Referat id Dalam Kehamilan

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yesus Kristus atas berkat dan kasih

setia-Nya saya dapat menyelesaikan penyusunan referat ini yang berjudul “Hipertiroid

dalam Kehamilan”. Referat ini saya susun untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Bekasi.

Saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Christofel Panggabean, Sp.OG yang

telah membimbing dan membantu saya dalam melaksanakan kepaniteraan dan dalam

menyusun referat ini.

Saya menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format referat ini.

Oleh karena itu, saya menerima segala kritik dan masukan dengan tangan terbuka.

Akhir kata saya berharap referat ini dapat berguna bagi rekan-rekan serta semua pihak

yang ingin mengetahui tentang “Hipertiroid dalam Kehamilan”.

Jakarta, Maret 2011

Penyusun

of 22

DAFTAR ISI

Kata Pengantar 1

Daftar isi 2

Bab I Pendahuluan 3

Bab II Anatomi dan Fisiologi Tiroid

II.A. Anatomi Kelenjar Tiroid 5

II.B. Fisiologi Tiroid 7

II.C. Fisiologi Tiroid dalam Kehamilan 9

Bab III Hipertiroid dalam Kehamilan

III.A. Etiologi 13

III.B. Gejala Klinis 13

III.C. Diagnosis 14

III.D. Penatalaksanaan 15

III.E. Komplikasi 18

III.F. Krisis Tiroid 18

Bab IVKesimpulan 20

Daftar Pustaka 21

of 22

BAB I

Pendahuluan

Kelainan tiroid merupakan kelainan endokrin tersering kedua yang ditemukan selama

kehamilan. Berbagai perubahan hormonal dan metabolik terjadi selama kehamilan,

menyebabkan perubahan kompleks pada fungsi tiroid maternal. Hipertiroid adalah kelainan

yang terjadi ketika kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid yang berlebihan dari

kebutuhan tubuh. (Williams Obstetrics 23rd. 2010)

Wanita hamil dengan eutiroid memunculkan beberapa tanda tidak spesifik yang mirip

dengan disfungsi tiroid sehingga diagnosis klinis sulit ditegakkan. Sebagai contoh, wanita

hamil dengan eutiroid dapat menunjukkan keadaan hiperdinamik seperti peningkatan curah

jantung, takikardi ringan, dan tekanan nadi yang melebar, suatu tanda-tanda yang dapat

dihubungkan dengan keadaan hipertiroid. (Girling, Joanna. 2008, Williams Obstetrics 23 rd.

2010)

Disfungsi tiroid autoimun umumnya menyebabkan hipertiroidisme dan hipotiroidisme

pada wanita hamil. Kelainan endokrin ini sering terjadi pada wanita muda dan dapat

mempersulit kehamilan. Sekitar 90% dari hipertiroidisme disebabkan oleh penyakit Grave,

struma nodosa toksik baik soliter maupun multipel dan adenoma toksik. Penyakit Grave pada

umumnya ditemukan pada usia muda yaitu antara 20 sampai 40 tahun, sedang hipertiroidisme

akibat struma nodosa toksik ditemukan pada usia yang lebih tua yaitu antara 40 sampai 60

tahun. Oleh karena penyakit Grave umumnya ditemukan pada masa subur, maka hampir

selalu hipertiroidisme dalam kehamilan adalah hipertiroidisme Grave, walaupun dapat pula

disebabkan karena tumor trofoblas, molahidatidosa, dan struma ovarii. Prevalensi

hipertiroidisme di Indonesia belum diketahui. Di Eropa berkisar antara 1 sampai 2 % dari

semua penduduk dewasa. Hipertiroidisme lebih sering ditemukan pada wanita daripada laki-

laki dengan ratio 5:1. Kekerapannya diperkirakan 2 : 1000 dari semua kehamilan, namun bila

tidak terkontrol dapat menimbulkan krisis tiroid, persalinan prematur, abortus dan kematian

janin. Tiroiditis postpartum adalah penyakit tiroid autoimun yang terjadi selama tahun

pertama setelah melahirkan. Penyakit ini memberikan gejala tirotoksikosis transien yang

diikuti dengan hipotiroidisme yang biasanya terjadi pada 8-10% wanita setelah bersalin.

(Girling, Joanna. 2008, Inoue, Miho, et al. 2009, Marx, Helen, et al. 2008, Rull, Gurvinder.

2010)

of 22

Deteksi dini untuk mengetahui adanya hipertiroidisme pada wanita hamil sangatlah

penting, karena kehamilan itu sendiri merupakan suatu stres bagi ibu apalagi bila disertai

dengan keadaan hipertiroidisme. Pengelolaan penderita hipertiroidisme dalam kehamilan

memerlukan perhatian khusus, oleh karena baik keadaan hipertiroidismenya maupun

pengobatan yang diberikan dapat memberi pengaruh buruk terhadap ibu dan janin.

of 22

BAB II

Anatomi dan Fisiologi Tiroid

II. A. Anatomi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid terdiri dari lobus kanan dan kiri dimana kedua lobus tersebut

dihubungkan oleh istmus. Kelenjar ini terdapat pada bagian inferior trakea dan beratnya

diperkirakan 6-20 gram. Lobus kanan bisasanya lebih besar dan lebih vascular dibandingkan

lobus kiri. Kelenjar ini kaya akan pembuluh darah dengan aliran darah 4-6 ml/menit/gram.

