BAB I

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta BaratKEPANITERAAN KLINIK

REFERAT ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKANPenyakit Jantung Koroner pada Diabetes Melitus Oleh :

Spoobalan A/L Subramaniam

102013061Pembimbing :

dr. Zaenuddin SpJP. FIHABAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan masalah kesehatan utama di negara negara maju. Pada saat ini penyakit jantung telah menjadi penyebab kematian pertama di dunia. Pada tahun 1999 sedikitnya 55,9 juta atau setara dengan 30,3% kematian diseluruh dunia disebabkan oleh penyakit jantung. Menurut World Health Organization (WHO), 60% dari seluruh penyebab kematian penyakit jantung adalah Penyakit Jantung Koroner. Penyakit ini juga masih sering dijumpai di Indonesia dan menduduki peringkat ke 3 sebagai penyebab kematian terbanyak. Pada tahun 2010, secara global penyakit ini akan menjadi penyebab kematian pertama di negara berkembang, menggantikan kematian akibat infeksi. Diperkirakan diseluruh dunia, penyakit jantung koroner pada tahun 2020 menjadi pembunuh pertama tersering yaitu sebesar 36% dari seluruh kematian. Di Indonesia telah terjadi pergeseran kejadian penyakit jantung dan pembuluh darah dari urutan ke 10 pada tahun 1980 menjadi urutan ke 8 pada tahun 1986. Data Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1996 menunjukkan bahwa proporsi penyakit ini meningkat dari tahun ke tahun sebagai penyebab kematian. Tahun 1975 kematian akibat penyakit jantung hanya 5,9%, tahun 1981 meningkat sampai dengan 9,1%, tahun 1986 meningkat menjadi 16% dan tahun 1995 meningkat menjadi 19%. Sensus nasional yang dilakukan pada tahun 2001 menunjukkan bahwa kematian karena penyakit kardiovaskuler (PKV) termasuk penyakit jantung koroner adalah 26,4% dan sampai saat ini penyakit jantung koroner merupakan penyebab utama kematian dini pada sekitar 40% dari sebab kematian laki-laki pada usia menengah.1,2,3 PJK merupakan penyebab kematian dan disabilitas pada beberapa abad terakhir ini. Hal ini berkaitan dengan adanya perubahan gaya hidup dan kecederungan genetik. PJK, merupakan suatu kondisi dimana jantung tidak dapat bekerja dengan semestinya karena otot jantung mengalami kerusakan berupa kekurangan oksigen. Penyebab utamanya karena pembuluh darah yang menyempit atau yang disebut aterosklerosis. Diabetes melitus (DM) sering disebut sebagai salah satu faktor resiko terjadinya PJK.4 Prevalensi DM di Indonesia berkisar antara 1,5% atau sejumlah 2,5 juta penderita dan hampir semuanya adalah penderita DM tipe II dengan kelompok umur terbanyak 45-65 tahun. Menurut laporan WHO pada tahun 1993, prevalensi penderita DM di dunia pada orang dewasa sekitar 6% atau sejumlah 100 juta penderita. Persentasi terjadinya komplikasi kronis DM di berbagai tempat di Indonesia sangat bervariasi. Data dari RS Dr. Soetomo Surabaya (Taun 1964-1992) menunjukkan bahwa DM meningkatkan faktor resiko penyakit jantung koroner sebanyak 10%.5B. Tujuan PenulisanTujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui hubungan antara diabetes melitus dengan penyakit jantung koroner.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Diabetes Melitus

