MENINGITIS

Definisi

Meningitis adalah infeksi atau inflamasi yang terjadi pada selaput otak (meningens)

yang terdiri dari piamater, arachnoid, dan duramater yang disebabkan oleh bakteri, virus,

parasit, atau jamur yang dapat terjadi secara akut dan kronis.

Etiologi

Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan parasit.

1. Meningitis bakterial :

a. Bakteri non spesifik : meningokokus, H. influenzae, S. pneumoniae,

Stafilokokus, Streptokokus, E. coli, S. typhosa.

Streptococcus pneumoniae, the species that

causes invasive pneumococcal disease like

meningitis, bacteraemia, and pneumonia

1

b. Bakteri spesifik : M. tuberkulosa.

2. Meningitis virus : Enterovirus, Virus Herpes Simpleks tipe I (HSV-I),

Virus Varisela-zoster (VVZ).

3. Meningitis karena jamur, kriptokokus.

4. Meningitis karena parasit, seperti toksoplasma, amoeba.

5. Meningitis karena non infeksi, seperti lupus eritematosus sistemik dan

neoplasia (leukemik meningitis).

Faktor Risiko

Faktor risiko yang menempatkan orang pada risiko tinggi untuk meningitis

bakteri meliputi:

o Orang dewasa lebih tua dari 60 tahun

o Anak-anak muda dari 5 tahun

o Orang dengan alkoholisme

o Orang dengan sickle cell anemia

o Orang dengan kanker, terutama mereka yang menerima kemoterapi

o Orang yang telah menerima transplantasi dan memakai obat yang menekan

sistem kekebalan tubuh

o Orang dengan diabetes

o Mereka baru-baru ini terkena meningitis di rumah

o Masyarakat yang tinggal di jarak dekat (barak militer, asrama)

o IV pengguna narkoba

o Orang dengan pirau di tempat untuk hidrosefalus

Klasifikasi

Meningitis berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak sebagai

berikut :

1. Meningitis purulenta

Radang bernanah araknoid dan piameter yang meliputi otak dan medulla

spinalis. Penyebabnya adalah bakteri non spesifik, berjalan secara hematogen

dari sumber infeksi (tonsilitis, pneumonia, endokarditis, dll.)

2. Meningitis serosa

Radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang

jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab

lain seperti lues, virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia.

Patogenesis

a. Meningitis bakteri

Meningitis bakteri merupakan salah satu infeksi serius pada anak-anak.

Infeksi ini berhubungan dengan komplikasi dan risiko kematian.

Etiologi dari meningitis bakterial pada neonatus yaitu pada periode 0 – 28

hari. Bakteri menyebabkan meningitis pada neonatus apabila terpapar dengan flora

pada gastrointestinal dan genitourinarius ibu. Contohnya: streptococcus, E. coli,

klebsiella. E.coli merupakan penyebab kedua tersering pada meningitis neonatus.

Kebanyakan kasus meningitis akibat dari penyebaran hematogen yang masuk

melalui celah subarachnoid. Mikroorganisme masuk ke cerebral nervous system

melalui 2 jalur potensial. Bakteri masuk kedalam kavitas intrakranial melalui sirkulasi

darah atau berasal dari infeksi primer pada nasofaring, sinus, telinga tengah, sistem

kardiopulmonal, trauma atau kelainan kongenital daripada tulang tengkorak. Frekuensi

terbanyak berasal dari sinusitis. Organisme juga dapat menginvasi meningens dari

telinga tengah. Meningitis yang diikuti terjadinya otitis media merupakan proses

3

bakteriemia, walaupun bukan kongenital atau adanya posttraumatic fistula pada tulang

temporal yang mensuplai akses ke CSS.

b. Meningitis Virus

Pada umumnya virus masuk melalui sistem limfatik, melalui saluran

pencernaan disebabkan oleh Enterovirus, pada membran mukosa disebabkan oleh

campak, rubella, virus varisela-zoster (VVZ), Virus herpes simpleks (VHS), atau

dengan penyebaran hematogen melalui gigitan serangga. Pada tempat tersebut, virus

melakukan multiplikasi dalam aliran darah yang disebut fase ekstraneural, pada

keadaan ini febris sistemik sering terjadi. Propagasi virus sekunder terjadi jika

menyebar dan multiplikasi dalam organ-organ. VHS mencapai otak dengan

penyebaran langsung melalui akson-akson neuron.

Kerusakan neurologis disebabkan oleh ; (1) Invasi langsung dan perusakan

jaringan saraf oleh virus yang bermultiplikasi aktif. (2) Reaksi hospes terhadap antigen

virus secara langsung, sedangkan respons jaringan hospes mengakibatkan demielinasi

dan penghancuran vascular serta perivaskuler.

