BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang

Muntah pada anak sering menimbulkan kecemasan pada orang tua, bahkan menjadi

menakutkan bila muntah disertai darah (hematemesis). Orang tua akan segera mencari

pertolongan dokter bila mengalami hal ini.1,2 Muntah dapat sebagai awal penyakit saluran

cerna atau diluar saluran cerna baik berupa infeksi, inflamasi atau kelainan anatomi.

Peningkatan tekanan intracranial dapat bermanifestasi awal berupa muntah, begitu juga

adanya infeksi sitemik dapat menimbulkan muntah.2,3 Tidak semua obat anti muntah dapat

diberikan kepada setiap anak karena penanganannya ditujukan kepada penyebab muntah

sendiri.1,3

Pada bayi yang kecil dan sangat muda atau keterlambatan mental muntah dapat

membahayakan terjadinya aspirasi hal ini mudah terjadi karena adanya koordinasi

neuromuskuler yang belum sempurna. Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapat

dimiringkan atau tengkurap dan bukannya terlentang. Umur penderita adalah hal yang

penting dalam kaitannya dengan muntah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atau

regurgitasi sejumlah kecil isi lambung masih dalam batas kewajaran dan bukan

merupakan keadaan yang patologis dimana masih terjadi kenaikan berat yang normal.

Hal lain yang perlu dicermati adalah muntah juga merupakan manifestasi dari kelainan

bawaan obstruksi gastrointestinal yang bila tidak diterapi secara memadai dapat fatal4,5.

Muntah akut merupakan gejala yang sering terjadi pada kasus abdomen akut dan

infeksi intra maupun ekstra gastrointestinal. Berlainan dengan muntah akut, muntah

kronis/berulang sering merupakan faktor yang penting dari gambaran klinik suatu penyakit.

Karena penyakit yang mendasari muntah kronik/berulang sering tidak jelas maka sering

disebut unexplained chronic vomiting. Belum terdapat batasan yang jelas untuk muntah

kronik, tetapi batasan muntah kronik sering disamakan dengan batasan diare kronik, yaitu

muntah yang berlangsung lebih dari dua minggu3.

2. Tujuan

a. Tujuan Umum

Untuk memenuhi syarat dalam mengikuti program kepaniteraan klinik Ilmu

Kesehatan Anak Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto.

b. Tujuan Khusus

Untuk mengetahui dan memahami muntah pada anak dari segi definisi, etiologi,

patofisiologi, diagnosis, dan terapi sehingga dapat diaplikasikan dengan sebaik-

baiknya dalam praktek dokter.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Muntah adalah dikeluarkannya isi lambung melalui mulut secara ekspulsif. Usaha

mengeluarkan isi lambung akan terlihat sebagai kontraksi otot dinding perut. Secara klinis,

kadang-kadang sulit dibedakan dengan refluks gastroesofagus dan regurgitasi. Refluks

gastroesofagus (RCE) didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung kedalam esofagus tanpa

adanya usaha dari bayi atau anak. Apabila isi lambung tersebut dikeluarkan melalui mulut,

maka keadaan ini disebut sebagai regurgitasi. Oleh karena itu, muntah pada bayi atau anak

harus dipikirkan pula kemungkinan suatu RCE.

Muntah merupakan reflek protektif tubuh karena dapat berfungsi melawan toksin yang

tidak sengaja tertelan. Muntah merupakan usaha mengeluarkan racun dari tubuh dan bisa

mengurangi tekanan akibat adanya sumbatan atau pembesaran organ yang menyebabkan

penekanan pada saluran pencernaan3,4,8.

2. Epidemiologi

Sindrom Muntah Siklik terjadi sebanyak 1,9% pada anak-anak sekolah. Tingkat

prevalensi refluks gastroesofagus sangat bervariasi dari beberapa studi yang telah dilakukan

tetapi refluks gastroesofagus merupakan hal yang sangat umum terjadi pada tahun pertama

kehidupan. Angka kejadian refluks esophagus mencapai 1:300 bayi pada tahun pertama

kehidupan. Data menyebutkan sekitar 50% pada bayi berumur 2 bulan mengalami regurgitasi

2 kali sehari atau lebih. Prevalensi tertinggi yaitu 67% terjadi sekitar bayi berumur 4 bulan

dan kemudian prevalensi menurun menjadi 1% pada saat bayi berumur 1 tahun6.

3. Etiologi

Etiologi muntah sangat luas, seluruh kelainan yang menyangkut reseptor muntah baik dari

traktus gastrointestinal, berbagai visera (hati, ginjal, pankreas, jantung, paru), canalis

vestibularis, Chemoreceptive Trigger Zone (CTZ) maupun Supraneuron akan dapat

menimbulkan muntah.

Gastroenteritis adalah penyebab utama muntah pada anak. Muntah bisa terjadi akibat

langsung gastroenteritis. Dalam keadaan ini muntah bisa mendahului timbulnya diare sampai

48 jam. Tetapi gejala muntah juga menghilang lebih cepat 12-48 jam setelah diare muncul.

Muntah juga bisa terjadi akibat gangguan metabolik sebagai akibat diare/dehidrasi. Misalnya

akibat asidosis4.

Penyebab muntah pada anak sangat bervariasi. Beberapa penyebab muntah yang sering

ditemukan pada anak, yaitu:

1. Saluran cerna:

a. Obstruksi: atresia esofagus, stenosis pilorus, antral web, morbus

hirschsprung, malrotasi usus, volvulus, hiatal hernia, akalasia, ileus

mekonium, intususepsi.

b. Non obstruksi: RGE, gastroenteritis, enterokolitis nefritikans, kalasia

2. Luar saluran cerna : tekanan intrakranial meninggi, infeksi (SSP, saluran napas,

saluran kemih, THT), hidrosefalus, kelainan metabolik

3. Non organik : teknik pemberian minum yang tidak benar, iritasi cairan amnion, obat,

psikogenik, motion sicknes.

