BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes Mellitus merupakan penyakit kompleks yang dapat mengenai

hampir semua organ tubuh. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh American

Diabetic Association sendiri, saat ini 347 miliar orang di dunia didiagnosis dengan

Diabetes Mellitus dan dan sebagian besar kasus merupakan Diabetes Mellitus

tipe-2. 1

Diabetes Mellitus menjadi salah satu penyakit yang diketahui memiliki

berbagai komplikasi akut dan kronik. Salah satu komplikasi kronik Diabetes

Mellitus adalah Ulkus Diabetikum. Ulkus diabetikum pada penderita diabetes

melitus merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat

komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler oleh karena diabetes mellitus.

Ulkus diabetikum mengenai 15% orang dengan Diabetes dan 12-24% dari

individu dengan ulkus kaki berujung pada amputasi. Di Indonesia sendiri pada

tahun 2003 di RSUPN Cipto Mangoenkoesoemo, angka amputasi akibat ulkus

diabetikum sebesar 25% dan angka kematian akibat ulkus diabetikum sebesar

16%.1,2

Ulkus diabetikum ditandai oleh trias klasik yaitu neuropati, iskemia, dan

infeksi. Hal ini diakibatkan oleh adanya impaired mekanisme metabolik pada

diabetes mellitus yang menyebabkan peningkatan risiko infeksi dan penyembuhan

luka yang buruk akibat beberapa mekanisme, termasuk berkurangnya respon sel

dan faktor pertumbuhan, berkurangnya aliran darah perifer, dan berkurangnya

angiogenesis lokal.1

Keberhasilan strategi penatalaksanaan ulkus diabetikum meliputi

pencegahan primer dan pencegahan sekunder dengan pengelolaan holistik yang

terdiri dari kontrol mekanik, kontrol luka, kontrol infeksi, kontrol vaskular,

control metabolik, dan kontrol edukasi.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ulkus diabetikum didefinisikan sebagai ulserasi pada kaki yang

berkaitan dengan neuropati dan atau penyakit arteri perifer pada tungkai

bawah pasien dengan diabtetes mellitus.

2.2 Epidemiologi

American Diabetes Association (ADA) melaporkan dari total

populasi dengan diabetes mellitus, terdapat sekitar 15% populasi

mengalami ulkus diabetikum. ADA juga menyebutkan bahwa sebanyak

14-24% populasi dengan ulkus diabetikum memerlukan amputasi. Di

Amerika Serikat sendiri, sekitar 15-20% populasi dengan diabetes dirawat

inap akibat komplikasi ulkus diabetikum. Di Indonesia, berdasarkan data

yang dilaporkan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada tahun 2003,

angka kematian akibat ulkus diabetikum sebesar 16%, sedangkan angka

amputasi akibat ulkus diabetikum sebesar 25%. Sebanyak 14,3% akan

meninggal dalam setahun pasca amputasi dan sebanyak 37% meninggal 3

tahun pasca amputasi. Sebagian besar penderita diabetes mellitus dirawat

karena mengalami ulkus diabetikum.Berdasarkan suvey yang dilakukan di

Rumah Sakit Puri Hijau, Medan persentase pasien diabetes mellitus yang

dirawat inap periode Januari sampai Maret 2012 akibat ulkus diabetikum

sebesar 20% dengan angka amputasi mencapai 15% dan angka kematian

sebesar 9%.

Berdasarkan demografi usia, persoalan ulkus diabetikum jarang

ditemukan pada populasi usia <40 tahun dan sering dijumpai pada pasien

berusia 50 tahun keatas. Meskipun demikian, lamanya seseorang

menderita diabetes mellitus dan pengendalian diabetes adalah prediktor

yang lebih akurat masalah ulkus diabetikum daripada usia kronologis.

Berdasarkan status sosialekonomi, kejadian ulkus diabetikum

memiliki angka kejadian yang lebih tinggi pada populasi dengan status

sosialekonomi yang rendah dengan tingkat edukasi yang rendah.

2.3 Faktor Risiko

Terjadinya ulkus diabetikum merupakan hasil kombinasi antara

penyakit vaskular perifer, neuropati perifer, dan infeksi. Faktor-faktor lain

yang telah diidentifikasi berperan dalam terjadinya ulkus diabetikum yaitu

stress berulang dan tekanan pada kaki yang tidak sensitive, control

glikemik yang buruk.