Diabetes mellitus adalah suatu ganguan metabolism yang secara genetis dan klinis dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat, yang ditandai dengan hiperglikemia puasa dan post prandial karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara adekuat. 6Pada DM kadar glukosa di dalam darah tinggi karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara adekuat. Insulin adalah hormone yang dilepaskan oleh pancreas, merupakan zat utama yang bertanggung jawab dalam mempertahankan kadar gula dalam darah yang tepat. Insulin menyebabkan gula berpindah kedalam sel sehingga menghasilkan energy atau disimpan sebagai cadangan energi. Pada tubuh yang sehat peningkatan kadar gula darah setelah makan atau minum merangsang pancreas untuk menghasilkan insulin sehingga mencegah kenaikan kadar gula darah yang lebih lanjut dan menyebabkan kadar gula menurun secara perlahan. Pada saat melakukan aktifitas kadar gula darah juga bias menurun karena otot menggunakan glukosa untuk energi Beberapa bukti menunjukkan bahwa DM terjadi karena adanya insufisiensi insulin, namun selain itu faktor genetik juga sangat mempengaruhi. 8Diabetes mellitus memiliki 2 tipe, yaitu Tipe 1 dan tipe 2. DM tipe 1 disebut insulin dependent diabetes mellitus (IDDM), atau diabetes melitus remaja. DM tipe 1 merupakan suatu penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik, dimana sel-sel beta pankreas dirusak oleh system imun. Reaksi autoimun ini dapat dipicu dengan adanya infeksi virus tertentu seperti gondok dan virus Coxsackie atau racun lingkungan lainnya dapat memicu respons antibodi abnormal yang menyebabkan kerusakan pada sel-sel pankreas di mana insulin dibuat. Some of the antibodies seen in type 1 diabetes include anti-islet cell antibodies, anti-insulin antibodies and anti-glutamic decarboxylase antibodies.Kadar insulin yang menurun tersebut yang menyebabkan hiperglikemi pada DM tipe 1. The patient with type 1 diabetes must rely on insulin medication for suPasien dengan diabetes tipe 1 harus bergantung pada pengobatan insulin untuk bertahan hidup. 6,9Diabetes tipe 2 juga disebut sebagai non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM), atau diabetes melitus dewasa (AODM). In type 2 diabetes, patients can still produce insulin, but do so relatively inadequately for their body's needs, particularly in the face of insulin resistance as discussed above. DM tipe 2 ditandai dengan kelaianan sekresi serta kerja insulin. Pasien diabetes tipe 2, pasien masih dapat memproduksi insulin, tetapi melakukannya relatif tidak cukup untuk kebutuhan tubuh mereka karena terjadi resistensi dari sel target terhadap insulin, sehingga terjadi gangguan pengikatan insulin dengan reseptor insulin. Resistensi insulin disebabkan karena berkurangnya jumlah reseptor insulin pada membrane sel, terutama sel-sel lemak dan otot atau ketidaknormalan insulin interinsik. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Lama-kelaman produksi insulin oleh sel beta pankreas juga akan rusak dan suboptimalIn fact, there is a known steady decline in beta cell production of insulin in type 2 diabetes that contributes to worsening glucose control. (This is a major factor for many patients with type 2 diabetes who ultimately require insulin therapy.) Finally, the liver in these patients continues to produce glucose through a process called gluconeogenesis despite elevated glucose levels. mengakibatkan perburukan kontrol glukosa hati dimana merupakan faktor utama pasien dengan diabetes tipe 2 yang pada akhirnya memerlukan terapi insulin. 6,9Sekitar 80% pasien DM terkait dengan obesitas karena obesitas berhubungan dengan terjadinya resistensi insulin, sehingga para pasien DM dianjurkan utuk mengurangi berat badanya diharapkan agar memperbaiki sensitivitas terhadap insulin. 6 The early symptoms of untreated diabetes are related to elevated blood sugar levels, and loss of glucose in the uriGejala-gejala awal diabetes adalah kehilangan glukosa dalam urin. High amounts of glucose in the urine can cause increased urine output and lead to dehydration . Dehydration causes increased thirst and water consumptionTingginya jumlah glukosa dalam urin dapat menyebabkan pengeluaran urin meningkat dan menyebabkan dehidrasi. Dehidrasi menyebabkan rasa haus meningkat dan konsumsi air yang lebih banyak. The inability of insulin to perform normally has effects on protein, fat and carbohydrate metaboliKetidakmampuan insulin juga mempengaruhi metabolisme protein, karbohidrat dan lemak dimana iInsulin is an anabolic hormone, that is, one that encourages storage of fat and proteinsulin merupakan hormon anabolik salah satu hormon yang yang mendorong penyimpanan lemak dan protein, sehingga kA relative or absolute insulin deficiency eventually leads to weight loss despite an increase in appetitekurangan insulin baik absolut atau relatif menyebabkan penurunan berat badan disertai peningkatan nafsu makan. Some untreated diabetes patients also complain of fatigue, nausea and vomiting Beberapa pasien diabetes yang tidak diobati juga mengeluh lelah, mual dan muntah, mudah mengalami Patients with diabetes are prone to developing infections of the bladder , skin, and vaginal areinfeksi kandung kemih , kulit, dan daerah vagina, Fluctuations in blood glucose levels can lead to blurred vision penglihatan kabur dan bahkan Extremely elevated glucose levels can lead to lethargy and coma.koma. 9DHow is diabetes diagnosiagnosa diabetes dapat melalui tes The fasting blood glucose (sugar) test is the preferred way to diagnose diabetes.glukosa darah puasaIt is easy to perform and convenient. After the person has fasted overnight (at least 8 hours), a single sample of blood is drawn and sent to the laboratory for analysis. Setelah orang tersebut telah berpuasa semalam (minimal 8 jam), diambil sampel darah diambil dan dikirim ke laboratorium dan diperiksaThis can also be done accurately in a doctor's office usi menggunakan meter glukosa. Normal fasting plasma glucose levels are less than 100 milligrams per deciliter (mg/dKadar glukosa plasma puasa yang normal adalah kurang dari 100 mg / dl. Fasting plasma glucose levels of more than 126 mg/dl on two or more tests on different days indicate diabetes. Kadar glukosa plasma puasa lebih dari 126 mg / dl pada dua atau lebih tes pada hari yang berbeda menunjukkan diabetes. Tes glukosa sewaktu A random blood glucose test can also be used to diagnose diajuga dapat digunakan untuk mendiagnosa diabetes. A blood glucose level of 200 mg/dl or higher indicates diabetes. Sebuah kadar glukosa darah 200 mg / dl atau lebih tinggi menunjukkan diabetes. When fasting blood glucose stays above 100mg/dl, but in the range of 100-126mg/dl, this is known as impaired fasting glucose (IFG). While patients with IFG do not have the diagnosis of diabetes, this condition carries with it its own risks and concerns, and is addressed elsewherKetika glukosa darah puasa dalam kisaran 100-126mg/dl, ini disebut sebagai glukosa puasa terganggu (GDPT). Sementara pasien dengan GDPT tidak memiliki diagnosis diabetes, namun memiliki resiko diabetes.9Though not routinely used anymore, the oral glucose tolerance test (OGTT) is a gold standard for making the diagnosis of type 2 diabetes.Tes toleransi glukosa oral (TTGO) adalah standar emas untuk membuat diagnosis diabetes tipe 2. It is still commonly used for diagnosing gestational diabetes and in conditions of pre-diabetes, such as polycystic ovary syndrome . Hal ini masih sering digunakan untuk mendiagnosis diabetes kehamilan dan dalam kondisi pra-diabetes, seperti sindrom ovarium polikistik. With an oral glucose tolerance test, the person fasts overnight (at least eight but not more than 16 hours). Dengan uji toleransi glukosa oral, orang puasa semalam (setidaknya delapan tetapi tidak lebih dari 16 jam). Then first, the fasting plasma glucose is tested. Lalu pertama, glukosa plasma puasa adalah diuji. After this test, the person receives 75 grams of glucose (100 grams for pregnant women). Setelah tes ini, orang yang menerima 75 gram glukosa (100 gram untuk wanita hamil). Agar mendapatkan hasil yang tepat maka pasien harus memenuhi syarat sebagai berikut: 9There are several methods employed by obstetricians to do this test, but the one described here is standard.For the test to give reliable resAgar a1. the person must be in good health (not have any other illnesses, not even a coldPasienPasien harus berada dalam kesehatan yang baik (tidak punya penyakit lain 2. Pasien harus the person should be normally active (not lying down, for example, as an inpatient in a hospitaPanormal aktif menjalankan aktivitas sehari-hari seperti biasanya.