4. Patofisiologi

Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena

memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat

rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla

berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area

postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat muntah dapat

dirangsang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis

melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat muntah (VC).

Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. Muntah terjadi jika pusat

muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint di

dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan

terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik.

Nervus vagal dan visceral merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah

melalui iritasi saluran cerna disertai saluran cerna dan pengosongan lambung yang

lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan

menyebabkan timbulnya muntah1,4,6,7.

Gambar 1. Anatomi Pusat Muntah

Muntah sebenarnya merupakan perilaku yang komplek, dimana pada

manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching,

pengeluaran isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah,

chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan central vomiting centre (CVC). CTZ yang

terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV diluar blood brain

barrier (sawar otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik

didalam sirkulasi darah atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ

dikirim ke CVC selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui

vagal eferen splanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar

formatio retikularis medulla tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor untuk

bermacam-macam sinyal neuroaktif yang dapat menyebabkan muntah. Reseptor

untuk dopamine (titik tangkap kerja dari apomorphine), acethylcholine,

vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin serotonin, endhorphin, substance P,

dan mediator-mediator yang lain. Mediator adenosine 3’,5’ cyclic monophosphate

(cyclic AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide stimulator

oleh karena theophylline dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan

neuropeptic tersebut3,4,5,8.

Gambar 2. Refleks Emesis6

Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya copper,

radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferen vagal

ke central pattern generator yang dipicu oleh pelepasan lokal mediator inflamasi, dari

mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling

penting adalah serotonin dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion

sickness), signal aferen ke central pattern generator berasal dari organ vestibular,

visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sebagai sensory input yang

terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal4,5,8.

Rangsangan muntah berasal dari, gastrointestinal, vestibulo ocular, aferen cortical

yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi

isi lambung. Gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salivasi, takhipnea,

tachikardia4,5,8.

Gambar 3. Refleks Muntah

Respons stereotipik vomiting dimediasi oleh eferen neural pada vagus,

phrenic, dan syaraf spinal. Input untuk syaraf ini berasal dari brain stem

“vomiting centre”. Centre ini tampaknya bukan merupakan struktur anatomi tunggal,

tetapi merupakan jalur akhir bersama dari reflex yang diprogram secara sentral melalui

interneuron medular di nukleus solitarius dan berbagai-macam tempat disekitar

formatio retikularis. Interneuron tersebut menerima input dari cortical, vagal,

vestibular, dan input lain terutama dari area postrema. Area postrema adalah

chemoreceptor trigger zone yang terletak didasar ventrikel IV diluar sawar otak dan

diidentifikasi sebagai sumber yang crucial untuk input yang menyebabkan vomiting,

terutama respons terhadap obat atau toksin4,5,8.

5. .Patogenesis

Muntah berada dibawah kendali sistem saraf pusat dan 2 daerah di medula oblongata,

yaitu nukleus soliter dan formasi retikuler lateral yang dikenal sebagai pusat muntah. Pusat

muntah diaktivasi oleh impuls yang berasal dari chemoreseptor trigger zone (CTZ),

yaitutempat berkumpulnya berbagai impuls aferen yang dihantarkan melalui nervus vagus.

Pada CTZ juga ditemukan berbagai neurotransmitter dan reseptor (salah satunya adalah

reseptor dopamin). Proses muntah mempunyai 3 tahap, yaitu nausea, retching, dan emesis.

Nausea merupakan sensasi psikis yang disebabkan oleh berbagai stimulus (organ visera,

labirin, atau emosi). Fase ini ditandai adanya rasa mual yang disertai gejala otonom seperti

produksi air liur bertambah, berkeringat, pucat, takikardi, atau anoreksia. Gerakan peristaltik

aktif berhenti, tekanan di fundus dan korpus menurun sedangkan tekanan di antrum sampai

pars desendens duodenum meningkat. Pada fase retching terjadi inspirasi dalam dengan otot

perut dan diafragma serta relaksasi sfingter esofagus. Bawah. Fase emesis ditandai dengan

perubahan dengan tekanan intratoraks (dari negatif menjadi positif). Dan relaksasi sfingter

esofagus sehingga isi lambung dikelurkan dikeluarkan dari mulut.

6. Fase Muntah

Fase Nausea

Nausea atau mual merupakan sensasi psikis yang tidak nyaman tapi bukan

merupakan sensasi yang menyakitkan yang mendahului rasa atau keinginan untuk

muntah yang disebabkan oleh berbagai stimulus seperti rangsangan organ visera,

labirin, maupun emosi. Fase ini ditandai adanya rasa mual yang disertai gejala otonom

seperti produksi air liur bertambah, berkeringat, pucat, takikardia, atau anoreksia.

Selama periode nausea, terjadi penurunan tonus kurvatura mayor, korpus dan fundus.

Antrum dan duodenum berkontraksi berulang-ulang, sedangkan bulbus duodeni

relaksasi sehingga terjadi refluks cairan duedenum kedalam lambung. Pada fase nausea

ini belum terjadi peristaltik aktif. Muntah yang disebabkan oleh peningkatan tekanan

intrakranial dan obstruksi saluran gastrointestinal tidak didahului oleh fase nausea3.

Fase Retching

Fase ini dapat terjadi tanpa diikuti muntah. Pada fase ini terjadi kekejangan dan

terhentinya pernafasan yang berulang-ulang, sementara glotis tertutup. Otot pernafasan

dan diafragma berkontraksi menyebabkan tekanan intratorakal menjadi negatif. Pada

waktu yang bersamaan terjadi kontraksi otot abdomen dan lambung, fundus dilatasi

sedangkan antrum dan pilorus berkontraksi. Sfingter esofagus bawah membuka, tetapi

sfingter esofagus atas masih menutup menyebabkan chyme masuk ke dalam esofagus.