1. Neuropati diabetikum

Neuropati perifer merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes

mellitus yang sering terjadi. Beberapa studi menunjukkan bahwa

neuropati perifer merupakan faktor terkuat yang pencetuskan

terjadinya ulkus diabetikum.

2. Neuropati sensorimotor kronik

Neuropati sensorimotor kronik mengenai setidaknya satu pertiga

pasien diabetes mellitus di inggris. Onset nya tersembunyi dan

menyebabkan berkurangnya sensasi, nyeri,dan stimulus termal. Pada

beberapa kasus, proprioseptif ikut terlibat sehingga berkembang

menjadi ataxia sensorik. Neuropati motoric menyebabkan atrofi pada

otot intrinsik pada kaki. Hal ini menyebabkan tidak adaknya tahanan

tarikan saat ekstensi dan fleksi yang menyebabkan clawing pada jari-

jari kaki dan penonjolan pada metatarsal. Perubahan anatomis ini

menyebabkan titik tekanan abnormal yang merupakan faktor

predisposisi ulkus diabetikum.

3. Neuropati autonom

Neuropati saraf simpatis memnyebabkan penurunan produksi kelenjar

keringat, menyebabkan kaki menjadi kering yang memiliki risiko

tinggi untuk terjadinya fisura yang akan menjadi tempat infeksi dan

atau ulserasi. Efek lainnya yaitu kegagalan respon vasoregulator untuk

merubah temperatur.

4. Penyakit vaskular perifer

Pasien diabetes mellitus memiliki risiko aterosklerosis. Penyakit

vaskular perifer itu sendiri jarang menyebabkan ulserasi namun

biasanya bersamaan dengan neuropati perifer dan trauma minor

menyebabkan kerusakan jaringan. Penyakit vaskular perifer juga

memiliki peran yang besar dalam penyembuhan luka yang lambat dan

terbentuknya gangren.

Penurunan tekanan oksigen transkutan pada tungkai bawah (TcPO2)

dan penurunan perfusi pembuluh darah besar berkaitan dengan

peningkatan risiko ulkus diabetikum. TcPO2 < 30 Hg merupakan

presiktor kuat untuk ulkus diabetikum.

5. Faktor biomekanik

Faktor mekanik berperan penting dalam berkembangnya ulkus

neuropatik. Glikosilasi non-enzimatik pada kolagen menyebabkan

kekakuan jaringan ikat disekitar sendi yang menyebabkan mobilisasi

sendi terbatas. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan plantar

selama proses berjalan. Tekanan yang tinggi ini berkaitan dengan

kejadian ulkus diabetikum.

6. Ulkus kaki sebelumnya

Beberapa studi menyimpulkan bahwa ulkus diabetikum sering terjadi

pada pasien dengan riwayat ulkus atau amputasi sebelumnya.

7. Kontrol glikemik yang buruk

Kontrol diabetes intensif mengurangi perkembangan beberapa

komplikasi diabetes mellitus termasuk neuropati. Hiperglikemia berat

berkaitan dengan risiko tinggi terjadinya ulkus diabetikum. Terbukti

bahwa terdapat kegagalan fungsi leukosit diabetes yang tidak

terkontrol, meliputi abnormalitas migrasi, fagositosis, intracellular

killing, dan kemotaksis. Hal ini mengganggu proses penyembuhan

luka.

8. Durasi diabetes mellitus

Pasien diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum telah

menderita diabetes mellitus yang cukup lama.

9. Ras

Ras kaukasia memiliki risiko lebih tinggi mengalami ulkus diabetikum

dibandingkan Asia, hal ini kemungkinan terkait dengan hipermobilitas

sendi dan perbedaan kultur dalam perawatan diri.

10. Merokok

Beberapa studi menunjukan baha merokok tidak menjadi faktor risiko

terjadinya ulkus diabetikum secara langsung. Di lain sisi, menunjukkan

bahwa kejadian ulkus diabetikum umumnya terjadi pada pasien usia

muda yang merokok dengan odds rasio 2.3. merokok adalah faktor

risiko terjadinya penyakit arteri perifer, dimana penyakit arteri perifer

berkaitan dengan ulkus diabetikum.