Pada pemotongan jaringan otak biasanya dapat ditemukan kongesti

meningeal dan infiltrasi mononukleus, manset limfosit dan sel-sel plasma

perivaskuler, beberapa nekrosis jaringan perivaskuler dengan penguraian myelin,

gangguan saraf pada berbagai stadium termasuk pada akhirnya neuronofagia dan

4

proliferasi atau nekrosis jaringan. Tingkat demielinisasi yang mencolok pada

pemeliharaan neuron dan akson, terutama dianggap menggambarkan ensefalitis

“pascainfeksi” atau alergi.

Manifestasi Klinis

1. Gejala-gejala yang terkait dengan tanda-tanda non spesifik disertai

dengan infeksi sistemik atau bakteremia meliputi, demam, anoreksia, ISPA,

mialgia, arthralgia, takikardia, hipotensi dan tanda-tanda kulit seperti; ptechie,

purpura, atau ruam macular eritematosa. Mulainya tanda-tanda tersebut diatas

mempunyai dua pola dominan yaitu :

- Akut / timbul mendadak berupa ; manifestasi syok progresif, DIC,

penurunan kesadaran cepat, sering menunjukkan sepsis akibat meningokokus

dan pada akhirnya menimbulkan kematian dalam 24 jam.

2. Tanda-tanda peningkatan TIK dikesankan oleh adanya muntah, nyeri

kepala dapat menjalar ke tengkuk dan punggung, moaning cry, kejang umum,

fokal, twitching, UUB menonjol, paresis, paralisis saraf N.III (okulomotorius)

dan N.VI (abdusens), strabismus, hipertensi dengan bradikardia, apnea dan

5

hiperventilasi, sikap dekortikasi atau deserebrasi, stopor, koma. Selain

tersebut diatas, hal lain yang juga meningkatkkan TIK dikarenakan :

• Peningkatan protein pada CSS :

Karena adanya peningkatan permeabilitas pada sawar otak (Blood

Brain Barier) dan masuknya cairan yang mengandung albumin ke

subdural.

• Penurunan kadar glukosa dalam LCS :

Karena adanya gangguan transpor glukosa yang disebabkan adanya

peradangan pada selaput otak dan pemakaian gula oleh jaringan otak

• Peningkatan metabolisme yang menyebabkan terjadinya asidosis laktat.

3. Tanda Rangsang Meningeal seperti :

• Kaku kuduk

• Brudzinsky 1 & 2

• Kernig sign

Diagnosis

6

Diagnosis meningitis tergantung dari organisme penyebab yang terisolasi

dari darah, CSS, urin dan cairan tubuh lainnya. Namun terutama berdasar pada

pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal. Lumbal punksi dilakukan pada setiap

anak dengan kecurigaan terjadinya sepsis.

Hasil lumbal pungsi, ditemukan hitung leukosit > 1.000/mm3. Kekeruhan

CSS terlihat leukosit pada CSS melampaui 200 – 400/mm3. Normal pada neonatus

hanya 30 leukosit/mm3. Sedangkan pada anak-anak < 5 leukosit/mm.

Pada CSS dilakukan pemeriksaan terhadap adanya bakteri, jumlah sel, protein

dan glukosa level. Pada pemeriksaan bakteri dapat ditemukan cairan jernih dengan

beberapa sel mengandung banyak bakteri, yaitu sekitar 80% pada bayi dengan

diagnosa meningitis. Jumlah sel dalam CSS > 60/µl dan yang terbanyak adalah sel

neutrofil. Konsentrasi protein yang meningkat dan penurunan glukosa juga dapat

ditemukan. Kadar protein normal pada neonatus dapat mencapai 150 mg/dl, terutama

pada bayi prematur. Pada meningitis kadar proteinnya dapat mencapai beberapa ratus

sampai beberapa ribu mg/dl. Kadar glukosanya kurang dari 40 mg/dl dan 50% lebih

rendah dari glukosa darah yang waktu pengambilan darahnya bersamaan dengan

pengambilan likuor.

Pada umumnya tindakan LP aman untuk dilakukan, risiko kematian akibat

herniasi otak setelah tindakan LP dapat diminimalisir degan melakukan pemeriksaan

CT-scan terlebih dahulu pada keadaan-keadaan :

Papiledema yang nyata

Penurunan kesadaran yang dalam atau memburuk dengan cepat

Defisit neurologi fokal, termasuk adanya kejang parsial.

Kecurigaan lesi desak ruang intrakranial

Kontraindikasi tindakan LP

• Infeksi lokal di punggung bawah tempat akan dilakukan LP.

