BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada perempuan

baik di negara maju maupun negara berkembang dan merupakan pembunuh nomor satu pada

perempuan. Insiden kanker payudara di negara berkembang semakin meningkat seiring

dengan meningkatnya harapan hidup, urbanisasi, dan pola hidup orang barat. Saat ini kanker

payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi No.2 di Indonesia, dan dari tahun

ketahun insiden ini semakin meningkat.

Sudah terdapat berbagai strategi untuk mengurangi risiko dan mencegah terjadinya

kanker payudara, tetapi hal tersebut masih sulit untuk dkurangi di negara-negara yang

pendapatannya rendah dan sedang, sehingga kejadian tersebut lambat terdiagnosis. Oleh

deteksi dini sangat penting sebagai dasar untuk mengendalikan kanker payudara, sehingga

hasilnya baik, dan angka bertahan hidupnya tinggi.

Berdasarkan data Global Burden of Cancer angka kasus kanker mammae di Indonesia

26 per 100.000 perempuan, dan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007

menunjukkan kejadian kanker mammae mencapai 21,69 persen, lebih tinggi dari kanker

serviks yang angkanya 17 persen.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan ini adalah selain memenuhi tugas Referat kepaniteraan

klinik, juga untuk menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai kanker mammae.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Sejarah Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan salah satu bentuk keganasan tertua yang diketahui oleh

manusia. Deskripsi tertua kanker ini ditemukan di Mesir sekitar 1600 SM. Selama berabad-

abad, dokter tidak menemukan terapi untuk kasus ini. Sampai akhirnya pada abad ke-17

mereka dapat menemukan hubungan antara kanker payudara dan kelenjar getah bening di

ketiak. Ahli bedah Perancis Jean Louis Petit (1674–1750) dan kemudian dokter bedah

Skotlandia Benjamin Bell (1749–1806) adalah dokter pertama yang mengangkat kelenjar

getah bening, jaringan payudara, dan otot dada. Pekerjaan mereka berhasil diikuti oleh

William Stewart Halsted yang mulai melakukan mastectomy pada tahun 1882. Radikal

mastectomies tetap standar hingga tahun 1970-an.

2.2 EMBRIOLOGI

Mammae terbentuk dari penebalan ectodermal (mammary ridges, milk line) pada

minggu ke-5 atau ke-6 pembentukan fetus. Payudara dibentuk disekitar ridge, yang

terbentang dari dasar forelimb (nantinya axilla) hingga regio hind limb (nantinya inguinal.

Tetapi nantinya ridge ini akan menghilang /atrofi pada akhir trimester, kecuali bagian-bagian

kecil yang dapat bertahan disekitar dada seperti putting susu yang muncul disepanjang milk

line. Ektoderma yang tumbuh kedalam membentuk duktus dan lobules susu, sehingg

mammae dapat berkembang menjadi suatu organ. Mamae kembali berkembang pada masa

pubertas, karena adanya pengaruh hormone mammotrophic. Terdapat 5 phase dari

perkembangan payudara pada masa pubertas, yaitu phase satu saat usia 8-10 tahun dimana

putting semakin menonjol tetapi belum ada perkembangan pada kelenjar mammae, phase

kedua pada usia 10-12 tahun dimana mulai terbentuknya kelenjar mammae agau pembentuka

kelenjar subaerolar, phase ketiga terjadi pada usia 11-13 tahun, dimana kelenjar terbentuk,

dan volumenya meningkat serta terjadi pigmentasi areolar, kemudian proses ini berlanjut di

phase empat pada usia 12-14 tahun dimana areola samakin jelas membesar dan pigmentasi

juga semakin jelas. Terakhir, pada fase ke lima pada usia 13-17 tahun, pembentukan dan

perkembangan payudara menjadi sempurna.

2.3 ANATOMI

Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae

berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan ductus yang

pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, parenkim, dan aerola. Pada

pria aerola berada pada intercostal 4.

Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang kompleks. Payudara

perempuan dewasa masing-masing terletak di torak anterior dengan dasarnya terletak dari

kira-kira iga kedua atau ketiga sampai iga keenam atau ketujuh. Kompleks puting-areola

terletak antara costa IV dan V. Medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral

setentang garis mid aksilaris dan meluas keatas ke aksila melalui suatu ekor aksila berbentuk

piramid. Payudara melekat diantara subcutaneous fat dan fasia otot pektoralis mayor, otot

serratus anterior, obliks eksternus dan rectus abdominis.