Pada keadaaan hipertiroid, aliran darah dapat meningkat sampai 1 liter/menit/gram sehingga

dapat didengar menggunakan stetoskop yang disebut bruit. Kelenjar tiroid mendapatkan

persarafan adrenergik dan kolinergik yang berasal dari ganglia servikal dan saraf vagus.

Kedua system saraf ini mempengaruhi aliran darah pada kelenjar tiroid yang akan

mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid seperti TSH dan iodid. Selain itu, serabut saraf

adrenergik mencapai daerah folikel sehingga persarafan adrenergic diduga mempengaruhi

fungsi kelenjar tiroid secara langsung.

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid

of 22

Folikel atau acini yang berisi koloid merupakan unit fungsional kelenjar tiroid.

Dinding folikel dilapisi oleh sel kuboid yang merupakan sel tiroid dengan ukuran bervariasi

tergantung dari tingkat stimulasi pada kelenjar. Sel akan berbentuk kolumner bila dalam

keadaaan aktif, dan berbentuk kuboid bila dalam keadaan tidak aktif. Setiap 20-40 folikel

dibatasi oleh jaringan ikat yang disebut septa yang akan membentuk lobulus. Di sekitar

folikel terdapat sel parafolikuler atau sel C yang menghasilkan hormon kalsitonin. Di dalam

lumen folikel, terdapat koloid dimana tiroglobulin yang merupakan suatu glikoprotein yang

dihasilkan oleh sel tiroid yang akan disimpan. (Dumont, J.E., et al. 2008)

Gambar 2. Folikel Tiroid

Gambar 3. Sel Folikel Tiroid

of 22

II. B. Fisiologi Tiroid

Kelenjar tiroid memelihara tingkat metabolisme dari sebagian besar sel dalam tubuh

dengan menghasilkan dua hormon tiroid di dalam sel folikelnya, yaitu triiodothyronin (T3)

dan tetraiodohyronin (T4) atau tirosin. Iodin (I2) memilki berat atom sebesar 127 dan berat

molekulnya 254. T4 memilki berat molekul sebesar 777 Dalton yang 508 didalamya

merupakan iodida. Hormon tiroid sangat penting dalam perkembangan saraf normal,

pertumbuhan tulang, dan pematangan seksual. Sel parafolikel yang disebut sel C berada di

dekat sel folikuler yang menghasilkan suatu hormon polipeptida, kalsitonin. Pada orang

dewasa, hormon tiroid disintesis di kelenjar tiroid melalui beberapa tahap, yaitu (Dumont,

J.E., et al. 2008) :

a. Iodin (I2) yang direduksi menjadi iodide (I) di lambung dan usus cepat diabsorbsi dan

beredar dalam sirkulasi dalam bentuk iodide.

b. Sel folikuler pada kelenjar tiroid membentuk iodide trap yang dibawa ke sel melalui

gradien elektrokimia.

c. Retikulum endoplasma kasar mensintesis molekul besar yang disebut tiroglobulin.

Iodida-tiroglobulin bebas diangkut dalam bentuk vesikel ke membran apikal, dimana

vesikel tersebut kemudian berfusi dengan membran dan akhirnya melepaskan

tiroglobulin pada membran apical.

d. Pada membran apikal, iodida yang teroksidasi berikatan dengan unit tirosin

(Ltyrosine) dalam tiroglobulin pada satu atau dua posisi, membentuk precursor

hormon monoiodotyrosine (MIT) dan diiodotyrosine (DIT).

e. Setiap molekul tiroglobulin bisa mengandung sampai 4 residu T4 dan nol hingga satu

T3. Tiroglobulin disimpan kembali ke dalam sel folikuler sebagai droplet koloid

melalui proses pinositosis.

f. Lisosom eksopeptidase mengancurkan ikatan antara tiroglobulin dan T4 (atau T3).

Sebagian besar (80%) T4 dilepaskan ke kapiler darah dan hanya sejumlah kecil (20%)

T3 disekresi dari kelenjar tiroid.

g. Proteolisis tiroglobulin juga melepaskan monoiodotyrosine (MIT) dan diiodotyrosine

(DIT). Molekul-molekul ini dideiodinasi oleh enzim deiodinase sehingga iododa

dapat digunakan kembali untuk membentuk T4 atau T3. Normalnya, hanya beberapa

molekul tiroglobulin utuh yang meninggalkan sel folikuler.

h. TSH merangsang hampir semua proses yang melibatkan sintesis dan sekresi hormon

tiroid.

of 22

Gambar 4. Sintesis Hormon Tiroid

Aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid mengatur fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhan.

Produksi dan pelepasan hormon tiroid diatur oleh thyroid-releasing hormone (TRH) dari

hipotalamus. TRH mencapai hipofisis anterior melalui system portal, dimana sel tirotropik

dirangsang untuk menghasilkan thyroid-stimulating hormone (TSH) atau thyrotropin. TSH

dilepaskan ke aliran darah sistemik kemudian dibawa sampai ke kelenjar tiroid. Di sini, TSH

merangsang pengambilan iodida, dan semua proses yang mendorong pembentukan dan

pelepasan T4 dan T3. TSH mengaktifasi adenilsiklase yang berbatasan dengan membran sel

folikel dan meningkatkan kerja cAMP. T3 memiliki efek inhibisi kuat terhadap sekresi TRH.