Pada akhir fase ini terjadi relaksasi otot dinding perut dan lambung sehingga chyme

yang tadinya sudah masuk kedalam esofagus kembali ke lambung. Fase ini dapat

berlangsung beberapa siklus3.

Fase Emesis/ Ekspulsif/ Muntah

Apabila fase retching mencapai puncaknya dan didukung oleh kontraksi otot

abdomen dan diafragma, akan berlanjut menjadi muntah jika tekanan tersebut dapat

mengatasi mekanisme anti refluks dari sfingter esofagus bagian bawah. Pada fase ini

pilorus dan antrum berkontraksi sedangkan fundus dan esofagus relaksasi serta mulut

terbuka. Pada fase ini juga terjadi perubahan tekanan intratorakal dan intraabdominal

serta kontraksi dari diafragma. Pada episode ekspulsi tunggal terjadi tekanan negatif

intratorakal dan tekanan positif intraabdominal, dan dalam waktu bersamaan terjadi

kontraksi yang cepat dari diafragma yang menekan fundus sehingga terjadi refluks isi

lambung ke dalam esofagus. Bila ekspulsi sudah terjadi, tekanan intratorakal kembali

positif dan diafragma kembali ke posisi normal3.

7. Sindroma Muntah

Muntah siklik (Cyclic vomiting)

Merupakan kelainan fungsional gastrointestinal yang dapat di identifikasi

dengan adanya 3 atau lebih episode mual dan muntah yang berlangsung selama

hitungan jam hingga hari yang diselingi dengan masa bebas gejala hingga beberapa

minggu atau bulan. Pada sindrom ini tidak didapatkan kelainan metabolic, neurologic,

atau gastrointestinal. Frekuensi dari serangan rata-rata berkisar 12 kali episode per

tahun dengan batasan 1-70 kali pertahun. Gejala lain yang menyertai yaitu letargi,

pucat, demam ringan, sakit kepala, jerawat atau bisul pada kulit, sakit kepala, nyeri

abdomen juga dapat terjadi, dan seringkali episode-episode ini timbul karena stres

fisikal atau emosional. Penyebab dari sindrom ini masih belum diketahui. Beberapa

penjelasan yang memungkinan penyebab ini seperti migran, disfungsi

hypothalamus/adrenal, disfungsi autonom, kegagalan neuroimun/alergi makanan,

kelainan oksidasi asam lemak, penyakit mitokondria, ion channelopathy, kelainan

motilitas gastrointestinal. Adanya stres menyebabkan meningkatnya sekresi dari

ACTH releasing hormone dan vasopresin dari hipotalamus dan pituitari yang

memediasi aktivasi dari refleks emetik yang membuat terjadinya mual dan muntah.6

Muntah psikogenik

Penyebab kelainan organik tak ditemukan, sindroma ini menekankan

pengaruh yang kuat dari kortek, faktor psikologi yang merangsang mual (nausea) dan

muntah. Ciri-ciri muntah psikogenik adalah berjalan kronis, terkait dengan stres

atau makan, tidak ada nausea dan anoreksia, muntah dapat dipicu oleh dirinya sendiri

dengan memaksakan muntah atau memasukan tangannya kedalam mulut. Muntah

sembuh setelah dirawat di rumah sakit5.

Ruminasi

Kejadian yang secara sadar dan menyenangkan memuntahkan makanan dari

lambung, dikunyah-kunyah dan ditelan kembali2,3,4. Anak besar atau dewasa

meregurgitasikan makanan dengan cara kontraksi otot abdomen, sedang pada bayi

melogok kedalam mulutnya dengan jari dalam upaya untuk menimbulkan

regurgitasi. Faktor psikologis memainkan peranan penting pada kejadian tersebut,

tetapi perilaku tersebut berhenti dengan mengobati esofagitisnya. Hal tersebut

diduga untuk menimbulkan gag reflek adalah sebagai respons terhadap nyeri

tenggorokannya. Dikatakan bahwa ruminasi sebagai manifestasi dari GER,

sehingga diagnosis dan pengobatannya perlu mempertimbangkan faktor psikologis

dan esofagitisnya. Terdapat 2 bentuk ruminasi psikogenik dan self stimulating.

Psikogenik biasanya terjadi pada anak normal dengan ganguan hubungan orang tua

anak, sedangkan self stimulating sering terjadi pada anak dengan keterlambatan

mental5,8.

Abdominal migraine

Suatu sindrom dengan gejala abdominal periodik. Nyeri epigastrik atau

periumbilical disertai nause, muntah, diare, panas dan menggigil, vertigo, iritabel

serta poliuria. Bilamana gejala abdominal disertai sakit kepala yang terjadi pada 30-

40% patien dengan migraine kepala diagnosis akan mudah dibuat, tetapi bila

kejadian tersebut tersendiri isolated abdominal migraine yang biasanya pada 3%

penderita, diagnosis jadi lebih sukar belakangan memang dapat timbul migraine.

Isolated abdominal pain serangan biasanya mendadak berakhir dalam jam sampai

hari, dan ciri-cirinya selalu sama pada setiap serangan tampak normal diluar

serangan. Biasanya terdapat famili dengan riwayat migraine5.

8. Jenis-Jenis Bahan Muntahan

Berdasarkan gambaran dari isi lambung (yang dapat berubah sesuai waktu dan

perjalanan penyakit), maka tipe muntahan dapat diidentifikasi menjadi:

Alimentary Vomiting

Merupakan muntahan yang berisi makanan yang belum dicerna atau baru

sebagian dicerna, terkadang dalam jumlah yang berlebih. Tipe ini yang paling sering

didapatkan dan dapat terjadi segera atau beberapa jam setelah makan. Muntahan ini

paling sering disebabkan karena refluks esofagus, malformasi anatomi dari saluran

cerna bagian atas, atau karena intoleransi makanan. Komplikasi utama akibat tipe

muntahan ini adalah malnutrisi6.