Mammae terdiri dari kelenjar susu, jaringan ikat dan jaringan lemak. Masing-masing

kelenjar susu terdiri dari 15-20 lobus, dan mempunyai mempunyai ductus lactiferous yang

menutup secara radial sehingga dapat membuka puting. Jaringan lemak membungkus lobus,

jaringan lemak membentuk dan mengisi payudara, memberikan ukuran yang berbeda-beda

pada tiap orang.

Aerola adalah hiperpigmentasi yang melngkari putting susu, disekeliling aerola

terdapat Montgommery tubercles yang berukuran kecil dan dapat melumasi seluruh daerah

putting-aerola selama laktasi. Epitel aerola adalah sel khusus myoepitelial yang dapat

berkontraksi dibawah pengaturan oxitosin, epitel ini meluas ke seluruh system duktus

Terdapat ligament yang terbentang sepanjang fascia pektoralis profunda sampai

lapisan fascia superfisialis di dalam dermis yang berfungsi menyokong mammae, disebut

sebagai Ligamentum Cooper’s. Oleh karena itu, jika terdapat tumor pada payudara yang

melibatkan ligamentum Cooper dapat menyebabkan penyusutan (penarikan) pada kulit dan

retraksi kulit.

Payudara mendapat suplai darah utama dari cabang a. mammary interna, cabang

bagian lateral dari a.intercostal posterior, dan cabang dari a.axillary termasuk a.thoracic

lateral, dan cabang-cabang pectoral dari a.thoracoacromial.

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena

menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v.axilla (yang mempunyai

peran utama dalam drainase), v.torakalis interna dan v.intercostal posterior. Pleksus vertebra

Batson's dari v.paravertebra yang berjalan sepanjang tulang belakang dan memanjang dari

dasar tengkorak ke sacrum, dapat memberikan rute metastasis kanker payudara ke tulang

belakang, tengkorak, tulang panggul, dan sistem saraf pusat.

Cabang kornu lateral dari nervus intercostal ke 3 sampai ke 6 memberikan persarafan

sensorik pada payudara dan dinding dada anterolateral. Cabang ini keluar dari ruang

intercostal diantara m.serratus anterior. Cabang kutaneus yang timbul dari plexus cervical,

khususnya cabang-cabang n.supraclavicular, mempersarafi kulit bagian atas payudara.

N.interocosobrachial adalah kulit cabang kutaneus lateral n.interkostal kedua, dan dapat

terlihat ketika pembedahan bagian axila. Reseksi n.intercostabrachial menyebabkan

hilangnya sensasi pada lengan atas.

Nervus Otot yang dipersarafi Kelainan jika terjadi traumaLong thoracic nervus m.serratus anterior Skapula terangkat

n.thoracodorsal m.latissimus dorsi Tidak dapat mengangkat badan dari posisi duduk

n. pectoralis medial dan lateral

m.pectoralis mayor dan minor Kelemahan otot pectoralis

n.intercostobrachial Melewati axilla menuju lengan Baal pada area persarafan

Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang

berhubungan dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada daerah

tersebut dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan mempermudah menilai stadium

kanker. Tingkat I adalah pembuluh limfe axilla yang terletak dari lateral sampai batas lateral

m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat tepat di bagian dalam m.pectoralis minor. Bagian III

adalah pembuluh limfe yang terletak dari medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor

dan termasuk pembuluh limfe subclavicular. Rotter’s node atau pembuluh limfe intrapectorial

terletak antara m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor.

2.3 FISIOLOGI

Perkembanagan payudara dan fungsi payudara dipengaruhi oleh hormone estogren, progesterone, prolactin, oxytocin, horon tyroid, cortisol dan growth hormone. Hormon estogeren, progesterone, dan prolactin memiliki efek trophic yang penting bagi perkembangan payudara dan fungsi payudara normal. Estrogen mempengruhi perkembangan payudara, sedangkat progresteron bertangung Jawab terhadap diferensasi epitel dan perkembangan lobus. Prolactin merupakan hormone utama yang menstimulus proses lactogenesis pada periode kehamilan akhir dan postpartum.