(Dumont, J.E., et al. 2008)

Hampir semua T3 dalam sirkulasi berasal dari T4. TSH juga merangsang konversi T4

menjadi T3 yang secara biologis lebih aktif. Sebagian besar hormon tiroid terikat pada protein

plasma agar hormon tersebut terlindungi selama diangkut. Terdapat keseimbangan antara

hormon yang terikat protein dengan hormon yang bebas. Hormon tiroid larut dalam lemak

dan dapat dengan mudah melintasi membrane sel melalui proses difusi. (Girling, Joanna.

2008)

Di dalam darah, tubuh kita hanya memiliki sejumlah kecil thyroxine-binding globulin

(TBG) sekitar 10 mg/L, tetapi afinitasnya terhadap T4 sangat tinggi. T4 total sekitar 10-7 mol/L

setara dengan 77,7 μg/L serum darah, karena 777 gram T4 sama dengan 1 mol dari total.

Kurang lebih 70% dari T4 dan T3 berikatan pada TBG, dan sisanya terikat pada thyroxine-

binding albumin (TBA) dan transthyrenin. Estrogen merangsang sintesis TBG. Hormon T3

dieliminasi dengan cepat (waktu paruhnya 24 jam), karena memiliki derajat terendah

terhadap pengikatan protein. Molekul tiroksin (T4) memiliki waktu paruh biologis sekitar 7

of 22

hari, hampir setara dengan waktu paruh isotop radioaktif I131 (8 hari). (Dumont, J.E. et al.

2008)

Hormon tiroid adalah molekul yang larut lemak dan dapat melewati membrane sel

dengan mudah. T3 berikatan pada protein reseptor nuklear dengan sebuah afinitas sepuluh kali

lipat dibandingkan T4. Informasi tersebut mengubah transkripsi DNA menjadi mRNA, dan

akhirnya diterjemahkan ke dalam banyak protein efektor. Satu tipe protein reseptor tiroid

terikat pada elemen pengatur tiroid dalam gen sel target. Susunan seluler penting yang

dirangsang oleh T3 : mitokondria, pompa Na+-K+, myosin ATPase, reseptor β adrenergik,

banyak sistem enzim dan protein untuk pertumbuhan dan pematangan termasuk

perkembangan sistem saraf pusat. (6) Hormon tiroid merangsang konsumsi oksigen pada

hampir semua sel. Hormon tiroid merangsang kecepatan dari (1) pengeluaran glukosa hati

dan utilisasi glukosa perifer, (2) metabolisme asam lemak, kolesterol, dan trigliserida hati, (3)

sintesis protein penting (pompa Na+-K+, enzim pernapasan, eritropoietin, reseptor β

adrenergik, hormon seksual, faktor pertumbuhan, dll), (4) absorpsi karbohidrat di usus dan

ekskresi kolesterol, dan (5) pengaturan fungsi reproduksi. (Dumont, J.E., et al. 2008)

II. C. Fisiologi Tiroid dalam Kehamilan

Hormon tiroid tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) disintesis di dalam folikel tiroid.

Tiroid-stimulating hormone (TSH) merangsang sintesis dan pelepasan T3 dan T4, yang

sebelumnya didahului dengan pengambilan iodide yang penting untuk sintesis hormon tiroid.

Walaupun T4 disintesis dalam jumlah yang lebih besar, namun di jaringan perifer T4

dikonversi menjadi T3 yang lebih poten melalui proses deiodinasi. Selama kehamilan normal

kadar tiroid binding globulin (TBG) dalam sirkulasi meningkat dan juga akhirnya T3 dan T4

ikut meningkat. (Girling, Joanna. 2008)

Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi dan system saraf. Selama

trimester pertama kehamilan, fetus bergantung pada ibu untuk menyediakan hormon tiroid

melalui plasenta karena fetus tidak dapat menghasilkan hormon tiroid sendiri sampai

trimester kedua. Pada minggu ke-10-12, kelenjar tiroid fetus mulai berfungsi namun fetus

tetap membutuhkan iodin dari ibu untuk menghasilkan hormon tiroid. TSH dapat dideteksi

dalam serum janin mulai usia kehamilan 10 minggu, tetapi masih dalam kadar yang rendah

sampai usia kehamilan 20 minggu yang mencapai kadar puncak 15 uU per ml dan kemudian

turun sampai 7 uU per ml. Penurunan ini mungkin karena kontrol dari hipofisis yang mulai

terjadi pada usia kehamilan 12 minggu sampai 1 bulan post natal. Selama trimester kedua dan

of 22

ketiga, hormon tiroid disediakan oleh ibu dan fetus, namun lebih banyak oleh ibu. (Girling,

Joanna. 2008, Inoue, Miho, et al. 2009, Williams Obstetrics 23rd. 2010)

Selama usia pertengahan kehamilan, didalam cairan amnion dapat dideteksi adanya T4

yang mencapai puncaknya pada usia kehamilan 25 sampai 30 minggu. Kadar T3 didalam

cairan amnion selama awal kehamilan masih rendah dan berangsur akan meningkat.

Tetrayodotironin (T4) didalam tubuh janin terutama dimetabolisir dalam bentuk reverse T3

(rT3) , hal ini mungkin disebabkan karena sistem enzimnya belum matang. Reverse T3

meningkat terus dan mencapai kadar puncak pada usia kehamilan 17 sampai 20 minggu.

