/category/pdf-doc-jurnal/page/5/ulkuskornea. Pada tanggal 13 Oktober 2012.

12. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2, Penerbit Sagung Seto, Jakarta,2002

32

13. Murillo-Lopez FH. Corneal Ulcer. New York: The Medscape from WebMD Journal of Medicine; [updated 2011, Nov 13; cited 2012, October 14]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1195680-overview

14. Wijana. N.Ulkus Kornea. Dalam: Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989. Jakarta

15. Kanski JJ. Disorder of Cornea and Sclera. In: Clinical Opthalmology A Systematic Approach. Edisi 6: 2007 page.100-149.

16. Ilyas S. Trauma Kimia. Dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2010. 271-273

17. Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam : Ilyas S. Ilmu Penyakit mata

Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI ; 2008. H.l-13.

18. Riordan P. Anatomy & Embriology of the Eye. In: Vaughan DG, Asbury T,

Riordan-Eve P. General Ophtalmology. 17th ed. USA: Appleton & Lange;

2008. P.8-10

19. Lange Gerhard K.Ophtalmology. 2000. New York: Thieme. P. 117-44

20. Basic and Clinical Science Course. External Disease and Cornea, part 1,

Section 8, American Academy of Ophthalmology, USA 2008-2009 P.38-9