Referat CA Mamae_M.Ronaldi

I. PENDAHULUAN

Kanker mammae merupakan salah satu tumor ganas yang paling sering ditemukan

pada wanita. Di Eropa Barat, Amerika Utara dan negara maju lain, insiden kanker mammae

menempati posisi pertama dari kanker yang terjadi pada kaum wanita. Begitupun di

Indonesia kanker mammae menempati urutan pertama diikuti karsinoma serviks, kanker

merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular.

Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di

antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta di

seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang.1

Tumor jinak mammae ialah lesi jinak yang berasal dari dari parenkim, stroma, areola

dan papilla mammae. Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir

40% dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi

jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara

merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun

sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna.1

Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi

kanker, maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Pada masa lalu,

kebanyakan dari lesi benigna ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah

pembedahan yang tidak diperlukan. Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu

sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi,

ahli radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan membedakannya dengan

kanker payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya

penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan kepada pasien.1

Pada 2007, the American Cancer Society (ACS) memperkirakan hampir 178.000

perempuan akan terdiagnosis kanker payudara. Jumlah ini ditambah dengan 2 juta perempuan

yang memiliki riwayat penyakit ini.2

Karsinoma mammae mengancam perempuan Indonesia karena 26 dari 100.000

perempuan terdeteksi mengidap kanker mammae. Berdasarkan data Global Burden of Cancer

angka kasus kanker mammae di Indonesia 26 per 100.000 perempuan, dan data Sistem

Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007 menunjukkan kejadian kanker mammae mencapai

21,69 persen, lebih tinggi dari kanker serviks yang angkanya 17 persen.2

|KARSINOMA MAMMAE 1

Kanker merupakan penyakit dengan penyebab multifactor yang terbentuk dalam

jangka waktu yang lama dan mengalami kemajuan melalui stadium yang berbeda-beda.3

Faktor nutrisi merupakan salah satu aspek yang sangat penting, yang kompleks dan sangat

dikaitkan dengan proses patologis kanker. Secara umum total asupan berbagai lemak (yaitu

tipe yang berbeda-beda dari makanan yang berlemak) bisa dihubung-kan dengan peningkatan

insiden beberapa kanker utama misalnya kanker payudara, colon, prostat, ovarium,

endometrium dan pancreas.4,5

Disamping itu obesitas juga meningkatkan risiko untuk kanker dan aktivitas fisik

merupakan determinan utama dari pengeluaran energi akan mengurangi risiko.(4) Faktor gaya

hidup antara lain merokok, diet, konsumsi alcohol, reproduksi (hamil, menyusui, umur

pertama menstruasi, menopause), obesitas dan kurangnya aktivitas fisik diduga sebagai

kontributor utama pertumbuhan kanker.5

Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas

oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah

yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini

kematian akibat kanker masih dapat dicegah dengan mengatakan, bila penyakit kanker

payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi,

berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70-90% penderita datang ke

rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.5

Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak

memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi.

Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit

terus-menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. Informasi tentang

faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan hanya untuk

peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk memberikan informasi

yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis

penyakit tersebut di masa mendatang.5

|KARSINOMA MAMMAE 2

II. PEMBAHASAN

ANATOMI PAYUDARA

Payudara terletak pada bagian anterior dinding thorax, mulai dari costae 2 atau 3 sampai

costae 6 atau 7, terletak diatas otot pektoralis mayor, otot pektoralis minor dan sebagian dari

otot seratus anterior dan otot eksternus abdominal obliqua. Batas medial dari payudara

menempati margo lateral dari sternum dan batas lateral dari payudara mengikuti garis anterior

dari axila. Prosesus aksilaris dari payudara memanjang ke arah atas dan lateral menuju aksila

dimana berhubungan dengan pembuluh darah aksila. Bagian payudara ini secara klinis

signifikan karena tingginya insidens kanker payudara dalam drainase limfatik prosesus

aksilaris.6,7,8

Gambar 1. Anatomi Payudara

|KARSINOMA MAMMAE 3

Gambar 2. Lobulus dan Duktus Laktiferus

Payudara berbentuk kerucut, simetris, serta bervariasi dalam bentuk dan ukurannya yang

dipengaruhi oleh genetik, umur, persentase lemak tubuh dan kehamilan. Payudara terdiri dari

papila, areola, kulit, lemak subkutis, jaringan parenkim dan jaringan ikat. Tiap payudara

terdiri dari 15 sampai 20 lobus yang dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi

jumlahnya. Jumlah jaringan lemak tersebut menentukan ukutan dan bentuk dari payudara.

Setiap lobus dibagi menjadi lobulus yang berisi glandula mammae yang merupakan

modifikasi dari kelenjar keringat. Diantara lobulus terdapat jaringan ikat yang disebut

ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Tiap lobulus terdiri atas sejumlah

asinus, atau kelenjar yang berada didalam jaringan ikat longgar dan berhubungan dengan

duktus intralobularis. Tiap asinus tersusun atas dua tipe sel yaitu epitel dan mioepitel. Sel

epitel merupakan sel sekresi. Sel epitel dikelilingi oleh sel mioepitel yang mengandung

protein kontraktil yang mempunyai fungsi mekanik. Glandula mammae mensekresikan susu

ke duktus mammaria yang bermuara ke duktus laktiferus. Lumen setiap duktus laktiferus

meluas didekat puting membentuk sinus laktiferus. Puting payudara merupakan proyeksi

silindris dari payudara yang mengandung jaringan erektil. Puting dikelilingi oleh areola yang

berbentuk sirkular dan berpigmen. Permukaan areola tampak tidak rata karena terdapat

kelenjar keringan yang letaknya dekat dengan permukaan.6,7,8

|KARSINOMA MAMMAE 4

Mammae terbagi dalam 4 kuadran garis vertikal dan horizontal yang menyeberangi

puting : kuadran dalam atas (UIQ), kuadran dalam bawah (LIQ), kuadran luar atas (UOQ),

dan kuadran luar bawah (LOQ).9

Gambar 3. Kuadran Mammae

Mammae diperdarahi oleh a. mamary interna (a. thoracic interna) dan a. thoracic lateral.