Kadar rT3 didalam cairan amnion dapat dipakai sebagai diagnosis prenatal terhadap kelainan

faal kelenjar tiroid janin.Selama kehamilan, fungsi kelenjar tiroid maternal bergantung pada

tiga faktor independen namun saling terikat, yaitu (a) peningkatan konsentrasi hCG yang

merangsang kelenjar tiroid, (b) peningkatan ekskresi iodide urin yang signifikan sehingga

menurunkan konsentrasi iodin plasma, dan (c) peningkatan thyroxine-binding globulin (TBG)

selama trimester pertama, menyebabkan peningkatan ikatan hormone tiroksin. Pada akhirnya,

faktor-faktor ini bertanggung jawab terhadap peningkatan kebutuhan tiroid (Girling, Joanna.

2008, Williams Obstetrics 23rd. 2010) :

a. Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

Seperti yang disebutkan di atas, human chorionic gonadotropin (hCG) merupakan

hormon peptid yang bertanggung jawab untuk produksi progesterone dalam

konsentrasi yang adekuat pada awal kehamilan, sampai produksi progesteron diambil

alih oleh plasenta yang sedang berkembang. Konsentrasi hCG meningkat secara

dramatis selama trimester pertama kehamilan dan menurun secara bertahap

setelahnya. Secara struktural, peptide hCG terdiri atas dua rantai, sebuah rantai α dan

rantai β, dimana rantai α dari hCG identik dengan struktur yang membentuk TSH.

Struktur yang homolog ini menjadikan hCG mampu merangsang kelenjar tiroid untuk

menghasilkan hormon tiroid, namun tidak sekuat TSH. (Dumont, J.E., et al. 2008,

Girling, Joanna. 2008, Williams Obstetrics 23rd. 2010)

of 22

Gambar 5. Struktur LH, FSH, hCG dan TSH

Kadar TSH turun selama kehamilan trimester pertama, berbanding dengan

peningkatan hCG. Walaupun hCG sebagai stimulan kelenjar tiroid, konsentrasi

hormon tiroid bebas (tidak terikat) pada umumnya dalam batas normal atau hanya

sedikit di atas normal selama trimester pertama. Efek perangsangan dari hCG pada

kehamilan normal tidak signifikan dan normalnya ditemukan pada pertengahan awal

kehamilan. Pada awal minggu ke-12 atau pada kondisi patologis tertentu, termasuk

hipermesis gravidarum dan tumor trofoblastik, konsentrasi hCG mencapai kadar

maksimal yang akan menginduksi keadaan hipertiroid dimana kadar tiroksin bebas

meningkat dan kadar TSH ditekan. (Williams Obstetrics 23rd. 2010)

b. Ekskresi Iodin Selama Kehamilan

Konsentrasi iodine plasma mengalami penurunan selama kehamilan, akibat

peningkatan filtrasi glomerulus (GFR). Peningkatan GFR menyebabkan

meningkatnya pengeluaran iodine lewat ginjal yang berlangsung pada awal

kehamilan. Ini merupakan faktor penyebab turunnya konsentrasi iodine dalam plasma

selama kehamilan. Kompensasi dari kelenjar tiroid dengan pembesaran dan

peningkatan klirens iodin plasma menghasilkan hormon tiroid yang cukup untuk

mempertahankan keadaan eutiorid. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa

pembesaran kelenjar tiroid adalah hal yang fisiologis, merupakan kompensasi adaptasi

terhadap peningkatan kebutuhan iodin yang berhubungan dengan kehamilan. (Girling,

Joanna. 2008)

c. Thyroxine Binding Globulin

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, peningkatan TBG menyebabkan

peningkatan ikatan tiroksin, yang merupakan faktor ketiga yang mempengaruhi fungsi

tiroid selama kehamilan. Hormon tiroid dalam serum diangkut oleh tiga protein, yaitu

thyroxine binding globulin (TBG), albumin, dan thyroxine binding prealbumin

of 22

(TBPA) atau transtiretin. Dari ketiga protein tersebut, TBG memiliki afinitas yang

lebih tinggi terhadap tiroksin. Pada pasien tidak hamil, sekitar 2/3 dari hormon

tiroksin diikat oleh TBG. Pada kehamilan normal, terjadi peningkatan dari konsentrasi

TBG sekitar dua kali lipat dari normal selama kehamilan sampai 6-12 bulan setelah

bersalin. Hal ini menggambarkan peningkatan kadar hormon tiroksin total (TT4) pada

semua wanita hamil, namun kadar tiroksin bebas (FT4) dan indeks tiroksin total (FTI)

normal. Untuk menjamin kestabilan kadar hormon bebas, mekanisme umpan balik

merangsang pelepasan TSH yang bekerja untuk meningkatkan pengeluaran hormon

dan menjaga kestabilan hemostasis kadar hormon bebas. Peningkatan konsentrasi

TBG merupakan efek langsung dari meningkatnya kadar estrogen selama kehamilan.

Estrogen merangsang peningkatan sintesis TBG, memperpanjang waktu paruh dalam

sirkulasi, dan menyebabkan peningkatan konsentrasi TBG serum. Estrogen juga

merangsang hati untuk mensintesis TBG dan menyebabkan penurunan kapasitas

TBPA. Pada akhirnya, proporsi hormon tiroksin dalam sirkulasi yang berikatan

dengan TBG meningkat selama kehamilan, dan dapat mencapai 75%. Kadangkala

perubahan hormonal ini dapat membuat pemeriksaan fungsi tiroid selama kehamilan

sulit diinterpretasikan. (Girling, Joanna. 2008)

of 22

Gambar 6. Perubahan Hormon pada Kehamilan

BAB III

Hipertiroid dalam Kehamilan

III. A. Etiologi

Hipertiroid dalam kehamilan dapat berupa penyakit Graves, hiperemesis gravidarum,

tirotoksikosis gestasional sementara, dan kehamilan mola. Di antara keempat penyebab

hipertiroid dalam kehamilan, penyakit graves paling sering terjadi, sekitar 1 dari 500

of 22

kehamilan. (Inoue, Miho, et al. 2009, Marx, Helen, et al. 2008, Rull, Gurvinder. 2010,

Williams Obstetrics 23rd. 2010)

Penyakit graves merupakan kelainan autoimun kompleks dengan tanda tirotoksikosis,

oftalmopati (lid lag, lid retraction, dan eksoftalmus), dan dermopati (miksedema pretibial).