Hermon neurotropic dari hipotalamus bertanggung jawab terhadap regulasi dan sekresi hormone yang mempengaruhi jaringan di payudara. Hormon gonadotropin leutinizing dan folicel stimulating mengatur pelepasan estrogen dan progresteron dari ovarium. Hipotalamus melepaskan gonadotrophin–releasing hormone yang merangsang kelenjar hipofisis anterior melepaskan LH dan FSH dari sel basofilik. Disini terdapat umpan balik dari sirkulasi estrogen dan progresteron, terhadap pengaturan sekresi LH, FSH, dan GnRH. Hormon-hormon tersebut berguna sebagai perkembangan, fungsi, dan pemeliharaan jaringan payudara. Setelah lahir, kadar estrogen dan progresteron pada bayi perempuan menurun hal ini masih berlangsung hingga masa kanak-kanak karena sensitivitas umpan balik negatif dari axis hipotalamus-hipofisis dari hormon ini. Kemudian pada masa pubertas terjadi penurunan sensitivitas umpan balik negative axis hipotalamus-hipofisis dan meningkatnya sensitivitas umpan balik positif dari estrogen. Kejadia physiologic meningkatkan sekresi GnRh, FSH, dan LH sehingga terjadi peningkatan sekresi estrogen dan progresteron oleh ovarium, yang nantinya terbentuk siklus menstruasi. Pada awal siklus menstruasi, terjadi penambahan ukuran dan kepadatan payudara, yang diikuti dengan pembesaran jaringan payudara dan proliferasi epitel. Timbulnya mentruasi pembengkakan payudara mereda, dan proliferasi epitel berkurang.

Pada masa kehamilan estrogen dan progrestin di ovarium dan placenta meningkat, yang menyebabkan terjadinya perubahan bentuk dan subtansi pada payudara. Payudara membesar, bersamaan dengan proliferasi duktus dan lobus, areolar semakin gelap, kelenjar Montgomery semakin menonjol. Pada trimester pertama dan kedua duktus minos bercabang dan berkembang. Pada trimester ketiga lemak mengumouk di epitel alveolar dan rongga ductus. Pada akhir kehamilan, prolactin merangsang sintesis lemak susu dan protein. Setelah plasenta keluar, estrogen dan progresteron yang beredar menjadi berkurang, yang menimbulkan pugeluaran penuh aksi laktogenik dari prolactin. Produksi dan pengeluaran susu diatur oleh reflex saraf yang berasal dari ujung saraf putting-aerola. Proses laktasi membutuhkan stimulasi dari reflex saraf yang kemudian menimbulkan sekresi prolactin dan pengeluaran susu. Oksitosin keluar akibat adanya stimulus dari menyusui baik visual, auditory, dan olfaktori. Oksitosin menyebabkan kontraksi pada sel ioepitelial sehingka terjadi penekanan pada alveioli, kemudian susu masuk ke dalam sinus laktiferus. Setelah menyusui, pelepasan prolactin dan oksitosin berkurang. Ketika proses mnyusui terhenti maka terjadi peningkatan tekanan didalam duktus dan alveoli. Ketika menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron olih ovarium dan inovulasi duktus dan alveoli mammae. Terjadi peningkatan densitas di sekitar jaringan ikat fibrosa dan jaringan dipayudara diganti dengan jaringan adipose.

2.4 PATOLOGI

2.4.1 Etiologi

Dasar patogenesis dari tumor adalah suatu proses yang dinamakan

karsinogenesis. Karsinogenesis terkait dalam proses-proses yang meliputi :

a. Menghasilkan sendiri sinyal pertumbuhan

b. Insensivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan

c. Menghindari apoptosis

d. Potensi replikasi tanpa batas

e. Angiogenesis berkelanjutan

f. Kemampuan menginvasi dan beranak sebar

Suatu pertumbuhan yang tak terkontrol dari organ mammae dipengaruhi oleh faktor

genetik dan hormonal. Berbagai faktor yang dapat mencetuskan suatu pertumbuhan

yang berlebihan bahkan yang ganas dari organ mammae

- Herediter

Ditemukan 13% tumor mammae terjadi secara herediter pada garis pertama

keturunan, hanya sekitar 1 % yang diakibatkan oleh multifaktor dan mutasi germline.

Sekitar 23 % kanker mammae terjadi secara familial (atau 3% dari seluruh kanker

mammae) hal ini diakibatkan dengan BRCA1 dan BRCA2 probabilitas terjadinya

kanker yang berhubungan dengan mutasi gen ini meningkat jika terjadi pada garis

pertama keturunan. Secara herediter, penyebab terjadinya mutasi multifaktorial dan

pada umumnya antara faktor ini saling mempengaruhi. Perubahan terjadi pada salah

satu dari gen dan sekian banyak gen yang dapat mencetuskan suatu transformasi

maligna didukung oleh faktor lain.

Pada kanker mammae ditemukan dua gen yang bertanggung jawab pada dua pertiga

kasus kanker mammae familial atau 5 % secara keseluruhan, yaitu gen BRCA1 yang

berlokasi pada kromosom 17 (17q21) dan gen BRCA2 yang berlokasi pada kromosom

13q-12-13. Adanya mutasi dan delesi BRCA1 yang bersifat herediter pada 85 %

menyebabkan terjadinya peningkatan resiko untuk terkena mammae 10 % secara

nonherediter dan kanker ovarium. Mutasi dari BRCA1 menunjukkan perubahan ke

arah karsinoma tipe medular, cenderung ‘high grade’, mitotik sangat aktif, pola

pertumbuhan dan mempunyai prognosis yang buruk. Gen BRCA2 yang berlokasi

pada kromosom 13q melibatkan 70 % untuk terjadinya kanker mammae secara

herediter dan bukan merupakan mutasi sekunder dari BRCA1. Seperti halnya

BRCA1, BRCA2 juga dapat menyebabkan terjadinya kanker ovarium dan pada pria

dapat meningkat resiko terjadinya pada kanker mammae.

