Case Obsgyn Anhidramnion

39
PRESENTASI KASUS G 1 P 0 A 0 , 27 tahun, gravid 32-33 minggu menurut HPHT, dengan anhidramnion et causa ketuban pecah dini, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala Pembimbing: dr. Andrie Ronggani, Sp. OG Disusun oleh: Ellysa Virgiana 2013-061-119 Cicilia Asali 2014-061-122 Andrew Wijaya 2014-061-121

description

Presentasi kasus anhidramnion

Transcript of Case Obsgyn Anhidramnion

PRESENTASI KASUSG1P0A0, 27 tahun, gravid 32-33 minggu menurut HPHT, dengan anhidramnion et causa ketuban pecah dini, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala

Pembimbing:dr. Andrie Ronggani, Sp. OG

Disusun oleh:Ellysa Virgiana2013-061-119Cicilia Asali2014-061-122Andrew Wijaya2014-061-121

Departmen Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganFakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma JayaPeriode 27 April 5 Juli 2015BAB IPRESENTASI KASUS

Identitas : Nama: Ny. DM Usia: 27 tahun Suku bangsa: Jawa Alamat: Tanah Merah RT15/RW13 Agama: Islam Pekerjaan: Karyawan Pendidikan: SMA Status pernikahan: Sudah menikah Tanggal masuk: 4 Mei 2015

Keluhan Utama Mulas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan mulas sejak 1 hari SMRS, yang dirasakan hilang timbul pada seluruh perut. Pasien mengakui adanya cairan bening yang keluar seperti menyembur dari kemaluan sejak 4 hari SMRS. Hal ini terjadi tidak lama setelah bersenggama namun tidak disertai dengan mulas, tidak ada darah, lendir maupun jaringan yang keluar dari kemaluan. Demam dan perdarahan selama kehamilan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat diabetes mellitus: disangkal Riwayat alergi: alergi obat antibiotik Amoxicillin Riwayat asma: disangkal Riwayat trauma: disangkal Riwayat operasi: disangkal

Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 7x di PuskesmasRiwayat Haid Menarche: usia 13 tahun Siklus menstruasi: teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 7 hari, dysmenorrhea (-). Hari pertama haid terakhir: 26 September 2014

Riwayat Kontrasepsi :Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya.

Riwayat Kebiasaan : Riwayat minum alkohol dan merokok disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan tertentu maupun jamu disangkal Riwayat mengurut perut selama hamil disangkal Pasien bersenggama dengan suaminya 2-3 kali/minggu, dan tidak ada keluhan saat bersenggama.

Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali selama 1 tahun.

Riwayat Obstetrik :No.TahunUsia kehamilanJenis persalinanJenis kelaminBerat badan lahirASI

1.2015 (kehamilan ini)

Pemeriksaan FisikKeadaanUmum: tampak sakit ringanKesadaran: compos mentisTanda-tanda vital Tekanan darah: 120/70 mmHg Laju nadi: 90 kali/menit Laju napas: 24 kali/menit Suhu: 36.5 C Berat badan sebelum hamil: 57 kg Berat badan saat ini: 66 kg Tinggi badan : 161 cmMata: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-Mulut: Mukosa oral basahThoraks Cor: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/- Mammae: Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi putting -/-, ASI -/-Abdomen Inspeksi: tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+) Palpasi: supel, nyeri tekan (-) Perkusi: timpani Auskultasi: BU (+) 3-4 kali/menitEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/- reflex fisiologis +/+/+/+, reflex patologis -/-

Pemeriksaan ObstetriHPHT: 26 September 2014Tafsiran persalinan: 2 Juli 2015Tinggi fundus uteri: 24 cmTaksiran berat janin: 1705 gramDenyut jantung janin: 142 kali/menitHis: 2 kali selama 10 detik dalam 10 menitLeopold I: BokongLeopold II: Punggung kananLeopold III: KepalaLeopold IV: Konvergen