Hal ini dimediasi oleh immunoglobulin yang merangsang tiroid. Telah diamati pada pasien

dengan riwayat penyakit graves dimana cenderung terjadi remisi pada kehamilan dan relaps

kembali setelah bersalin. (De Groot, Leslie J, et al. 2007, Girling, Joanna. 2008, Rull,

Gurvinder. 2010, Williams Obstetrics 23rd. 2010)

Selain penyakit graves, hipertiroid dalam kehamilan juga dapat disebabkan oleh

hiperemesis gravidarum. Hiperemesis gravidarum ditandai dengan ditemukannya gejala

muntah berlebihan pada awal kehamilan yang menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit

dan dehidrasi. Pemeriksaan biokimia pada pasien ini menunjukkan hipertiroksinemia, dengan

peningkatan konsentrasi T4 serum dan penurunan konsentrasi TSH serum yang ditemukan

pada sebagian besar wanita hamil. Pemeriksaan TSH serum membantu untuk membedakan

hiperemesis yang berhubungan dengan hipertiroksinemia dan kemungkinan penyebab

lainnya. Hipertiroksinemia ringan biasanya bersifat sementara, menurun pada kehamilan

minggu ke-18 tanpa terapi antitiroid. Namun, hipertiroksinemia yang signifikan disertai

dengan peningkatan T4 bebas dan TSH yang rendah, dan penemuan klinik hipertiroid,

memerlukan terapi obat antitiroid. (Girling, Joanna. 2008, Williams Obstetrics 23rd. 2010)

III. B. Gejala Klinis

Wanita yang memiliki riwayat keluarga dengan kelainan tiroid atau penyakit

autoimun memiliki resiko yang lebih tinggi mengidap penyakit hipertiroid. Gejala yang

sering timbul biasa adalah intoleransi terhadap panas, berkeringat lebih banyak, takikardi,

dada berdebar, mudah lelah namun sulit untuk tidur, gangguan saluran cerna, berat badan

menurun meskipun asupan makan cukup, mudah tersinggung, merasa cemas dan gelisah.

Selain itu dapat juga timbul tanda-tanda penyakit graves, seperti perubahan mata, tremor pada

tangan, miksedema pretibial dan pembesaran kelenjar tiroid. (De Groot, Leslie J, et al. 2007,

Girling, Joanna. 2008, Rull, Gurvinder. 2010, Williams Obstetrics 23rd. 2010)

III. C. Diagnosis

Diagnosis klinis hipertiroid pada wanita hamil biasanya sulit ditegakkan. Hal ini

dikarenakan wanita dengan hipertiroid memiliki beberapa tanda-tanda sistem hiperdinamik

seperti peningkatan curah jantung dengan bising sistolik dan takikardi, kulit hangat, dan

of 22

intoleransi terhadap panas. Tanda hipertiroid seperti berat badan turun, dapat menjadi tidak

jelas oleh kenaikan berat badan karena kehamilan. Didapatkannya perubahan mata pada

penyakit graves atau miksedema pretibial dapat membantu, namun tidak selalu

mengindikasikan tirotoksikosis. Adanya onkilosis atau pemisahan kuku distal dari nailbed,

dapat juga membantu dalam menegakkan diagnosis klinis hipertiroid. (De Groot, Leslie J, et

al. 2007, Girling, Joanna. 2008, Rull, Gurvinder. 2010, Williams Obstetrics 23rd. 2010)

Peningkatan kadar T3 serum dapat meningkatkan densitas reseptor β- adrenergik sel

miokardium sehingga curah jantung meningkat walaupun saat istirahat dan terjadi aritmia

(fibrilasi atrium). Denyut nadi saat istirahat biasanya di atas 100 kali per menit dan jika

denyut nadi tetap atau tidak menjadi lambat selama melakukan manuver Valsava, diagnosis

tirotoksikosis menjadi lebih mungkin. (Girling, Joanna. 2008)

Diagnosis hipertiroid dalam kehamilan dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisis

dan laboratorium, terutama pemeriksaan fungsi tiroid. Pada kehamilan, kadar T3 total dan T4

total meningkat seiring meningkatnya konsentrasi TBG. Kadar FT3 dan FT4 dalam batas

normal tinggi pada kehamilan trimester pertama dan kembali normal pada trimester kedua.

Nilai T4 total tidak bermanfaat pada wanita hamil karena nilainya yang tinggi merupakan

respon terhadap estrogen yang meningkatkan konsentrasi TBG. FT3 sebaiknya diperiksa

ketika nilai TSH rendah tetapi kadar FT4 normal. Peningkatan kadar T3 menunjukkan

toksikosis T3. Pemeriksaan TSH saja sebaiknya tidak dijadikan acuan dalam mendiagnosis

hipertiroid dalam kehamilan. Pasien dengan penyakit graves hampir selalu memiliki hasil

pemeriksaan TSIs yang positif. Pemeriksaan TSI ini sebaiknya diukur pada trimester ketiga.