- Mutasi Sporadik

Secara mayoritas keadaan mutasi sporadik berhubungan dengan paparan hormon,

jenis kelamin, usia menarche dan menopause, usia reproduktif, riwayat menyusui dan

estrogen eksogen. Keadaan kanker seperti yang dijumpai pada wanita postmenopause

dan overekspresi estrogen reseptor. Estrogen sendiri mempunyai dua kemampuan

untuk berkembang menjadi kanker mammae. Metabolit estrogen pada penyebab

mutasi atau menyebabkan perusakan DNA-radikal bebas. Melalui aktivitas hormonal,

estrogen dapat menyebabkan proliferasi lesi premaligna menjadi suatu maligna. Sifat

bergantung hormon ini berkaitan dengan adanya estrogen, progesterone dan reseptor

hormon steroid lain ini di sel mammae. Pada neoplasma yang memiliki reseptor ini

terapi hormon (antiestrogen) dapat memperlambat pertumbuhannya dan menyebabkan

regresi tumor.

- Terpapar radiasi

Terpapar radiasi adalah penyebab kanker mammae yang paling tidak bisa dipungkuri

terutama pada wanita muda. Hasil penelitian membuktikan wanita muda yang

menjalani terapi radiasi karena Limfoma Hodgkin memiliki resiko terkena kanker

mammae 75x lebih besar daripada wanita seusianya yang tidak terpapar radiasi. 1

- Hormonal

Telah terukti bahwa hormon ikut berperan dalam pembentukan kanker mammae.

Hormon estrogen baik tunggal maupun kombinasi dengan progresteron pada beberapa

sedian kontrasepsi oral penggunaan jangka panjang meningkatkan resiko terjadinya

kanker mammae. Berhubungan dengan peningkatan estrogen tersebut, faktor-faktor

yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarke dini, nulipara,

melahirkan anak pertama pada usia >30 tahun (ada perubahan pada epitel terminal

payudara) dan menopause terlambat juga akan meningkatkan resiko kanker mammae.

Sedangkan pengurangan siklus menstruasi dianggap mengurangi resiko kanker

mammae seperti banyak beraktifitas dan menyusui.

- Diet

Penyebab kanker mammae pada wanita muda biasanya juga dapat disebabkan oleh

konsumsi makanan tinggi lemak dan gula. Penelitian menyatakan bahwa diet tinggi

lemak atau obesitas berhubungan dengan peningkatan sekresi hormon adrenal yaitu

konversi androstenedione ke estron oleh jaringan lemak dan terus berlangsung sampai

menopause. Akhirnya tumor-promoting steroid hormons yang larut dalam lemak akan

terakumulasi dalam jaringan mammae.

- Alkohol

Penelitian juga menunjukkan bahwa risiko kanker payudara meningkat pada wanita

yang mengkonsumsi alkohol. Konsumsi alkohol dikenal meningkatkan kadar serum

estradiol yang ikut meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh

- Virus

Diduga menyebabkan kanker mammae. Faktor susu Bittner adalah suatu virus yang

menyebabkan kanker mammae pada tikus yang ditularkan melalui air susu. Antigen

yang serupa dengan yang terdapat pada virus tumor mammae tikus telah ditemukan

pada beberapa kasus kanker mammae pada manusia tetapi maknanya tidak jelas

2.4.2 Patologi

Klasifikasi Kanker Mammae Primer

Non Invasive Ephitelial

CancerInvasive Ephitelial Cancer

Mixed Connective and

Epithelial Tumor

- Lobular Carcinoma In

Situ (LCIS)

- Ductal Carcinoma In

Situ (DCIS)

- Tipe papillar,

cribriform, solid

dan comedo.

