BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi

Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal

dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan

fascia superficial dari permukaan ventral dada. Putting susu sendiri merupakan

suatu proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis.

Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul

pada dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini

adalah milk line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial

(Gambar 1.1). Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan

menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-

kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional dapat muncul

dari bagian lain dari milk line.1

Gambar 1.1. A. Milk

line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma terbentuk

sepanjang garis ini. B. Tempat umum terbentuknya kelenjar mamma atau

supernumerary nipples pada manusia1

2

Gambar 1.2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar

dan sistem duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari

mesenkim dermis. E : eversi putting menjelang kelahiran. 1

2.2. Anatomi

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan

dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga

keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai

ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak

di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebgaian kecil

terletak di atas M.obliquus externus.

Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke

aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus

(dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini

jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam. 1

3

Gambar 1.3. Potongan sagital mammae dan dinding

dada sebelah depan1

Tabel 1.1. Otot-otot dan persarafan yang perlu diperhatikan pada mastektomi

Muscle Origin Insertion Nerve supply Comments

Pectoralis major

Medial half of clavicle, lateral half of sternum, 2nd to 6th costal cartilages, aponeurosis of external oblique muscle  

Lateral lip, bicipital groove

Lateral and medial pectoral nerves

Clavicular portion of pectoralis forms upper extent of radical mastectomy; lateral border forms medial boundary of modified radical mastectomy; both nerves should be preserved in modified radical procedure

Pectoralis minor

2nd to 5th ribs  

Coracoid process of scapula

Lateral and medial pectoral nerves

 

Deltoid Lateral half of clavicle, lateral border of acromion process, spine of scapula

Deltoid tuberosity of humerus

Axillary nerve  

Serratus anterior (3 parts)

1. 1st and 2nd ribs  

Costal surface of scapula at superior angle

Long thoracic nerve

Injury produces "winged scapula"

2. 2nd to 4th ribs  

Vertebral border of scapula

   

3. 4th to 8th ribs  

Costal surface of scapula at inferior angle

   

Latissimus dorsi

Back, to crest of ilium

Crest of lesser tubercle and intertubercular groove of humerus

Thoracodorsal nerve

The anterior border forms the lateral extent of radical mastectomy; injury results in weakness of rotation and

4

Muscle Origin Insertion Nerve supply Comments

abduction of arm

Subclavius Junction of 1st rib and its cartilage 

Groove of lower surface of clavicle

Subclavian nerve

 

Subscapularis Costal surface of scapula

Lesser tubercle of humerus

Upper and lower subscapular nerves

Subscapular nerves should be spared

External oblique aponeurosis

External oblique muscle

Rectus sheath and linea alba, crest of ilium

  Remember the interdigitation with serratus anterior and pectoralis muscles

Rectus abdominis

Ventral surface of 5th to 7th costal cartilages and xiphoid process  

Crest and superior ramus of pubis

Branches of 7th-12th thoracic nerves  

The rectus sheath is the lower limit of radical mastectomy

Gambar 1.4. Topografi aksila (Anterior view)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar

daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan

secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya

adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy

payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu, sebagian

dari 1 atau lebih lobus diangkat.

5

Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang

retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik (Gambar 1.5.)

Gambar 1.5. Ruang retromammary. 1. Membranous layer of superficial fascia. 2.

Retromammary space. 3. Muscle fascia. 1

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan

dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju

papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.

Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh

karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam

bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari

duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuses

(Gambar 1.6.). Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari

duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk

menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini.

6

Gambar 1.6. Topografi payudara. 1. Retinacula cutis. 2. Membranous layer. 3. Serratus anterior fascia. 4. Serratus anterior muscle. 5. Pectoral fascia. 6. Pectoralis major muscle. 7. Suspensory ligament of axilla. 8. Lobe of breast parenchyma. 9. Lactiferous duct. 10. Ampulla. 1

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita

jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam

dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen

parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit,

sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan

adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami

kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini

berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau

d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel

rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 1

Gambar 1.7. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper

pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan

oleh tangan pemeriksa. 1

Suplai darah

Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A.

axillaries, dan A. intercostal.

7

Gambar 1.8. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit kontribusinya. 1

Vena aksilaris, vena thoracica

interna, dan vena intercostals 3-5

mengalirkan darah dari kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya.

Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica,

terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau

2 cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga

pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis

berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos,

hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena

cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.

Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai

paru-paru. Melalui

jalurketiga, metastasis dapat

ke tulang dan system saraf

pusat.1

8

Gambar 1.9. Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena. A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.1

Aliran limfatik

Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan

yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 1.10. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari

Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan). 1

Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).

1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).

Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior

pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di

bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran

lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola

9

terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan

subareolar plexus of Sappey.

Gambar 1.11. Aliran limfatik mammae. Aliran limfe langsung dari kulit ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1. Areolar plexus of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path which can bypass central axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes.

Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah

subsakapular. Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh

limfe intercistal.

Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah bening

yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena

ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan

intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third

thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot

pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok

KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M.

pectoralis major diangkat.

