REFERATOSTEOMIELITISApril 21, 2012 pada 12:12 pm (Uncategorized) REFERATOSTEOMIELITISPembimbing:dr. Agung P. Sutiyoso Sp.OT, FICS, MARS, MMOleh:Usep Saepul ImamNIM : 107103001760KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH RSUP FATMAWATI JAKARTAPERIODE 27 FEBRUARI 5 MEI 2012PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAHJAKARTA

LEMBAR PENGESAHANReferat yang berjudul Osteomielitis telah diterima dan disetujuipada tanggal 4 April 2012oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesaikanKepaniteraan Klinik Ilmu BedahRumah Sakit FatmawatiJakarta, 4 April 2012dr. Agung P. Sutiyoso, Sp.OT, FICS, MARS, MM

KATA PENGANTARPuji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas segala nikmat dan karunia yang telah diberikan, yang telah mengizinkan penulis untuk terus tumbuh dan belajar menjadi seorang dewasa hingga tepat pada waktunya penulis dapat menyelesaikan referat ini. Penulis menyadari tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sangatlah sulit untuk menyelesaikan referat ini.Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh pengajar di SMF Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati khususnya kepada dr. Agung P. Sutiyoso, Sp.OT, FICS, MARS, MM, yang telah menyediakan waktu dan pikiran untuk membimbing dan mengarahkan penulis dalam penyusunan referat ini.Sebagai manusia penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis yang sedang menempuh pendidikan dan bagi kelompok-kelompok selanjutnya.Jakarta, 4 April 2012Penulis

DAFTAR ISILembar Pengesahan.2Kata Pengantar3Daftar Isi..4Bab IPendahuluan..5Bab IIOsteomielitisDefinisi....6Etiologi..6Patogenesis.....8Insiden......9Klasifikasi....10Pemeriksaan Radiologi.....16Diagnosis banding...18Terapi .......19Komplikasi.. ..22Bab IIIKesimpulan23Daftar Pustaka.24BAB IPENDAHULUANOstemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik (Randall, 2011).Pada dasarnya, semua jenisorganisme,termasuk virus, parasit,jamur, dan bakteri,dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkanoleh bakteripiogeniktertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichiacoli, Pseudomonas,dan Klebsiella. Pada periodeneonatal, Haemophilus influenzaedankelompok Bstreptokokusseringkali bersifat patogen. (Robbins 2007)Infeksi dapat mencapaitulangdengan melakukan perjalananmelalui aliran darah atau menyebar darijaringan di dekatnya. Osteomielitisjuga dapat terjadi langsung pada tulangitu sendiri jika terjadicedera yang mengekspostulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut. (anonym, 2011).Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.(Yuliani 2010). Prevalensikeseluruhan adalah1 kasusper 5.000 anak. Prevalensi neonataladalah sekitar1 kasusper1.000.Kejadian tahunanpada pasien dengananemia sel sabit adalah sekitar0,36%. Insidenosteomielitisvertebral adalahsekitar 2,4kasus per100.000 penduduk. Kejadian tertinggi pada Negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalahrendah,kecualijika sudah terdapat sepsisatau kondisi medis berat yang mendasari. (Randall, 2011)BAB IITINJAUAN PUSTAKA1. DefinisiOstemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik (Randall, 2011). Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum. (Dorland, 2002).1. GejalaOsteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi :1. Osteomielitis hematogenus tulang panjang Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50% dari osteomielitis pada neonates) Kelelahan Rasa tidak nyaman Irritabilitas Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates) Edema lokal, eritema dan nyeri.1. Osteomielitis hematogenus vertebral Onset cepat Adanya riwayat episode bakterimia akut Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya Edema lokal, eritema dan nyeri Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.1. Osteomielitis kronik Ulkus yang tidak sembuh Drainase saluran sinus Kelelahan kronik Rasa tidak nyamanPada pemeriksaan fisik didapatkan : Demam (terdapat pada 50% dari neonates) Edema Teraba hangat Fluktuasi Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus). Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal. Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi infeksi kronis). (Randall, 2011)1. EtiologiPada dasarnya, semua jenisorganisme,termasuk virus, parasit,jamur, dan bakteri,dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkanoleh bakteripiogeniktertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichiacoli, Pseudomonas,dan Klebsiella. Pada periodeneonatal, Haemophilus influenzaedankelompok Bstreptokokusseringkali bersifat patogen. (Robbins 2007).Bakteri penyebab osteomielitisakut danlangsungmeliputi:1. Osteomielitishematogenus akut 1. i. Bayi baru lahir(kurang dari4bulan):S. Aureus, Enterobacter, dan kelompokStreptococcus dan .2. ii. Anak-anak (usia 4bulansampai 4 tahun): Streptococcus dan ,Haemophilusinfluenzae,dan Enterobacter.3. iii. Remaja(usia4tahun sampaidewasa): S.aureus(80%), kelompok Streptococcus , Hinfluenzae,dan Enterobacter4. iv. Dewasa:S.aureus dankadang-kadangEnterobacter dan Streptococcus.2. Osteomielitis langsung umumnya disebabkan oleh S. Aureus, spesies enterobacter, dan spesies pseudomonas. Tusukan melalui separtu atletik : s. aureus dan spesies pseudomonas. Penyakit sel sabit : staphylococcus dan salmonella. (Randall, 2011)1. PatogenesisPatogenesisdari osteomielitistelah dieksplorasi pada berbagai hewan percobaan;pada studi ini ditemukan bahwatulang yang normalsangat tahan terhadap infeksi, yang hanya bisa terjadi sebagian besar diakibatkan oleh inokulum, trauma, atau adanyabenda asing. (Daniel, 1997).Kumanbisa masuktulangdengan berbagaicara, termasuk beberapa cara dibawah ini : Melalui aliran darah.Kumandi bagian lain daritubuh misalnya, daripneumonia atauinfeksi salurankemihdapat masuk melaluialiran darahke tempat yang melemah ditulang.Pada anak-anak,osteomielitispaling umum terjadidi daerahyang lebih lembut, yang disebutlempengpertumbuhan,di kedua ujungtulang panjangpada lengan dankaki. Dari infeksidi dekatnya.Luka tusukan yangparah dapatmembawa kumanjauh di dalamtubuh.Jika luka terinfeksi, kumandapat menyebarketulangdi dekatnya. Kontaminasi langsungHal ini dapat terjadi jikaterjadifraktursehinggaterjadi kontak langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasilangsung. Selain itu jugadapat terjadiselama operasi untuk menggantisendiatau memperbaiki fraktur. (anonym, 2011).Beberapapenyebab utamainfeksi, seperti s.aureus, menempel pada tulangdengan mengekspresikanreseptor (adhesins)untuk komponentulangmatriks (fibronektin, laminin, kolagen,dansialoglycoproteintulang); Ekspresi kolagen- binding adhesin memungkinkan pelekatanpatogenpada tulang rawan.Fibronektin-binding adhesin dari S. Aureusberperan dalampenempelanbakteri untuk perangkatoperasi yang akan dimasukan dalam tulang,baru-baru ini telahdijelaskan(Gambar1). (Daniel, 1997).S. Aureus yang telahdimasukan ke dalam kulturosteoblas dapat bertahan hidup secaraintraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler (kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di manamereka muncul sebagai apa yang disebut varian koloni kecil)dapat menunjukan adanya infeksi tulang persisten. Ketika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali, mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi jangka pendek. (Daniel, 1997).Remodeling ulangyang normal membutuhkaninteraksi koordinasi yang baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11danTNF) yang dihasilkansecara lokal oleh selinflamasi dansel tulangmerupakan factor osteolitik yangkuat. Peran dari faktorpertumbuhan tulangpada remodeling tulang normal dan fungsinya sebagaiterapi masih belum jelas.Selama terjadi infeksi,fagositmencoba menyerang sel yang mengandungmikroorganismedan, dalam proses pembentukan radikaloksigentoksikdan melepaskan enzim proteolitikyangmelisiskanjaringan sekitarnya. Beberapakomponen bakterisecara langsung atautidak langsung digunakan sebagai factor-faktor yang memodulasi tulang (bone modulating factors). (Daniel,1997).Kehadiran metabolitasamarakidonat, seperti prostaglandin E, yang merupakan agonis osteoklaskuatdihasilkansebagai respon terhadap patah tulang, menurunkan jumlah dari inokulasi bakterialyang dibutuhkan untuk menghasilkaninfeksi. (Daniel,1997).Nanahmenyebarkedalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseus dan mengganggu aliran darah.Nekrosisiskemiktulang padahasilpemisahanfragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut sequestra. Mikroorganisme, infiltrasineutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh darahmerupakan temuanhistologisutama dalam osteomielitis akut.Salah satu penampakanyang membedakan dariosteomielitiskronis adalahtulang yang mengalami nekrotik, yang dapatdiketahui dengan tidak adanyaosteosityang hidup. (Daniel, 1997).1. Insiden 1. MorbiditasPrevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. (Randall, 2011).Morbiditasdapat signifikandan dapat termasukpenyebaran infeksi lokal kejaringan lunakyang terkaitatau sendi;berevolusi menjadiinfeksi kronis, dengan rasa nyeridan kecacatan; amputasi ekstremitas yangterlibat;infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis ataukompresicorda spinalis. Sebanyak30% daripasien anak dengan osteomielitis tulang panjangdapat berkembangmenjadi trombosisvena dalam (DVT). Perkembangan DVT jugadapat menjadi penandaadanya penyebarluasan infeksi. (Randall, 2011).Komplikasivaskulartampaknyalebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas(Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.