11. Usia dan jenis kelamin

Berdasarkan data dari National Hospital Discharge Survey (NHDS) di

Amerika Serikat pada tahun 1987-1990 menunjukkan bahwa

persentase tertinggi ulkus diabetikum terjadi pada pasien berusia 45-64

tahun dan rendah pada pasien berusia kurang dari 45 tahun.

Berdasarkan studi cross-sectional dengan 251 pasien, 70% subjek

dengan ulkus diabetikum adalah laki-laki.

2.4 Klasifikasi

Terdapat beberapa sistem klasifikasi yang digunakan untuk ulkus

diabetikum, namun yang paling sering digunakan terutama di Amerika

Serikat yaitu klasifikasi Wagner (tabel 2.1) dan klasifikasi Texas (tabel

2.2). Klasifikasi Texas mengacu pada grade ulkus berdasarkan kedalaman

ulus dan stage berdasarkan ada atau tidaknya infeksi dan iskemik. Grade

terdiri dari grade 0 (lesi pre- atau post- ulkus yang tertutup epitel secara

sempurna) sampai III (keterlibatan tulang atau sendi) dan stage terdiri dari

A (tidak adanya infeksi dan iskemik), B (infeksi) ,C (iskemik), dan D

(infeksi dan iskemik). Kombinasi grade dan stage merupakan klasifikasi

akhir. Pada kedua klasifikasi tersebut, semakin tinggi derajatnya, semakin

besar risiko amputasi dengan masa penyembuhan yang panjang.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Samson, et al mengatakan

bahwa klasifikasi Texas merupakan prediktor outcome yang baik.

Meskipun demikian, kedua sistem klasifikasi tersebut tidak menunjukan

derajat keparahan infeksi.Sistem klasifikasi lain untuk ulkus diabetikum

yang meliputi derajat keparahan infeksi yaitu PEDIS.

Saat ini klasifikasi terbaru yang digunakan adalah klasifikasi

PEDIS yang dianjurkan oleh International Working Group on Diabetic

Foot pada tahun 2003. Klasifikasi ini mengacu pada beberapa aspek

penilaian seperti Perfusion (Perfusi), Extent (luas), Depth (kedalaman),

Infection (infeksi), dan Sensation (sensasi) yang dapat menentukan

kelainan apa yang lebih dominan, vaskular, infeksi atau neuropati

sehingga sasaran pengelolaan dapat tercapai dengan baik. Contohnya,

suatu ulkus dengan tanda-tanda adanya critical limb ischemic dengan skor

P3 memerlukan evaluasi untuk memperbaiki keadaan vaskular nya

teerlebih dahulu. Sedangkan, jika suatu ulkus menunjukan infeksi dengan

skor I4 maka infeksi nya harus segera ditangani dengan pemberian

antibiotik yang adekuat. Berikut ini adalah kriteria PEDIS yang dikutip

dari International Working Group on The Diabetic Foot.

P-Perfusion (Perfusi) :

Derajat 1 : Tidak ada gejala maupun tanda penyakit arteri perifer

pada kaki yang terkena, dikombinasi dengan :

Arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior yang teraba, atau

ABI 0,9-1,0, atau

Toe Brachial Index (TBI)>0,6, atau

Tekanan Oksigen Transkutan (TcPO2)>60 mmHg

Derajat 2 : Gejala atau tanda penyakit arteri perifer, namun belum

mencapai critical limb ischaemia (CLI)

Adanya klaudikasio intermitten

ABI<0,9, namun tekanan ankle > 50mmHg, atau

TBI < 0,6, namun tekanan darah sistolik ibu jari > 30

mmHg, atau

TcPO2 30-60 mmHg, atau

Ada kelainan lain pada uji noninvasive yang sesuai dengan

penyakit arteri perifer tapi bukan merupakan suatu CLI

Derajat 3: CLI

Tekanan sistolik ankle <50 mmHg, atau

Tekanan sistolik ibu jari <30 mmHg, atau

TcPO2<30 mmHg

E-Extent (Ukuran) :

Ukuran luka dalam sentimeter persegi.

D-Depth (Kedalaman) :

Derajat 1 :Ulkus tebal superfisial yang tidak menembus jaringan

dibawah dermis.

Derajat 2 : Ulkus dalam, menembus lapisan dibawah dermis hingga

subkutan, fascia, otot, atau tendon.

Derajat 3 : Meliputi seluruh lapisan jaringan pada kaki, termasuk

tulang dan/atau sendi (tulang terpapar, probing mencapai tulang).