CTGTidak dilakukan

Bishop Score

Poin0123

DilatasiTertutup1-23-4>4

Pendataran0-30%40-50%60-70%>80%

KonsistensiKakuMediumLunak

PosisiPosteriorTengahAnterior

Station-3-2-1,0+1, +2

Total Poin : 1

Pemeriksaan dalam Inspekulo: vulvovagina tidak ada kelainan, portio posisi anterior, erosi (-), fluksus (-), stoolsel (-), jaringan (-), fluid pooling (+) Vaginal touch- vulva: tidak ada kelainan- vagina: tidak ada kelainan- portio: tebal kaku, belum ada pembukaan maupun pendataran- parametrium : tidak ada kelainan- kavum douglassi : tidak ada kelainan

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium tanggal 4 Mei 2015 : Hb: 11,2 gr/dL Ht: 33 % Leukosit: 21.000/L Trombosit: 325.000/L Gol. Darah: O/ Rh + BT: 3 menit CT: 5 menit GDS: 93 mg/dl

Hasil pemeriksaan pH vagina Kertas lakmus berubah menjadi biru = Tes lakmus (+)

Hasil USGGA = 31-32 mingguEFW = 1450 gramAFI = Tidak ditemukan adanya cairan ketuban yang mengelilingi janin (AFI 0)

ResumeG1P0A0, 27 tahun, gravid 32-33 minggu menurut HPHT, belum inpartu, dengan janin tunggal hidup intrauterine, dengan presentasi kepala, datang dengan keluhan mulas sejak 1 hari SMRS, yang dirasakan hilang timbul pada seluruh perut. Pasien telah pecah ketuban sejak 4 hari SMRS. Hal ini terjadi tidak lama setelah bersenggama. Demam dan perdarahan selama kehamilan disangkal.

Tanda-tanda vital Tekanan darah: 120/70 mmhg Laju nadi: 90x/menit Laju napas: 24x/menit Suhu: 36.5 C

Pemeriksaan ObstetriHPHT: 26 September 2014Taksiran persalinan: 2 Juli 2015Tinggi fundus uteri: 24 cmTafsiran berat janin: 1705 gramDenyut jantung janin: 142x/menitHis: 2 kali selama 10 detik dalam 10 menitLeopold I: BokongLeopold II: Punggung kananLeopold III: KepalaLeopold IV: Konvergen

Pada hasil pemeriksaan dalam didapatkan portio tebal kaku, belum ada pembukaan maupun pendataran, didapatkan fluid pooling dengan hasil pemeriksaan pH : alkali.Bishop score = 1USG : usia gestasi 31-32 minggu, dengan taksiran berat janin 1450 gram, dan anhidramnionDiagnosa AwalG1P0A0, 27 tahun, gravid 32-33 minggu menurut HPHT, dengan anhidramnion et causa ketuban pecah dini, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala

Sikap Sectio Caesarea cito Ceftriaxone 1 gram IV setelah skin test (-) Dexamethasone 12 mg IM

DiagnosaAkhirP1A0, usia 27 tahun, post partum prematurus dengan sectio caesarea atas indikasi anhidramnion et causa ketuban pecah dini.

Diagnosa NeonatusNeonatus laki-laki, kurang bulan, kecil masa kehamilan, usia gestasi 33-34 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 8/9, berat badan lahir 1520 gram, panjang badan lahir 40 cm, dengan diagnosis early onset sepsis

Laporan operasi 1. Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi supine, kemudian dilakukan tindakan anestesi spinal.2. Dilakukan tindakan sepsis dan antisepsis pada daerah abdomen dan sekitarnya, lalu ditutup dengan doek steril.3. Dilakukan insisi pfannenstiel sepanjang 12 cm hingga lapisan peritoneum terbuka.4. Tampak uterus gravid sebesar kehamilan preterm dan adneksa tidak tampak kelainan.5. Plica vesica uterina diinsisi dan kandung kemih disisihkan ke arah chepal.6. Diperdalam lapis demi lapis.7. Dilakukan insisi pada bagian bawah rahim.8. Pukul 16.27 dengan bantuan vakum lahir bayi laki-laki dengan presentasi kepala. Bayi dengan BBL 1520 gram, PBL 40 cm, dan APGAR 8/9.9. Setelah mulut dan hidung dibersihkan, tali pusat dijepit dan dipotong lalu bayi diserahkan ke neonatologi.10. Pukul 16.28 plasenta dilepaskan manual, berat 380 gram, ukuran 17x14x1,5 cm, selaput dan ketuban utuh, kotiledon lengkap, kalsifikasi (-), stoolsel (-), hematom (+), panjang tali pusat 38 cm dengan insersi parasentral.11. Segmen bawah rahim ditutup, dilakukan repetonisasi kembali dengan kandung kemih.12. Setelah dibersihkan, dijahit lapis demi lapis. 13. Operasi selesai.

