OLEH :Novita Anggun P.S.

PEMBIMBING :dr. Syafrudin Surin

Sp.JP

Jantung : berfungsi sebagai pompa yang memberi tekanan pada darah untuk menghasilkan gradien tekanan yang dibutuhkan untuk mengalirkan darah ke jaringan.

Pembuluh darah : berfungsi sebagai saluran untuk mengarahkan dan menyebarkan darah dari jantung ke seluruh tubuh dan dikembalikan ke jantung

Darah : medium pengangkut tempat larut atau tersuspensinya bahan-bahan (misal O2, CO2, Nutrien, Zat sisa, Elektrolit, dan Hormon) yang akan diangkut dan didistribusikan keseluruh tubuh.

(Sirkulasi Pulmonal dan Sirkulasi Sistemik)

› Jantung adalah organ berongga dan memiliki empat ruang yang terletak antara kedua paru-paru dibagian tengah rongga thoraks. Dua pertiga jantung terletak disebelah kiri garis midsternal. Jantung dilindungi mediastinum.

sindroma yang timbul karena jantung tidak mampu memompakan darah dalam sistim sirkulasi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme seluruh jaringan tubuh, walaupun tekanan pengisian darah ke dalam ventrikel cukup memadai

Normal Cardiac OutputNormal Cardiac Output

Gagal jantungGagal jantung

PARAMETER CARDIAC OUTPUT: Preload Afterload Kontraktilitas Denyut jantung

Curah jantung (CO)

Isi sekuncup Frekuensi nadi

Afterload Preload Kemampuan Tonus Keadaan

kontraksi simpatisneuro-humoral

ISI SEKUNCUP = STROKE VOLUME (SV)

Tekanan/volume di dalam ventrikel kiri pada akhir diastolik

Pengisian ventrikel Fase relaksasi ventrikel preload optimal = cardiac output

optimal

Low Low preloadpreload

High High preloadpreload

Inferior v. cafa Superior v. cafa

vein Right Atrium

Tricuspid valve

Right Ventricle

capillary

Pulmonary arteri

Lung

artery Pulmonary vein

Left atriumDIASTOLIK

Bicuspid valve

Left ventricle

Aortic valve

Aorta

Tekanan yang harus dilakukan oleh ventrikel untuk memompakan darah (fase sistolik)

Pengosongan ventrikel Kontraktilitas ventrikel1.Resistensi pembuluh darah :

› katup aorta› resistensi arteri

2.Ukuran atau ketebalan otot jantung :› semakin besar rongga ventrikel, maka

semakin berat kerja ventrikel untuk berkontraksi (LaPlace’s law)

Inferior v. cafa Superior v. cafa

vein Right Atrium

Tricuspid valve

Right Ventricle

capillary

Pulmonary arteri

Lung

artery Pulmonary vein

Left atrium

Bicuspid valve

Left ventricle SISTOLIK

Aortic valve

Aorta

TD = CO x SVR› Cardiac output, systemic vascular

resistance

Apabila CO rendah, TD akan dipertahankan dengan SVR› SVR = afterload› afterload = tekanan yang harus

dilakukan oleh jantung untuk memompakan darah

Penurunan SVR (& juga TD) merupakan tujuan pengobatan gagal jantung

Kemampuan otot jantung untuk melakukan kontraksi (inotropik)

Berkurang selama iskemia akut dan pasca infark

Dipengaruhi oleh obat-obatan :› Negatif : -blockers, calcium channel

blockers› Positif : katekolamin, digoksin

Optimalisasi kontraktilitas merupakan tujuan pengobatan gagal jantung

CO = SV x HR› Stroke volume, heart rate

Bila HR meningkat, maka cardiac output juga akan meningkat› sampai HR 150-160› HR >160, CO menurun (decreased filling time)

KRONOTROPIK Substansi yang mempengaruhi kerja jantung (denyut

jantung)› Positif = meningkatkan denyut jantung› Negatif = menurunkan denyut jantung