10

Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar

kedua di aksila. Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral

vena aksilaris.

Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada permukaan ventral dan

kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral

surfaces of the medial part of the axillary vein.

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)

Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia

pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae

kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB

sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari

ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus

dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.1

Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical,

atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh

(M1). Yang termasuk KGB regional :

1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang

vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa

tingkat :

a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor

b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor

dan KGB interpectoral (Rotter's)

c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor

termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical

Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

11

Gambar 1.12. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari M. Pectoralis minor. 1

2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi

sternum dalam fascia endothoracica.

Persarafan

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya

melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral

keempat juga mempersarafi papilla mammae.

Gambar 1.13. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy 2.3. Etiologi (Faktor risiko)

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk

berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki

beberapa faktor risiko tersebut.2 Beberapa faktor risiko tersebut 3,4 :

Umur :

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring

bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata

pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause.

Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35

12

tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih

tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.

Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara

mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang

lainnya.

Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau

saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih

tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40

tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga

ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.

Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang

terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan

meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical

hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].

Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya

kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya.

BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-

1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan

tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan

invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan

reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan

mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang

abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia

yang lebih dini.

Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko

untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan

13

justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah

siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas,

dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan

peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi

pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua

umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.

Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen,

atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga

meningkatkan risiko kanker.

Ras :

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,

dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi

pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara)

sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan

meningkat di kemudian hari. Pada suatu penelitian wanita muda dengan

Hodgkin's lymphoma yang mendapat terapi radiasi mempunyai risiko kanker

payudara 75 kali lebih besar dibandingkan subjek kontrol.

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang

pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih

padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause

meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen

utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione

menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas

berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

Kurangnya aktivitas fisik :

14

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk

menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu

mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.

Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum

alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol

akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan

berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum,

sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

2.4. Insidensi2

Tabel 1.1. Persentase insidensi dari kanker payudara herediter, familial, dan sporadik

Sporadic breast cancer  65–75%  

Familial breast cancer  20–30%  

Hereditary breast cancer  5–10%

  BRCA-1a

   45%

  BRCA-2    35%

  p53 (Li-Fraumeni syndrome)    1%

  STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers syndrome)    <1%

  PTEN (Cowden disease)    <1%

  MSH2/MLH1 (Muir-Torre syndrome)    <1%

   ATM (Ataxia-telangiectasia)    <1%

  Unknown    20%

a Affected gene. SOURCE: Adapted with permission from Martin AM et al. 47

2.5. Klasifikasi kanker payudara invasif

Klasifikasi kanker payudara invasif menurut Foote dan Stewart yaitu 6 :

15

I. Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada

tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla

mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease

biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan

mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan

menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan

pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan

bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk

Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical

mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

II. Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%

kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun

makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita

perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai

massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan

meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di

bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke

sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam

kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.

b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,

berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan

kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.

Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis

dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik

mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular

yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti

16

pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola

pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi

duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS

dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10%

menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-

year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular

carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain

dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang

invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan

pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini

dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan

pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih.

Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan

kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang

rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular

carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan

pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term

survival mendekati 100%.

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.

Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli

tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi

17

adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring

cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena

pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1

Location Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)

Nipple 2.2 1.7 1.9

Central 6.0 5.3 6.1

Upper inner 7.3 9.2 8.3

Lower inner 3.8 4.7 3.9

Upper outer 37.0 36.9 37.1

Lower outer 5.8 6.4 5.7

Axillary tail 0.8 0.8 0.6

Overlapping* 18.6 18.2 19.9

NOS (not otherwise specified) 18.6 16.8 16.5

*Lesions overlap between two quadrants within the breast.

2.6. Staging 6

Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer

Tumor Primer (T)

  TX Tumor primer tidak dapat dinilai

  T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer

18

  Tis Carcinoma in situ

  Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ

  Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ

  Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)

  T1 Tumor ≤ 2 cm

  T1mic Microinvasion ≤ 0.1

  T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

  T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

  T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

  T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

  T3 Tumor > 5 cm

  T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

  T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

  T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama

  T4c Kriteria T4a dan T4b

  T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N) 

  NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)

  N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional

  N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

  N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

  N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya.

  N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

  N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

  N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

  N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

19

  N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN) 

  pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)

  pN0b

 Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler

  pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

  pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm

  pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)

  pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)

  pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

  pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

  pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila

  pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak 

  pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

  pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

  pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

  pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

  pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral

  pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke KGB infraklavikula

  pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke

20

KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis

  pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M) 

  MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

  M0 Tidak terdapat metastasis jauh

  M1 Terdapat metastasis jauh

Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.

A B

Gambar Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0   Tis N0 M0

Stage I  T1a N0 M0

Stage IIA  T0 N1 M0

  T1a N1 M0

  T2 N0 M0

Stage IIB  T2 N1 M0

  T3 N0 M0

21

Stage IIIA  T0 N2 M0

  T1a N2 M0

  T2 N2 M0

  T3 N1 M0

  T3 N2 M0

Stage IIIB  T4 N0 M0

  T4 N1 M0

  T4 N2 M0

Stage IIIC  Any T N3 M0

Stage IV  Any T Any N M1

a T1 termasuk T1 mic.SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.