3. Pasien tthe person should not be taking medicines that could affect the blood glucoidak boleh memakan obat yang dapat mempengaruhi glukosa darah. 4. SFor three days before the test, the person should have eaten a diet high in carbohydrates (200-300 grams per elama tiga hari sebelum tes, orang harus makan diet tinggi karbohidrat (200-300 gram per hari). 5. Sebelum tesThe morning of the test, the person should not smoke or drink coff, pasien seharusnya tidak merokok atau minum kopi.

The classic oral glucose tolerance test measures blood glucose levels five times over a period of three hours. Glukosa oral toleransi glukosa darah klasik langkah uji tingkat lima kali selama tiga jam. Some physicians simply get a baseline blood sample followed by a sample two hours after drinking the glucose solution. Beberapa dokter hanya mendapatkan sampel darah dasar diikuti dengan sampel dua jam setelah minum larutan glukosa. In a person without diabetes, the glucose levels rise and then fall quickly. Dalam orang tanpa diabetes, tingkat glukosa meningkat kemudian turun dengan cepat. In someone with diabetes, glucose levels rise higher than normal and fail to come back down as fast. Pada seseorang dengan diabetes, kadar glukosa meningkat lebih tinggi dari normal dan gagal kembali turun cepat.People with glucose levels between normal and diabetic have impaired glucose tolerance (IGT)Orang dengan kadar glukosa antara normal dan diabetes memiliki toleransi glukosa terganggu (TGT). People with impaired glucose tolerance do not have diabetes, but are at high risk for progressing to diabetes Orang dengan toleransi glukosa terganggu tidak didiagnosis diabetes, tetapi beresiko tinggi untuk menjadi diabetes. Each year, 1%-5% of people whose test results show impaired glucose tolerance actually eventually develop diabetes. Weight loss and exercise may help people with impaired glucose tolerance return their glucose levels to normaSetiap tahun, 1% -5% dari orang-orang yang hasil tes menunjukkan toleransi glukosa terganggu akhirnya benar-benar mengembangkan diabetes. Menjaga berat badan dan olahraga dapat membantu orang dengan toleransi glukosa terganggu membuat kadar glukosa mereka kembali normal. 9

B. Penyakit Jantung Koroner

Penyakit Jantung Koroner adalah penyakit jantung yang terutama disebabkan karena penyempitan arteri koronaria akibat proses atherosklerosis atau spasme atau kombinasi keduanya. 7Penyebab penyakit jantung koroner belum diketahui, tetapi secara umum dikenal berbagai faktor yang berperan penting terhadap timbulnya penyakit jantung koroner yang dikenal dengan faktor resiko penyakit jantung koroner. Berdasarkan penelitian Framingham, Multiple Risk Factors Interventions Trial dan Minister Heart Study, diketahui bahwa faktor risiko seseorang untuk menderita penyakit jantung koroner ditentukan melalui interaksi dua atau lebih faktor risiko, antara lain: Faktor risiko biologis yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis kelamin, ras dan riwayat keluarga. Kerentanan terhadap aterosklerosis koroner meningkat dengan bertambahnya usia. Wanita agaknya relatif kebal terhadap penyakit ini sampai setelah menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya seperti pria. Efek perlindungan estrogen merupakan penjelasan adanya imunitas wanita pada usia sebelum menopause. Orang Amerika-Afrika lebih rentan terhadap aterosklerosis daripada orang kulit putih. Riwayat keluarga yang positif terhadap penyakit jantung koroner meningkatkan timbulnya aterosklerosis premature. Riwayat keluarga dapat pula mencerminkan komponen lingkungan yang kuat seperi gaya hidup yang menimbulkan stres atau obesitas. Faktor risiko tambahan lain masih dapat diubah sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik. Faktor risiko mayor yaitu peningkatan kadar lipid serum, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, dan diet tinggi lemak jenuh, kolesterol dan kalori. Faktor risiko berkaitan dengan gangguan toleransi glukosa pada pasien diabetes melitus inilah yang dibahas secara terperinci dalam referat ini, terutama hubungannya dengan kecenderungan pembentukan plaque aterosklerosis yang terjadi pada pembuluh darah koroner, berakhir dengan munculnya PJK. 6

1. Gejala dan Tanda Penyakit Jantung Koroner (PJK)

GejalaPalpitasi merupakan manifestasi penyakit ini meskipun tidak spesifik. Keadaan ini bisa timbul spontan maupun atas dasar faktor pencetus yang menambah iskemia seprti aktivitas fisik, stress. Sesak nafas mulai dengan nafas yang terasa pendek sewaktu melakukan aktivitas yang cukup berat, yang biasanya tidak menimbulkan keluhan. Makin lama sesak makin berat sekalipun melakukan aktivitas ringan. Pada keadaan yang lanjut dapat terjadi gagal jantung kiri. 6Angina pektoris yang spesifik merupakan gejala utama yang khas bagi penyakit jantung koroner. Memang angina pectoris merupakan gejala yang paling belakangan timbul sehingga layak juga dipandang sebagai pembeda antara penyakit jantung koroner simtomatik dan asimtomatik. Berdasarkan ada tidaknya dan bentuk-bentuk serangan angina pectoris dapat dibuat klasifikasi penyakit jantung koroner sebagai berikut: 61. Asimtomatik