• Syok akibat berbagai sebab

• Koagulopati : riwayat penggunaan antikoagulan atau adanya tanda DIC

• Jumlah trombosit < 50.000 pada pemeriksaan darah tepi

7

Skema Meningitis

Pemeriksaan sediaan apus likuor dengan pewarnaan gram dapat menduga

penyebab meningitis serta diagnosis meningitis dapat segera ditegakkan. Biakan dari

bagian tubuh lainnya seperti aspirasi cairan selulitis atau abses, usapan dari kotoran

mata yang purulen, sekret di umbilikus, dan luka sebaiknya dilakukan pula, mengingat

mikroorganisme pada bahan tersebut mungkin sesuai dengan penyebab meningitis.

Pada bayi usia 1 bulan jumlah leukosit berkisar antara 0-5 sel/mL, banyak kasus pada

neonatus ditemukan peningkatan jumlah leukosit dengan polymorphonuclear (PMN)

leukosit lebih dominan. Kultur darah pada meningitis bakterial mempunyai nilai

positif pada 85% kasus neonatus.

Penatalaksanaan

Meningitis bakterial :

• Rejimen terapi empirik sesuai dengan usia, kondisi klinis, dan pola resistensi

antibiotika setempat.

• Sesuuaikan antibiotika segera setelah hasil kultur didapatkan

• Deksametason diberikan sebelum atau bersamaan dengan dosis pertama

antibiotika. Dosisnya adalah 0,15 mg/kgBB (10 mg /x pada dewasa) setiap 6

jam selama 2-4 hari.

8

• Pertimbangkan merawat pasien di ruang isolasi, terutama jika diperkirakan

kecurigaan H. influenzae atau N. meningitides.

Pada kecurigaan infeksi N. meningitides berikan kemoprofilaksis pada

a) Orang yang tinggal serumah

b) Orang yang makan dan tidur di tempat yang sama dengan pasien

c) Orang yang menggunakan sarana umum bersama dengan pasien dalam 7 hari

terakhir

d) Murid sekolah yang sekelas dengan pasien

e) Petugas kesehatan yang ada kontak langsung dengan sekret mulut dan hidung

pasien dalam 7 hari terakhir.

Meningitis Virus

Istirahat dan pengobatan simptomatis. Likuor serebrospinalis yang

dikeluarkan untuk keperluan diagnosis dapat mengurangi gejala nyeri kepala.

Pengobatan simptomatis

· Menghentikan kejang :

o Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6 mg/KgBB/dosis rektal

suppositoria, kemudian dilanjutkan dengan :

9

o Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau

o Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosis

· Menurunkan panas :

o Antipiretika : Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 5-10

mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari

o Kompres air hangat/biasa

Pengobatan suportif

◦Cairan intravena

◦Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%.

Komplikasi

Komplikasi segera : edem otak, hidrosefalus, vaskulitis, trombosis sinus otak,

abses/efusi subdural, gangguan pendengaran.

Komplikasi jangka panjang: gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada

pasien anak, epilepsi.

Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan imunisasi meningitis pada

bayi agar dapat membentuk kekebalan tubuh. Vaksin yang dapat diberikan seperti

Haemophilus influenzae type b (Hib), Pneumococcal conjugate vaccine (PCV7),

Pneumococcal polysaccaharide vaccine (PPV), Meningococcal conjugate vaccine

(MCV4), dan MMR (Measles dan Rubella). Imunisasi Hib Conjugate vaccine (Hb- OC

atau PRP-OMP) dimulai sejak usia 2 bulan dan dapat digunakan bersamaan dengan

jadwal imunisasi lain seperti DPT, Polio dan MMR.\ Vaksinasi Hib dapat mlindungi

bayi dari kemungkinan terkena meningitis Hib hingga 97%. Pemberian imunisasi

vaksin Hib yang telah direkomendasikan oleh WHO, pada bayi 2-6 bulan sebanyak 3

dosis dengan interval satu bulan, bayi 7-12 bulan di berikan 2 dosis dengan interval

waktu satu bulan, anak 1-5 tahun cukup diberikan satu dosis. Jenis imunisasi ini tidak

dianjurkan diberikan pada bayi di bawah 2 bulan karena dinilai belum dapat

10

membentuk antibodi. Meningitis Meningococcus dapat dicegah dengan pemberian

kemoprofilaksis (antibiotik) kepada orang yang kontak dekat atau hidup serumah

dengan penderita. Vaksin yang dianjurkan adalah jenis vaksin tetravalen A, C, W135

dan Y.35 meningitis TBC dapat dicegah dengan meningkatkan sistem kekebalan tubuh

dengan cara memenuhi kebutuhan gizi dan pemberian imunisasi BCG. Hunian

sebaiknya memenuhi syarat kesehatan, seperti tidak over crowded (luas lantai > 4,5

m2 /orang), ventilasi 10 – 20% dari luas lantai dan pencahayaan yang cukup.