Acid Vomiting

Biasanya tampak sebagai sejumlah kecil cairan mukus berwarna keputihan dan

mengandung material busa dengan pH<5, yang mungkin terjadi selama atau selesai

makan dan terkadang terjadi pada waktu malam hari. Biasanya disertai dengan adanya

gangguan berupa iritabilitas, kurang istirahat, bayi menangis, dan nyeri epigastrium

atau rasa panas dalam perut pada anak-anak. Tipe ini lebih merupakan penyakit refluk

esofagus dengan komplikasi berupa esofagitis dan striktur peptik (jarang terjadi)6.

Bilious vomiting

Karakteristik dari tipe muntahan ini adalah ekspulsi dari cairan berwarna hijau

kekuningan yang tebal. Pada bayi dan neonatus, muntahan tipe ini selalu merupakan

tanda yang penting untuk memikirkan adanya total (atresia) atau sebagian (stenosis)

obstruksi saluran cerna yang berada di distal dari ampulla Vater yang membutuhkan

diagnosa pasti dan intensif/subintensif terapi6.

Bloody vomiting

Muntah berwarna merah terang atau seperti kopi yang dapat diakibatkan oleh

adanya perdarahan yang baru terjadi maupun sedang terjadi pada saluran cerna bagian

atas (esofagus, lambung, atau duodenum). Muntah ini lebih banyak merupakan

komplikasi dari pada manifestasi klinis awal. Intake nonsteroidal anti-inflamatory

drugs (NSAIDs) dapat juga menyebabkan terjadinya muntah ini. Hematemesis

merupakan kegawatdaruratan yang potensial dan selalu harus dievaluasi di rumah sakit.

Apabila perdarahan ringan dan tidak menimbulkan anemia atau perubahan

hemodinamik dapat diberikan obat anti sekretori. Perdarahan dari varises esofagus

dapat terjadi sangat masif yang juga merupakan kegawatdaruratan dan harus segera

mendapatkan terapi. Hematemesis tidak selalu berasal dari traktus gastrointestinal,

tetapi dapat juga berasal dari perdarahan tonsil, laring, atau trakea dengan gejala

biasanya darahnya yang keluar sedikit dan disertai gejala sakit tenggorok dan batuk.

Bila muntahan berupa bekuan darah dan berwarna hitam seringkali berasal dari

perdarahan hidung bagian posterior biasanya di indikasi dari lapisan tipis dari darah di

dalam orofaring6.

9. Diagnosis

Mengingat bahwa muntah adalah gejala dari berbagai macam penyakit,

maka evaluasi diagnosis muntah tergantung pada diferensial diagnosis yang dibuat

berdasarkan faktor lokasi stimulus, umur dan gejala gastrointestinal yang lain. Setelah

dilakukan anamnesis lengkap mengenai muntahnya, kemudian dilanjutkan dengan

pemeriksaan fisik penderita, maka untuk membantu penegakan diagnosis dilakukan

pemeriksaan penunjang. Jenis pemeriksaan penunjang dipilih sesuai dengan dugaan

diagnosis berdasarkan data anamnesis dan manifestasi klinis1,4,5,7.

Anamnesis1,3,4,5

Rangkaian pertanyaan yang dapat membimbing kita pada diagnosis yang tepat, sebagai

berikut:

- Usia dan jenis kelamin

- Tentukan lebih dulu, apakah yang dihadapi: spitting, regurgitasi atau muntah

- Kapan mulai muntah

- Derajat/beratnya muntah, kekuatannya (projektil)

- Bagaimana keadaan kesehatan anak: apakah ia menjadi kurus atau penambahan

berat badan normal

- Adakah faktor predisposisi (yang lebih dikenal orang tua) yang menyebabkan

timbulnya muntah ini

- Apakah ada penyakit lain yang menyerang anak, seperti hidrosefalus, intoleransi

susu, riwayat operasi abdomen dll.

- Bagaimana bentuk/isi muntahan, apakah seperti susu/makanan asal (isi dari

esofagus), telah merupakan susu yang telah menggumpal (isi lambung) atau

mengandung empedu (isi duodenum) dan adakah darah

- Saat muntah berhubungan dengan saat makan/minum

- Apakah perubahan posisi tubuh mempengaruhi kejadian muntah

- Diperlukan informasi tentang diet: kualitas, kuantitas, ddan frekuensi makan,

penting terutama pada anak kecil

- Bagaimana teknik pemberian minum

- Bagaimana pula kondisi psikososial di rumah: bagaimana sifat ibu, ayah, apakah

pencemas, apakah ada nenek yang sering ngomel.

Anamnesa tambahan dapat berupa sebagai berikut:

- Muntah yang terjadi saat makanan atau minuman baru sampai di dalam rongga

mulut, pikirkan adanya infeksi rongga mulut.

- Adanya riwayat hidramnion selama kehamilan, pikirkan kemungkinan atresia

esofagus

- Bayi dengan muntah menyemprot beberapa saat setelah diberi minum pikirkan

adanya gangguan gastric outlet

- Muntah dengan riwayat keterlambatan pengeluaran mekonium atau konstipasi sejak

lahir perlu dipikirkan adanya Morbus Hirschprung

- Muntah didahului nyeri perut dan perut kembung perlu dipikirkan adanya obstruksi

saluran cerna

- Muntah pada bayi yang terjadi beberapa saat setelah minum sedangkan faktor lain

yang disebut di atas tidak ada, perlu dipikirkan kemungkinan RGE atau faktor non-

organik sebagai penyebab muntah

- Muntah pada anak yang selalu terjadi pada keadaan tertentu yang sama, perlu

dipikirkan faktor psikogenik sebagai dasar keluhan tersebut

Pemeriksaan Fisik1,3,4,5,7

- Keadaan umum: kompos mentis, lethargi, kejang, gejala neurologi yang lain

- Ikterus, rhinitis, moniliasis

- Status hidrasi/sirkulasi: nadi, tensi, berat badan, lingkaran lengan, lingkaran kepala,

KMS

- Bila ada tanda infeksi, pikirkan muntah sebagai salah satu gejala infeksi tersebut

- Bercak putih dengan dasar merah pada rongga mulut perlu dipikirkan suatu

kandidiasis oral

- Hipersalivasi pada bayi baru lahir, pikirkan adanya aresia esofagus

- Muntah yang didahului gambaran gerakan peristaltik lambung setelah diberi minum,

pikirkan stenosis pilorus hipertrofik.

