BAGIAN ILMU RADIOLOGI REFERATFAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2014UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

OSTEOMIELITIS

OLEH :

FARDIMAYANTI ABIDIN 10542 0079 09

PEMBIMBING :

dr. Iriani Bahar, M.Kes, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2014

1

OSTEOMIELITIS

I. PENDAHULUANOsteomielitis adalah proses inflamasi akut atau kronik pada tulang dan

struktur sekundernya karena infeksi oleh bakteri piogenik.(1)

Osteomielitis mempengaruhi sekitar dua dari setiap 10.000 orang. Jika

tidak diobati, infeksi bisa menjadi kronis dan menyebabkan hilangnya suplai

darah ke tulang yang terkena. Ketika ini terjadi, dapat menyebabkan kematian

jaringan tulang. (1)

Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Umumnya infeksi

dimulai pada tulang panjang dan metafisis. Tulang yang sering terkena adalah

femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius, dan ulna bagian

proksimal dan idstal, serta vertebra. (1)

Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab laian streptococcus,

pneumococcus, salmonella, jamur, dan virus. Infeksi dapat terjadi secara:

hematogen, dari fokus yang jauh sperti kulit, tenggorok, kontaminasi dari luar

seperti fraktur terbuka, dan tindakan operasi pada tulang serta perluasan infeksi

jarigan ke tulang didekatnya. (1,2)

Osteomielitis kronik terjadi bila pengobatan terhadap infeksi terlambat

atau tidak adekuat, atau bila ada sekuester. Terdapat osteomielitis yang kronis

sejak dari permulaannya, misalnya pada abses Brodie. (2,3)

Osteomielitis dapat terjadi pada orang dewasa dan anak. Pada orang

dewasa, osteomielitis sering terjadi pada tulang belakang dan panggul. Pada anak-

anak, osteomielitis biasanya terjadi pada ujung-ujung tulang panjang yang

berdekatan seperti femur dan tibia di kaki, humerus dan radius di lengan.

Osteomielitis jarang terjadi pada ras tertentu. Namun, ada beberapa orang yang

lebih beresiko untuk terjadinya penyakit, yaitu : orang dengan diabetes, pasien

yang menerima hemodialisis, orang dengan system kekebalan yang lemah, orang

dengan penyakit sel sabit, penyalahgunaan obat secara intravena, dan pada orang

tua. (2,3)

2

II. EPIDEMIOLOGIPrevalensi osteomielitis secara keseluruhan di Amerika Serikat adalah 1

kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonatal adalah sekitar 1 kasus per 1.000.

Kejadian tahunan pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0.36%.

Prevalensi osteomielitis pada kaki yangtertusuk sebanyak 16%, 30-40% pada

pasien dengan diabetes. Insiden osteomielitis pada vertebral adalah sekitar 2.4

kasus per 100.000 penduduk. (4)

Insiden secara keseluruhanlebih tinggi pada Negara berkembang.

Morbiditas dapat signifikan dan dapat terjadi penyebaran infeksi lokal ke jaringan

lunak sekitarnya atau infeksi pada sendi, dapat pula berkembang menjadi infeksi

kronis, amputasi ekstremitas, infeksi umum atau sepsis. Tingkat mortalitasnya

rendah, kecuali bila terjadi sepsis. (4)

Osteomielitis jarang terjadi pada ras tertentu. Pria memiliki risiko lebih

tinggi terjadi osteomielitis yang meningkat pada masa kanak-kanak, dan

memuncak pada masa remaja serta menurun pada orang dewasa. Osteomielitis

hematogenous akut pada dasarnya merupakan suatu penyakit pada anak.

Osteomielitis vertebra lebih sering terjadi pada orang uta yang berusia lebih dari

45 tahun. (4)

III. ETIOLOGI

Tulang yang biasanya tidak terlindungi denganbaik dariinfeksi, biasa

mengalami infeksi 3 cara yaitu : melalui aliran darah, penyebaran langsung, dan

jaringan lunak didekatnya. Penyebab paling sering adalah staphylococcus,

penyebab lain streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur dan virus. (6 – 10 )

Infeksi tulang dapat menyebabkan oleh bakteri atau jamur. Infeksi biasa

menyebar ke tulang dari kulit yang terinfeksi, otot, atau tendon disekitar tulang.

Osteomielitis dapat terjadi di bawah penyakit ulkus kulit kronis. Osteomielitis

juga dapat terjadi karena infeksi dari bagian tubuh yang lain dan menyebar ke

tulang melalui darah. Trauma yang menyebabkan fraktur terbuka pada tulang

sering menyebabkan terjadinya infeksi dan menyebabkan terjadinya osteomielitis.