Nilai TSI yang tinggi sering dihubungkan dengan tirotoksikosis fetus. Antibodi

antimikrosomal jika memungkinkan perlu juga diperiksa karena wanita yang memiliki hasil

positif pada kehamilan atau sesaat setelah persalinan memiliki resiko berlanjut ke penyakit

tiroiditis postpartum. (De Groot, Leslie J, et al. 2007, Rull, Gurvinder. 2010, Williams

Obstetrics 23rd. 2010)

HIPERTIROID GESTASIONAL

Penyebab Gejala Tanda Laboratorium Keterangan

Penyakit

Graves

Intoleran pada

panas

↓ Berat badan

Palpitasi

↑ Berkeringat

Takikardi > 100

↑ Curah jantung

↑ Tekanan nadi

Bising sistolik

Oftalmopati-

↑↑ T4, FT4

↓↓ TSH

(ditekan)

(+) anti-tiroid

antibodi

Remisi selama

kehamilan

Postpartum

flare

of 22

dermopati

Hiperemesis

Gravidarum

Mual / muntah

yang

berlebihan

↓ Berat badan

Keadaan

eutiroid

Dehidrasi

T4, FT4 normal

atau sedikit ↑

Tidak jelas

peningkatan T4

kecuali hCG >

50.000 IU/L

↓ TSH minimal

↑ bhCG

Ketonuria,

elektrolit tidak

seimbang,

kelainan hati

dan ginjal

Sembuh

dalam 18

minggu tanpa

terapi

Kehamilan

Mola

Mual / muntah

Perdarahan

trimester

pertama

Toksemia

Tidak ada

perkembangan

bayi

↑ T4, FT4

↓ TSH

(ditekan)

↑↑↑ bhCG

Evakuasi

Hipertiroid

menghilang

sejalan

dengan

normalnya

bhCG

III. D. Penatalaksanaan

Hipertiroid yang ringan (peningkatan kadar hormon tiroid dengan gejala minimal)

sebaiknya diawasi sesering mungkin tanpa terapi sepanjang ibu dan bayi dalam keadaan baik.

Pada hipertiroid yang berat, membutuhkan terapi, obat anti-tiroid adalah pilihan terapi,

dengan PTU sebagai pilihan pertama. Tujuan dari terapi adalah menjaga kadar T4 dan T3

bebas dari ibu dalam batas normal-tinggi dengan dosis terendah terapi anti-tiroid. Target

batas kadar hormon bebas ini akan mengurangi resiko terjadinya hipotiroid pada bayi.

Hipotiroid pada ibu sebaiknya dihindari. Pemberian terapi sebaiknya dipantau sesering

mungkin selama kehamilan dengan melakukan tes fungsi tiroid setiap bulannya. Obat-obat

yang terpenting digunakan untuk mengobati hipertiroid (propiltiourasil dan metimazol)

menghambat sintesis hormon tiroid. Laporan sebelumnya mengenai hubungan terapi

of 22

metimazol dengan aplasia kutis, atresia oesophagus, dan atresia choanae pada fetus tidak

diperkuat pada penelitian selanjutnya, dan tidak terdapat bukti lain menyangkut obat lain

yang berefek abnormalitas kongenital. Oleh karena itu, PTU sebaiknya dipertimbangkan

sebagai obat pilihan pertama dalam terapi hipertiroid selama kehamilan dan metimazol

sebagai pilihan kedua yang digunakan jika pasien tidak cocok, alergi, atau gagal mencapai

eutiroid dengan terapi PTU. Kedua obat tersebut jarang menyebabkan neutropenia dan

agranulositosis. Oleh karena itu, pasien sebaiknya waspada terhadap gejala-gejala infeksi,

terutama sakit tenggorokan, dapat dihubungkan dengan supresi sumsum tulang dan harus

diperiksa jumlah neutrofil segera setelah menderita. (Girling, Joanna. 2008, Inoue, Miho, et

al. 2009, Marx, Helen, et al. 2009, Williams Obstetrics 23rd. 2010)

Propiltiourasil dan metimazol keduanya dapat melewati plasenta. Namun, PTU

menjadi pilihan terapi pada ibu yang hipertiroid karena kadar transplasentalnya jauh lebih

kecil dibandingkan dengan metimazol. TSH reseptor stimulating antibodi juga melalui

plasenta dan dapat mempengaruhi status tiroid fetus dan neonatus. (Girling, Joanna. 2008,

Inoue, Miho, et al. 2009, Marx, Helen. 2009, Rull, Gurvinder. 2010)

(sumber : Marx, Helen, et al. 2008)

Wanita yang sedang dalam terapi antitiroid sebaiknya tidak berhenti menyusui

bayinya karena kedua obat anti tiroid tersebut aman. Keduanya ada dalam air susu ibu

(metimazole kadarnya lebih besar dibandingkan PTU), tetapi hanya dalam konsentrasi yang

lebih rendah. Jika pasien mengkonsumsi lebih dari 15 mg karbimazol atau 150 mg

propiltiourasil sehari, bayi sebaiknya diperiksa dan mereka sebaiknya tidak disusui sebelum

ibunya mendapatkan terapi dengan dosis terbagi. (Girling, Joanna. 2008, Inoue, Miho, et al.