2. Simtomatik

a. Angina pectoris stabil

b. Angina pectoris tak stabil

c. Prinzmetal angina pectoris

3. Infrak Miokard akutTanda

Pemeriksaan fisik akan mendapatkan data yang sesuai dengan adnaya faktor-faktor risiko penyakit jantung koroner seperti hipertensi, hiperlipidemia, diabetes militus, sampai dengan penemuan kelainan jantung seperti kardiomegali, gallop. 6C. Hubungan Dibetes Melitus dan Penyakit Jantung KoronerPenyebab kematian dan kesakitan utama pada penderita DM (baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2) adalah Penyakit Jantung Koroner, yang merupakan salah satu penyulit makrovaskular pada diabetes melitus. Penyulit makrovaskular ini bermanifestasi sebagai aterosklerosis dini yang dapat mengenai organ-organ vital seperti jantung dan otak. Penyebab aterosklerosis pada penderita DM tipe 2 bersifat multifaktorial, melibatkan interaksi kompleks dari berbagai keadaan seperti hiperglikemi, hiperlipidemi, stres oksidatif, penuaan dini, hiperinsulinemi dan/atau hiperproinsulinemi serta perubahan-perubahan dalam proses koagulasi dan fibrinolisis. Pada penderita DM, risiko payah jantung kongestif meningkat 4 sampai 8 kali. Peningkatan risiko ini tidak hanya disebabkan karena penyakit jantung iskemik. Dalam beberapa tahun terakhir ini diketahui bahwa DM dapat pula mempengaruhi otot jantung secara independen. Selain melalui keterlibatan aterosklerosis dini arteri koroner yang menyebabkan penyakit jantung iskemik juga dapat terjadi perubahan-perubahan berupa fibrosis interstisial, pembentukan kolagen dan hipertrofi sel-sel otot jantung. Pada tingkat seluler terjadi gangguan pengeluaran kalsium dari sitoplasma, perubahan struktur troponin T dan peningkatan aktivitas Pyruvate Kinase. Perubahan ini akan menyebabkan gangguan kontraksi dan relaksasi otot jantung dan peningkatan tekanan end-diastolic sehingga dapat menimbulkan kardiomiopati restriktif. 12Patofisiologi :

Dasar terjadinya peningkatan risiko Penyakit Jantung Koroner pada penderita DM belum diketahui secara pasti. Dari hasil penelitian didapatkan kenyataan bahwa : 121.Angka kejadian aterosklerosis lebih tinggi pada penderita DM dibanding populasi non DM.

2.Penderita DM mempunyai risiko tinggi untuk mengalami trombosis, penurunan fibrinolisis dan peningkatan respons inflamasi.

3.Pada penderita DM terjadi glikosilasi protein yang akan mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah.

Haffner dan kawan-kawan, membuktikan bahwa aterosklerosis pada penderita DM mulai terjadi sebelum timbul onset klinis DM. Studi epidemiologik juga menunjukkan terjadinya peningkatan risiko payah jantung pada penderita DM dibandingkan populasi non DM, yang ternyata disebabkan karena kontrol gula darah yang buruk dalam waktu yang lama. Disamping itu berbagai faktor turut pula memperberat risiko terjadinya payah jantung dan stroke pada penderita DM, antara lain hipertensi, resistensi insulin, hiperinsulinemi, hiperamilinemi, dislipidemi, dan gangguan sistem koagulasi serta hiperhomosisteinemi. 12Semua faktor risiko ini kadang-kadang dapat terjadi pada satu individu dan merupakan suatu kumpulan gejala yang dikenal dengan istilah sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik.

Lesi aterosklerosis pada penderita DM dapat terjadi akibat : 121. Hiperglikemi

Hiperglikemi kronik menyebabkan disfungsi endotel melalui berbagai mekanisme antara lain :

i. Hiperglikemi kronik menyebabkan glikosilasi non enzimatik dari protein dan makromolekul seperti DNA, yang akan mengakibatkan perubahan sifat antigenik dari protein dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan perubahan tekanan intravaskular akibat gangguan keseimbangan Nitrat Oksida (NO) dan prostaglandin.ii. Hiperglikemi meningkatkan aktivasi protein kinase C (PKC) intraseluler sehingga akan menyebabkan gangguan NADPH pool yang akan menghambat produksi NO.iii. Overekspresi growth factors meningkatkan proliferasi sel endotel dan otot polos pembuluh darah sehingga akan terjadi neovaskularisasi.

iv. Hiperglikemi akan meningkatkan sintesis diacylglyerol (DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan kadar DAG akan meningkatkan aktivitas protein kinase C (PKC). Baik DAG maupun PKC berperan dalam memodulasi terjadinya vasokonstriksi. v. Sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stres oksidatif. Keadaan hiperglikemi akan meningkatkan tendensi untuk terjadinya stres oksidatif dan peningkatan oxidized lipoprotein, terutama small dense LDL-cholesterol (oxidized LDL) yang lebih bersifat aterogenik. Disamping itu peningkatan kadar asam lemak bebas dan keadaan hiperglikemi dapat meningkatkan oksidasi fosfolipid dan protein.

Hiperglikemi akan disertai dengan tendensi protrombotik dan aggregasi platelet. Keadaan ini berhubungan dengan beberapa faktor antara lain penurunan produksi NO dan penurunan aktivitas fibrinolitik akibat peningkatan kadar PAI-1. Disamping itu pada DM tipe 2 terjadi peningkatan aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai faktor seperti pembentukan advanced glycosylation end products (AGEs) dan penurunan sintesis heparan sulfat. 12Walaupun tidak ada hubungan langsung antara aktivasi koagulasi dengan disfungsi endotel, namun aktivasi koagulasi yang berulang dapat menyebabkan overstimulasi dari sel-sel endotel sehingga akan terjadi disfungsi endotel. 122. Resistensi insulin dan hiperinsulinemi

Jialal dan kawan-kawan menemukan adanya reseptor terhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II pada sel-sel dari pembuluh darah besar dan kecil dengan karakteristik ikatan yang sama dengan yang ada pada sel-sel lain. Peneliti ini menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-II pada sel endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam proses terjadinya komplikasi vaskular pada penderita DM. Defisiensi insulin dan hiperglikemi kronik dapat meningkatkan kadar total protein kinase C (PKC) dan diacylglycerol (DAG) yang berperan dalam memodulasi terjadinya vasokonstriksi. Insulin juga mempunyai efek langsung terhadap jaringan pembuluh darah. Pada penelitian terhadap jaringan pembuluh darah dari obese Zucker rat didapatkan adanya resistensi terhadap sinyal PI3-kinase. Temuan ini membuktikan bahwa resistensi insulin akan menimbulkan gangguan langsung pada fungsi pembuluh darah. King dan kawan-kawan dalam penelitiannya menggunakan kadar insulin fisiologis mendapatkan bahwa hormon ini dapat meningkatkan kadar dan aktivitas mRNA dari eNOS sebesar 2 kali lipat setelah 2-8 jam inkubasi sel endotel. Peneliti ini menyimpulkan bahwa insulin tidak hanya memiliki efek vasodilatasi akut melainkan juga memodulasi tonus pembuluh darah. Toksisitas insulin (hiperinsulinemi / hiperproinsulinemi) dapat menyertai keadaan resistensi insulin/ sindrom metabolik dan stadium awal dari DM tipe 2. Insulin meningkatkan jumlah reseptor AT-1 dan mengaktifkan Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS). Akhir-akhir ini telah dapat diidentifikasi adanya reseptor AT-1 didalam sel-sel beta pankreas dan didalam sel-sel endotel kapiler pulau Langerhans pankreas. Jadi, hiperinsulinemi mempunyai hubungan dengan Ang-II dengan akibat akan terjadi peningkatan stres oksidatif didalam pulau Langerhans pankreas akibat peningkatan kadar insulin, proinsulin dan amilin.123. Hiperamilinemi