Osteomielitis juga dapat terjadi setelah dilakukan operasi tulang atau jika

pemasangan pelat logam dalam tulang. Pada anak-anak, sering terjadi pada tulang

3

panjang. Pada orang dewasa, kaki, tulang-tulang belakang, dan pinggul yang

paling sering terjadi. (5)

IV. ANATOMI

Gambar 1a. Tulang FemurGambar 1. Tulang Femur (dikutip dikepustakaan : 23)

4

V. PATOFISIOLOG1OSTEOMIELITIS

Infeksi pada osteomielitis dapat terjadi lokal atau Japat menyebar melalui

periosteum, korteks, sumsum tulang, dan jaringan retikular. Jenis bakteri

bervariasi berdasarkan pada umur pasien dan mekanisme dari infeksi itu sendiri.

1. Hematogenous osteomyelitis, infeksi disebabkan bakteri melalui darah. Acute

hematogenous osteomyelitis, infeksi akut pada tulang disebabkan bakteri

yang berasal dari sumber infeksi lain. Kondisi ini biasanya terjadi pada_anak-

anak. Bagian-bagian yang sering terkena infeksi adalah bagian yang sedang

bertumbuh pesat dan bagian yang kaya akan vaskularisasi dari metafisis.

Pembuluh darah yang membelok dengan sudut yang tajam pada distal

metafisis membuat aliran darah melambat dan menimbulkan endapan dan

thrombus, tulang itu sendiri akan mengalami nekrosis local dan akan menjadi

tempat berkembang biaknya bakteri.

Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis^ lalu terjai hyperemia

dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi

makaTeEanan dalam tulang ini menyebabkan nyeri lokal yang sangat hebat.

Infeksi dapat pecah ke subperiost, kemudian menembus subkutis dan

menyebar menjadi selulitis atau menjalar melalui rongga subperiost ke

diafisis. Infeksi juga dapat pecah kebagian tulang diafisis melalui kanalis

medularis.

Penjalaran subperiost kearah diafisis akan merusak pembuluh darah yang

kearah diafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang

disebut/sekuester) Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi

tulang baru yang disebut involukrum (pembungkus). Tulang yang sering

terkena adalah tulang panjang yaitu tulang femur, diikuti oleh tibia, humerus,

radius, ulna, dan fibula.(22)

2. Direct or contiguous inoculation osteomyelitis, disebabkan kontak langsung

antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan

tindakan pembedahan. ManifestasLiya terlokalisasi daripada hematogenous

osteomyelitis. Kategon tambahan lainnya adalah chronic osteomyelitis dan

osteomyelitis sekunder yang disebabkan oleh penyakit vascular perifer.

5

Osteomielitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes mellitus, sickle

cell disease, AIDS, IV drug abuse, alkoholism, penggunaan steroid yang

berkepanjangan, immunosuppresan, dan penyakit sendi yang kronik.

VI. KLASIFIKASI

Klasifikasi berdasarkan lama terjadinya yaitu terdiri dari osteomielitis akut

dan kronik, yaitu: (15"18)

1. Osteomielitis akut (osteomielitis hematogen akut)

Osteomielitis hematogen akut pada dasarnya adalah penyakit pada tulang yang

sedang tumbuh. Pada anak lelaki tiga kali lebih sering daripada anak

perempuan. Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering

femur, diikuti oleh tibia, humerus, radius, ulna, dan fibula. Bagian tulang yang

terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah Staphylococcus

aureus. Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi

hiperemia dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi,

tekanan dalam tulang yang meningkat ini menyebabkan nyeri lokal yang

hebat. Biasanya osteomielitis akut disertai dengan gejala septisemia, seperti

febris, malaise, dan anoreksia. Infeksi dapat pecah ke superiost, kemudian

menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui

rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang

diafisis melalui kanalis medullaris. Perjalanan subperiostal ke arah diafisis

akan merusak pembuluh darah yang ke diafisis meyebabkan nekrosis tulang

yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang

menyelubungi tulang . mati tersebut. Tulang baru yang menyelubungi tulang

mati disebut involukrum (pembungkus). Pada awal penyakit, gejala .istemik

berupa febris, anoreksia, dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti

pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah

diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai

nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari eksremitas

yang terkena, merupakan gejala osteomielitis akut. Pada saat ini diagnosis

6

harus ditentukan berdasarkan gejala klinis, untuk memberikan pengobatan

yang adekuat. Diagnosis bisa lebih jelasjika didapat selulitis subkutis.