Kedua arteri tersebut berasal dari a. axillary yang masing-masing masuk ke mammae melalui

bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae. Cabang dari arteri-arteri tersebut saling

beranastomase. Selain itu a. mammary interna mempercabangkan a. intercostal posterior

yang memperdarahi bagian dalam dari mammae.10

Gambar 4. Perdarahan arteri mammae

|KARSINOMA MAMMAE 5

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena

menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v. axilla (yang mempunyai

peran utama dalam drainase), v. torakalis interna dan v. interostal posterior. Pleksus vertebra

Batson’s dari v. paravertebra yang berjalan sepanjang tulang belakang dan memanjang dari

dasar tengkorak ke sakrum, dapat memberikan rute metastasis kanker payudara ke tulang

belakang, tengkorak, tulang panggul, dan sistem saraf pusat.10

Gambar 5. Arteri dan Vena Mammae

Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang berhubungan

dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada daerah tersebut

dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan mempermudah menilai stadium kanker.

Tingkat I adalah pembuluh limfe axilla yang terletak di lateral sampai batas lateral

m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat tepat di bagian bawah m.pectoralis minor. Bagian III

adalah pembuluh limfe yang terletak di medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor.

Rotter’s lymph nodes atau pembuluh limfe interpectoral terletak antara m.pectoralis mayor

dan m.pectoralis minor.10

|KARSINOMA MAMMAE 6

Gambar 6. Pembuluh Limfe Mammae

A : m. pectoralis mayor

B : axillary lymph nodes : levels I (low axilla)

C : axillary lymph nodes: levels II (mid axilla)

D : axillary lymph nodes: levels III (apical axillary)

E : supraclavicular lymph nodes

F : internal mammary lymph nodes.

|KARSINOMA MAMMAE 7

KARSINOMA MAMMAE

Karsinoma mammae merupakan proliferasi malignan dari sel epitel yang melapisi duktus

atau lobulus payudara, yang dapat disebabkan akibat interaksi dari faktor genetik dan

lingkungan yang menyebabkan akumulasi progresif dari perubahan genetik dan epigenetik

dari sel kanker payudara.11

Di dunia, kanker payudara merupakan kanker tersering yang terjadi pada wanita dan

merupakan penyebab utama kematian pada wanita.11

Pada tahap awal, kanker payudara biasanya tidak menimbulkan gejala. Kanker payudara

sering kali terdeteksi pertama kali sebagai abnormalitas pada pemeriksaan mamogram

sebelum timbul keluhan pada pasien. Pendekatan umum untuk evaluasi kanker payudara telah

diformulasikan sebagai tiga penilaian yaitu: pemeriksaan klinis, pencitraan (mamografi

dan/atau ultrasonografi) dan biopsi jarum.11

Etiologi, Faktor Resiko dan Patofisiologi

Karsinoma invasif tumbuh melalui alterasi molekular pada level selular yang

menyebabkan terjadinya pertumbuhan dan penyebaran dari sel epitel payudara yang tidak

terkontrol.11

Berbagai studi epidemiologi telah mengidentifikasi banyak faktor resiko yang

meningkatkan kemungkinan seorang wanita terkena kanker payudara. Kesamaan dari

beberapa faktor resiko tersebut adalah efeknya pada kadar dan durasi pajanan terhadap

estrogen endogen.11

Faktor resiko tersebut antara lain adalah: 11

Menarche dini, nuliparitas, menopause lama yang meningkatkan lama pajanan

terhadap estrogen pada wanita premenopause

Obesitas dan hormon replacement therapy yang meningkatkan pajanan estrogen pada

wanita postmenopause. Peningkatan resiko pada wanita obes mungkin disebabkan

karena konversi lemak menjadi estrogen.

Pajanan hormonal meningkatkan jumlah target sel potensial dengan menstimulasi

pertumbuhan payudara selama pubertas, siklus menstruasi dan kehamilan. Pajanan hormonal

juga merangsang proliferasi sel yang meningkatkan resiko terjadinya kerusakan dna. Setelah

|KARSINOMA MAMMAE 8

sel prakanker atau sel kanker hadir, hormon estrogen dapat menstimulasi pertumbuhan

mereka, termasuk pertumbuhan normal sel epitel dan sel stroma yang dapat membantu

pertumbuhan sel kanker.11

Estrogen juga memiliki peranan langsung dalam karsinogenesis. Metabolit dari estrogen

dapat menyebabkan mutasi dan menghasilkan radikal bebas yang menyebabkan kerusakan

dna pada sel. Selain itu, varian gen dalam sintesis estrogen dan metabolitnya dapat

meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. Varian tersebut analog dengan alel

sitokrom p-450 yang mengganggu metabolisme tamoxifen11

Selain faktor resiko diatas, riwayat keluarga juga merupakan salah satu faktor resiko

terjadinya kanker payudara. Memiliki hubungan keluarga derajat pertama dengan penderita

kanker payudara merupakan salah satu resiko terjadinya kanker payudara. 11

Resiko terkena kanker payudara meningkat 4x lipat bila memiliki ibu atau saudara

perempuan dengan kanker payudara.