2009, Rull, Gurvinder. 2010)

of 22

Beta-blocker khususnya propanolol dapat digunakan selama kehamilan untuk

membantu mengobati palpitasi yang signifikan dan tremor akibat hipertiroid. Untuk

mengendalikan tirotoksikosis, propanolol 20 – 40 mg setiap 6 jam, atau atenolol 50 -100

mg/hari selalu dapat mengontrol denyut jantung ibu antara 80-90 kali per menit. Esmolol, β-

blocker kardio seleketif, efektif pada wanita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak berespon

pada propanolol. Obat-obat ini hanya digunakan sampai hipertiroid terkontrol dengan obat

anti tiroid. (Girling, Joanna. 2008, Marx, Helen. 2009, Rull, Gurvinder. 2010)

Pada pasien yang tidak adekuat diterapi dengan pengobatan anti-tiroid seperti pada

pasien yang alergi terhadap obat-obat, pembedahan merupakan alternative yang dapat

diterima. Pembedahan pengangkatan kelenjar tiroid sangat jarang disarankan pada wanita

hamil mengingat resiko pembedahan dan anestesi terhadap ibu dan bayi. Jika tiroidektomi

subtotal direncanakan, pembedahan sering ditunda setelah kehamilan trimester pertama atau

selama trimester kedua. Alasan dari penundaan ini adalah untuk mengurangi resiko abortus

spontan dan juga dapat memunculkan resiko tambahan lainnya. Pembedahan dapat dipikirkan

pada pasien hipertiroid apabila ditemukan satu dari kriteria berikut ini (De Groot, Leslie J., et

al. 2007, Girling, Joanna. 2008, Inoue, Miho, et al. 2009, Williams Obstetrics 23rd. 2010) :

a. Dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan tinggi (PTU > 300 mg, MMI > 20 mg)

b. Hipertiroid secara klinis tidak dapat dikontrol

c. Hipotiroid fetus terjadi pada dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan untuk

mengandalikan hipertiroid pada ibu

d. Pasien yang alergi terhadap obat anti tiroid

e. Pasien yang menolak mengkonsumsi obat anti tiroid

f. Jika dicurigai ganas

Terapi radioiodin menjadi kontraindikasi dalam pengobatan hipertiroid selama

kehamilan sejak diketahui bahwa zat tersebut dapat melewati plasenta dan ditangkap oleh

kelenjar tiroid fetus. Hal ini dapat menyebabkan kehancuran kelenjar dan akhirnya berakibat

pada hipotiroid yang menetap. (De Groot, Leslie J., et al. 2007, Girling, Joanna. 2008, Inoue,

Miho, et al. 2009, Marx, Helen, et al. 2008, Rull, Gurvinder. 2010, Williams Obstetrics 23 rd.

2010)

III. E. Komplikasi

Hipertiroid yang tak terkontrol, terutama pada pertengahan masa hamil, dapat memicu

beberapa komplikasi. Komplikasi maternal di antaranya keguguran, infeksi, preeklamsia,

persalinan preterm, gagal jantung kongesti, badai tiroid, dan lepasnya plasenta. Komplikasi

of 22

fetus dan neonatus di antaranya prematur, kecil untuk masa kehamilan, kematian janin dalam

rahim, dan goiter pada fetus atau neonatus dan atau tirotoksikosis. Pengobatan yang

belebihan juga dapat menyebabkan hipotiroid iatrogenik pada fetus. (Inoue, Miho, et al.

2009, Marx, Helen, et al. 2008, Rull, Gurvinder. 2010, Williams Obstetrics 23rd. 2010)

Jika wanita dengan penyakit graves atau yang pernah diobati untuk penyakit graves

sebelumnya, antibodi tiroid-stimulating yang dihasilkan ibu dapat melewati plasenta sehingga

masuk ke dalam aliran darah fetus dan merangsang tiroid fetus. Jika ibu dengan penyakit

graves sedang diobati dengan obat anti tiroid, hipertiroid pada bayi kurang bermakna karena

obat-obatan tersebut juga dapat melintasi plasenta. Namun, jika ibunya diobati dengan

pembedahan atau radioaktif iodin, kedua metode terapi tersebut dapat menghancurkan

seluruh tiroid, namun pasien masih dapat memiliki antibodi dalam darahnya. (Marx, Helen, et

al. 2008, Williams Obstetrics 23rd. 2010)

Hipertiroid pada neonatus dapat menyebabkan denyut jantung meningkat yang dapat

berakhir pada gagal jantung, berat badan rendah, dan kadang-kadang tiroid yang membesar

dapat menekan saluran napas sehingga mengganggu pernapasan. (Marx, Helen, et al. 2008,

Williams Obstetrics 23rd. 2010)

III. F. Krisis Tiroid

Krisis tirotoksik, yang juga disebut badai tiroid, merupakan sebuah kegawatdaruratan

medis yang dapat timbul akibat hipermetabolik yang berlebihan. Kondisi ini jarang terjadi,

hanya 1% dari wanita hamil dengan hipertiroid, tetapi memiliki resiko gagal jantung. Badai

tiroid didiagnosis melalui kombinasi gejala dan tanda seperti hiperpireksia, takikardi yang

tidak berhubungan dengan demamnya, gagal jantung kongestif, disaritmia, muntah, diare, dan

perubahan mental termasuk cemas, bingung, dan gelisah. Badai tiroid ini dapat muncul akibat

infeksi, penghentian terapi yang tiba-tiba, pembedahan, dan persalinan. (Williams Obstetrics

23rd. 2010)