7

2. Osteomielitis kronik

Osteomielitis akut yang tidak diterapi dengan adekuat akan berkembang

menjadi osteomielitis kronik. Pada pemeriksaan klinis, didapat fistel kronik pada

ektremitas yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil. Pada foto

didapatkan gambaran sekuester dan pembentukan tulang baru. Pada osteomielitis

kronik dilakukan sekuestrektomi dan debrideman serta pemberian antibiotik yang

sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi. Debridemen berupa pengeluaran

jaringan pekrotik di dinding ruang sekuester. Oleh karena itu ekstremitas yang

terkena harus dilindungi dengan gibs untuk mencegah patah tulang patologik, dan

debridemen serta sekuestrektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat.

Selama menunggu pembedahan, dilakukan penyaliran nanah dan pembilasan.

8

9

Osteomielitis hematogen akut pada tulang belakang

Spondilitis bakterial akut lebih sering ditemukan pada anak yang sedang

tumbuh. Tersering menyerang vertebra torakal bawah atau lumbal atas. Kuman

diperkirakan masuk melalui pleksus batson. Kuman penyebab terbanyak adalah

Staphylococcus aureus dan Eschericia coli.

Gejala umumnya lebih ringan dibandingkan osteomielitis akut. Anak

mengeluh nyeri punggung dan pada pemeriksaan didapat spasme hebat otot

erektor trunkus sehingga mirip gejala rangsangan meningeal, seperti nyeri pada

elevasi kaki lurus atau fleksi leher, dan anak tidak mau atau tidak mampu

membungkuk. Pada awal serangan, pemeriksaan pencitraan tidak menunjukkan

kelainan, penyempitan sendi antar corpus vertebra dapat dilihat setelah penyakit

berjalan lebih dari dua minggu. Pada masa ini, pemeriksaan sidik tulang

menunjukkan peningkatan aktivitas peredarah darah dari tulang yang terkena.

10

VII. DIAGNOSIS

a. Gambaran Klinis :

Untuk mendiagnosis osteomielitis, pertama kita melakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang lengkap dengan mencari tanda-tanda atau gejala dari

jaringan lunak dan nyeri tulang dan mungkin bengkak dan kemerahan.

Anamnesis dengan menanyakan tentang gejala yang dirasakan pasien,

menanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan menanyakan riwayat keluarga

pasien. Kemudian melakukan pemeriksaan lainnya untuk menegakkan

diagnosis seperti:

1. Pencitraan dapat digunakan pada tulang yang terkena infeksi. Yaitu

pemeriksaan X- ray (sinar X), scan tulang, computed tomography (CT) scan,

magnetic resonance imaging (MRI), dan ultrasound. Studi-studi imaging

dapat membantu mengidentifikasi perubahan pada tulang yang terjadi seperti

osteomyelitis.

2. Gejala osteomielitis dapat sangat bervariasi. Pada anak-anak, osteomielitis

paling senng terjadi lebih cepat Mereka merasakan rasa sakit atau nyeri tekan

di atas tulang yang terkena, dan mereka mungkin mengalami kesulitan atau

ketidakmampuan untuk menggunakan anggota badan yang terkena atau

menanggung berat badan atau berjalan karena sakit parah. Pada orang dewasa,

gejalanya berupa demam, panas dingin, cepat marah, bengkak atau kemerahan

di atas tulang yang terkena, kekakuan, dan mual. Infeksi tulang yang didapat

meialui aliran darah, menyebabkan demam dan kadang-kadang di kemudian

hari, menyebabkan nyeri pada tulang yang terinfeksi. Daerah di atas tulang

bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan

nyeri. Infeksi tulang belakang biasanya timbul secara bertahap, menyebabkan

nyeri punggung dan nyeri turned jika disentuh.

3. Tes darah: Untuk mengetahui terjadinya infeksi uongan melakukan tes darah

lengkap yang menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih, peningkatan

jumlah eristrosit, peningkatan C- reaktif protein dalam darah yang mendeteksi

dan mengukur terjadinya peradangan dalam tubuh.

11

4. Kultur darah: Kultur darah adalah tes yang digunakan untuk mendeteksi

bakteri. Sampel darah diambil dan kemudian ditempatkan dalam lingkungan

yang mendukung pertumbuhan bakteri. Agen infeksi kemudian dapat

diidentifikasi dan diuji terhadap antibiotik yang berbeda dengan harapan

menemukan perawatan yang paling efektif.