Resiko menjadi 5x lipat lebih besar bila memiliki 2 atau lebih keluarga derajat

pertama dengan kanker payudara.

Riwayat keluarga dengan kanker ovarium pada keluaga derajat pertama, terutama

jika terjadi sebelum umur 50 tahun juga meningkatkan resiko terjadinya kanker

payudara.

Walaupun 20-30% wanita dengan kanker payudara memiliki paling tidak 1 keluarga

dengan riwayat kanker payudara, hanya 5-10% wanita dengan kanker payudara memiliki

predisposisi herediter yang teridentifikasi. BRCA1 dan BRCA2 bertanggungjawab terhadap

3-8% kasus kanker payudara dan 15-20% kasus keluarga. 11

Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13,

bertanggungjawab terhadap mayoritas dominan autosomal kanker payudara. Kedua gen

tersebut diduga merupakan gen tumor supresor yang mempertahankan integritas DNA dan

regulasi transkripsional.11

Mutasi BRCA1, paling sering terjadi pada wanita ashkenazi jewish (8,3%), diikuti oleh

wanita hispanik (3,5%), wanita berkulit putih non-hispanik (2,2%), wanita kulit hitam (1,3%)

dan wanita asia (0,5%). Wanita yang memiliki mutasi gen BRCA1 atau BRCA2 memiliki

resiko dengan estimasi sebesar 50-80% terkena kanker payudara. 11

.

|KARSINOMA MAMMAE 9

Manifestasi Klinis

Kebanyakan kanker payudara pada stadium awal tidak menimbulkan gejala, terlebih lagi

jika ditemukan melalui skrining mamogram. Tumor yang besar dapat bermanifestasi sebagai

massa yang tidak nyeri. Nyeri bukanlah gejala yang biasa terjadi pada kanker payudara.

Hanya 5% dari pasien dengan keganasan payudara mengalami rasa nyeri.12

Tanda dan gejala yang mengindikasikan kemungkinan terjadinya kanker payudara antara

lain adalah:12

Benjolan pada payudara

Perubahan bentuk dan ukuran payudara

Perubahan dan retraksi kulit (penebalan, pembengkakan, kemerahan)

Perubahan dan abnormalitas puting (ulkus, retraksi, discharge)

Pembesaran kelenjar getah bening pada ketiak

Klasifikasi

Lebih dari 95% dari keganasan payudara merupakan adenokarsinoma yang terbagi

menjadi karsinoma insitu dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ merupakan proliferasi

neoplastik yang terbatas pada membran basalis duktus dan lobulus, sedangkan karsinoma

invasif telah menembus membran basalis hingga ke stroma. Pada karsinoma invasif, sel-sel

ganas berpotensi untuk menginvasi struktur vaskular hingga mencapai nodus limfe regional

dan menyebar ke tempat lain.12

Karsinoma In Situ12

a. Karsinoma Intraduktus In Situ

Merupakan 15-30% karsinoma payudara pada populasi yang terskrining dengan baik.

Hampir setengah keganasan payudara yang terdeteksi dengan mamografi merupakan

karsinoma intraduktal. Sebagian besar karsinoma intraduktal terdeteksi dengan

ditemukannya kalsifikasi pada mamografi. Selain itu, juga dapat terlihat fibrosis

periduktus yang mengelilingi karsinoma intraduktus walaupun jarang terjadi. Terkadang,

karsinoma intraduktus juga menyebabkan keluarnya discharge dari puting payudara.

Karsinoma intraduktus terdiri dari populasi sel klonal ganas yang terbatas pada

membran basalis duktus dan lobulus. Sel-sel mioepitelial tetap ada, walaupun dapat

|KARSINOMA MAMMAE 10

berkurang jumlahnya. Karsinoma intraduktus dapat menyebar melalui duktus dan lobulus

dan menyebabkan lesi yang ekstensif dan melibatkan seluruh bagian payudara.

b. Karsinoma Lobular In Situ

Karsinoma lobular in situ terjadi pada 1-6% karsinoma payudara dan tidak

menyebabkan kalsifikasi maupun reaksi stroma sehingga tidak terlihat gambaran

perubahan densitas pada mamografi. Oleh karena itu, karsinoma lobular in situ biasanya

terdeteksi melalui pemeriksaan biopsi.

Karsinoma Invasif12

Karsinoma invasif hampir selalu menimbukan massa yang dapat diraba yang terjadi

akibat metastasis dari kelenjar getah bening aksila pada 50% pasien. Keganasan yang lebih

besar dapat terfiksasi pada dinding dada atau menyebabkan retraksi kulit payudara. Jika

keganasan terjadi pada bagian sentral dari payudara, dapat menyebabkan terjadinya retraksi

puting payudara. Saluran limfatik juga dapat terlibat sehingga dapat menghambat drainase

dari kulit dan menyebabkan limfeedema dan penebalan dari kulit. Pada kasus tersebut,

penarikan kulit oleh ligamentum cooper menyebabkan tampilan kulit seperti kulit jeruk.

Pada wanita yang lebih tua yang menjalani mamografi, karsinoma invasif sering terlihat

sebagai massa radiodense. Kurang dari 20% pasien mengalami metastasis ke kelenjar getah

bening.