(Randall, 2011).1. MortalitasTingkat mortalitasrendah,kecuali yang berhubungan dengansepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari. (Randall, 2011).1. RasTidak adapeningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras. (Randall, 2011).1. Jenis kelaminPriamemiliki resikorelatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-kanak, memuncakpada masa remaja dan jatuh ke rasio rendahpada orang dewasa. (Randall, 2011).1. UsiaSecara umum,osteomielitismemiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut hematogenousmerupakan suatu penyakit primer pada anak.Trauma langsungdan fokus osteomielitis berdekatanlebih sering terjadi padaorang dewasa dan remajadaripada anak.Osteomielitisvertebral lebih seringpada orang tuadari 45 tahun. (Randall, 2011).1. KlasifikasiBeberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis. Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut, subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun, pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya. (David,1987).Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. Sedangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum. (David,1987).Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya : hematogen, penyebaran kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik. Penyebaran infeksi hematogen dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan dengan adanya trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya seperti ulkus diabetikum. (Anonym, 1992)Cierny-Mader mengembangkan suatu sistem staging untuk osteomielitis yang diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari penderitanya. Stadium 1 medular, stadium 2 korteks superfisial, stadium 3 medular dan kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 medular dan kortikal difus. (Anonim,1992)1. A. Osteomielitis hematogenik akut.Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen. Berbeda dengan osteomielitis primer, infeksi osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus hensen ulkus tropikum, akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan protesis sendi. (Adam,2004)Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis tulang panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut mengalami iskemi dan nekrosis. Bila terapi tidak memadai, osteolisis akan terus berlangsung sehingga kuman dapat menyebar keluar ke sendi dan sirkulasi sistemik dan menyebabkan sepsis. Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat terjadi abses yang akan mencari jalan keluar sehingga membentuk fistel. Bagian tulang yang mati akan terlepas dari tulang yang hidup dan disebut sebagai sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang secara perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk mempertahankan biomekanika tulang. Rongga ditengah tulang ini disebut involukrum. (Hidiyaningsih, 2012).Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi tersering adalah di daerah metafisis tulang panjang femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Daerah metafisis menjadi daerah sasaran infeksi diperkirakan karena : 1) daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi; 2) dan metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran infeksi secara hematogen juga meningkat; 3) pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan berproliferasi. (Sjamsuhidajat, 2004).Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.Etiologi tersering adalah kuman gram positif yaitu Staphylococcus aureus. . (Sjamsuhidajat, 2004).Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal hebat yang terasa berdenyut. Pada anamnesis sering dikaitkan dengan riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan muncul gejala sistemik berupa seperti demam, malaise, cengeng, dan anoreksia. Nyeri terus menghebat dan disertai pembengkakan. Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit akan menjadi kemerahan. Oleh karenanya, setiap selulitis pada bayi sebaiknya dicurigai dan diterapi sebagai osteomielitis sampai terbukti sebaliknya. (Hidiyaningsih, 2012)).Pada pemeriksaan laboratorium darah, dijumpai leukositosis dengan predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan protein reaktif-C (CRP). Aspirasi dengan jarum khusus untuk membor dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutan, subperiosteum, atau fokus infeksi di metafisis. Kelainan tulang baru tampak pada foto rongent akan tampak 2-3 minggu. Pada awalnya tampak reaksi periosteum yang diikuti dengan gambaran radiolusen ini baru akan tampak setelah tulang kehilangan 40-50% masa tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi osteomielitis dini, sensitivitasnya 90-100%. Skintigrafi tulang tiga fase dengan teknisium dapat menemukan kelainan tulang pada osteomielitis akut, skintigrafi tulang khusus juga dapat dibuat dengan menggunakan leukosit yang di beri label galium dan indium.