- Invasive Lobular

Carcinoma (10%-15%)

- Invasive Ductal

Carcinoma

- NOS (50%-70%)

- Tubular carcinoma

(2%-3%)

- Mucinous/colloid

carcinoma (2%-3%)

- Medullary

carcinoma (5%)

- Invasive cribriform

carcinoma (1%-3%)

- Invasive papillary

carcinoma (1%-2%)

- Adenoid cystic

carcinoma (1%)

- Metaplastic

carcinoma (1%)

- Phyllodes tumor

benign and malignant

- Carcinosarcoma

- Angiocarcinoma

Karsinoma mammae noninvasif secara luas dibagi menjadi dua jenis utama: LCIS dan

DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap sebagai lesi ganas, kini

dianggap lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae. Dinamakan LCIS

jika terjadi pada lobulus diperluas sampai asini dan isinya. DCIS adalah lesi lebih

heterogen, dan dibagi menjadi empat kategori luas: papiler, cribriform, solid (padat), dan

comedo. DCIS dianggap sebagai ruang yang dikelilingi oleh membran yang dipenuhi

dengan sel ganas dan berlapis yang terdiri dari sel-sel myoepithelial walaupun masih ada

kemungkin normal. Empat kategori morfologi adalah prototipe dari lesi murni, namun

pada kenyataannya tipe tersebut menyatu satu sama lain. Tipe papillary dan cribriform

dapat berubah menjadi kanker invasif dalam waktu yang lama dan stadium yang lebih

rendah. Berbeda dengan tipe solid dan comedo, lesi umumnya dengan cepat dapat

berubah menjadi lesi invasive dengan stadium yang tinggi.

Sel-sel di dalam duktus, memiliki kecenderungan untuk mengalami nekrosis sentral,

mungkin karena pasokan darah ke sel-sel ini terletak di luar membran basal. Terjadi

puing-puing nekrotik di tengah saluran koagulasi dan akhirnya mengalami kalsifikasi,

sehingga mengarah pada bentuk-bentuk kecil, pleomorfik, dan sering linier terlihat pada

mammogram berkualitas tinggi. Pada beberapa pasien seluruh sistem duktus tampaknya

terlibat dalam keganasan, dan mammogram menunjukkan kalsifikasi khas mulai dari

puting menuju ke posterior yaitu bagian dalam payudara (disebut kalsifikasi segmental).

Untuk alasan belum dipahami, DCIS berubah menjadi kanker invasif, biasanya terjadi

rekapitulasi morfologi sel-sel di dalam saluran.

Non Invasive Karsinoma Mammae

Karsinoma mammae invasif disebabkan oleh infiltrasi sel ke sejumlah stroma,

atau dengan pembentukan lembaran sel yang terus-menerus dan monoton sehingga

menghilangkan fungsi utama kelenjar mammae. Kanker mammae invasif dibagi

secara histologi menjadi kanker lobular dan duktal. Perbedaan kedua jenis kanker

dapat dilihat memalui mamogram, kanker lobular cenderung menyerang payudara

tunggal dan secara klinis tidak terlihat adanya massa sampai stadium lanjut. Kanker

duktal cenderung tumbuh sebagai massa yang lebih koheren, membentuk kelainan

diskrit pada mammogram dan muncul lebih awal seperti benjolan pada payudara.

Noninvasive breast cancer. A, Lobular carcinoma in situ (LCIS). The neoplastic cells are small with

compact, bland nuclei and are distending the acini but preserving the cross-sectional architecture of the

lobular unit. B, Ductal carcinoma in situ (DCIS), solid type. The cells are larger than in LCIS and are filling

the ductal rather than the lobular spaces. However, the cells are contained within the basement

membrane of the duct and do not invade the breast stroma. C, DCIS, comedo type. In comedo DCIS, the

malignant cells in the center undergo necrosis, coagulation, and calcification. D, DCIS, cribriform type. In

this type, bridges of tumor cells span the ductal space and leave round, punched-out spaces.

Invasive Karsinoma Mammae

2.4.3 Cara Penyebaran

Kanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur lifatik, dan secara

hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di kelenjar limfe, kulit,

tulang, hati, paru-paru dan otak.

Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang terdeteksi

dengan screening mammography. Prognosisnya tergantung dari jumlah kelenjar limfe

yang terkena menurut pemeriksaan histologi. Biasanya neoplasma yang pertumbuhannya

lebih cepat lebih sering bermatastasis ke lenjar limfe dibandingkan dengan neoplasma

yang pertumbuhannya lambat. Selain itu ukuran tumor berhubungan erat dengan

terjadinya metastasis ke kelenjar limfe.

2.4.4 Perjalanan Alamiah penyakit

Kanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi berbeda

pada setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain pada saat ditegakannya

diagnosis.