Optimalisasi denyut jantung merupakan tujuan pengobatan gagal jantung

Bila jantung berkurang kemampuannya, CO menurun

Respon tubuh :› hipertrofi otot jantung› retensi cairan (via retensi sodium renal)› vasokonstriksi sistemik (→ hipertensi)

Pada mulanya respon tersebut menguntungkan; namun selanjutnya dapat merugikan› Peningkatan tekanan ventrikel kiri → CHF

dan edema pulmonal

1. Disfungsi miokard (kegagalan miokard) Miokard tidak mampu berkontraksi dengan sempurna → stroke volume dan cardiac output menurun. Disebabkan oleh :a) Primer

1. Aterosklerosis : iskemia miokard, infark miokard

2. Kardiomiopati, miokarditis, presbikardia3. Defisiensi vitamin ( gangguan nutrisi )

b) Sekunder : seringkali terjadi bersama-sama atau sebagai akibat kenaikan beban tekanan, beban volume dan kebutuhan metabolisme yang meningkat atau gangguan pengisian jantung

2.1. Beban tekanan berlebihan (abnormal pressure overload)

Beban tekanan berlebihan ke dalam ventrikel pada waktu kontraksi (sistolik) dalam batas tertentu masih dapat diatasi oleh kemampuan kontraktilitas miokard ventrikel.

Beban tekanan sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (afterload) → hambatan pengosongan ventrikel → menurunkan curah ventrikel (ventrikel output) atau isi sekuncup.

Contoh : stenosis aorta, koarktasio aorta, hipertensi, stenosis pulmonal

Inferior v. cafa Superior v. cafa

vein Right Atrium

Tricuspid valve

Right Ventricle

capillary

PULMONARY ARTERY

Lung

ARTERY Pulmonary vein

Left atrium

Bicuspid valve

Left ventricle

Aortic valve stenosis

AORTA

2.2. Beban volume berlebihan (abnormal volume overload)

Beban isian ke dalam ventrikel yang berlebihan pada waktu diastolik dalam batas tertentu masih dapat ditampung oleh ventrikel (preload yang meningkat).

Preload berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel → volume dan tekanan pada akhir diastolik dalam ventrikel meningkat.

Prinsip Starling : curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu, maka curah jantung akan menurun kembali.

Contoh : - AI/AR (beban volume ventrikel kiri)- MI/MR (beban volume ventrikel kiri)- TI/TR (beban volume ventrikel kanan)- transfusi berlebihan - hipervolemia sekunder

PRELOAD

STROKE VOLUME

Inferior v. cafa Superior v. cafa

vein Right Atrium

Tricuspid valve

Right Ventricle

capillary

Pulmonary arteri

Lung

artery Pulmonary vein

Left atrium

Bicuspid valve Regugitation

Left ventricle

Aortic valve

Aorta

Inferior v. cafa Superior v. cafa

vein Right Atrium

Tricuspid valve

Right Ventricle

capillary

Pulmonary arteri

Lung

artery Pulmonary vein

LEFT ATRIUM

Bicuspid valve

LEFT VENTRICLE

Aortic valve

Aorta

Gangguan aliran darah untuk masuk ke dalam ventrikel atau gangguan aliran balik vena (hambatan venous return) → pengeluaran atau output ventrikel berkurang → curah jantung menurun

Contoh : › Primer: gangguan distensi diastolik, misalnya :

perikarditis konstriktif, kardiomiopati restriktif, tamponade jantung

› Sekunder: menurunnya daya tampung ventrikel sehingga tekanan pada fase akhir diastolik meningkat, misalnya: stenosis mitral, stenosis trikuspid

Perikarditis konstriktif terjadi bila ada jaringan parut (sikatriks) di perikard viseral dan atau parietal cukup berat sehingga menghambat perkembangan volume jantung pada fase diastolik

Jaringan parut endomiokardium → penebalan miokard → ↑ massa jantung → restriksi pada pengisian ventrikel → penurunan kelenturan ventrikel