Karsinoma inflamasi merupakan istilah untuk tumor yang disertai dengan payudara

eritem dan bengkak yang disebabkan karena invasi ekstensif dan obstruksi limfatik kulit oleh

sel tumor. Keganasan yang mendasari biasanya difus infiltratif dan tidak membentuk massa

yang dapat diraba.

Terkadang keganasan payudara terlihat sebagai metastasis pada kelenjar getah bening

aksila maupun metastasis di tempat lain sebelum terdeteksi pada payudara itu sendiri.

a. Karsinoma Duktus Invasif

Karsinoma duktus invasif merupakan 70-80% karsinoma invasif

b. Karsinoma Lobular Invasif

Biasanya bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba dan perubahan densitas

pada mamografi dengan batas ireguler. Namun, pada ¼ kasus, tumor menginfiltrasi

jaringan secara difus sehingga sulit terdeteksi dengan palpasi dan hanya menyebabkan

sedikit perubahan pada pemeriksaan mamografi.


c. Karsinoma Medularis

Merupakan karsinoma yang paling sering terjadi pada wanita berusia sekitar 60 tahun

dan bermanifestasi sebagai massa berbatas tegas. Karsinoma ini dapat menyerupai lesi

jinak secara klinis dan radiologis, dan dapat juga bermanifestasi sebagai massa yang

tumbuh dengan cepat.

d. Karsinoma Mucinous (Colloid)

Karsinoma mucinous terjadi pada wanita dengan usia rata-rata 71 tahun dan

biasanya tumbuh dengan lambat selama bertahun-tahun.

e. Karsinoma Tubular

Biasanya terdeteksi sebagai gambaran densitas mamografi yang kecil dan ireguler

pada wanita berusia 40an.

f. Karsinoma Invasif Papiler

Jarang terjadi, hanya sekitar 1% dari seluruh karsinoma invasif

g. Karsinoma Metaplastik

Terdiri dari beberapa tipe jarang karsinoma payudara (<1% kasus) seperti karsinoma

yang mempoduksi matrix, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma dengan komponen sel

spindle yang menonjol.


PEMERIKSAAN RADIOLOGI MAMMAE

A. MAMMOGRAFI

Mammografi merupakan pemeriksaan radiologis khusus pada payudara menggunakan

sinar X dosis rendah. Pemeriksaan mamografi pada pasien tanpa gejala disebut dengan

mamografi skrining, sedangkan pemeriksaan pada pasien dengan tanda dan gejala kanker

payudara disebut dengan mamografi diagnostik.13

Penggunaan mamografi dalam prosedur diagnostik akan memperoleh nilai ketepatan

diagnostik sebesar 94%. Bila mamografi dan ultrasonografi dipakai bersama dalam prosedur

diagnostik, akan meningkatkan nilai ketepatan diagnostik menjadi 97%.13

Mamografi lebih berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak lebih

dominan dari jaringan fibroglandular yang biasanya ditemukan pada wanita dewasa diatas 40

tahun dimana kekerapan kejadian keganasan payudara meningkat pada usia tersebut. Peranan

mamografi berkurang pada payudara yang memiliki jaringan fibroglandular yang lebih padat

dimana keadaan biasanya ditemukan pada wanita muda dibawah 30 tahun.13

Pada mamografi dapat dibedakan kepadatan jaringan tumor dengan jaringan sekitarnya,

hal ini disebabkan karena absorpsi sinar X oleh jaringan tumor akan lebih banyak daripada

jaringan sekitarnya.13

Indikasi Pemeriksaan Mamografi

Indikasi pemeriksaan skrining mamografi antara lain adalah:13

Mencari tanda keganasan yang tersembunyi pada pasien wanita asimptomatis berusia

50 tahun atau lebih,

Mencari tanda keganasan pada pasien wanita asimtomatis berusia 35 tahun atau lebih

yang memiliki resiko tinggi terkena kanker payudara yaitu:

o Pasien dengan keluarga derajat pertama terdiagnosa kanker payudara

premenopause

o Pasien dengan faktor resiko histologis yang ditemukan saat prosedur

pembedahan seperti hyperplasia ductus atipikal.


Sedangkan indikasi pemeriksaan diagnostik mamografi adalah:

Terdapatnya benjolan pada payudara atau tanda dan gejala keganasan seperti kulit

payudara berkerut, retraksi puting, dan keluarnya discharge dari payudara

Hasil pemeriksaan skrining mamografi yang abnormal

Pasien dengan riwayat resiko tinggi untuk keganasan payudara

Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan

Adanya metastasis tanpa diketahui asal tumor primer

Tehnik Pembuatan Mamografi14

Pemeriksaan standar untuk wanita baik diagnostik mamografi maupun skrining

mamografi terdiri dari proyeksi medio-lateral (MLO) dan kranio-kaudal (CC) untuk setiap

payudara.

Gambar 3.2.1. A) Proyeksi Kraniokaudal B) Proyeksi Mediolateral

Pada proyeksi CC standar, sinar X-ray diarahkan dari atas ke inferior. Posisi ini dicapai

dengan menarik payudara ke atas dan ke depan menjauh dari dinding dada, dengan kompresi

diterapkan dari atas. Kompresi yang dilakukan pada pemeriksaan mamografi memberikan

imobilisasi payudara selama eksposure dan dispersi dari bayangan jaringan payudara,

sehingga memungkinkan pemisahan visual yang lebih baik dari struktur payudara. Pada

proyeksi CC hampir semua bagian payudara tercakup kecuali bagian lateralnya. Proyeksi CC


BA

dengan posisi yang baik menunjukkan bagian subareolar, medial dan lateral dari payudara.