1. Kanker Mammae Primer

Lebih dari 80% kanker mammae menunjukan proses fibrosis aktif yang menyerang

jaringan epitel dan stroma mammae. Akibat dari pertumbuhan kanker dan invasi sel

kanker ke jaringan mammae menyebabkan tertariknya ligamentum Cooper’s sehingga

dapat terjadi retraksi pada kulit mammae (dimpling). Peau d’orange (edema yang

terlokalisasi) juga dapat terjadi ketika drainase cairan limfe dari kulit terhambat sehingga

Invasive breast cancer. A, Invasive ductal carcinoma, not otherwise specified (NOS). The malignant cells invade in haphazard groups and singly into the stroma. B, Invasive lobular carcinoma. The malignant cells invade the stroma in a characteristic single-file pattern and may form concentric circles of single-file cells around normal ducts (targetoid pattern). C, Mucinous or colloid carcinoma. The bland tumor cells float like islands in lakes of mucin. D, Invasive tubular carcinoma. The cancer invades as small tubules, lined by a single layer of well-differentiated cells. E, Medullary carcinoma. The tumor cells are large, very undifferentiated with pleomorphic nuclei. The distinctive features of this tumor are the infiltrate of lymphocytes and the syncytial-appearing sheets of tumor cells.

menarik folikel rabut ke dalam dan memberikan gambaran kulit jeruk. Semakin

tumbuhnya sel kanker maka akan semakin besar kemungkinan terjadinya invasi pada

kulit, yang akan menimbulkan ulserasi karena terjadinya iskemik.

2. Metastasis Kelenjar Limfe Regional

Semakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam ruang

interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional teruma kelenjar limfe

axilla. Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar limfe berupa nyeri dan teraba

benjolan yang lembut tetapi berubah menjadi keras seiring pertumbuhan sel kanker.

3. Metastasis Jauh

Kira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah

mempunyai neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat menyebabkan sel

kanker melaului vena axilla atau vena intercostal yang kemudian menuju vena pleksus

Batson, akan bermetastasi ke organ lain dalam tubuh. Keberhasilan implantasi fokus

metastasi dapat terjadi setelah diametr kanker primer > 0,5 cm atau kira-kira pada

penggandaan ke 27.

2.5 FAKTOR RISIKO

A. Faktor Risiko Tinggi

1. Berusia >40 Tahun

2. Riwayat kanker pada salah satu payudara (terutama sebelum menopause)

3. Riwayat Kanker Pada Keluarga

4. Hiperplasia dengan atipia

5. Paritas

a. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullparity)

b. Wanita yang hamil pertama pada usia >31 tahun (3-4 kali berisiko terkena

kanker payudara dibandingkan pada usia <18 tahun)

6. Lobular carcinoma in situ (30% berisiko kanken invasive)

7. Pada laki-laki dengan sindrom klinefelter, gynecomastia, dan riwayat keluarga laki-

laki pernah mengalami kangker payudara

B. Faktor Risiko Sedang

1. Menarche ≤11 tahun

2. Menopause ≥ 55 tahun

3. Riwayat penggunaan terapi hormone pengganti (estrogen oral)

4. Riwayat kanker ovarium, fundus uteri, atu kolon

5. Diabetes

6. Konsumsi alcohol

C. Faktor Yang Diketahui Menurunkan Risiko

1. Keturunan asia

2. Masa kehamilan usia kurang dari 18 tahun

3. Early Menopause

4. Mensterilkan (Vasektome, Tubektomi) sebelum 37 tahun

2.6 PROSEDUR DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesis :

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.

Benjolan

Kecepatan tumbuh

Rasa sakit

Nipple discharge

Nipple retraksi dan sejak kapan

Krusta pada areola

Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

Perubahan warna kulit

Benjolan ketiak

Edema lengan

b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :

Nyeri tulang (vertebra, femur)

Rasa penuh di ulu hati

Batuk

Sesak

Sakit kepala hebat, dll

c. Faktor-faktor risiko

Usia penderita

Usia melahirkan anak pertama

Punya anak atau tidak

Riwayat menyusukan

Riwayat menstruasi

menstruasi pertama pada usia berapa

keteraturan siklus menstruasi

menopause pada usia berapa

Riwayat pemakaian obat hormonal

Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain.

Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

Riwayat radiasi dinding dada

2. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis, cantumkan performance status.

b. Status lokalis :

- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa.

- Masa tumor :

lokasi

ukuran

konsistensi

permukaan

bentuk dan batas tumor

jumlah tumor

terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit,

m.pektoralis dan dinding dada

- perubahan kulit :

kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit

peau d’orange, ulserasi

- nipple :

tertarik

erosi

krusta

discharge

- status kelenjar getah bening.

KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir

satu sama lain atau jaringan sekitar

KGB infra klavikula : idem

KGB supra klavikula : idem

- pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis :

Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

B. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging :

1. Diharuskan (recommended)

USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm.

Foto Toraks.

USG Abdomen (hepar).