Instruksi post operasi Rawat dalam bangsal Diet bertahap IVF Futrolit + 20 unit oksitosin 8 jam IIVF Futrolit + 10 unit oksitosin 8 jam IIIVF Futrolit + 10 unit oksitosin 8 jam III Cefotaxime 3x1 gram IV Kaltrofen 3x100 mg suppositoria Ranitidine 50 mg IV Cek Hb 6 jam post operasi Mobilisasi bertahap

1.1. Follow Up5 Mei 2015 (pukul 05.00)S : nyeri di luka bekas operasi dengan VAS 2-3; BAK (+); BAB (-); flatus (-)O : Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital Tekanan darah: 100/70 mmHg Laju nadi : 80 kali/menit (teratur, kuat, penuh) Laju napas: 22 kali/menit (teratur) Suhu: 36,5 C Urine output: 0,8 cc/kgBB/jam (warna kuning, jernih, dan tidak mengandung endapan) Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Mulut: mukosa oral basah Thorax Cor: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) Mammae: hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-) Abdomen Inspeksi: cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+) Auskultasi : bising usus (+), 5-6x/menit Palpasi: supel, nyeri tekan (+) pada luka bekas operasi Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, edema (-/-) Refleks Fisiologis: (+/+/+/+), refleks patologis (-/-) Pemeriksaan nifas : Mobilisasi: miring kanan kiri Mammae : hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-) TFU : 2 jari di bawah umbilikus, kontraksi sedang Jahitan : rembesan (-) Lochia : warna rubra, 30 cc Inspeksi vulvovaginal: tidak tampak adanya kelainand. Laboratorium: Hb 6 jam post op = 11 g/dl

A: P1A0, usia 27 tahun, post partum prematurus, secara sectio caesarea atas indikasi anhidramnion e.c. ketuban pecah dini

P : - Rawat dalam bangsal Aff. IVF Aff. kateter urin setelah 24 jam post operasi Medikasi : Cefadroxil 3x500 mg po. Asam mefenamat 3x500 mg po.

Assesment Neonatus:Neonatus kurang bulan, kecil masa kehamilan, usia gestasi 34 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 8/9, berat badan lahir 1520 gram, panjang lahir 40 cm, jenis kelamin laki-laki dengan early onset sepsisFaktor risiko sepsis: Ketuban pecah dini sejak 5 hari ang lalu Keputihan sejak lima bulan sampai sekarang Berat badan lahir sangat rendah Usia kehamilan < 37 minggu

Pemeriksaan antropometri: Berat badan lahir: 1520 gram Panjang badan lahir: 40 cm Lingkar kepala: 28.5 cm Lingkar dada: 27 cm Lingkar perut: 26/27/26 cm Lingkar lengan atas: 8 cm S: bayi menangis kuat, tonus otot kuat, BAB -, BAK +O: KU: tampak aktif; Kesadaran: compos mentis HR= 140x/menit RR= 67x/menit S= 36.5 C Refleks moro +, sucking +, rooting +, grasping palmar + Kepala: mikrosefali, deformitas +, UUB terbuka 3x4cm, teraba di atas dan lembut. Molase grade II pada sutura coronaria, grade II pada sutura sagitalis, grade II pada sutura lambioidea, cephalhematoma Mata: mukosa oral basah, palatum intak, terpasang OGTLeher:trakea teraba di tengah, massa -, pembesaran KGBParu: I: gerakan nafas tampak simetrisP: gerakan nafas teraba simetrisA: suara nafas bronkovesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung:I: iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba pada ICS IV linea mid clavicularis sinistraA: BJ I dan II regular, murmur -, gallop Abdomen:I: tampak cembung, terpasang umbilicatP: Supel, hepar teraba 1cm di bawah arcus costae dextra, batas tegas, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyalA: bising usus + (3-4 x / menit)Punggung: sakral dimple -, alignment vertebra baikEkstrimitas: akral hangat, CRT < 3 detik, Barlow -, orthodani -, galeazzi sign Genitalia: testis +/+Bokong: anus +

Riwayat perkembangan neonatus:Sejak dilahirkan, neonatus didiagnosis early onset sepsis disebabkan faktor risiko yang tinggi dan didukung oleh klinis neonatus berupa hipotermia dan periodik apneu. Hasil Pasien kemudian diberikan Cefotaxime 3 x 75mg dan Ampisilin 3 x 75mg. Setelah diberikan antibiotik, gejala klinis masih menetap dan antibiotik diganti dengan Meropenem 3 x 60 mg I.V. Pemberian pemberian meropenem 15 hari, pasien didiagnosis menjadi neonatus sehat.