I-Infection (Infeksi) :

Derajat 1 : Tidak ada tanda atau gejala infeksi

Derajat 2 : Infeksi hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan

(tanpa keterlibatan jaringan yang terletak lebih dalam dan tanpa

disertai tanda sistemik di bawah ini). Setidaknya terdapat dua

temuan dibawah ini :

Pembengkakan atau indurasi lokal

Eritema 0,5-2 cm disekitar ulkus

Nyeri lokal

Hangat pada perabaan lokal

Duh purulen. Penyebab inflamasi lain seperti trauma, gout,

charcot neuro-osteoartropati akut, fraktur, thrombosis,

stasis vena harus disingkirkan.

Derajat 3 : Eritema > 2cm ditambah salah satu temuan diatas, atau

adanya infeksi yang melibatkan struktur dibawah kulit dan jaringan

subkutan, misalnya abses, osteomyelitis, artritis septik maupun

fasciitis. Tidak ditemukan respon inflamasi sistemik.

Derajat 4 : Infeksi kaki dengan tanda sindrom respon inflamasi

sistemik (SIRS), yaitu dua atau lebih dari keadaan dibawah ini :

Suhu < 36 atau > 38 derajat celcius.

Frekuensi denyut jantung >90x/menit

Frekuensi pernapasan >20x/menit

PaCO2 < 32mmHg

Hitung leukosit <4000 atau >12000 sel/mm3

10% bentuk imatur

S-Sensation (Sensasi) :

Derajat 1 : Tidak ada kehilangan sensasi protektif pada kaki

yang terkena.

Derajat 2 : Terdapat kehilangan sensasi protektif pada kaki

yang terkena. Dalam hal ini berarti terdapat kehilangan

persepsi pada salah satu pemeriksaan dibawah ini :

Tidak adanya sensasi tekanan pada pemeriksaan

monofilament 10 g pada 2 dari 3 titik plantar penis.

Tidak adanya sensasi getar pada pemeriksaan garpu tala

128 Hz atau ambang vibrasi > 25 V. Pemeriksaan

dilakukan pada region hallux.

Grade 0 No ulcer in high risk foot.

Grade 1 Superficial ulcer involving the full skin thickness but not

underlying tissues.

Grade 2 Deep ulcer, penetrating down to ligament and muscle, but no

bone involvement or abcess formation.

Grade 3 Deep ulcer with cellulitis or abces formation, often ith

osteomyelitis.

Grade 4 Localized gangrene.

Grade 5 Extensive gangrene involving the hole foot.

Tabel 2.1 Klasifikasi Wagner

Stag

e

Grade

0 I II III

A Pre- or post-

ulcerative completely

epithelized lesion

Superficial

wound

Wound

penetration

upto tendon

or capsule

Wound

penetration

upto bone or

joint

B Infection Infection Infection Infection

C Ischaemia Ischaemia Ischaemia Ischaemia

D Infection and

ischaemia

Infection

and

icchaemia

Infection

and

ischaemia

Infection and

ischaemia

Tabel 2.2 Klasifikasi Texas

2.5 Diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesis yang tepat sangat dibutuhkan pada semua pasien

dengan diabetes. Pada anamnesis yang sangat penting adalah mengetahui

lamanya pasien mengalami diabetes mellitus, gejala-gejala neuropati dan

penyakit vaskular perifer, riwayat ulkus sebelumnya atau amputasi, dan

komplikasi lainnya dari diabetes mellitus seperti retinopati. Gejala-gejala

neuropatik diabetik yang sering ditemukan adalah sering kesemutan, rasa

panas di telapak kaki, keram, badan sakit semua terutama malam hari.

Gejala neuropati menyebabakan hilang atau berkurangnya rasa nyeri

dikaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak

merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki.

Selain itu perlu di ketahui apakah terdapat gangguan pembuluh

darah dengan menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak

tertentu akibat aliran darah ketungkai yang berkurang (klaudikasio

intermiten), ujung jari terasa dingin, nyeri diwaktu malam, denyut arteri

hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan serta jika luka yang sukar

sembuh.

2. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah

akibat berkurangnya produksi keringat. Tampak pula hilangnya rambut

kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami

penekanan seperti pada tumit. Adanya deformitas berupa claw toe

sering pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut

merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-

ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Bentuk ulkus perlu

digambarkan seperti; tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat,

edema, kalus, kedalaman ulkus.