Amilin atau disebut juga Islet Amyloid Polypeptide (IAPP) merupakan polipeptida yang mempunyai 37 gugus asam amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta pankreas bersama-sama dengan insulin. Jadi keadaan hiperinsulinemi akan disertai dengan hiperamilinemi dan sebaliknya bila terjadi penurunan kadar insulin akan disertai pula dengan hipoamilinemi. Hiperinsulinemi dan hiperamilinemi dapat menyertai keadaan resistensi insulin/ sindrom metabolik dan DM tipe 2. Terjadinya amiloidosis ( penumpukan endapan amilin) didalam islet diduga berhubungan dengan lama dan beratnya resistensi insulin dan DM tipe 2. Sebaliknya , penumpukan endapan amilin didalam sel-sel beta pankreas akan menurunkan fungsinya dalam mensekresi insulin. Sakuraba dan kawan-kawan dalam penelitiannya mendapatkan bahwa pada penderita DM tipe 2, peningkatan stres oksidatif berhubungan dengan peningkatan pembentukan IAPP didalam sel-sel beta pankreas. Dalam keadaan ini terjadi penurunan ekspresi enzim Super Oxide Dismutase (SOD) yang menyertai pembentukan IAPP dan penurunan massa sel beta. Temuan ini menunjukkan adanya hubungan antara terjadinya stres oksidatif dan pembentukan IAPP serta penurunan massa dan densitas sel-sel beta pankreas. Amilin juga dapat merangsang lipolisis dan merupakan salah satu mediator terjadinya resistensi insulin. Baru-baru ini ditemukan pula amylin binding site didalam korteks ginjal, dimana amilin dapat mengaktivasi RAAS dengan akibat terjadinya peningkatan kadar rennin dan aldosteron. Janson dan kawan-kawan mendapatkan adanya partikel amiloid (intermediate sized toxic amyloid particles = ISTAPs) yang bersifat sitotoksik terhadap sel-sel beta pankreas, dapat mengakibatkan apoptosis dengan cara merusak membran sel beta pankreas. 124. Inflamasi

Dalam beberapa tahun terakhir, terbukti bahwa inflamasi tidak hanya menimbulkan komplikasi Sindrom Koroner Akut, tetapi juga merupakan penyebab utama dalam proses terjadinya dan progresivitas aterosklerosis. Berbagai pertanda inflamasi telah ditemukan didalam lesi aterosklerosis, antara lain sitokin dan growth factors yang dilepaskan oleh makrofag dan T cells. Sitokin akan meningkatkan sintesis Platelet Activating Factor (PAF), merangsang lipolisis, ekspresi molekul2 adhesi dan upregulasi sintesis serta ekspresi aktivitas prokoagulan didalam sel-sel endotel. Jadi sitokin memainkan peran penting tidak hanya dalam proses awal terbentuknya lesi aterosklerosis, melainkan juga progresivitasnya. Pelepasan sitokin lebih banyak terjadi pada penderita DM, karena peningkatan dari berbagai proses yang mengaktivasi makrofag ( dan pelepasan sitokin ) , antara lain oksidasi dan glikoksidasi protein dan lipid. Pelepasan sitokin yang dipicu oleh terbentuknya Advanced Glycosylation Endproducts (AGEs) akan disertai dengan over produksi berbagai growth factors seperti :12-PDGF (Platelet Derived Growth Factor)

-IGF I (Insulin Like Growth Factor I)

-GMCSF (Granulocyte/Monocyte Colony Stimulating Factor)

-TGF- (Transforming Growth Factor-)

Semua faktor ini mempunyai pengaruh besar terhadap fungsi sel-sel pembuluh darah. Disamping itu terjadi pula peningkatan pembentukan kompleks imun yang mengandung modified lipoprotein. Tingginya kadar kompleks imun yang mengandung modified LDL, akan meningkatkan risiko komplikasi makrovaskular pada penderita DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2. Kompleks imun ini tidak hanya merangsang pelepasan sejumlah besar sitokin tetapi juga merangsang ekspresi dan pelepasan matrix metalloproteinase-1 (MMP-1) tanpa merangsang sintesis inhibitornya. Aktivasi makrofag oleh kompleks imun tersebut akan merangsang pelepasan Tumor Necrosis Factor (TNF ) , yang menyebabkan up regulasi sintesis C-reactive protein. Baru-baru ini telah ditemukan C-reactive protein dengan kadar yang cukup tinggi pada penderita dengan resistensi insulin. Peningkatan kadar kompleks imun pada penderita DM tidak hanya menyebabkan timbulnya aterosklerosis dan progresivitasnya, melainkan juga berperan dalam proses rupturnya plak aterosklerotik dan komplikasi Jantung Koroner selanjutnya. Kandungan makrofag didalam lesi aterosklerosis pada penderita DM mengalami peningkatan, sebagai akibat dari peningkatan rekrutmen makrofag kedalam dinding pembuluh darah karena pengaruh tingginya kadar sitokin. Peningkatan oxidized LDL pada penderita DM akan meningkatkan aktivasi sel T yang akan meningkatkan pelepasan interferon . Pelepasan interferon akan menyebabkan gangguan homeostasis sel-sel pembuluh darah. Aktivasi sel T juga akan menghambat proliferasi sel-sel otot polos pembuluh darah dan biosintesis kolagen, yang akan menimbulkan vulnerable plaque, sehingga menimbulkan komplikasi Sindrom Koroner Akut. 12Sampai sekarang masih terdapat kontroversi tentang mengapa pada pemeriksaan patologi anatomi, plak pada DM tipe 1 bersifat lebih fibrous dan calcified, sedangkan pada DM tipe 2 lebih seluler dan lebih banyak mengandung lipid. Dalam suatu seri pemeriksaan arteri koroner pada penderita DM tipe 2 setelah sudden death, didapatkan area nekrosis, kalsifikasi dan ruptur plak yang luas. Sedangkan pada penderita DM tipe 1 ditemukan peningkatan kandungan jaringan ikat dengan sedikit foam cells didalam plak yang memungkinkan lesi aterosklerosisnya relatif lebih stabil.125. Trombosis/Fibrinolisis