- Distensi perut dan pada pemeriksaan colok dubur ditemukan ampula kolaps, perlu

dipikirkan kemungkinan adanya morbus hirschsprung.

- Obstruksi saluran cerna perlu dipikirkan bila ditemukan perut distensi dan bising

usus meningkat pada daerah proksimal dan menurun pada daerah distal.

- Muntah pada bayi yang disertai gejala klinis lainnya seperti diare, kembung, eritema

perianal, dan sering flatus, perlu dipikirkan adanya intoleransi laktosa.

- Muntah yang terjadi pada bayi ”sehat” dan tidak ditemukan gejala seperti yang

disebut diatas, perlu dipikirkan adanya faktor organik, seperti teknik pemberian

minum atau iritasi cairan amnion(bayi baru lahir).

Pemeriksaan Penunjang1,3,4,5

Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan urin: urin lengkap, reduksi, kultur

- Pemeriksaan darah: darah lengkap, BUN, serum kreatinin, serum elektrolit, analisis

gas darah, analisis asam amino, LFT, glukosa darah, amonia

Pemeriksaan radiologis dan penunjang lainnya:

- kecurigaan terhadap atresia esofagus dapat dilakukan pemasangan pipa nasogastrik

dan pemeriksaan foto Roentgen toraks

- adanya gangguan gastric outlet dapat dibuktikan dengan pemeriksaan minum

barium, sedangkan stenosis pilorus hipertrofi selain dengan minum barium dapat

dibuktikan dengan pemeriksaan ultrasonografi

- kecurigaan terhadap Morbus Hirschprung dapat dilakukan pemeriksaan barium

enema dan biopsi hisap rektum

- adanya ileus (paralitik atau obstruksi) dapat dibuktikan dengan pemeriksaan foto

polos abdomen 2 atau 3 posisi untuk melihat distribusi udara

- adanya infeksi dapat dibuktikan dengan pemeriksaan darah perifer lengkap dan urin

lengkap

- kecurigaan adanya refluks esofagus dapat dibuktikan dengan melakukan

pemeriksaan pemantauan pH esofagus 24 jam

- konsultasi ke psikolog bila dicurigai adanya faktor psikogenik

- kecurigaan kelainan organ di luar saluran cerna dapat dilakukan pemeriksaan sesuai

SPM kelainan tersebut.

Pendekatan Diagnosis

Mengadakan diagnosis banding dengan memikirkan semua penyebab muntah

dalam prakteknya sulit dilaksanakan karena penyebab muntah sangat luas dan

seringkali tidak mudah ditemukan. Pendekatan diagnosis berdasarkan usia anak

seringkali dapat mempermudah dan bermanfaat dalam upaya mencari penyebab

muntah3.

Beberapa gejala penting yang perlu diperhatikan dalam pendekatan diagnosis

muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut:

1. Sifat Muntahan

- Bentuk: bentuk makanan yang masih dapat dikenali pada muntah yang terjadi

lama setelah makan, menunjukkan adanya statis pada lambung

- Bau: bau asam seringkali menandakan statis pada lambung, bau busuk/tinja

menunjukkan adanya obstruksi rendah

- Warna: jika ditemukan muntahan yang berwarna empedu harus dipikirkan adanya

gangguan di sebelah distal ampula Vateri. Suharyono menganjurkan untuk

melakukan penatalaksanaan obstruksi usus pada setiap kejadian muntah dengan

muntahan yang berwarna hijau sampai terbukti tidak terdapat obstruksi usus

- Darah: pada muntahan neonatus kemungkinan terjadi akibat neonatus menelan

darah ibu saat dilahirkan atau bayi mengisap darah dari puting yang pecah-pecah

(fisura). Untuk membedakan perdarahan yang berasal dari bayi, misalnya pada

erosi esofagus atau defek koagulasi, dapat dilakukan uji APT3,5.

2. Frekuensi Muntah

Muntah yang sangat sering dan menetap menunjukkan faktor atau kelainan yang

permanen3.

3. Kekuatan Muntah

Muntah yang amat kuat (proyektil) pada bayi dan anak sering terdapat pada stenosis

pilorus dan peninggian tekanan intrakranial. Pada peninggian tekanan intrakranial,

muntah tidak disertai nausea3.

4. Hubungan dengan Makanan

Pada bayi muntah yang terjadi selama atau sesudah makan, hampir selalu

disebabkan oleh distensi lambung yang berlebihan akibat cara pemberian makan

yang salah (aerofragi)3.