2. Optional (atas indikasi)

Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat

mencurigai pada lesi > 5 cm).

CT scan

C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas

Catatan : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa

TRIPLE DIAGNOSTIC

D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic).

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.

Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :

Core Biopsy.

Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm.

Biopsi Insisional untuk tumor :

o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif

o inoperable

Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D,

p53. (situasional)

E. Laboratorium :

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan

metastasis

2.7 Sistem Stadium dan Prognosis

Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan. Sistem

yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan American

Joint Community on Cancer (AJCC). Sistem ini didasarkan pada deskripsi dari tumor

primer (T), status kelenjar getah bening regional (N), dan adanya metastasis jauh (M).

Pengelompokan terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel node biopsi dan

termasuk klasifikasi ukuran deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan

lokasi node metastasis regional disertai angka harapan hidup 5 tahun.

American Joint Committee on Cancer, Stadium Kanker Mammae, 2002

Tumor Primer (T)

Tx Tumor pimer tidak dinilai

Tis Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau paget’s disease pada puting tanpa tumor

T1 Tumor ≤2 cm

T1a Tumor ≥0.1 cm, ≤0.5 cm

T1b Tumor >0.5 cm, ≤1 cm

T1c Tumor >1 cm, ≤2 cm

T2 Tumor >2 cm, ≤5 cm

T3 Tumor >5 cm

T4 Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau kulit

T4a Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis)

T4b Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Karsinoma inflamatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

N0 (i+) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm

N0 (mol-)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-)

N0 (mol+)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)

N1 Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1b Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1c Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan biopsy

N2 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+) tanpa metastasis ke axilla

N2a Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2b Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3 Metastasis ke ≥10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe axilla dan int. mammary metastasis

N3a ≥10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3b Klinik int. mammary (+) ≥1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+) dengan int. mammary (+) dari biopsy

N3c Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)

M0 Tidak terdapat metastasi jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

American Joint Committee on Cancer Kelompok Stadium dan Angka Harapn Hidup

STAGE TNM Angka harapan hidup 5 tahun (%)[*]

0 Tis, N0, M0 100

I T1, N0, M0 100

IIA T0, N1, M0 92

T1, N1, M0

T2, N0, M0

IIB T2, N1, M0 81

T3, N0, M0

STAGE TNM Angka harapan hidup 5 tahun (%)[*]

IIIA T0, N2, M0 67

T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N1, M0

T3, N2, M0

IIIB T4, N0, M0 54

T4, N1, M0

T4, N2, M0

IIIC Semua T, N3, M0 [†]

IV Semua T, Semua N, M1 20

2.8 Screening dan Deteksi Dini

Mastektomi Profilaksis

Prosedur ini dapat dilakukan pada wanita dengan resiko terkena kanker mammae

yang sangat tinggi, tetapi walaupun sesudah dilakukan mastektomi total sebagai

pencegahan tetapi tidak ada garansi bahwa tidak akan terjadi kanker mammae karena

jaringan mammae masih bisa tersisa dalam tubuh.2

1. Mastektomi sederhana dan oprerasi rekontruksi

a. Pasien dengan penyakit jinak payudara dan riwayat kanker mammae bilateral atau

premenopausal dikeluarga.

b. Pasien dengan riwayat kanker mammae sebelumnya dan penyakit fibrokistik pada

payudara

c. Pasien dengan LCIS

2. Umur untuk Mastektomi profilaksis

Umur tidak begitu ditentukan jika seseorang ingin melakukan mastektomi profilaksis

karena beresiko tinggi terkena kanker mammae, tetapi disarankan setelah usia

mencapai 30 tahun.

Screening payudara masih contoversial, karena keuntungan mendeteksi dini lesi yang

masih kecil belum ditetapkan. ACS sangat merekomendasikan deteksi dini kanker

mammae dengan cara:2

1. Memeriksa payudara sendiri (sadari) setiap bulan untuk semua wanita di atas 20 tahun

dan postmenopause. Untuk wanita premenopause sebaiknya melakukan pemeriksaan

sendiri 5 hari setelah akhir siklus menstruasi.