Gambar 2.1 Pemeriksaan pada inspeksi dan palpasi

2) Palpasi

Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya

pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan terasa

sebagai daerah yang tebal dan keras. Deskripsi ulkus harus jelas karena

sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan.

Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada daerah sekitar ulkus

sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus. Eksplorasi

dilakukan untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan bawah kulit,

otot, tendon serta tulang yang terlibat.

3) Pemeriksaan Sensorik

Pada penderita DM biasanya telah terjadi kerusakan neuropati sebelum

tebentuknya ulkus. Sehingga apabila pada inspeksi belum tampak

adanya ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses

pembentukan ulkus dapat dicegah. Caranya adalah dengan pemakaian

nilon monofilamen 10 gauge. Uji monofilamen merupakan

pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk

mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah

mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan

tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon

monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen

adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara

metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.

4) Pemeriksaan Vaskular

Disamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskuler, perlu diperiksa

dengan test vaskuler noninvasive yang meliputi pungukuran oksigen

transkutaneus, ankle-brachial index (ABI), dan absolute toe systolic

pressure. ABI didapat dengan cara membagi tekanan sistolik lengan

yang terbesar dengan tekanan sistolik ankle kanan dan kiri.

Arteriografi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi arteri

Gambar 2.1 Pemeriksaan sensorik

5) Pemeriksaan

Pada kasus ulkus diabetikum, sangat sulit untuk menilai kedalaman

ulkus terutama ketika terdapat pus yang produktif yang menutupi

ulkus. X-ray membantu menentukan kedalaman ulkus dan menilai

adanya infeksi tulang atau neuroartropati. MRI merupakan

pemeriksaan yang banyak dilakukan untuk mengetahui adanya

masalah pada kaki. Pada pasien diabetes, sangat bermanfaat untuk

mendeteksi adanya infeksi dan charcot neuroartropati. Digunakan juga

sebagai evaluasi luasnya infeksi berdasarkan kedalaman ulkus, edema,

akumulasi local cairan pada jaringan lunak, sendi, dan tendon.

2.6 Diagnosis Banding

1. Ulkus Tropikum

Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri,

biasanya pada tungkai bawah. Pada ulkus tropikum terdapat beberapa

faktor yang mempengaruhi terjadinya ulkus. Antara lain adanya trauma,

hygiene yang kurang, gizi kurang dan infeksi oleh Bacillus fusiformis.

Pada trauma sekecil apapun sangat memudahkan masuknya kuman apalagi

dengan status gizi yang kurang sehingga luka akibat trauma yang kecil

dapat berkembang menjadi suatu ulkus.

Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula

yang dengan cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian pecah dan

terbentuklah ulkus kecil. Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas

ke samping dan ke dalam dan memberi bentuk khas ulkus tropikum.

2. Ulkus Varikosum

Ulkus varikosum adalah ulkus yang disebabkan karena gangguan

aliran darah vena pada tungkai bawah. Gangguan pada aliran vena dapat

disebabkan karena kelainan pada pembuluh darah seperti pada kelainan

vena dan bendungan pada pembuluh vena pada proksimal tungkai bawah.

Daerah predileksi yaitu daerah antara maleolus dan betis, tetapi cenderung

timbul di sekitar maleolus medialis. Dapat juga meluas sampai tungkai

atas. Sering terjadi varises pada tungkai bawah. Ulkus yang telah

berlangsung bertahun-tahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh

menimbul, dan berbenjol-benjol. Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan

insufisiensi vena menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh

bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat berdiri dan diam, dan

akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai. Ulkus biasanya memilki

tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat menjadi luas. Di

dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga

terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan

akibat hemosiderin.

DAFTAR PUSTAKA

Singh Simerjit, Pai R Dinker, et al. Diabetic Foot Ulcer – Diagnosis and Management. Clinical Research of Foot and Ankle. Malaysia. 2013.

Malik Abida, Ahmad Jamal, et al. Diabetic Foot Ulcer: A Review. American Journal of Internal Medicine. 2015.

Boulton AJ, Krisner RS, et al. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. N Engl J Med. 2004.

AruW Sudoyo, dkk. Kaki Diabetes. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarte:Interna Publishing.2010.