Volume akhir diastolik ventrikel ↓

Dalam keadaan normal luas pembukaan katup mitral berkisar antara 4-6 cm2

Apabila luas pembukaan katup mitral ini 2 cm2 (mild stenosis), maka sudah mulai timbul perubahan hemodinamik, dimana darah dari atrium kiri tidak dapat masuk ke ventrikel kiri

Apabila pembukaan katup mitral < 1 cm2 (stenosis mitral berat), darah dari atrium kiri kembali ke ventrikel kanan dan paru

Inferior v. cafa Superior v. cafa

vein Right Atrium

Tricuspid valve

Right Ventricle

capillary

Pulmonary arteri

Lung

artery Pulmonary vein

Left atrium

Bicuspid valve stenosis

Left ventricle

Aortic valve

Aorta

Inferior v. cafa Superior v. cafa

vein Right Atrium

Tricuspid valve

RIGHT VENTRICLE

capillary

Pulmonary arteri

Lung

artery Pulmonary vein

LEFT ATRIUM

Bicuspid valve

Left ventricle

Aortic valve

Aorta

Bila kebutuhan metabolik tubuh meningkat, maka jantung akan bekerja lebih keras untuk menambah sirkulasi (high output state).

Namun bila kebutuhan metabolik tersebut semakin meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung, maka akan terjadi gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi (high output failure).

Contoh : anemia, tirotoksikosis, demam, beri-beri, penyakit paget, fistula arterio-venosa

Prosedur standard- Anamnesa- Pemeriksaan fisik- Foto RÖ Toraks- Elektrokardiografi- Laboratorium klinis- Echo-doppler-cardiografi

Prosedur Tambahan ( sesuai keperluan )- Kateterisasi jantung

- Coronary angiografi- Ventriculografi

- Cardiac thallium scanning, cardiac scintigrafi

Diagnosis Gagal Jantung 1. kriteria major 2. kriteria minor

Paroksimal nokturnal dispnea Distensi vena leher Ronki paru Kardiomegali Edema paru akut Gallop (BJ 3) Peninggian tekanan vena jugularis Refluks hepatojugular

Edema ekstremitas Batuk malam hari Dispnea d’effort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardia (>120/menit) Penurunan BB > 4.5 kg dalam 5 hari

pengobatan

Diuretik oral maupun parenteral sampai edema atau asites hilang: › menurunkan preload› contoh: furosemid, antagonis aldosteron

ACE-inhibitor dan Angiotensin Receptor Blocker (ARB):› menurunkan afterload› contoh: captopril, valsartan

Digitalis: › untuk meningkatkan kontraktilitas jantung (inotropik

positif)› Contoh: digoksin

Nitrat› sebagai vasodilator, sehingga resistensi pembuluh

darah berkurang› Contoh: nitrogliserin

Anti aritmia: › bila terdapat aritmia

Penyekat beta: › untuk menurunkan denyut jantung

(kronotropik negatif), sehingga kebutuhan jantung akan oksigen berkurang

› tapi HANYA BOLEH diberikan bila keadaan akut sudah teratasi

Anti koagulan dan trombolitik:› bila terdapat sindroma koroner akut

Anti agregasi trombosit:› untuk mencegah trombus

A.Dari segi gejala dan tanda-tanda : forward-failure versus backward-failure

B.Dari segi hemodinamis : a) G.J. high output versus GJ low output b) G.J. kiri versus GJ kanan c ) GJ sistolik dan GJ diastolik D) GJ akut dan GJ kronik

B.2.1. GAGAL JANTUNG KIRI

Gangguan fungsi pompa ventrikel kiri

Curah jantung kiri ↓Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri meningkat ↑

Bendungan pada atrium kiriTekanan dalam atrium kiri ↑

Bendungan pada vena pulmonalisTekanan dalam vena pulmonalis ↑

Bendungan paruPulmonary wedge pressure ↑

Bendungan pada arteri pulmonalisTekanan arteri pulmonalis ↑

Beban sistolik ventrikel kanan

GEJALA fatigue exercise intolerance : badan lemah dan

cepat lelah nyeri dada berdebar-debar sesak nafas : orthopnea, exertional dyspnea, PND