Otot pektoralis mayor terletak di tengah film CC pada sekitar 30% dari individu.14

Pada proyeksi MLO, sinar X-ray diarahkan dari superomedial ke inferolateral, pada

sudut 30-60o, dengan kompresi yang diterapkan miring di dinding dada, tegak lurus dengan

sumbu panjang dari otot pektoralis mayor. Proyeksi MLO sangat penting karena merupakan

satu-satunya proyeksi yang dapat menunjukkan gambaran seluruh jaringan payudara.

Proyeksi MLO dengan posisi yang adekuat menunjukkan profil puting susu, permukaan

anterior otot pektoralis terlihat sejajar sampai puting, lipatan kulit inframmary harus terlihat,

payudara harus terangkat dengan baik dan terkompresi dengan baik sehingga jaringan

payudara tersebar dengan rata diantara piringan kompresi dan film.14

Gambar 3.2.2 Posisi Adekuat untuk Proyeksi Mediolateral

Gambar 3.2.3. Gambaran Normal Mamografi Proyeksi A) Kraniokaudal B) Mediolateral


a. Profil putingb. Otot pektoralis mayor terlihat

sejajar sampai putingc. Lipatan inframamary terlihatd. Jaringan glandular terlihat

terkompresi dengan rata

BA

Untuk menampilkan jaringan pada bagian posterolateral payudara, dibutuhkan proyeksi

kraniokaudal tambahan dengan merotasi pasien kearah medial sehingga bagian lateral

payudara dan axillary tail dapat terlihat. Sebaliknya, jika ingin menampilkan jaringan pada

bagian posteromedial, dibutuhkan proyeksi kraniokaudal tambahan dengan merotasi pasien

ke arah lateral.14

Proyeksi dengan pembesaran (magnifikasi) paling sering dilakukan untuk memeriksa

area mikrokalsifikasi dalam payudara, untuk menentukan ciri dan menetapkan luas dari

kalsifikasi tersebut. Proyeksi dengan magnifikasi biasanya dilakukan dalam proyeksi

kraniokaudal dan lateral.14

Proyeksi dengan kompresi lokal diperoleh dengan menggunakan alat kompresi kecil dan

dapat digunakan bersamaan dengan magnifikasi. Proyeksi ini digunakan untuk membedakan

lesi nyata dari superimposisi jringan normal dan untuk menentukan batas dari massa.14

Gambar 3.2.4 Proyeksi dengan kompresi lokal

Pembacaan Mamografi

Mammogram harus dilihat dalam kondisi pencahayaan yang optimal. Film-film harus

diperiksa apakah identifikasi label benar dan dinilai kualitas radiografi apakah optimal untuk

dilakukan penilaian. Mamografi payudara kiri dan kanan diletakkan berdampingan (back-to-

back) agar dapat dibandingkan. Penilaian yang dilakukan terdiri dari kesimetrisan payudara,

ukuran, densitas, dan distribusi glandular. Selanjutnya dilakukan penilaian sistematis untuk

tanda-tanda mammografi abnormal seperti massa, perubahan densitas, kalsifikasi, dan distorsi

arsitektural.14

Evaluasi dari gambaran lesi pada mamogram harus terdiri dari tepi, bentuk, densitas,

lokasi dan jumlah massa. Yang paling penting dari penilaian ini adalah tepi. Proyeksi


magnifikasi dapat digunakan untuk mengoptimalkan evaluasi dari margin suatu lesi. Ada 5

kategori dari gambaran tepi suatu masa yaitu:14

Berbatas tegas atau sirkumsrip (biasanya lesi jinak)

Mikrolobular

Batas kabur (biasanya dikarenakan terhalang jaringan payudara yang berdekatan)

Batas tidak jelas (kemungkinan infiltrat)

Berspikula (biasanya suatu keganasan)

Bentuk dari lesi bermacam-macam, mulai dari bulat, oval hingga ireguler atau terjadi

distorsi arsitektural. Densitas dari suatu massa juga dapat membedakan lesi jinak maupun

ganas. Biasanya jika suatu massa berdensitas rendah, menunjukkan bahwa massa tersebut

mengandung lemak, dan cendrung jinak (kista atau hamartoma), walaupun kemungkinan dari

terjadinya liposarcoma yang sangat jarang terjadi harus dipikirkan. Namun, tanda-tanda ini

tidak begitu berarti pada wanita dengan payudara yang besar yang memiliki massa sangat

kecil, yang dapat terlihat sebagai massa berdensitas rendah padahal merupakan suatu

keganasan.14

Lesi pada kulit dan kista sebaseosa terletak pada jaringan subkutan. Kelenjar getah

bening payudara biasanya terletak di upper outer quadrant namun dapat juga terletak di lokasi

lain walaupun sangat jarang. Kecurigaan harus diberikan pada massa yang terletak dibagian

medial, karna bagian payudara ini memiki jaringan lemak yg lebih banyak, sehingga suatu

area densitas pada bagian ini bukanlah suatu jaringan fibroglandular dan harus dicurigai

sebagai suatu keganasan. Jumlah lesi yang multiple biasanya menunjukkan massa yang jinak

(kista, fibroadenoma). Namun, karsinoma multifokal juga dapat terjadi dan suatu metastasis

juga harus dipikirkan.14

Gambaran Normal Mamogram 14

1. Parenkim

Jaringan fibroglandular payudara terlihat sebagai gambaran opak tidak jelas dengan

densitas medium dan ukuran bervariasi (>1mm). Densitas jaringan fibroglandular pada

mammogram sangat bervariasi. Pada wanita muda biasanya jaringan fibroglanduler sangat

padat, sedangkan dengan bertambahnya umur maka parenkim akan lebih banyak

mengandung jaringan lemak.


