TATA LAKSANA PERDARAHAN

1 Syok HipovolemikSyok akibat perdarahan terjadi melalui beberapa tahap.Pada awal

perjalanan perdarahan masif, terjadi penurunan tekanan rerata arteri, isi

sekuncup, curah jantung, tekanan vena sentral, dan tekanan baji kapilier

paru. Peningkatan perbedaan kadar oksigen arteriovena menunjukkan

peningkatan relatif ekstraksi oksigen jaringan meskipun konsumsi oksigen

keseluruhan menurun.

Aliran darah ke anyaman kapiler dalam berbagai organ

dikendalikan oleh arteriol, yang merupakan pembuluh penahan yang

dikendalikan secara parsial oleh sistem saraf pusat. Sedikitnya 70 persen

volume darah total terdapat dalam venula, yang merupakan pembuluh

dengan tahanan pasif yang dikendalikan oleh faktor humoral. Pelepasan

katekolamin selama perdarahan menyebabkan peningkatan generalisata

tonus vena, mengakibatkan autotransfusi dari reservoir kapasitansi

ini.Perubahan ini diikuti oleh peningkatan kompensatorik denyut jantung,

tahanan pembuluh darah sistemik dan pulmonal, serta kontraktilitas

miokardium.Selain itu, terjadi pendistribusian ulang curah jantung dan

volume darah melalui konstriksi arteriola selektif yang dikendalikan secara

sentral. Akibatnya, terjadi penurunan perfusi ke ginjal, anyaman splanknik,

kulit, dan uterus, tetapi aliran darah ke jantung, otak, kelenjar adrenal, dan

organ lain dengan fungsi autoregulasi tetap relatif terpelihara.

Yang biasanya tidak disadari adalah pentingnya pergeseran cairan

ekstrasel dan elektrolit dalam patofisiologi maupun keberhasilan tata

laksana syok hipovolemik. Hal ini melibatkan perubahan transpor selular

berbagai ion, yang menyebabkan masuknya natrium dan air ke otot

rangka serta keluarnya kalium intrasel ke cairan ekstraselular. Dengan

demikian, pergantian cairan ekstrasel merupakan komponen penting

dalam tata laksana syok hipovolemik.Angka ketahanan hidup berkurang

pada syok hemoragik bila hanya diberikan darah, dibandingkan dengan

darah ditambah larutan RL.

2. Resusitasi dan Tatalaksana Akutperdarahan masif pada wanita hamil, segera dicari penyebab

perdarahan dan mulai resusitasi.Jika wanita tersebut belum melahirkan,

penggantian volume darah penting untuk ibu dan janin, kemudian segera

disiapkan untuk persalinan darurat. Jika wanita ini post partum, penting

sekali untuk segera mengidentifikasi adanya atonia uteri, sisa plasenta,

atau laserasi traktus genitalia. Setidaknya satu atau dua infus intravena

berkaliber besar dipasang untuk memasukkan larutan kristaloid saat darah

dipersiapkan.Ruang operasi, tim operasi, dan anastesi dipersiapkan

segera. Management perdarahan secara spesifik bergantung etiologinya.

Contohnya perdarahan antepartum akibat plasenta previa akan ditangani

berbeda dengan atonia postpartum.

3. Resusitasi CairanUntuk menangani perdarahan berat dibutuhkan penggantian

kompartemen intravaskular menggunakan cairan kristaloid yang cepat

mencapai keseimbangan dengan ekstravaskuler namun dalam 1 jam

hanya 20% yang bertahan di vaskular, sehingga dibutuhkan 3 kali lipat

dari jumlah darah yang hilang selama awal resusitasi.

Terdapat perdebatan antara penggunaan kristaloid dan koloid.

Parel dan Roberts (2007) melakukan ulasan Cochrane terhadap resusitasi

pasien sakit kritis yang tidak hamil, mereka menemukan manfaat yang

setara pada kedua jenis cairan ini, tetapi koloid lebih mahal. Penelitian

Salin versus Albumin Evaluation (SAFE) juga memberi hasil yang sama,

sehingga merujuk pada pendapat Bonnar (2000) bahwa resusitasi cairan

dilakukan dengan keristaloid dan darah.

4. Penggantian DarahTerdapat perdebatan tentang pembahasan nilai hematokrit atau

kadar hemoglobin untuk memulai tranfusi darah. Berdasarkan Consensus

Development Conference (1988), curah jantung tidak menurun sampai

kadar hemoglobin dibawah 7 atau hematokrit sampai 20%volume. Pada

batas ini Society of Thoracic Surgeon (2011) merekomendasikan untuk

tranfusi darah. Juga Military Combat Trauma Unit di Iraw menggunakan

target hematokrit sampai 21% volum (Barbieri, 2007). Secara umum,

dengan perdarahan obstetrik, kami merekomendasikan transfusi darah

cepat saat hematokrit <25% volume. Keputusan ini bergantung fetus

sudah dilahirkan atau belum, ada tidaknya rencana operasi segera, atau

hipoksia akut, kolaps vaskuler, atau faktor-faktor lain.

Hebett dkk (1999) melaporkan hasil Canadian Critical Center Trials

Group yang kesimpulannya angka kematian dalam 30 hari pasien-pasien

kritis yang tidak hamil dengan hemoglobin dipertahankan diatas 7 dan 10-

12 g/dL serupa. Morison dkk, (1991) melaporkan bahwa tidak ada manfaat

pemberian tranfusi eritrosit pada perempuan dengan perdarahan pasca

partum dan berada dalam kondisi isovolemik tapi anemik dengan nilai

hematokrit antara 18-25% volume. Jadi, batas jumlah transfusi yang

diberikan kepada wanita untuk mencapai target hematokrit bergantung

pada masa tubuh dan perkiraan kehilangan darah lebih lanjut.