Pengobatannya meliputi pemberian cairan intravena, hidrokortison, propanolol, iodin

oral, dan karbimazol atau propiltiourasil dalam dosis tinggi. Terapi badai tiroid terdiri dari

rangkaian pengobatan berupa (Williams Obstetrics 23rd. 2010) :

a. Terapi suportif secara umum sebaiknya dilakukan

b. Terapi spesifik :

a. PTU 1000 mg per oral atau melalui nasogastric tube. Dilanjutkan dengan 200 mg

per oral setiap 6 jam. Jika pemberian melalui oral tidak memungkinkan, dapat

digunakan metimazol suppositoria.

of 22

b. 1 jam setelah pemberian PTU, diberikan yodium untuk menghambat pelepasan

hormone tiroid. Dapat diberikan dalam bentuk sodium iodide 500–1000 mg secara

intravena setiap 8 jam, atau saturated solution of potassium iodide (SSKI) 5 tetes

per oral setiap 8 jam, atau larutan lugol 10 tetes setiap 8 jam.

c. Dexamethasone 2 mg secara intravena setiap 6 jam untuk 4 dosis, untuk

mencegah konversi dari T4 menjadi T3 di jaringan perifer.

d. Propanolol 20-80 mg per oral setiap 4-6 jam.

e. Phenobarbital 30-60 mg per oral setiap 6-8 jam, diperlukan pada gelisah yang

berlebihan.

f. Fetus sebaiknya dievaluasi dengan tepat dengan USG atau pemeriksaan nonstress

tergantung umur kehamilan.

BAB IV

Kesimpulan

Kehamilan memiliki pengaruh yang sangat besar terhadap regulasi fungsi tiroid pada

wanita sehat dan pada pasien dengan kelainan tiroid. Pengaruh ini perlu dikenali dengan

seksama, didiagnosis dengan jelas, dan diterapi dengan tepat. Kelainan fungsi tiroid terjadi

dalam 1-2% kehamilan, namun kelainan fungsi tiroid subklinik baik itu hipertiroid mungkin

lebih banyak yang tidak terdiagnosis jika tidak diskrining lebih awal. Kehamilan

of 22

meningkatkan kecepatan metabolisme, aliran darah, denyut jantung, curah jantung, dan

beberapa gejala subjektif seperti kelelahan, dan intoleran terhadap panas yang dapat

menunjukkan kemungkinan adanya tirotoksikosis. Perubahan metabolik lain yang juga

berefek pada aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid adalah rangsangan langsung hCG terhadap

tiroid ibu yang kemudian berakibat peningkatan metabolisme tiroksin. Penyebab utama

tirotoksikosis dalam kehamilan diantaranya penyakit Graves dan hipertiroid gestasional non-

autoimun. Perjalanan penyakit Graves selama kehamilan berubah-ubah, dengan

kecenderungan membaik pada trimester kedua dan ketiga, dan mengalami eksaserbasi selama

masa postpartum. Perubahan ini merupakan akibat dari supresi sistem imun selama

kehamilan. Dampak buruk akibat hipertiroid dalam kehamilan seperti resiko preeklamsia

yang tinggi dan gagal jantung kongestif adalah beberapa komplikasi yang mungkin terjadi

pada pasien dengan pengendalian kondisi yang rendah. Wanita hamil dengan hasil TSI positif

atau yang sedang menggunakan obat anti tiroid sebaiknya diperiksa juga kemungkinan

terjadinya kelainan fungsi tiroid pada fetus. Perlu diingat dalam mengobati pasien hipertiroid

bahwa semua obat-obat anti tiroid dapat melewati plasenta dan dapat berefek terhadap fungsi

tiroid fetus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary, Leveno, Kenneth J., Bloom, Steven L., Hauth, John C., Rouse,

Dwight J. & Spong, Catherine Y. eds. (2010) Williams Obstetrics. 23rd. United

States : The McGraw Hill Companies, Inc.

2. De Groot, Leslie J., Green, Alex Stagnaro & Vigersky, Robert (2007) The Hormone

Foundation’s Patient Guide to the Management of Maternal Hyperthyroidism Before,

of 22

During, and After Pregnancy. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.

Vol 92, No. 9 0.

3. Dumont, J.E., Opitz, R., Christophe, D., Vassart, G., Roger, P.P. & Maenhaut, C.

(2008) The Phylogeny, Ontogeny, Anatomy and Regulation of the Iodine Metabolizing

Thyroid. Belgium : IRIBHM, School of Medicine, University of Brussels. Germany :

Leibniz-Institute of Freshwater Ecology and Inland Fisheries, University of Berlin.

4. Girling, Joanna (2008) Thyroid Disease in Pregnancy. The Obstetrician &

Gynaecologist, 10, pp. 237-243.

5. Inoue, Miho, Arata, Naoko, Koren, Gideon & Ito, Shinya (2009) Hyperthyroidism

during Pregnancy. Canadian Family Physician, Vol 55 July, pp. 701-703.

6. Marx, Helen, Amin, Pina & Lazarus, John H. (2008) Hyperthyroidism and Pregnancy.

British Medical Journal, Vol 336 March, pp. 663-667.

7. Rull, Gurvinder (2010) Hyperthyroidism in Pregnancy [Internet]. EMIS. Available

from : http://www.patient.co.uk.htm [Accesed 22 March 2011].

of 22

http://www.patient.co.uk.htm/

Referat id Dalam Kehamilan

Documents

Transcript of Referat id Dalam Kehamilan