Gambar 7. Parenkim Payudara A) Dominasi jaringan lemak B) Dominasi jaringan

fibroglandular

Pada tahun 1976, Wolfe mengajukan pola parenkim mamogram sebagai indikator resiko

kanker payudara. Klasifikasi gambaran mamografi payudara menurut Wolfe terbagi menjadi

empat pola yaitu:

N1 pola mengacu pada payudara dengan jaringan lemak berproporsi tinggi, sedikit

peningkatan densitas dan tidak tampak bayangan duktus.

DY pola mengacu pada jaringan payudara yang sangat padat, dengan jaringan

kelenjar yang lebih dominan dan disebut dengan dysplastic breast

P1 mengacu pada payudara didominasi jaringan lemak dengan jaringan kelenjar

terlihat di bagian anterior >25% volume payudara.

P2 mengacu pada payudara dengan pola jaringan kelenjar lebih dominan terlihat

>25% volume payudara

Resiko terkena kanker payudara berhubungan dengan pola wolfe ditemukan rendah pada

pola NI dan P1 dan tinggi pada pola P2 dan DY.

Tabar (1997) mengklasifikasikan gambaran mamogram menjadi 5 pola berdasarkan

proporsi dari densitas nodular, linear, jaringan fibroglandular dan jaringan lemak, yaitu:

I : Proporsi seimbang dari seluruh komponen payudara dengan sedikit predominasi

dari jaringan fibroglandular.

II : Predominasi dari jaringan lemak

III : Predominasi dari jaringan lemak dengan jaringan fibroglandular residual

retroareolar


BA

IV : Predominasi densitas nodular

V : Predominasi jaringan fibroglandular

Gambar 8. Pola I-V berdasarkan klasifikasi Tabar

Pola I, II, III dianggap sebagai resiko rendah keganasan payudara sedangkan pola IV dan

V dianggap sebagai resiko tinggi terjadinya keganasan payudara

2. Jaringan Ikat

Struktur trabekular yang merupakan kondensasi dari jaringan ikat, terlihat sebagai linea

opasitas tipis (< 1 mm) dengan densitas medium hingga tinggi. Ligamentum Cooper

merupakan jaringan penyokong payudara yang memberikan karakteristik bentuk pada

payudara, terlihat sebagai garis berlekuk di sekitar lobulus lemak sepanjang permukaan kulit

– parenkim di setiap payudara.

3. Lemak

Payudara disusun oleh lemak dalam jumlah yang besar, yang terlihat sebagai gambaran

lusen pada mamogram. Lemak terdistribusi pada lapisan subkutan, diantara jaringan

parenkim, dan di lapisan retromammary disebelah anterior otot pektoralis.

4. Nodus Limfe

Nodus limfe ditemukan di aksila dan terkadang di payudara.

5. Vena

Vena terlihat melintasi payudara sebagai opasitas linear uniform, dengan diameter sekitar

1-5 mm


6. Arteri

Arteri terlihat sebagai densitas linear uniform yang tipis dan terlihat paling baik jika

terjadi kalsifikasi seperti pada pasien dengan atherosklerosis, diabetes atau penyakit ginjal.

Gambar 9. Gambaran Normal Proyeksi Mediolateral dan Sketsa Proyeksi Mediolateral

Gambaran Kelainan Payudara

Kelainan Jinak Payudara

Massa jinak di payudara biasanya berbentuk bulat, oval, atau berlobus dan berbatas

tegas, kecuali bila terjadi superposisi dengan jaringan fibroglanduler di sekitarnya. Gambaran

halo sign yang merupakan garis tipis radiolusens di sekitar massa sering dikaitkan dengan

lesi jinak. Gambaran lemak dalam massa juga menunjukkan lesi jinak. Kalsifikasi pada lesi

jinak ukurannya relatif besar dengan bentuk kurviliner, popcorn atau eggshell, dan jarang

berupa mikrokalsifikasi.13,15


Gambar10. Kalsifikasi Eggshell

Gambar 11. Kalsifikasi Popcorn

Gambar 12. Kalsifikasi Kurvilinier


a. Kista

Kista merupakan massa berbatas tegas tersering yang teridentifikasi pada mamografi.

Kista tumbuh pada duktus lobularis terminal dan paling sering terjadi pada wanita usia

30-50 tahun. Pada mamografi kista terlihat sebagai gambaran lesi dengan batas yang

tegas (terkadang disertai halo) berdensitas rendah, berdiameter 1-3 cm dan terkadang

multiple dan bilateral. Kalsifikasi dapat terjadi pada dinding kista. Diagnosis kista dapat

dikonfirmasi dengan ultrasound yang dapat membedakan kista dari lesi padat.15

Gambar 13. Gambaran kista pada mamografi

b. Fibroadenoma

Fibroadenoma merupakan massa padat payudara yang paling sering di evaluasi pada

pemeriksaan pencitraan payudara. Fibroadenoma biasanya tunggal namun dapat juga

multiple dan biasanya terjadi pada wanita muda dengan insidens puncak pada usia 30-an.