(Sjamsuhidajat, 2004).Osteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak menjadi osteomielitis kronik. Diberikan antibiotik parenteral berspektrum luas berdosis tinggi selama 4-6 minggu. Selain obat-obatan simtomatik untuk nyeri, pasien sebaiknya tirah baring dengan memperhatikan kelurusan tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau traksi guna mengurangi nyeri, mencegah kontraktur, serta penyebaran kuman lebih lanjut. Bila setelah terapi intensif 24 jam tidak ada perbaikan, dilakukan pengeboran tulang yang sakit di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraoseus. Cairan yang keluar dapat dikultur untuk menentukan antibiotik yang lebih tepat. (Sjamsuhidajat, 2004).Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik, dan selulitis biasa. Setelah minggu pertama, terapi antibiotik dan analgetik sudah diberikan sehingga gejala osteomielitis akut memudar. Gambaran rongent pada masa ini berupa daerah hipodens di daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang subperiosteal. Gambaran rongent dan klinis yang menyerupai granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan osteosarkoma. Komplikasi dini osteomielitis akut yaitu berupa abses, atritis septik, hingga sepsis, sedangkan komplikasi lanjutnya yaitu osteomielitis kronik, kontraktur sendi, dan gangguan pertumbuhan tulang. (Sjamsuhidajat, 2004)1. B. Osteomielitis Subakut.Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma. (Hidiyaningsih, 2012) Brodie Abses.Lesi ini, awalnya ditemukan oleh Brodie pada tahun 1832, merupakan bentuk lokal osteomielitis subakut, dan sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Insiden tertinggi (sekitar 40%) pada dekade kedua. Lebih dari 75% kasus terjadi pada pasien laki-laki. Onset ini sering membahayakan, dan untuk manifestasi sistemik pada umumnya ringan atau tidak ada. Abses, biasanya terlokalisasi di metaphysis dari tibia atau tulang paha, dan dikelilingi oleh sclerosis reaktif. Sesuai teori tidak terdapatnya sekuester, namun gambaran radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke lempeng epifisis. Abses tulang mungkin menyebrang ke lempeng epifisis namun jarang terlokalisir.(Adam, 2004)1. C. Osteomielitis Kronik.Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue. Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang. Pemeriksaan rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru. (Hidiyaningsih, 2012)Penangan osteomielitis kronik yaitu debridemant untuk mengeluarkan jaringan nekrotik dalam ruang sekuester, dan penyaliran nanah. Pasien juga diberikan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur. Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang telah hancur menjadi sekuester sehingga ekstrimitas yang sakit harus dilindungi oleh gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debridement serta sekuesterektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat. (Hidiyaningsih, 2012)1. Chronic Recuiment Multifocal Osteomielitis.Pada dasarnya hal ini sudah menjadi pembahasan umum bahwa orang yang sudah terkena penyakit osteomielitis akan sulit untuk sembuh. Walaupun sudah diberikan antibiotik yang bagus. Hal ini dikaitkan dari pathogenesis osteomielitis itu sendiri. Kuman yang masuk ke dalam tubuh melalui hematogen menyebabkan suatu kondisi untuk mempredisposisikan bakteri bermigras melalui celah endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain itu rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih. Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya thrombosis pembuluh darah local yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian akan menjadi abses. Pada awalnya terjadi inflamasi kecil di daerah metafisi tulang panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut mengalami nekrosis dan iskemi. Sehingga akan terbentuknya sekuster. Sekuester yang berada di lingkungan yang avaskular dan nekrotik akan menjadi tempat yang menguntungkan untuk berkembangbiak bakteri. Dimana tempat avaskular tersebut tidak mampu dijangkau oleh antibiotik dan sel-sel fagositik. Setelah fase akut terlewati, tidak menutup kemungkinan untuk muncul sequelae infeksi di tulang dari sequestrumnya yang belum tuntas.Karena orang yang terkena penyakit osteomielitis biasanya pada orang-orang yang memiliki immunokompremise. (Song, 2001).1. Pemeriksaan penunjang (Randall, 2011) : Studi laboratoriumPenelitian berikutdiindikasikanpada pasien dengan osteomielitis:1. Pemeriksaan darah lengkap:Jumlahleukositmungkintinggi,tetapiseringnormal. Adanya pergeseran ke kiribiasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dannonspesifik; penelitian ini mungkin lebihberguna daripadalajuendapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat(90%), namun,temuan