5. Gejala Lain

- Bila dijumpai ubun-ubun yang menonjol atau gejala neurologis lain, harus

dipikirkan adanya proses intrakranial

- Sepsis dan infeksi lain seperti gastroenteritis, meningitis dan infeksi saluran air

kemih merupakan penyebab muntah yang sering ditemukan pada neonatus

- Riwayat hidraamnion dapat berhubungan dengan atresia saluran pencernaan

- Mekoneum yang tidak keluar dalam 24 jam sering dijumpai pada penyakit

Hirschprung atau ileus mekoneum

Ada yang membedakan muntah atas kelainan medis dan muntah bedah, tetapi

sebenarnya batasan ini tidak selalu tegas. Yang lebih penting adalah bila menemukan

gejala muntah, harus ditetapkan apakah muntah disebabkan kelainan yang harus segera

ditolong secara bedah atau tidak. Umumnya kasus semacam ini mencakup kelainan

yang digologkan abdomen akut. Ada beberapa pegangan untuk menduga abdomen

akut:

- Nyeri perut muncul mendahului muntah dan/atau berlangsung lebih dari 3

jam

- Muntah bercampur empedu

- Distensi abdomen3.

Bagan 4. Pendekatan Diagnosis Muntah pada Neonatus1

Bagan 5. Algoritma pendekatan untuk mengevaluasi pasien dengan Muntah7

10. Diagnosis Banding

Pada dasarnya penyebab muntah sangat banyak. Pendekatan muntah pada

anak merupakan problem yang sulit, diagnosa banding bukan hanya menyangkut

masalah gastrointestinal tetapi juga masalah emergensi pada anak. Penyebab muntah

pada anak sangat bervariasi dan tergantung usia. Beberapa keadaan dapat sebagai

pencetus terjadinya muntah seperti infeksi, iritasi makanan, trauma, alergi, gangguan

pada pendengaran seperti dizziness dan motin sickes, kelainan pada saraf seperti trauma

dan infeksi.Klasifikasi muntah biasanya didasarkan pada lokus anatomi, umur

penderita, adanya gejala dan tanda asosiasi yang lain4,5. Muntah harus dibedakan

dengan:

Possetting

Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut.

Sering didahului oleh bersendawa. Tidak berbahaya. Akan hilang dengan sendirinya1,3.

Ruminasi (merycism)

Suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya, kemudian

menelannya kembali. Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek faring

dengan jari. Tidak berbahaya. Kebiasaan sadar yang sulit untuk dihilangkan.

Membutuhkan bimbingan psikologik/psikoterapi yang intensif1,3.

Regurgitasi (gumoh, spitting)

Disebabkan inkompetensi spinkter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu

pengosongan lambung. Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi

traktus respiratorius berulang akibat aspirasi. Malahan diperkirakan bisa merupakan

salah satu penyebab sudden infant death syndrome. Tapi sebagian besar akan

menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi1,3.

Refluks gastroesofageal (RGE)

RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esofagus. Keadaan ini mungkin normal

atau dapat pula abnormal. Setiap refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah,

tetapi setiap regurgitasi pasti disertai refluks3.

Tabel 1. Diagnosis Banding Muntah pada Bayi4

Common Rare

Anatomic obstruction Adrenogenital syndrome

GastroenteritisBrain tumor (increased intracranial

pressure )

Gastroesophageal reflux Food poisoning

Overfeeding Inborn error of metabolism

Systemic infection Renal tubular acidosis

  Rumination

  Subdural hemorrhage

Tabel 2. Diagnosis Banding Muntah pada Anak dan Remaja4

 

Child Adolescent

Common

Gastroenteritis Gastroenteritis

Systemic infection Syatemic infection

Toxic ingestion Toxic ingestion

Pertussis syndrome Inflammatory bowel disease

Medication Appendicitid

Migraine

Pregnancy

Medication

Ipecac abuse/bulimia

Rare

Reye syndrome Reye syndrome

Hepatitis Hepatitis

Peptic ulcer Peptic ulcer

Pancreatitis Pancratitis

Increased intracranial pressure Increased intracranial pressure

Middle ear disease Middle ear disease

Chemotherapy Chemotherapy

Achalasia Cyclic vomiting

Cyclic vomiting Biliary colic

Esophageal stricture Renal colic

Duodental hematoma

Inbern error of metabolism

11. Komplikasi

Komplikasi Fisik

Salah satu konsekuensi akibat muntah yang berlangsung terus menerus adalah

rupturnya dinding kapiler dan mengakibatkan perdarahan pada jaringan subkutan yang

tampak pada wajah dan leher berbentuk seperti kepala peniti. Dapat juga terjadi

Mallory-Weiss Syndrome diakibatkan karena terjadi herniasi fundus pada fase retching

dan ekspulsi kadang-kadang dapat menimbulkan robekan-robekan longitudinal pada

mukosa. Keadaan ini ditandai dengan bahan muntahan yang mengandung darah setelah

beberapa siklus recthing dan ekspulsi. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan

endoskopi dan kelainan ini biasanya sembuh tanpa komplikasi. Komplikasi berikutnya

yang mungkin didapatkan adalah aspirasi isi lambung. Aspirasi bahan muntahan dapat

menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang-ulang dapat menyebabkan

infeksi saluran nafas berulang. Selain yang disebutkan diatas komplikasi lain yang

dapat terjadi adalah gagal tumbuh kembang. Muntah yang berulang-ulang dan cukup

hebat akan menyebabkan gangguan gizi oleh karena intake menjadi sangat berkurang

dan bila hal ini terjadi cukup lama. Trauma iga dan otot abdomen yang dapat sangat

serius tetapi jarang terjadi.2,5

Komplikasi Metabolik

Dehidrasi/ gangguan elektrolit dan asam-basa dapat terjadi. Muntah-muntah yang

hebat dan berulang-ulang akan menyebabkan hilangnya H+ dan CI- yang manifest

sebagai alkalosis metabolik, yang dapat menyebabkan terjadinya cardiac arrest.2,5