Pada pemeriksaan mamografi, fibroadenoma terlihat sebagai massa berbatas tegas

dengan ukuran yang beragam. Dengan pertambahan usia, fibroadenoma dapat

mengalami kalsifikasi sehingga terlihat area kalsifikasi tebal dan kasar pada mamografi.

Namun, fibroadenoma juga dapat menunjukkan kalsifikasi halus dengan gambaran

pleomorfism yang dapat meningkatkkan kecurigaan pada keganasan.13,15


Gambar 14. Fibroadenoma Dengan Kalsifikasi Ireguler dan Kasar

c. Tumor jinak

Tumor jinak terdiri dari papilloma intraduktus dan tumor phyllodes. Papilloma soliter

biasanya terjadi pada bagian retroareolar pada payudara dan dapat membentuk kalsifikasi

seperti mulberi. Lesi ini berbeda dengan palpiloma multipel yang terjadi di bagian perifer

payudara. papilloma soliter biasanya tidak memiliki potensi keganasan, sebaliknya

papilloma multiple memiliki potensi untuk menjadi keganasan. Tumor phyllodes

bervariasi dari jinak hingga ganas dan biasanya ditemukan pada dekade ke 5 dan 6. Pada

pemeriksaan mamografi, papilloma dan phyllodes tumor terlihat sebagai massa bulat

atau multilobular.13,15

Gambar 15. Gambaran tumor phyllodes, massa berbatas tegas dan mulilobular A) Proyeksi

MLO B) Proyeksi CC dan C) Papilloma Multiple


B CA

d. Lipoma dan Hamartoma

Lipoma dan hamartoma (lipofibroadenoma) merupakan lesi yang mengandung

lemak yang pada mammografi terlihat sebagai gambaran massa lusen (lipoma) dan

massa dengan campuran radiolusen-radiodens dan tepi lusen (hamartoma). Hamartoma

dapat mencapai diamester hingga 10 cm.14,15

Gambar 16. A) Gambaran massa lusen pada lipoma B) Hamartoma

Kelainan Ganas Payudara

Tanda keganasan pada mamogram dibagi menjadi 2 yaitu tanda primer dan tanda

sekunder. Tanda primer meliputi adanya massa dan kalsifikasi, sedangkan tanda sekunder

berupa penebalan dan retraksi kulit, areola, dan puting, perubahan arsitektur payudara,

gambaran duktus yang abnormal, perningkatan vaskularisasi dan limfadenopati.14,15

Tanda Primer13,15

a. Massa

Gambaran massa pada karsinoma payudara sangat bervariasi, cenderung berdensitas

tinggi dan biasanya di klasifikasikan dalam 3 kategori yaitu:


BA

A

Stellata

Lesi stellata berhubungan dengan proliferasi jaringan fibrosa/jaringan ikat, bersifat

infiltratif dan disertai tanda sekunder berupa penebalan kulit, retraksi dan distorsi struktur

payudara dan kalsifikasi. Lesi stellata terdiri atas masa tumor jaringan lunak di sentral dan

spikula pada permukaan yang menyebar ke sekitarnya. Bagian sentral massa terlihat

radioopak tanpa disertai bagian-bagian yang lusens sedangkan spikulanya tipis, radioopak

dan menyebar ke segala arah terutama puting susu. Semakin besar tumor, akar spikula

akan semakin panjang disertai dengan kalsifikasi yang kasar.

Gambar 17. Gambaran massa berspikula pada karsinoma duktus infiltratif

Nodular

Massa nodular atau Knobby lebih bersifat seluler, tumbuh sangat cepat dan biasanya

berbentuk massa kecil-kecil yang saling tumpang tindih sehingga membentuk lesi yang

padat dengan gambaran radioopak dengan batas tak tegas. Lesi ini dapat membentuk

gambaran spikula disertai penebalan dan retraksi kulit, juga dapat disertai kalisifikasi

yang bersifat malignan.

Berbatas tegas

Lesi radiopak berbatas tegas dapat berbentuk bulat, oval, atau berlobus-lobus dengan

batas tegas sebagian atau seluruhnya, kadang-kadang disertai halo sign. Halo sign

merupakan tanda patognoomonik untuk lesi jinak tetapi beberapa lesi ganas seperti


karsinoma papiler, meduler dan mucinous, sarkoma, limfoma, leukimia, mieloma,

metastasis juga sering disertai halo sign.

Gambar 18. Karsinoma Intrakistik Non-invasif massa berbatas tegas dengan mikrokalsifikasi

ireguler

b. Kalsifikasi

Mikrokalsifikasi dengan berbagai bentuk (pleomorfik) dan berkelompok dengan atau

tanpa suatu massa merupakan tanda mamografi primer dari kanker payudara. Gambaran

kalsifikasi terlihat pada lebih dari setengah kanker payudara. Sekitar 1/3 dari kanker

payudara hanya bermanifestasi dengan gambaran kalsifikasi saja tanpa disertai dengan

massa. Tanda kalsifikasi malignan sangat bervariasi baik distribusi ukuran, bentuk,

densitas maupun jumlahnya. Bentuk kalsifikasi cendrung berkelompok, dengan jumlah

dalam satu kelompok sangat bervariasi, dapat tunggal maupun multiple. Letaknya dapat

didalam maupun di dekat massa dengan distribusi yang acak dan kadang-kadang sesuai

dengan gambaran duktus mammaria.

Ukuran kalsifikasi ganas biasanya lebih kecil dari kalsifikasi jinak dengan ukuran

sekitar 0,08 – 5 mm dan rata-rata ukuran < 0,2 mm. Bentuk kalsifikasi pada keganasan

dapat linier, bercabang-cabang, bulat, bersudut, atau granuler dengan batas kontur yang

ireguler dan densitasnya lebih rendah dari kalsifikasi jinak.