Diabetes Melitus akan disertai dengan keadaan protrombotik yaitu perubahan-perubahan proses trombosis dan fibrinolisis. Kelainan ini disebabkan karena adanya resistensi insulin terutama yang terjadi pada penderita DM tipe 2. Walaupun demikian dapat pula ditemukan pada penderita DM tipe 1. Peningkatan fibrinogen serta aktivitas faktor VII dan PAI-1 baik didalam plasma maupun didalam plak aterosklerotik akan menyebabkan penurunan urokinase dan meningkatkan aggregasi platelet. Penyebab peningkatan fibrinogen diduga karena meningkatnya aktivitas faktor VII yang berhubungan dengan terjadinya hiperlipidemi post prandial. Over ekspresi PAI-1 diduga terjadi akibat pengaruh langsung dari insulin dan pro insulin. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penurunan kadar PAI-1 setelah pengobatan DM tipe 2 dengan thiazolidinediones menyokong hipotesis adanya peranan resistensi insulin dalam proses terjadinya over ekspresi PAI-1. Peningkatan PAI-1 baik didalam plasma maupun didalam plak aterosklerotik tidak hanya menghambat migrasi sel otot polos pembuluh darah, melainkan juga disertai penurunan ekspresi urokinase didalam dinding pembuluh darah dan plak aterosklerotik. Terjadinya proteolisis pada daerah fibrous cap dari plak yang menunjukkan peningkatan aktivasi sel T dan makrofag akan memicu terjadinya ruptur plak dengan akibat terjadinya Sindrom Koroner Akut.. Mekanisme yang mendasari terjadinya keadaan hiperkoagulasi pada penderita DM dan resistensi insulin, masih dalam penelitian lebih lanjut.126. Dislipidemia

Dislipidemia yang akan menimbulkan stres oksidatif umum terjadi pada keadaan resistensi insulin/sindrom metabolik dan DM tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat gangguan metabolisme lipoprotein yang sering disebut sebagai "lipid triad", meliputi :12a. Peningkatan kadar VLDL atau trigliserida

b. Penurunan kadar HDL cholesterol

c. Terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat aterogenik.

Ketiganya disebabkan oleh trigliserid dalam jaringan lemak (adipose) maupun dalam darah (yaitu VLDL dan IDL) akan mengalami hidrolisis menjadi asam lemak bebas dan gliserol. Proses hidrolisis ini terjadi oleh karena adanya enzim trigliserid lipase. Terdapat dua jenis enzim trigliserid lipase yaitu lipoprotein lipase (LPL) yang terdapat pada endothelium vaskular dan berfungsi memecah trigliserid dari lipoprotein kaya trigliserid dalam plasma yaiu VLDL dan IDL. Enzim trigliserid lipase kedua terdapat dalam jaringan lemak oleh karena itu disebut trigliserid lipase intravaskuler adiposity (lipoprotein lipase intraseluler) yang juga disebut hormone sensitive lipase dan berfungsi memecah simpanan trigliserid dalam jaringan bila diperlukan sebagai sumber energi. Kerja kedua enzim tersebut sangat tergantung dari kadar insulin plasma dengan pengertian kadar insulin plasma yang normal akan memacu kerja lipoprotein lipase dan menghambat kerja lipoprotein lipase intraseluler.13Pada keadaan resistensi insulin, hormon sensitive lipase di jaringan adipose akan menjadi aktif sehingga lipolisis trigliserid di jaringan adipose semakin meningkat, kerja enzim lipoprotein lipase intraseluler akan menjadi aktif sehingga terjadi lipolisis trigliserid intraseluler. Keadaan ini akan menghasilkan asam lemak bebas (=FFA=NEFA) yang berlebihan. Asam lemak bebas akan memasuki aliran darah, sebagian akan digunakan sebagai sumber energi dan sebagian akan dibawa ke hati sebagai bahan baku pembentukan trigliserid. Di hati asam lemak bebas akan menjadi trigliserid kembali dan menjadi bagian dari VLDL. Oleh karena itu VLDL yang dibentuk akan sangat kaya trigliserid disebut juga VLDL kaya trigliserid atau VLDL besar (enriched trigliseride VLDL=large VLDL).Dalam sirkulasi trigliserid yang banyak di VLDL akan bertukar dengan kolesterol ester dari LDL kolestrol. Hal mana akan menghasilkan LDL yang kaya akan trigliserid tetapi kurang kolesterol ester (cholesterol ester depleted LDL). Trigliserid yang dikandung oleh LDL akan dihidrolisis oleh enzim lipase hati yang biasanya meningkat pada resistensi insulin sehingga menghasilkan LDL yang kecil padat (small dense LDL). Partikel LDL kecil padat ini mudah teroksidasi dan sangat aterogenik.147. Hipertensi

Hipertensi merupakan salah satu faktor dalam resistensi insulin/ sindrom metabolik dan sering menyertai DM tipe 2. Sedangkan pada penderita DM tipe 1, hipertensi dapat terjadi bila sudah ditemukan tanda-tanda gangguan fungsi ginjal yang ditandai dengan mikroalbuminuri. Adanya hipertensi akan memperberat disfungsi endotel dan meningkatkan risiko Penyakit Jantung Koroner. Hipertensi disertai dengan peningkatan stres oksidatif dan aktivitas Spesies Oksigen Radikal, yang selanjutnya akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktivasi Ang II dan penurunan aktivitas enzim SOD. Sebaliknya glukotoksisitas akan menyebabkan peningkatan aktivitas RAAS sehingga akan meningkatkan risiko terjadinya hipertensi. Penelitian terbaru mendapatkan adanya peningkatan kadar amilin (hiperamilinemi) pada individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi dan dengan resistensi insulin.128. Hiperhomosisteinemi