2. Pemeriksaan fisik oleh dokter setiap 3 tahun untuk wanita usia 20-40 tahun

3. Mammografi

a. Melakukan mammografi tahunan dilakukan untuk mengurangi angka

kematian akibat kanker payudara pada wanita di atas 50 tahun

b. ACS merekomendasikan mammogram sekali pada usia 35-39 tahun,

mamogram tiap 1-2 tahun untuk wanita di atas usia 40 tahun dan setiap tahun

untuk wanita berusia > 50 tahun

2.9 Terapi

Sebelum dilakukannya therapi, harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan terlebih

dahulu :

Pemeriksaan untuk Pasien dengan Kanker Mammae

Stadium Kanker

  0 I II III IV

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik X X X X X

Hitung Darah Perifer Lengkap   X X X X

Tes fungsi hati dan alkali phosfatase   X X X X

X-ray thorax   X X X X

Mamografi bilateral atau USG X X X X X

Status hormon receptor   X X X X

EkspresiHER-2/neu   X X X X

Scan tulang     X X X

CT scan / MRI abdominal dan pelvis     X X X

Karsinoma In Situ (stadium 0)

LCIS adalah salah satu faktor resiko terjadinya karsinoma invasive, karena itu

dibutuhkan observasi, kemoterapi preventif dengan tamoxifen dan mastektomi total

bilateral. Keberhasilan terapi adalah mencegah atau mendeteksi dini adanya stadium

awal invasive kanker karena kemungkinan terkena kanker invasive sangat besar pada

kedua mammae

DCIS pada wanita > satu kuadran atau > 4 cm harus dilakukan mastektomi.

Sedangkan pada grade rendah cukup dilakukan lumpectomy dan therapi radiasi. DCIS

tipe solid, cribriform, atau papillar dengan diameter < 0,5 cm dapat ditangani dengan

lumpectomy saja, therapy adjuvant dengan tamoxifen sangat disarankan. Therapi radiasi

dapat menurunkan resiko kambuh dan resiko menjadi kanker invasive. Walaupun DCIS

bukan kanker invasive tetapi gold standard untuk therapy DCIS adalah mastectomy.

Terapi pembedahan:

1. Sentinel Lymphe Node Dissection

Metode ini akurat untuk wanita dengan dengan ukuran tumor T3N0 karena hapir 75%

didapatkan metastasis ke kelenjar getah bening axilla pada pemeriksaan histologik.

ASCO merekomendasikan Sentinel Lymphe Node Dissection dilakukan pada pasien

stadium awal kanker mammae. 2

2. Breast Conservation Therapy (BCT)

BCT termasuk pada reseksi dari kanker primer regional dengan batas normal jaringan

payudara, terapi radiasi adjuvant, dan penilaian status kelenjar getah bening regional.

Biasanya BCT dilakukan pada kanker mammae stadium I dan II.5

- Radical mastectomy : reseksi dari semua jaringan payudara, node axilla dan

m.pectoralis mayor & minor.

- Simple mastectomy : reseksi semua jaringan payudara

- Lumpectomy dan axillary node dissection : reseksi massa tanpa jaringan normal

dan dilakukan axillary node disection, kosmetika lebih baik

3. Rekonstruksi Payudara dan Dinding Dada

Tujuannya adalah bedah rekonstruktif pasca mastektomy untuk penutupan luka dan

rekonstruksi payudara.

Terapi Non Bedah :

1. Terapi radiasi

Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).

Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor.

Tumor sentral/medial.

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb :

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula, kecuali :

- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi

pada KGB aksila supraklavikula.

- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada

mamaria interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :

- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan

dekat tumor atau post BCS)

- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada

aksila 15 Gy

2. Kemoterapi

Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Khemoterapi adjuvant : 6 siklus

Khemoterapi paliatif : 12 siklus

Khemoterapi neoadjuvant: - 3 siklus pra terapi primer ditambah

- 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi CAF

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 4 minggu

Kombinasi CEF

Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1

E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1

Interval : 4 minggu

Kombinasi CMF

Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 PO hari 1 s/d 14

M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 IV hari 1 & 8

Interval : 4 minggu

Kombinasi AC

Dosis A : Adriamicin 600 mg/m2 hari 1

C : Cyclophospamide 60 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

3. Terapi Hormonal

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian :

1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR +

ER + PR –

ER - PR +

Hormon Status dengan Respon Therapy

Hormon Receptor Status Respone Therapy (%)

ER +/PR+ 80

ER-/PR+ 45

ER+/PR- 35

ER/PR- 10

2. Status hormonal

Additive : Apabila

ER - PR +

ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

ER - PR +

Ablasi : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor

premenopause

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit

slow growing & intermediated growing

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal

Status

Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Khemo + Tam / Ov

Khemo

Post menopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Khemo+ Tam / Ov

Khemo

Post menopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and/ PR (-)

Khemo + Tam

Khemo

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

.

Follow up :

tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan yang dilakukan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Thorax fot : tiap 6 bulan

Lab, marker : tiap 2-3 bulan

Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery Eight Edition. Mc

Graw Hill: United State of America. 2005

Haskell, Charles M and Dennis A. Casciato. Breast Cancer at Manual of Clinical Oncology

Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2000

Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw Hill.

United State of America. 2003

Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of

America. 2008

Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI, 2003