Komplikasi Psikologis

Komplikasi ini terjadi akibat pengalaman masa lalu yang berhubungan dengan

mual muntah dan nyeri perut atau rasa terbakar pada epigastrium yang hebat yang

cenderung menimbulkan kondisi aversi di kemudian hari, penempatan situasi serupa,

atau sensitiasi berlebihan terhadap stimulus yang seringkali tidak sama. Ini dapat

mencetuskan timbulnya perilaku anoreksia pada anak-anak, mereka memilih untuk

tidak makan karena takut akan mengalami hal yang sama seperti yang pernah dialami

sebelumnya. Reaksi tersebut diperkirakan timbul akibat stimulus pada korteks akan

pengalaman muntah sebelumnya, tetapi jaringan saraf yang turut bekerja dan

bagaimana polanya masih banyak belum diketahui secara pasti.2,5

12. Penatalaksanaan1,3,4,5,7,8

1. Umum

a. Efek Lokal

Robekan Mallory-Weiss biasanya hanya menimbulkan perdarahan kecil

sehingga tidak diperlukan suatu tindakan. Sebaliknya robekan esofagus (sindroma

Burhave) memerlukan tindakan radikal.

b. Efek Metabolik

Pada penderita muntah berulang dan berkepanjangan dapat terjadi

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang memerlukan cairan dan

elektrolit pengganti (Ringer laktat), kemudian disusul dengan pemberian cairan

dan elektrolit untuk rumatan

c. Aspirasi

Aspirasi isi lambung yang masif memerlukan pemberian antibiotika dan

kadang-kadang kortikosteroid. Pada inhalasi isi lambung berupa susu dalam

jumlah dikit demi sedikit dapat menimbulkan sensitisasi terhadap protein susu

sapi sehingga menimbulkan bronkhitis alergik

d. Efek Nutrisi

Menjelaskan kepada orang tua mengenai cara-cara pembuatan minuman/

makanan, dan teknik pemberian makanan. Dan yang tak kalah pentingnya adalah

menekankan hubungan yang harmonis antara bayi dengan ibu dan ayah. Bila

muntah terus menerus dan diperkirakan akan menimbulkan terjadinya gangguan

gizi atau penyembuhan muntah akan berlangsung lama, kadang-kadang

diperlukan pemberian nutrisi parenteral

2. Simptomatik

Obat Antiemetik

Walaupun tujuan utama penatalaksanaan muntah adalah menghilangkan kausa

spesifiknya, namun penatalaksanaan simptomatik untuk mengurangi atau

menghilangkan gejala muntah acapkali perlu dilakukan terlebih dahulu. Perlu diingat

bahwa pada keadaan yang akut dan muntah yang hebat, obat anti muntah hanya

bermanfaat jika obat tersebut dapat diserap dalam jumlah yang cukup.

Menghentikan makan/minum untuk beberapa jam dapat membantu mengurangi

hebatnya muntah sehingga memungkinkan pemberian obat-obat per oral.

Titik tangkap kerja obat anti muntah

Titik tangkap kerja obat anti muntah dapat terletak di beberapa bagian tubuh,

misalnya reseptor kimia terutama dipengaruhi oleh golongan fenotiasin, anti

histamin dan antagonis dopamin.

Pusat muntah dipengaruhi secara langsung oleh golongan anti kholinergik.

Reseptor di vestibulum oleh golongan antihistamin, sedangkan reseptor perifer

dipengaruhi secara berbeda-beda oleh golongan fenotiasin, antagonis dopamin,

betanekhol, peningkatan asetilkholin oleh golongan metoklopramide, domperidone

dan cicaprid. Secara umum dapat dikatakan, antihistamin terutama baik

dipergunakan untuk anti mabuk (motion sickness), antagonis dopamin untuk

motilitas gastrointestinal dan golongan fenotiazin untuk efek samping dari obat

sitostatika, radiasi dan uremia.

Tabel 3. Golongan obat antiemetik3

Antikolinergik Hyocine, Buskopan, Holopon, Atropin

Antihistamin Dimenhydrinate (Dramamin, Antimo),

Meclozine (Tavegyl), Promethazine

(fenergan, Avropeg)

Fenotiazin Proklorperazine (Stemetil), Pervenazin

(Avomit), Tietilperazine maleat (Torecan)

Antagonis dopamin Metoklopramid (Vomitrol), Domperidone

(Motilium)

Meningkatkan asetilkolin Metoklopramid

Langsung pada reseptor muskarinik Betanechol

Berdasarkan pengaruhnya terhadap motilitas usus, obat yang biasa diberikan

sebagai obat simptomatik untuk muntah dapat dibagi menjadi 2 golongan:

Golongan I.

Golongan stimulan motor gastrointestinal

Merupakan bahan (seringkali neurotransmiter atau sejenis) yang meningkatkan

aktifitas otot polos. Selain merangsang motilitas juga merangsang sekresi yang

tidak terbatas pada usus saja.

Contoh: Betanechol, yang pada anak hanya digunakan pada RGE

Golongan II.

Golongan obat prokinetik

Obat ini menormalisir gangguan motilitas otot sehingga mempunyai sifat

memperbaiki koordinasi aktifitas peristaltik. Protipe dari golongan ini adalah

metoklopramide yang mempunyai efek antagonis terhadap reseptor dopamin

(antagonis terhadap inhibisi motorik oleh dopamin) yang tidak saja terbatas pada

tingkat gastrointestinal, tetapi juga mempunyai pengaruh pada tingkat susunan

syaraf pusat sehingga dapat terjadi efek samping neurologik.

Obat golongan Domperidone (Motilium) dikatakan mempunyai efek sama tetapi

tanpa mempengaruhi susunan syaraf pusat, walaupun tidak spesifik.

Kedua obat antagonis dompamin ini daya prokinetikya adalah dengan cara

antagonistik terhadap inhibisi motorik oleh dopamin.

Akhir-akhir ini diproduksi obat yang mempunyai daya prokinetik tanpa efek

antagonistik, mempunyai efek langsung merangsang pengeluaran asetilkolin secara

fisiologik dalam pleksus mienterikus, dan dengan demikian mempunyai efek

spesifik motorik pada tingkat usus bagian distal.

