REFERAT

ANTIKOAGULAN PADA GAGAL JANTUNGPEMBIMBING :

Dr. Lukman Muliadi, Sp. PD

Disusun oleh :Titi Nurhayati (406117013)Charles Prakasa Cantik (406117022)Dinda Bintoro (406117054)Sherline (406117055)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kudus

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 17 Juni 2013 – 24 Agustus 2013

Gagal jantung

Gejala (nafas yang pendek saat istirahat atau selama aktivitas, fatigue, kelelahan)

Tanda(takikardi, takipneu, efusi pleura, peningkatan JVP, oedem perifer, hepatomegaly)

Serta ada data objektif dari kelainan struktur atau fungsi pada jantung saat isitirahat (kardiomegali, bunyi jantung III, murmur, echocardiogram yang abnormal, peningkatan konsentrasi dari natriuretic peptide)

Suatu keadaan patologis adanya kelainan fungsi jantung berakibat

jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya

hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri.

PATOFISIOLOGI

PROFILAKSIS TROMBOEMBOLI

CHA2DS2-VASc

HAS-BLED

Pencegahan tromboemboli vs. Resiko perdarahan pada penggunaan antikoagulasi

oral

CHA2DS2-VASc

HAS BLED

HEMOSTASIS

Penghentian kehilangan darah dari kerusakan pembuluh darah.

Aktivasi tromboplastin

Pembentukan trombin dari protrombin

Pembentukan fibrin dari fibrinogen

ANTIKOAGULAN ORAL WARFARIN

Antagonisvitamin K

Faktor II, VII, IX, X

mengubah residu asam glutamate menjadi residu asam gama- karboksiglutamat.

Farmakokinetik : • Mula kerja biasanya sudah

terdeteksi di plasma dalam 1 jam setelah pemberian.

• Kadar puncak dalam plasma: 2-8 jam.

• Waktu paruh : 20-60 jam; rata-rata 40 jam.

• Bioavailabilitas: hampir sempurna baik secara oral, 1M atau IV.

• Metabolisme: ditransformasi menjadi metabolit inaktif di hati dan ginjal.

• Ekskresi: melalui urine clan feses.

Farmakodinamik : • 99% terikat pada protein plasma

terutama albumin. • Absorbsinya berkurang hila ada

makanan di saluran cerna.

Indikasi : • Untuk profilaksis dan pengobatan

komplikasi tromboembolik yang dihubungkan dengan fibrilasi atrium dan penggantian katup jantung ; serta sebagai profilaksis terjadinya emboli sistemik setelah infark miokard (FDA approved). Profilaksis TIA atau stroke berulang yang tidak jelas berasal dari problem jantung.

Kontraindikasi . • Semua keadaan di mana resiko

terjadinya perdarahan lebih besar dari keuntungan yang diperoleh dari efek anti koagulannya, termasuk pada kehamilan, kecenderungan perdarahan atau blood dyscrasias dll.

INTERAKSI OBAT• Warfarin berinteraksi dengan

sangat banyak obat lain seperti asetaminofen, beta bloker, kortikosteroid, siklofosfamid, eritromisin, gemfibrozil, hidantoin, glukagon, kuinolon, sulfonamid, kloramfenikol, simetidin, metronidazol, omeprazol, aminoglikosida, tetrasiklin, sefalosporin, anti inflamasi non steroid, penisilin, salisilat, asam askorbat, barbiturat, karbamazepin dll.

EFEK SAMPING• Perdarahan dari jaringan atau

organ, nekrosis kulit dan jaringan lain, alopesia, urtikaria, dermatitis, demam, mual, diare, kram perut, hipersensitivitas dan priapismus.

HATI-HATI• Untuk usia di bawah 18 tahun belum

terbukti keamanan dan efektifitasnya. Hati- hati bila digunakan pada orang tua. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil karena dapat melewati plasenta sehingga bisa menyebabkan perdarahan yang fatal pada janinnya. Dijumpai pada ASI dalam bentuk inaktif, sehingga bisa dipakai pada wanita menyusui.

Dosis inisial dimulai ,dengan 2-5 mg/hari Dosis pemeliharaan 2-10 mg/hari.

DOSIS

Ketentuan :• Obat diminum pada waktu yang sama setiap hari.• Dianjurkan diminum sebelum tidur agar dapat dimonitor efek

puncaknya di pagi hari esoknya.• Lamanya terapi sangat tergantung pada kasusnya.• Secara umum, terapi anti koagulan harus dilanjutkan sampai bahaya

terjadinya emboli dan trombosis sudah tidak ada.• Pemeriksaan waktu protrombin barns dilakukan setiap hari begitu

dimulai dosis inisial sampai tercapainya waktu protrombin yang stabil di batas terapeutik. Setelah tercapai, interval pemeriksaan waktu protrombin tergantung pada penilaian dokter dan respon penderita terhadap obat. Interval yang dianjurkan adalah 1-4 minggu.

RECOMENDASI

WARFARIN

HEPARINpenghambatan thrombin-induced yang mengaktivasi faktor V and VIII.

Terapi heparin dimonitor untuk mempertahankan rasio Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) dalam 1,5-2,5 kali dari normal.

Respon antikoagulan terhadap dosis standar heparin bervariasi antara tiap-tiap pasien

LOW MOLEKUL WEIGHT HEPARIN

menghasilkan respon antikoagulan yang lebih dapat diprediksi karena memiliki bioavailibilty yang lebih baik, paruh waktu lebih lama dan dose-independent clearance.

Pemberian enoxaparin atau dalteparin secara subkutan dapat digunakan sebagai pengganti unfractionated heparin.