6 Mei 2015 (pukul 05.00)S : nyeri di luka bekas operasi dengan VAS 1-2; BAK (+); BAB (-); flatus (+)O : Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital Tekanan darah: 110/70 mmHg Laju nadi : 68 kali/menit (teratur, kuat, penuh) Laju napas: 18 kali/menit (teratur) Suhu: 36,5 C Urine output:1,5 cc/kgBB/jam (warna kuning, jernih, dan tidak mengandung endapan) Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Mulut: mukosa oral basah Thorax Cor: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) Mammae: hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-) Abdomen Inspeksi: cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+) Auskultasi : bising usus (+), 3-4x/menit Palpasi: supel, nyeri tekan (+) pada luka bekas operasi Perkusi: timpani di seluruh regio abdomena. Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, teraba hangat Refleks Fisiologis (+/+/+/+), refleks patologik (-/-)b. Pemeriksaan nifas : Mobilisasi: miring kanan-kiri, duduk Mammae : hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-) TFU : 2 jari di bawah umbilikus, kontraksi sedang Jahitan : rembesan (-) Lochia : warna rubra, 30 cc Inspeksi vulvovaginal: tidak tampak adanya kelainanA: P1A0, usia 27 tahun, post partum prematurus, secara sectio caesarea atas indikasi anhidramnion e.c. ketuban pecah diniP : Cefadroxil 3x500 mg po. Asam mefenamat 3x500 mg po. Dulcolax 1 supp.

7 Mei 2015 (pukul 05.00)S : keluhan (-); BAK (+); BAB (+); flatus (+)O : Keadaan umum : tampak tenang Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Laju nadi : 96 kali/menit (teratur, kuat, penuh) Laju napas: 24 kali/menit (teratur) Suhu: 36,9 C Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Mulut: mukosa oral basah Thorax Cor: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) Mammae: hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-) Abdomen Inspeksi: cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+) Auskultasi : bising usus (+), 4-5x/menit Palpasi: supel, nyeri tekan (+) pada luka bekas operasi Perkusi: timpani di seluruh regio abdomenc. Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, teraba hangatd. Refleks Fisiologis : (+/+/+/+), refleks patologik (-/-)e. Pemeriksaan nifas : Mobilisasi: aktif Mammae : hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-) TFU : 2 jari di bawah umbilikus, kontraksi sedang Jahitan : rembesan (-) Lochia : warna rubra, 5 cc Inspeksi vulvovaginal: tidak tampak adanya kelainanA: P1A0, usia 27 tahun, post partum prematurus, secara sectio caesarea atas indikasi anhidramnion e.c. ketuban pecah diniP : Pasien boleh pulang dengan obat pulang : Cefadroxil tab 500 mg 3 x 1 Asam mefenamat tab 500 mg 3 x 1 Methergin 3 x 0,125 mgKontrol ke poli bagian kebidanan dan kandungan

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiKetuban pecah dini pada kehamilan preterm adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum kehamilan berusia 37 minggu, tetapi lebih dari usia kehamilan 26 minggu. Apabila selaput ketuban pecah setelah usia kehamilan 37 minggu, maka disebut sebagai ketuban pecah dini.1,2 Ketuban pecah dini pada kehamilan preterm terjadi pada 3% dari seluruh kehamilan.12.2 Faktor RisikoFaktor risiko pada Ketuban Pecah Dini:A. Faktor ibu Memiliki riwayat melahirkan prematur3 Memiliki riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya3 Perdarahan vagina pada trimester pertama dan kedua3 Anemia3 Collagen vascular disease (Ehlers-Danlos syndrome, SLE) 3 Merokok, menggunakan obat-obat terlarang3 Low BMI (BMI =