5. Aspirasi jarum: Pada tes ini, jarum digunakan untuk menghapus sampel cairan

dan sel dari ruang belakang, atau daerah tulang. Hal ini kemudian dikirim ke

laboratorium untuk dievaluasi dengan memungkinkan agen menular tumbuh

pada media.

6. Biopsi: Biopsi dari tulang yang terinfeksi dapat diambil dan diuji untuk tanda-

tanda organisme yang menyerang.

7. Scan Tulang (sintigrafi): Tes ini menggunakan Technetium-99 pirofosfat yaitu

bahan radioaktif yang disuntikkan secara intravena ke dalam tubuh. Jika

jaringan tulang yang sehat, bahan akan menyebar secara seragam. Namun, jika

ada tumor atau infeksi pada tulang akan menyerap materi dan menunjukkan

peningkatan konsentrasi bahan radioaktif, yang dapat dilihat dengan kamera

khusus yang menghasilkan gambar di layar komputer. Pemeriksaan ini dapat

membantu dokter untuk mendeteksi kelainan pada tahap awal mereka, jika

penemuan pada sinar-X dalam batas normal.

Tampak pembentukan tulang subperiosteal pada tibia kanan dan kiri sehingga

tulang menebal. Tidak tampak tanda-tanda destruksi tulang dan ini penting untuk

membedakannya dari osteomielitis.

2. Osteomielitis pada vertebra

Pada stadium awal tanda-tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya

terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai sklerosis, Lesi dapat

bermula pada bagian sentral atau tepi korpus vertebra.

Pada lesi yang bermula pada tepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami

destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses paravertebral yang

12

terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal

abses ini lebih muda terlihat karena terdapat kontras paru-paru. Di daerah lumbal

lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi

kabur. Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosis, sukar,

biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang, dan

sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di

dekatnya (bony bridging).

3. Osteomielitis pada tulang Iain

Tengkorak

Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak sebagai akibat perluasan infeksi

dikulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus.

Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.

Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.

Gambar 11. Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang luas disertai sklerosis pada mandibula kanan dan kiri. (dikulip

dikepustakaan : 1)

Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap

tulang ilium dm dapat meluas ke sendi sakro-iliaka. Pada foto terlihat

gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan

sekuester yang multiple. Sering terlihat dklerosis pada tepi lesi.

4. Tipe khusus Osteomielitis

Abses Brodie

13

Abses ini befsifat kronis, biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang

dekat ujung tulang, bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan

pinggiran sklerotik, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap

terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi.

Gambar 12. Abses Brodie pada tibia distal (dikutip dikepustakaan : 1)

5. Osteomielitis pada neonates dan bayi

Osteomielitis pada nconatus dan bayi seringkali hanya dengan gejala klinis yang

ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi

didekatnya. Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah

pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira-kira 3 hari setelah

infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan

disebabkan hiperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai

akibatnya pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu

setelah infeksi.

Gambar14. Osteomielitis pada bayi (dikutip dikepustkaan: 1)

Tampak destruksi tulang yang luas pada humerus kanan dengan pembentukan

tulang subperiosteal. Fraktur patologik di daerah kolum humeri dengan

pembengkakan jaribgan lunak di sekitar sendi.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS :

Oateosarkoma

Osteosarkoma seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis

tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan

denganmudah karena ena pacia osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan

tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasitumor yang disertai penulangan

14

patologik kedalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga

Codman.

Qambar VS.Sarkoma Evving (ciikutip dikepuslakaan: 1)

Tampak sedikit destruksi tulang didaerah diafisis humerus dengan reaksi

periosteal. Jaringan lunak disekitar lesi sangat membengkak menunjukkan

infiltrasi tumor ke dalam jaringan lunak. Sangat sukar dibedakan dengan

osteomielitis.(l)

VIII. PENATALAKSANAAN

Tujuan mengobati osteomielitis adalah untuk menghilangkan infeksi dan

mencegah perkembangan infeksi kronis. Osteomielitis kronis dapat

menyebabkan cacat permanen, patah tulang , sehingga sangat penting untuk

mengobati penyakit ini secepat mungkin. Penatalaksanaan ostemielitis

dapat berupa :(2)

1. Drainase: Jika ada luka terbuka atau abses, dapat dikeringkan melalui

prosedur yang disebut aspirasi jarum suntik. Dalam prosedur ini, jarum

dimasukkan ke dalam daerah yang terinfeksi dan cairan ini ditarik.