Dosis enoxaparin adalah 1 mg/kg dua kali sehari

Dosis dalteparin adalah 120 IU/kg dua kali sehari (dosis maksimal 10.000 IU).

dilanjutkan selama 2-5 hari, sampai keadaan pasien menjadi stabil selama 24 Jam, atau sampai revaskularisasi telah terbentuk.

• Heparin, glycosaminoglycan ditemukan pada granulasi sel mast, disintesis dari prekursor UDP-sugar sebagai polimer pengganti dari asam D-glukuronik dan N-asetil-D-Glukosamin residual

BIOKIMIA

• Heparin umumnya diekstrak dari mukosa usus babi, yang banyak terdapat dalam sel mast, dan mungkin berisi sedikit glikosaminoglikan lainnya.

SUMBER

ANTIKOAGULAN PARENTERAL

DERIVAT HEPARIN

LMWH

daltaparin [FRAGMIN]

enoxaparin [LOVENOX]

tinzaparin [INNOHEP])Fondaparinux

NOVEL ORAL ANTICOAGULANTS(NOAC)

Oral direct thrombin inhibitor (e.g dabigatran)

Oral direct factor Xa inhibitors(e.g rivaroxaban, apixaban, etc)

NOVEL ORAL ANTICOAGULANTS (NOAC) for stroke prevention in AF :

1. Dabigatran etexilate• RELY (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY with

dabigatran etexilate)

Dabigatran 110mg b.i.dDabigatran 150mg b.i.d : Warfarin INR 2.0-3.0

• Pencegahan stroke dan emboli sistemikDabigatran 150mg > Warfarin

Perdarahan ~

Dabigatran 110mg ~ WarfarinPerdarahan < 20%

1. Dabigatran etexilate

• Kejadian stroke hemoragik dan ICH

Dabigatran 110mg,150mg < Warfarin

Dabigatran 150mg me↑ signifikan

• Perdarahan saluran cerna

• Stroke iskemik + penyebab kematian lainnya

Dabigatran 150mg me↓ signifikan

1. Dabigatran etexilate

• Kejadian infark miokard

Dabigatran 110mg,150mg me↑ 28%

Analisis lebih lanjut Tidak ada keuntungan penggunaan dabigatra pada pasien rawat inap dengan angina

1. Dabigatran etexilate

Hasil RELY FDA & EMA

Dabigatran etexilate approved

Pencegahan stroke dan emboli sistemik

Indikasi menurut EMA pasien dengan AF non valvular + ≥ 1 faktor resiko, yaitu : stroke, transient ischemic attack (TIA), atai emboli sistemik, LVEF

<40%, gejala gagal jantung, dan usia ≥75 tahun, atau

usia ≥65 tahun dengan salah satu resiko : diabetes, penyakit arteri koroner, atau hipertensi.

dosis (FDA) 150mg b.i. dan 75mg b.i.d pada gangguan ginjal berat, dan EMA menyetujui penggunaan dabigatran dosis 110mg b.i.d dan 150mg b.i.d

2. Rivaroxaban• ROCKET-AF3

Rivaroxaban 20mg o.d

(15mg o.d pada ps dengan kr.clr 10,49ml/min

: Warfarin

• Pencegahan stroke dan emboli sistemik

Rivaroxaban ~ warfarin

• PerdarahanRivaroxaban ~ warfarin

Rivaroxaban me↓ fatal bleeding

FDA & EMA

Rivaroxaban

approvedPencegahan stroke pada AF non

valvular

2. Rivaroxaban

3. Apixaban• AVERROES • Kandidat yang tidak cocok atau menolak VKA

Apixaban [5mg b.i.d dengan penyesuaian dosis hingga 2,5mg

b.i.d untuk pasien ≥80 tahun, berat ≤60kg, atau dengan kreatinin

serum ≥1,5mg/dL (133mmol/L)] : Aspirin

(81-324mg/hari

• Pencegahan stroke dan emboli sistemikPenurunana signifikan (55%)

Apixaban > Aspirin Perdarahan ~

3. Apixaban• ARISTOTLE • Kandidat yang tidak cocok atau menolak VKA

Apixaban [5mg b.i.d dengan penyesuaian dosis hingga 2,5mg

b.i.d untuk pasien ≥80 tahun, berat ≤60kg, atau dengan kreatinin

serum ≥1,5mg/dL (133mmol/L)] : Dose adjusted

Warfarin

• Pencegahan stroke dan emboli sistemikPenurunan signifikan (21%)

Apixaban > Warfarin

• Perdarahan

Pe↓an major bleeding (31%)

3. Apixaban

• Kejadian stroke hemoragik dan ICH

Apixaban < Warfarin

FDA & EMA

Rivaroxaban has not yet gained regulatory approval

3. Apixaban

Penggunaan KlinisCHA2DS2-vasc : 1 apixaban dan kedua dosis dabigatran

memiliki keuntungan klinis

CHA2DS2-vasc ≥ 2 ketiga NOACs > warfarin

VKA NOAC

INR : 2.0 karena efek antikoagulan NOAC sangat cepat

NOAC VKA

Overlapping 2-3 hari

Penggunaan KlinisEkskresi NOAC : ginjal

•penilaian terhadap fungsi ginjal 1x/tahun :•fungsi ginjal normal (CrCl ≥80 mL/min)• gangguan ginjal ringan (CrCl 50-79 mL/min)2-3x/tahun•gangguan ginjal moderate (i.e. creatinine clearance 30–49 mL/min).

Penggunaan Klinis

NOAC Tes koagulasi tertentu

Antidote spesifik bleeding management

lanjutan

Pemilihan antikoagulan

Pengelolaan perdarahan pada penggunaan NOAC

Thank You