inisecara klinis tidak spesifik. CRP dan LEDmemiliki peranterbatasdalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.1. Kultur :Kultur dari luka superficialatau saluran sinussering tidak berkorelasi denganbakteriyang menyebabkanosteomielitisdan memilikipenggunaan yang terbatas.Darahhasil kultur,positif pada sekitar 50% pasien denganosteomielitishematogen. Bagaimanapun,kultur darahpositif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedurinvasiflebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang daribiopsiatau aspirasimemiliki hasil diagnostiksekitar77%pada semuastudi. Studipencitraan1. RadiografiBuktiradiografidariosteomielitisakutpertama kali diusulkan oleh adanya edemajaringan lunakpada3-5hari setelah terinfeksi. Perubahan tulangtidak terlihatuntuk14-21 haridan pada awalnyabermanifestasi sebagai elevasi periosteal diikuti oleh lucencieskortikalataumeduler.Dengan28 hari, 90% pasien menunjukkan beberapakelainan. Sekitar40-50%kehilangan fokus tulang yang menyebabkanterdeteksinya lucency pada film biasa.1. MRIMRIefektif dalamdeteksi dinidan lokalisasioperasi osteomyelitis.Penelitian telah menunjukkankeunggulannyadibandingkan dengan radiografi polos,CT, danscanningradionuklidadan dianggapsebagaipencitraanpilihan. Sensitivitasberkisar antara90-100%. Tomografiemisipositron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip denganMRI.1. RadionuklidascanningtulangTigafase scan tulang, scangallium danscan sel darah putihmenjadi pertimbanganpada pasienyang tidak mampumelakukan pencitraan MRI. Sebuahfasetigascan tulangmemiliki sensitivitas yang tinggidan spesifisitas pada orang dewasa dengantemuan normal padaradiograf.Spesifisitassecara dramatis menurundalam pengaturanoperasisebelumnya atau traumatulang. Dalamkeadaan khusus, informasi tambahandapat diperoleh dari pemindaianlebih lanjut denganleukositberlabeldengan 67 gallium dan/ atauindium111.1. CT scanCT scandapat menggambarkankalsifikasiabnormal,pengerasan, dan kelainanintracortical. Hal ini tidakdirekomendasikan untuk penggunaan rutin untuk mendiagnosisosteomyelitistetapisering menjadi pilihan pencitraan ketika MRItidak tersedia.1. UltrasonografiTeknik sederhanadan murahtelah menjanjikan, terutamapada anak denganosteomielitisakut. Ultrasonografidapatmenunjukkan perubahan sejak 1-2hari setelahtimbulnya gejala. Kelainan termasukabsesjaringan lunakatau kumpulancairan danelevasiperiosteal. Ultrasonografimemungkinkan untuk petunjuk ultrasoundaspirasi. Tidak memungkinkanuntuk evaluasi korteks tulang.1. Diagnosis banding pada osteomielitisOsteomielitis mudah didiagnosis secara klinis, pemeriksaan radiologis dan tambahan seperti CT dan MRI jarang diperlukan. Namum demikian, seringkali osteomielitis memiliki gejala klinis yang hampir sama dengan yang lain. Khususnya dalam keadaan akut, gejala klinis yang muncul sama seperti pada histiocytosis sel Langerhans atau sarkoma Ewing. Perbedaan pada setiap masing-masing kondisi dari jaringan lunak. Pada osteomielitis, jaringan lunak terjadi pembengkakan yang difus. Sedangkan pada sel langerhan histiocytosis tidak terlihat secara signifikan pembengkakan jaringan lunak atau massa. Sedangkan pada ewing sarkoma pada jaringan lunaknya terlihat sebuah massa. Durasi gejala pada pasien juga memainkan peranan penting untuk diagnostik. Untuk sarkoma ewing dibutuhkan 4-6 bulan untuk menghancurkan tulang sedangkan osteomielitis 4-6 minggu dan histiocytosis sel langerhans hanya 7-10 hari. (Adam, 2004).1. TerapiOsteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. (Skinner,2003)Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. C-Reactive Protein (CRP) Adalah suatu protein fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai respon adanya infeksi, inflamasi atau kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan proses dimana tubuh memberikan respon terhadap injury . Jumlah CRP akan meningkat tajam beberapa saat setelah terjadinya inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung. Sehingga pemeriksaan CRP kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut. Berdasarkan penelitian, pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih cepat dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). Terutama pada pasien anak-anak yang sulit untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk pemeriksaan LED. (Hidiyaningsih, 2012)Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah. Proses pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini diukur dengan memasukkan darah kita ke dalam tabung khusus selama satu jam. Makin banyak sel darah merah yang mengendap maka makin tinggi LED-nya. Tinggi ringannya nilai pada LED memang sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh kita, terutama saat terjadi radang. Nilai LED meningkat pada keadaan seperti kehamilan ( 35 mm/jam ), menstruasi, TBC paru-paru ( 65 mm/jam ) dan pada keadaan infeksi terutama yang disertai dengan kerusakan jaringan. Jadi pemeriksaan LED masih termasuk pemeriksaan penunjang yang tidak spesifik untuk satu penyakit. Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam rematik, artritis dan nefritis. LED yang cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif, peningkatan LED dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas, sedangkan LED yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan. (Hidiyaningsih, 2012).Perbedaan pemeriksaan CRP dan LED: Hasil pemeriksaan Hs-CRP jauh lebih akurat dan cepat Dengan range pengukuran yang luas, pemeriksaan Hs-CRP sangat baik dan penting untuk: Mendeteksi Inflamasi/infeksi akut secara cepat (6-7 jam setelah inflamasi) Hs-CRP meningkat tajam saat terjadi inflamasi dan menurun jika terjadi perbaikan sedang LED naik kadarnya setelah 14 hari dan menurun secara lambat sesuai dengan waktu paruhnya. Pemeriksaan Hs-CRP dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan menilai efikasi terapi antibiotika.Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotik dianjurkan. Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. (Hidiyaningsih, 2012)Indikasi dilakukannya pembedahan ialah :1. Adanaya sequester.2. Adanya abses.3. Rasa sakit yang hebat.4. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid).Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini. (Canale, 2007)Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. (Canale, 2007)Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh (Hidiyaningsih, 2012):1. Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme penyebabnya2. Dosis yang tidak adekuat3. Lama pemberian tidak cukup4. Timbulnya resistensi5. Kesalahan hasil biakan6. Pemberian pengobatan suportif yang buruk7. Kesalahan diagnostik8. Pada pasien yang imunokempremaise1. KomplikasiKomplikasi dari osteomielitis antara lain (Anonim, 2012) :1. Kematian tulang (osteonekrosis)Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang, menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.1. Arthritis septicDalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya.1. Gangguan pertumbuhanPada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang lembut, yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.1. Kanker kulitJika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan keluarnya nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa.Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan komplikasi berikut ini (Hidiyaningsih, 2012) :1. Abses tulang2. Bakteremia3. Fraktur4. SelulitisBAB IIIKESIMPULANOstemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik.Pada dasarnya, semua jenisorganisme,termasuk virus, parasit,jamur, dan bakteri,dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkanoleh bakteripiogeniktertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichiacoli, Pseudomonas,dan Klebsiella. Infeksi dapat mencapaitulangdengan melakukan perjalananmelalui aliran darah atau menyebar darijaringan di dekatnya. Osteomielitisjuga dapat terjadi langsung pada tulangitu sendiri jika terjadicedera yang mengekspostulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut.Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula. Kejadian tertinggi pada Negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalahrendah,kecualijika sudah terdapat sepsisatau kondisi medis berat yang mendasari.Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika, pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang.DAFTAR PUSTAKA Adam, Greenspan. Orthopedic Imaging: A Practical Approach, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2004. Anonym, Osteomyelitis.2011. Available from: http://www.mayoclinic.com/health/ osteomyelitis/DS00759 Anonym, OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun Terakhir. Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_023_sendi_&_tulang.pdf Daniel, Lew, et al. 2012. Review Article Current Concepts OSTEOMYELITIS available from : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejm199704033361406 David R, Barron BJ, Madewell JE. Osteomyelitis, acute and chronic. Radio Clin North Am 1987;25:1171-1201. David C. Dugdale, 2009. http://www.umm.edu/imagepages/9712.htm Hidyaningsih, Referat Osteomielitis. Jakarta:2012. h : 10-24. Randall W King, MD, FACEP; Chief Editor: Rick Kulkarni. Osteomyelitis in Emergency Medicine. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showall Robin, Cotrans. Pathologic Basis of Disease 7th Edition. 2007 Sjamsuhidajat, Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi Song, Kit M ; Sloboda, John F. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2001