Tabel 4. Obat-obat yang mempengaruhi motilitas usus3

Mekanisme aksi Stimultan motilitas Obat prokinetik

Efek langsung pada

reseptor muskarinik

Betanechol ---

Antagonis reseptor

Dopamin

--- Metoklopramid,

Domperidone

Meningkatkan asetilkolin --- Metoklopramid, Cisaprid

Obat yang sering dipakai mengobati muntah dan gangguan motilitas lambung:

1. Metoklopramid

Cukup efektif, cara kerja adalah blokade reseptor dopamine di CTZ (chemo

receptive trigger zone), sehingga dapat mengontrol baik nause maupun muntah

secara sentral. Perlu diingat, obat ini dapat menyebabkan reaksi distonia dan

diskinetik serta krisis okulogirik

2. Domperidone

Dapat dikatakan lebih aman. Cara kerja blokade dopamin reseptor baik di CTZ,

maupun di usus. Dapat diberikan per oral atau supositoria. Bioavalibity rendah sebab

cepat mengalami metabolisme di dinding usus dan hati, dan hanya sedikit masuk

kedalam otak.

Untuk mencegah nausea dan muntah pada pengobatan sitostatika, dosis per oral 1

mg/kg bb/hari (lebih efektif dari metoklopramid 0,5 mg/kg bb/hari). Dosis pada

anak-anak 0,2-0,4 mg/kg bb/hari per oral, interval 4-8 jam.

3. Cisapride

Obat prokinetik yang baru, meningkatkan pengeluaran asetilkoholin secara fisiologis

yang selektif pada tingkat post ganglionik dari syaraf pada pleksus mienterikus.

Tidak mempunyai sifat blokade pada reseptor dopamin, tetapi meningkatkan

peristaltik gastroduodenal. Pada anak juga efektif untuk mencegah refluks dan

memperbaiki klerens dari refluks material di esofagus. Dosis 0,2-0,4 mg/kg bb/hari.

4. Betanekhol

Suatu kholinester dengan cara kerja selektif pada muskarinik reseptor, efek kerjanya

cukup panjang. Pada anak-anak dipakai untuk terapi RGE, dosis 0,6 mg/kg bb/hari,

dibagi 3 dosis, per oral atau 0,15-0,2 mg/kg bb/hari sub kutan.

Pencegahan dan pendidikan

1. Anak diistirahatkan (sebaiknya di tempat tidur) sampai merasa lebih enak

2. Minuman diberikan dengan menggunakan sendok, sedikit demi sedikit yang

dinaikkan secara bertahap setiap 15 menit

3. Dapat diberikan minuman manis seperti jus (kecuali jeruk dan anggur karena terlalu

asam), sirup, atau madu (umur di atas 1 tahun)

4. Hindarkan makanan padat selama 6 jam

5. Berikan rasa nyaman (turunkan suhu tubuh)

6. Hindarkan aktivitas berlebihan setelah makan

BAB III

KESIMPULAN

Muntah merupakan pengeluaran isi lambung/esofagus dengan paksa. Usaha

mengeluarkan isi lambung akan terlihat sebagai kontraksi otot dinding perut. Muntah harus

dibedakan dari posseting,ruminasi, regurgitasi dan refluks gastroesofageal.

Muntah dapat dikatakan salah satu dari mekanisme pertahanan tubuh yang

mengindentifikasi dan berupaya mengeluarkan agen yang merugikan yang telah tertelan.

Meskipun muntah terkesan hal yang sederhana tetapi gejala ini dapat mengartikan begitu

banyak kemungkinan penyebab yang mendasarinya mulai dari keadaan yang ringan dan

masih dalam batas normal, tetapi juga mungkin merupakan keadaan yang serius. Muntah

yang berkepanjangan dan berulang pada anak akan menimbulkan keadaan yang lebih buruk

dan apabila tidak ditangani dengan adekuat akan menyebabkan komplikasi yang berat.

Pengenalan dan pendekatan diagnosis sangat diperlukan.

Diharapkan melalui referat ini, muntah sebagai suatu gejala klinis dapat lebih dikenali

dengan pendekatan diagnostik yang benar dengan tujuan mencari etiologi yang tepat agar

dapat segera ditangani.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ismail R dan Wahyu H. Muntah Pada Anak. Dalam: Suharyo, ed. Gastroenterologi

Anak Praktis. 1988. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal. 109-115.

2. Markum AH, Ismael S, Alatas H. Muntah Pada Bayi. Dalam: Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Anak. 1985. Jakarta: Infomedika. Hal. 311.

3. Suraatmaja, Sudaryat. Gastroenterologi Anak. 2005. Jakarta: Sagung Seto. Hal. 155-

169.

4. Putra, Deddy S. Muntah Pada Anak. Diunduh dari: www.dr-deddy.com/artikel-

kesehatan/4- muntah - pada - anak .pdf . Diakses pada tanggal 11 Oktober 2010.

5. Sudarmo, Subijanto M. Penatalaksanaan Muntah pada Bayi dan Anak. Diunduh dari:

www.pediatrik.com/buletin/20060220-hw0gpy-buletin. pdf . Diakses pada tanggal 11

Oktober 2010.

6. Ravelli, Alberto. Recurrent Vomiting. Dalam: Guandalini, Stefano ed. Essential

Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. 2005. USA: McGraw-Hill

Medical Publishing. Hal. 3-14.

7. Laney, Wayne. The Gastrointestinal Tract & Liver. Dalam: Rudolph, Abraham ed.

Rudolph’s Fundamentals of Pediatrics. 2002. USA: McGraw-Hill Medical Publishing.

Hal. 466-472.

8. Sondheimer, Judith. Vomiting. Dalam: Walker, Allan ed. Pediatrics Gastrointestinal

Disease. 2004. USA: BC Decker. Hal. 203-209.