Prosedur ini juga dapat digunakan untuk kultur bakteri.

2. Pengobatan: Antibiotik adalah langkah pertama dalam mengobati

osteomielitis. Antibiotik membantu tubuh menyingkirkan bakteri dalam

aliran darah yang mungkin akan kembali menginfeksi tulang. Dosis dan

jenis antibiotik tergantung pada jenis bakteri dan sejauh mana infeksi

bakteri tersebut. Meskipun antibiotik sering diberikan secara intravena,

beberapa juga sangat efektif jika diberikan dalam dosis oral

3. Splinting atau imobilisasi : Ini mungkin diperlukan untuk imobilisasi

tulang dan sendi yang terkena untuk menghindari terjadinya trauma

lebih lanjut dan untuk membantu penyembuhan secepat mungkin.

15

Splinting lebih sering dilakukan pada anak-anak, meskipun gerakan

sendi setelah kontrol awal sangat penting untuk mencegah kekakuan dan

atrofi otot.

4. Bedah: infeksi tulang kebanyakan diatasi melalui prosedur bedah

terbuka di mana tulang yang hancur diangkat keluar. Dalam kasus abses

tulang belakang, operasi tidak dilakukan kecuali ada kompresi saraf

tulang belakang atau akar saraf. Sebaliknya, pasien dengan osteomielitis

tulang belakang diberikan antibiotik secara intravena. Setelah operasi,

diberikan antibiotik secara intensiv selama beberapa minggu.

IX.KOMPLIKASI

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi, yaitu :(22)

1. Abses tulang

2. Nekrosis pada tulang

3. Penyebaran infeksi

4. Selulitis

5. Sepsis

6. Infeksi kronik akibat penanganan yang tidak berhasil

X. PROGNOSIS

Prognosis bervariasi, tergantung pada kecepatan dalam mendiagnosa dan

melakukan penanganan.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasad S. Osteomielitis. dalam: Ekayuda I, editor. Radiologi Diagnostik.

Edisi 2. Jakarta: FK UI; 2008. p. 62-7.

2. Bethesda. Osteomyelitis. 2009 [updated 2009; cited 2013 May 24th];

Available

from

:http://my.clevelandcliriic.org/disorders/osteomyelitis/hic_osteomyelitis.as

px.

3. Jason C. Osteomyelitis (Bone Infection). 2012 [updated 2012; cited 2013

May 24th]; Available from:

http://www.medicinenet.eom/osteomyelitis/article.htm #what.

4. King RW Osteomyelitis in Emergency Medicine. 2011 [updated 2011;

cited 2013 May 24th]; Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview.

5. Dugdale DC. Osteomyelitis. 2009 [updated 2009; cited 2013 May 24th];

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHOOO

1473/.

6. Dugdale DC. Osteomyelitis. 2010 [updated 2010; cited 2013 May 24th];

Available from:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000437.htm.

7. Stead LG, Stead SM, Kaufman MS. Osteomyelitis. In: Homme JH, editor.

First Aid For The Pediatrics Clerkship. 2nd ed. United States: McGraw-

Hill 2008. p. 383-5."

8. Ritchie JE. Osteomyelitis. In: Szar DH, editor. Crash Course Muscle,

Bones and Skin. 3rd ed. London: Elsevier; 2008. p. 82-4.

9. Reiser MF, Semmler W, Hricak H. Osteomyelitis. Magnetic Resonance

Tomography. German: Springer; 2008. p. 1094-7.

10. Segbefia M, Howard A. Acute Septic Arthritis and Osteomyelitis in

Children- An African Perspective. 2010 [updated 2010; cited 2012 March

20th]; Available from: http://ptolemy.ca/members/current/osteomyelitis/.

17

11. Khan. Acute Pyogenic Osteomyelitis eMedicine Radiology. 2009 [updated

2009; cited 2012 March 20th]; Available from:

http://www.emedicine.com/radio /TOPIC501 .HTM.

12. Price SA, Wilson LM. Osteomielitis. dalam: Hartanto H, editor.

Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran ECG;2012. p. 1371.

13. Medina LS, Blackmore CC. Osteomyelitis. In: Hillman BJ, editor.

Evidance-Based Imaging Optimizing Imaging in Patient Care. New York:

Springer Science; 2008. p. 260-1.

14. Gunderman RB. Osteomyelitis. Essential Radiology. 2nd ed. New York:

Thieme; 2007. p. 223-5.

18