2.7. Diagnosis

a. Gejala

Gejala yang yang paling sering meliputi 3 :

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting

susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah

ketiak

b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak.

Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika

sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar

limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke

berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.4

22

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada

payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang

ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada

puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit

payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita

dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara

biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.6

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah

terdapat edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.6

2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi

kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang

teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya,

konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.6

23

c. Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk

mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.

Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi

setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui

palpasi.6

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan

teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas

gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1

sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray

thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat

digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai

2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO).

MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk

kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO,

CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan

memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.

Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara

dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%.

Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain

massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan

asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran

mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda,

yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada.

Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi

karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%.

Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN)

menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan

pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan

24

payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi.

Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi

sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada

populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.7

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk

membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan

untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada

pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas

yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian

tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus,

berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas

yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan,

tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga

digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-

needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan

pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak

dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.6

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada

mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada

pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka

kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.6

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan

untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma

mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam

memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara,

25

menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau

menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.7

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan

sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional

dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam

diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah

pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi

false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat

false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak

akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi

FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan

sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti

jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core

needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di

klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.7

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum

memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat

dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif,

memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi

ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open

biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi

insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila

tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan

gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi

tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa

payudara diambil.2,7

5. Biomarker

26

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker

sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae.

Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara

inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil

akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan

histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada

karsinoma.

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae

antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen

(PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio

bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor

(VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor

receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan

epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 6

2.8. Skrining

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer

Society 4 :

Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram

secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap

tahun.

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis

payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan

kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri

mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila

menemukan kelainan.

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI

dan mammogram setiap tahun.

27

Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram

setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan

MRI atau tidak.

Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI

periodik tiap tahun.

Wanita termasuk risiko tinggi bila :

- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang

memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah

melakukan pemeriksaan genetik

- mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor risiko

terutama berdasarkan riwayat keluarga

- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun

- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-

Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki

salah satu sindrom-sindrom ini.

Wanita dengan risiko sedang bila :

- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama

berdasarkan riwayat keluarga

- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ

(DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia

(ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)

- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada

pemeriksaan mammogram

Tabel 1.5. Penilaian risiko kanker payudara6

Faktor risiko Relative Risk

Usia menarche (tahun)  

  >14 1.00

  12–13 1.10

28

Faktor risiko Relative Risk

  <12 1.21

Umur (tahun)  

Pasien tanpa saudara yg menderita kanker  

  <20 1.00

  20–24 1.24

  25–29 or nullipara 1.55

 ≥ 30 1.93

Pasien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker  

  <20 1.00

  20–24 2.64

  25–29 or nullipara 2.76

 ≥ 30 2.83

Pasien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker  

   <20 6.80

  20–24 5.78

  25–29 or nullipara 4.91

  ≥30 4.17

Breast biopsies (n)  

Pasien berumur < 50 tahun saat konseling  

  0 1.00

  1 1.70

  2 2.88

Pasien berumur 50 tahun saat konseling  

  0 1.00

  1 1.27

  2 1.62

Atypical hyperplasia  

  No biopsies 1.00

  At least 1 biopsy, no atypical hyperplasia 0.93

No atypical hyperplasia, hyperplasia status unknown for at least 1 biopsy 1.00

Atypical hyperplasia in at least 1 biopsy 1.82

2.9. Penatalaksanaan

29

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk

stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan

inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi

multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan

pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau

untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.7

A. Terapi secara pembedahan

1. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor

primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status

KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga

sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy.

Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan

karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya

memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy

dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex

dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan

diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang

bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor

hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral

untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel

node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak

ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan

hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.7

2. Modified Radical Mastectomy

30

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and

M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak

level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB

axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas

anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian

medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian

superiornya m. subcalvia.

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari

mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan

closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter

dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang

terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis

skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan

sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan

memasang ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema

fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla

ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-

faktor predisposisi. 6

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.

Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan

diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium

I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus

resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko

rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan

dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.6

31

2. Kemoterapi

a. Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae

tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak

dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan

dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor

prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau

limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status

reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan

kemoterapi adjuvan.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,

doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif

dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan.

Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa

yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan

dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. 6

b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum

dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar

untuk dilakukan lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah

kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau

lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi

adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan

IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran

tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical

mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 6

32

3. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa

reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini

ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih

berdiferensiasi baik.

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen

menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis

terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae

dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada

reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah

tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan

retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang

pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen

dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen

untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium

lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan

karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi

awal.6

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru

didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik

pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi

adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik

pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan

overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang

ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

Prognosis

33

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun

1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil

akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I

adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%,

IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%. 6

34