TANDA KLINIS takikardia > 90 X/menit TD < 90 mmHg atau > 180 mmHg abnormal apex beat

- displaced- sustained- dyskinetic- enlarged

BJ III ( protodiastolic gallop) ronki basah halus tak nyaring di bagian basal

paru pulsus alternans

Menurunkan bendungan pada arteri dan vena pulmonalis → vasodilator› ACE inhibitor› nitrat

Meningkatkan kontraktilitas jantung → obat inotropik positif› digitalis

Gangguan fungsi pompa ventrikel kanan

Curah jantung kanan↓Tekanan akhir diastolik ventrikel kanan meningkat ↑

Bendungan pada atrium kananTekanan dalam atrium kanan↑

Bendungan pada vena sistemikTekanan dalam vena sistemik (vena kava) ↑

Hambatan arus balik vena (venous return)

Bendungan sistemis

GEJALA edema tumit dan tungkai bawah hepatomegali, lunak dan nyeri tekan bendungan pada vena perifer (vena jugularis) gangguan gastrointestinal (perut kembung,

anoreksia dan nausea) asites

TANDA KLINIS edema kaki asites peningkatan tekanan vena jugularis hepatomegali hepatojugular refluks

Menurunkan bendungan pada arteri dan vena sistemik → diuretik› furosemide

Meningkatkan kontraktilitas jantung → obat inotropik positif› digitalis

Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan Doppler-ekokardiografi aliran darah mitral dan aliran vena pulmonalis. Tidak dapat dibedakan dengan pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan jasmani saja.

Gagal jantung sistolik› Ketidakmampuan kontraksi jantung memompa

sehingga curah jantung menurun dan menyebabkan kelemahan, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi lainnya.

› Fraksi ejeksi < 45%› Rongga jantung dilatasi› Dinding tipis

Pengobatan gagal jantung sistolik › Obat untuk meningkatkan kontraktilitas jantung → obat

inotropik positif (digitalis)› Obat untuk menurunkan afterload → vasodilator

Gagal jantung diastolik › gangguan relaksasi dan gangguan pengisian

ventrikel› fraksi ejeksi > 50% (normal) › rongga jantung normal, tapi dinding tebal› diastolic filling period melambat› Echo Doppler : E < A, kecepatan pengisian

puncak menurun Pengobatan gagal jantung diastolik

› Obat untuk menurunkan preload → diuretik› Obat untuk menurunkan venous return

Penyebab:› Dekompensasi pada GJK yang sudah ada

(kardiomiopati) › Sindrom koroner akut › Krisis hipertensi› Aritmia akut (takikardia ventrikular, fibrilasi ventrikular,

fibrilasi atrial atau fluter atrial, takikardia supraventrikular lain)

› Regurgitasi valvular/endokarditis/ruptur korda tendinae, perburukan regurgitasi katup yang sudah ada

› Stenosis katup aorta berat› Miokarditis berat akut› Tamponade jantung› Diseksi aorta› Kardiomiopati pasca melahirkan › Faktor presipitasi non kardiovaskular: asma, gangguan

fungsi ginjal, dll

Akibatnya:› curah jantung menurun secara tiba-tiba › terjadi penurunan tekanan darah: syok kardiogenik› dapat terjadi edema paru

Pengobatan:› oksigenasi dengan sungkup masker atau C-PAP target

SaO2, 94-96% › pemberian infus intravena› inotropik positif: dopamin, dobutamin, digitalis› vasodilator: nitrat atau nitroprusid› diuretik: furosemid › komplikasi metabolik yang lain harus diatasi.

Prognosis: buruk

Penyebab: › disfungsi miokard, endokard, perikardium, pembuluh darah

besar, aritmia, kelainan katup dan gangguan irama. Akibatnya:

› curah jantung menurun secara perlahan-lahan › tekanan darah normal atau tinggi › edema paru akut (-) → sesak nafas (-)› terdapat edema di kaki dan asites

Pengobatan:› diuretik› digitalis› vasodilator: ACE inhibitor› betabloker› antikoagulan› antiaritmia