Pada penderita DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2 ditemukan polimorfisme gen dari enzim methylene tetrahydrofolate reductase yang dapat menyebabkan hiperhomosisteinemi. Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada penderita yang kekurangan asam folat didalam dietnya. Hiperhomosisteinemi dapat diperbaiki dengan suplementasi asam folat. Homosistein terutama mengalami peningkatan bila terjadi gangguan fungsi ginjal. Peningkatan kadar homosistein biasanya menyertai penurunan laju filtrasi glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat menyebabkan inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadap ekspresi glutathione peroxidase (GPx).12D. Penatalaksanaan :12Berdasarkan rekomendasi ADA, target yang harus dicapai dalam penatalaksanaan Diabetes Melitus dalam upaya menurunkan risiko kardiovaskular :

NoParameterTarget yang harus dicapai

1.Kontrol glikemik :

- A1C< 7 %

Kadar glukosa darah preprandial90 130 mg/dl (5.0 7.2 mmol/l)

Kadar glukosa darah postprandial< 180 mg/dl (< 10.0 mmol/l)

2.Tekanan darah< 130/80 mmHg

3.Lipid :

LDL< 100 mg/dl (< 2.6 mmol/l)

Trigliserida< 150 mg/dl (< 1.7 mmol/l)

HDL> 40 mg/dl (>1.1 mmol/l)

1. Penurunan risiko kardiovaskular secara komprehensif , yaitu meliputi : Pengobatan hiperglikemi dengan diet, obat-obat hipoglikemik oral atau insulin, antara lain:15a. Golongan Sulfonilurea

Mekanisme kerja obat sulfonilurea, adalah:

Menstimulasi sel beta pancreas untuk menghasilkan insulin yang tersimpan. Karena itu hanya dapat bermanfaat pada pasien yang memiliki kemampuan untuk mensekresi insulin. Efek ekstra pankreas yaitu memeperbaiki sensitifitas insulin yang sudah ada.

Menurunkan Konsentrasi glukagon dalam serum.

Mekanisme penghambatannya masih belum jelas namun dapat terjadi karena penghambatan langsung yang disebabkan karena peningkatan pelepasan inslin dan somatostatin yang mampu menghambat sel alfa pankreas.

Meningkatkan kerja insulin pada sel target.

Peningkatan jumlah reseptor dapat meningkatkan reaksi dalam menurunkan kadar gula darah dan dapat meningkatkan sensitivitas sel target dalam jaringan perifer.

Contoh : tolbutamid, klorpropamid, tolazamid, dan asetoheksamid.

b. Golongan Biguanid

Mekanisme kerja obat biguanid belum dapat dipastikan yang jelas kerja obat ini tidak bergantung pada fungsi pulau langerhans pada pankreas, namun diperkirakan ada 4 mekanisme yang terjadi, yaitu:

Menstimulasi penurunan glikoneogenesis pada hepar.

mengurangi absorbsi glukosa pada saluran pencernaan.

Menurunkan konsentrasi glukagon pada plasma.

Meningkatkan pengikatan insulin pada reseptor insulin pada sel target.

Contoh : Metformin, fentoformin dan buformin.

c. Golongan Tiazolidinedion

Mekanisme kerja utamanya meningkatkan sensitivitas jaringan target terhadap insulin. Obat ini memperkuat kerja insulin untuk meningkatkan ambilan glukosa dari darah dan juga oksidasi glukosa pada otot dan jaringan lemak.

d. Alfa Glukosidase Inhibitor

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase di dalam saluran cerna, enzim glukosidase adalah enzim yang mengubah polisakarida menjadi monosakarida agar mudah diserap oleh usus, sehingga pada penghambatan enzim alfa glukosidase dapat menurunkan absorbsi gula pada usus, sehingga menurunkan hiperglikemia post-prandial. Obat ini bekerja pada usus dan tidak menyebabakan hipoglikemi dan juga tidak mempengaruhi ataupun dipengaruhi oleh kadar insulin. 2. Pengobatan terhadap dislipidemiaObat Penurun Lipid, Jenis, Cara Kerja, Dosis, dan Efek Samping

3. Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai tekanan darah < 130/80 mmHg dengan ACE inhibitor, Angiotensin Receptor Blockers (ARB) atau b blocker dan diuretik.4. Pengobatan iskemia dan infarkTujuan pengobatan iskemia miokardium adalah memperbaiki ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen dan suplai oksigen. Pemulihan keseimbangan dapat dicapai dengan pengurangan kebutuhan oksigen dan peningkatan suplai oksigen. Nitrogliserin adalah terapi utama untuk perbaikan iskemia, menghilangkan nyeri angina terutama dengan dilatasi arteria dan vena perifer, dan secara sekunder dengan memperlancar distribusi aliran darah koroner menuju daerah yang mengalami iskemia. 14Propanolol suatu penghambat beta adrenegik, menghambat perkembangan iskemia dengan menghambat secara selektif pengaruh susunan saraf simpatis terhadap jantung melalui resptor beta. Rangsangan beta akan meningkatkan kecepatan denyut dan daya kontraki jantung dengan demikian mampu mengurangi kebutuhan miokardium terhadap oksigen. Digitalis dapat meredakan angina yang menyertai gagal jantung dengan meningkatkan daya kontraksi dan juga meningkatkan curah sekuncup. Dengan meningkatnya pengosongan ventrikel, maka ukuran ventrikel berkurang. Diuretic mengurangi volume darah dan alir balik vena ke jantung dan dengan demikian mengurangi ukuran dan volume ventrikel. Obat vasodilator atau antihipertensi dapat mengurangi tekanan dan resistensi arteria terhadap ejeksi ventrikel. Akibatnya beban akhir berkurang. Sedative dan antidepresan jug adapt mengurangi angina yang ditimbulkan oleh stress atau depresi. 14Pengobatan primer yang diberikan setelah infark miokardium adalah tirah baring, agar jaringan yang mengalami infark menyembuh, dengan demikian mengirani insidensi terjadinya komplikasi serta menyelamatkan daerah iskemik di sekitar infark.14