Pencegahan juga dapat dilakukan dengan cara mengurangi kontak langsung dengan

penderita dan mengurangi tingkat kepadatan di lingkungan perumahan dan di

lingkungan seperti barak, sekolah, tenda dan kapal. Meningitis juga dapat dicegah

dengan cara meningkatkan personal hygiene seperti mencuci tangan yang bersih

sebelum makan dan setelah dari toilet.

Pencegahan

Pemberian antibiotika yang tepat dan cepat penyakit ini dapat diatasi,

walaupun seringkali kematian disebabkan oleh hebatnya respons imunologi pada

pasien.

• Kematian paling banyak ditemuukan pada pasien yang terinfeksi S.

pneumoniae dan pasien yang datang dengan penurunan kesadaran.

• Deksameetason terbukti menurunkan kematian dan gejala sisa neurologi pada

pasien anak dan dewasa, khususnya dinegara maju.

Sebagian besar meningitis viral sembuh sendiri dalam 3-5 hari.

MENINGITIS TUBERKULOSIS

Definisi

Meningitis Tuberkulosis merupakan komplikasi tuberkulosis paru yang paling

berat dan sering didapatkan pada pasien yang datang dengan keluhan dan tanda

meningitis kronis (tanda TTIK: kejang, penurunan kesadaran dll)

Epidemiologi

Penelitian di Bandung menemukan :

11

• Lebih dari 50% pasien datang setelah mempunyai gejala meningitis lebih dari

14 hari.

• 50% diantaranya datang dengan berbagai tingkat penurunan kesaadaran.

• Sekitar 25% pasien meningitis TB ditemukan reaktif HIV.

Stadium Meningitis Tuberkulosis

Pada tahun 1948 British Medical Research Counsil (BMRC) membuat

klasifikasi meningitis TB berdasarkan penampilan klinik yang dipergunakan dalam

penanganan klinis.

1. Stadium I : Gejala dan tanda meningitis tanpa penurunan kesadaran atau

defisit neurologi yang lain. Gejala yang sering didapatkan adalah nyeri kepala,

fotofobia, kaku kuduk.

2. Stadium II : penurunan kesadaran ringan dan/atau defisit neurologi fokal.

3. Stadium III : stupor atau koma dengan hemiplegi atau paraplegi.

Diagnosis

1) Pasien meningitis TB biasanya mempunyai perjalanan penyakit yang lebih

lama dari meningitis bakterialis. Adanya defisit neurologi fokal pada pasien

meningitis, maka kecurigaan pertama kita adalah meningitis TB sampai

dibuktikan yang lain.

2) Pemeriksaan CT-scan/MRI menunjukkan adanya hidrosefalus dan penyangatan

meningeal, kadang disertai dengan tuberkuloma atau gambaran infark

menyerupai infark karena stroke.

3) Pemeriksaan CSS

12

Kategori Diagnosis Klinis Meningitis TB

Pengobatan

Jika meningitis TB didiagnosis lebih dahulu dari diagnosis HIV, maka terapi TB didahulukan, dengan pertimbangan sebagai berikut:

a) Jika CD4 > 100: ART dapat ditunda hingga selesai fase intensif pengobatan TB (setelah 2 bulan pemberian OAT)

b) Jika CD4 < 100: ART dimulai lebih awal, umumnya dianjurkan minimal 2 minggu setelah OAT diberikan.

Rejimen pengobatan TB

13

Pememberian Deksametason

Prognosis

1) Mortalitas secara umum 30%, namun penelitian di Bandung tingkat kematian 50% pada minggu pertama perawatan, dan 67% pada bulan pertama.

2) Sekuele neurologi yang dapat dijumpai jika pasien bertahan hidup bermacam-macam, seperti hemiparesis, paraparesis, hemiplegi, gangguan kognisi, dan lain-lain.

3) Hidrosefalus dan herniasi serebri sebagai kelanjutan perjalanan klinisnya seringkali jadi penyebab kematian pada pasien meningitis TB. Pemasangan shunt ventrikel sementara atau yang permanen diperkirkan dapat menurunkan angka kematian.

14

McCance KL, Huether SE, editors. Pathophysiology: the biologic basis for disease in adults and children. 6th ed. Maryland Heights, Mo: Mosby Elsevier; 2010. 1838 p.

15