Aliran darah ke miokardium setelah suatu lesi aterosklerotik pada arteria koroner dapat diperbaiki dengan operasi untuk mengalihkan aliran dari bagian yang tersumbat dengan suatu cangkok pintas atau dengan meningkatkan aliran di dalam pembuluh sakit melalui pemisahan mekanis serta kompresi atau pemakaian obat yang dapat melisiskan lesi. 14Angioplasty menjadi salah satu alternative terhadap operasi pintas koroner untuk beberapa penderita dengan penyempitan aterosklerosis bermakna yang resisten terhadap terapi medis. Angioplasti dilakukan di laboratorium kateterisasi jantung dengan bantuan fluoroskopi. Terapi ini sekarang dapat dilakukan untuk pasien dengan penyakit yang melibatkan banyak pembuluh darah yang dapat dicapai oleh kateter.14Revaskularisasi bedah dilakukan pada vena safena magna tungkai dan arteri mamaria interna kiri (LIMA) dari rongga dada. Pada pencangkokan pintas dengan vena safena, satu ujung dari vene ini disambung ke aorta asenden dan ujung lain pada bagian pembuluh darah distal sumbatan.jika dengan memakai LIMA, ujung awal dari arteria mamaria interna kiri biasanya tetap utuh dan ujung distalnya dipotong dan dianastomosiskan ke arteria koronaria. 14Pengobatan awal dalam waktu tiga sampai enam jam pertama setelah awitan gejala, telah diterima luas sebagai batas waktu untuk memberikan terapi trombolitik, karena miokardium akan nekrosis jika reperfusi koroner tidak berjalan sebelum terjadi kerusakan ireversibel. Terapi utama untuk reperfusi koroner akut adalah segolongan obat yang dikenal sebagai fibrinolitik yaitu streptokinase, urokinase, activator plasminogen jaringan dan kompleks activator plasmnogen yang tidak terisolasi. 145. Rehabilitasi

Tujuan akhir pengobatan penyakit aterosklerosis adalah mengembalikan penderita ke gaya hidup produktif dan menyenangkan. Sedini mungkin pasien didaftarkan pada program rehabilitasi kardiovaskuler dan kemudian terus dilanjutkan meskipun pasien sudah pulang ke rumahnya. Rehabilitasi jantung adalah proses untuk memulihkan dan memelihari potensi fisik, psikologis, social, pendidikan dan pekerjaan dari pasien.12Pasien harus dibantu untuk meneruskan kembali tingkat kegiatan mereka sesuai dengan kemampuan mereka dan tidak dihambat oleh psikologis. Petunjuk diet yang tegas dan sesuai dengan kebutuhan pribadi, pengobatan, kelanjutan aktiitas dan pengawasan factor risiko merupakan keharusan. Setiap pasien dan keluarga membutuhkan bimbingan dan pendidikan selama masa peralihan yaitu dari keadaan sakit dimana mereka tergantung pada orang lain ke keadaan sehat dimana mereka dapat berdiri sendiri.12

BAB III

KESIMPULAN

1. Diabetes mellitus adalah suatu ganguan metabolisme yang secara genetis dan klinis dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat, yang ditandai dengan hiperglikemia puasa dan post prandial karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara adekuat.

2. Penyakit Jantung Koroner adalah penyakit jantung yang terutama disebabkan karena penyempitan arteri koronaria akibat proses atherosklerosis atau spasme atau kombinasi keduanya.

3. Penyebab aterosklerosis pada penderita DM tipe 2 antara lain disebabkan oleh keadaan hiperglikemi, hiperinsulinemi, hiperaliminemi, inflamasi, trombosis/ fibrinolisis, dislipidemi, hipertensi dan hiperhomosisteinemi.

4. Penurunan risiko kardiovaskular secara komprehensif, yaitu pengobatan hiperglikemi dengan diet, obat-obat hipoglikemik oral atau insulin, pengobatan terhadap dislipidemi, pengobatan terhadap hipertensi, pengobatan iskemia dan infark, dan rehabilitasi.DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar Djohan, Bahri. Penyakit Jantung Koroner Dan Hipertensi. Medan. USU e-Repository; 2004. 1.

2. Supriyono, M., H, Soeharyo., Sugiri, U, Ari., Sakundarno, M. Faktor Faktor Risiko Kejadian Penyakit Jantung Koroner (PJK) Pada Kelompok Usia 45 Tahun. http://www.pdffactory.com. Diakses tanggal 31 Mei 2010.

3. Muchid, Abdul et all. Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner: Fokus Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Departemen Kesehatan; 2006. 1.

4. Syed MA, Mark EC, John FD. 2000. Management of Dyslipidemia in Adults. The American Academy Family Physician, May 1, 2000. Available from http://www.aafp.org/afp/980501ap/ahmed.html. Accessed August 3,2008.

5. Sylvia AP, Lorraine MW. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC, 2005: 1261-70.

6. Majid, Abdul. Penyakit Jantung Koroner: Patofisiologi, Pencegahan, Dan Pengobatan Terkini. Medan: USU e-Repository; 2008. 1.

7. Handoko, Iwan. Glukosa. Jakarta 2 Januari 2007. Avaible from: URL: http://www.klinikku.com8. www.medicinenet.com/diabetes_mellitus/article.htm access at 16 Juli 20109. John MFA. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: FKUI, 2006:1948-54

10. Paolo GC, Filipo C. 2007. Coronary Microvascular Dysfunction. The New England Journal of Medicine Vol 356:830-40, No.8, February 22, 2007. Available from http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/4/417. Accessed August 3,2008.11. http://dokter-alwi.com/jantungkoroner1.html access at 16 Juli 2010 PJK pada DM12. Ginsberg HN. 2006. Diabetic dislipidemia: basic mechanism underlying the common hypertriglyceridemia and low HDL cholesterol levels. Diabetes. 45(Suppl 3): S27-S30.

13. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al, for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Pathogenesis of Atherogenic Dyslipidemia. Clin Invest. 1999; 29(Suppl 2):12-16. www.medscape.com/viewarticle/412684_2.14. Betram G. Katzung. Hormon Pankreas dan Obat-Obat Antidiabetes. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta : EGC, 1998 : 674 78. A

PAGE 25