Kalsifikasi pada keganasan disebabkan karena abnormalitas dari jaringan. Kalsifikasi

dapat terjadi pada debris tumor yang telah mengalami nekrosis, dan bisa juga terjadi akibat

cairan sekresi yang mengalami stagnansi karena terjebak diantara sel-sel kanker.

Gambar 19. Bentuk-Bentuk Mikrokalsifikasi

Gambar 20. Kalsifikasi linear


Gambar 21. Mikrokalsifikasi Malignan Pleomorfik

Gambar 22. Mikrokalsifikasi Bercabang, Tidak Teratur, Linier Pada Karsinoma Duktus

In Situ

Tanda Sekunder13,14,15

Timbulnya tanda sekunder pada keganasan payudara disebabkan karena adanya

perubahan dalam struktur payudara karena massa tumor. tanda sekunder tersebut antara lain:

a. Penebalan dan retraksi kulit

Retraksi kulit disebabkan oleh fibrosis dan pemendekkan ligamentum Cooper.

Ketebalan kulit payudara normal bervariasi antara 1,5-3 mm dan simetris bilateral dengan

bagian inframamaria biasanya lebih tebal. Penebalan kulit yang terlokalisasi biasanya

terletak dekat tumor dan menunjukkan fase lanjut dari keganasan.


b. Penebalan dan retraksi areola dan puting

Retraksi puting unilateral yang terjadi secara akut harus dicurigai sebagai keganasan.

Retraksi ini disebabkan oleh perubahan dan pemendekkan duktus retroareolar sebagai

akibat kanker retroareolar.

c. Perubahan arsitektur payudara / distorsi struktur

Distorsi struktur parenkim disebabkan karena peningkatan jaringan kolagen, periduktal

dan sarkoma sehingga menyebabkan perubahan abnormal ligamentum cooper dan duktus

mammaria. Pada payudara yang sangat padat seringkali distorsi struktur parenkim yang

merupakan satu-satunya kelainan yang ditemukan dan harus tampak pada dua proyeksi

yang berbeda.

Gambar 23. Distorsi Struktur Parenkim Akibat Sel Kanker Menarik Parenkim Ke Arah Sel

Kanker

d. Gambaran duktus abnormal

Keganasan menyebabkan pemendekkan, distorsi dan dilatasi duktus mamaria dengan

gambaran sebagian duktus-duktus yang menonjol dan berkelok-kelok atau pelebaran

tunggal dari duktus.

e. Peningkatan vaskularisasi

Terjadi peningkatan vaskularisasi baik dari segi ukuran maupun jumlah vena (1,5 kali

vena normal)


f. Limfadenopati

Peningkatan jumlah, densitas, dan ukuran kelenjar limfe aksilar menunjukkan adanya

karsinoma metastasis. Kelenjar limfa abnormal biasanya ovoid, dan tidak ada bayangan

lemaknya.

Gambar 24. Limfadenopati Aksilaris


B. ULTRASONOGRAFI (USG)14

Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan kistik.

Keuntungan pemeriksaan USG :

1. Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi

2. Pemeriksaannya bersifat non-invasif, relatif mudah dikerjakan, cepat dan dapat

dipakai berulang-ulang serta biayanya relatif rendah

Tanda tumor ganas secara USG :

1. Lesi dengan batas tak tegas dan tak teratur

2. Struktur, echo internal lemah dan heterogen

3. Batas echo anterior lesi kuat, posterior lesi lemah sampai tak ada (posterior acoustic

shadow)

4. Adanya perbedaan besar tumor secara klinis dan secara USG.

Tanda tumor jinak :

1. Lesi dengan batas tegas, licin dan teratur

2. Struktur echo internal biasa :

a. Tak ada (sonolusen), misal kista.

b. Lemah sampai menengah tetapi homogen, misal fibroadenoma

3. Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat atau menengah

4. Lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral (tedpole sign)

Teknik pemeriksaan USG :

1. Menggunankan linear scanner dengan transduser berfrekuensi 5 MHz.

2. Posisi pasien supine.

3. Dilakukan scanning secara sistematis mulai dari kwadran medial atas dan bawah,

dilanjutkan ke kwadran lateral ats dan bawah.

4. Dilakukan pemotretan dengan film polaroid pada potongan transversal dan

longitudinal atau oblik

5. Lama pemeriksaan biasanya atara 10-15 menit

USG dapat membantu menilai prognosis penderita terutama pada tipe scirrhus yang biasanya

mempunyai prognosis buruk.14


Gambar 25. Gambaran fibroadenoma pad ultrasonografi.14

Diagnosa pasti 13,14

Diagnosa pasti hanya dapat ditegakan dengan pemeriksaan histopatologis. Bahan

pemeriksaan dapat diambil dengan beberapa cara, yaitu

- Biopsi aspirasi (fine needle biopsy)

- Needle core bipsi dengan jarum Silverman

- Excisional biopsy dan pemeriksaan frozen section (potong beku) waktu operasi

Pemeriksaan potong beku (frozen section) waktu operasi banyak dilakukan di senter-

senter pendidikan. Ketepatan cukup tinggi 97,65 % dengan tidak ada false positif dan hanya

0,6 % false negatif.


C. COMPUTERIZED TOMOGRAPHY (CT)

Akhir-akhir ini pemeriksaan payudara dengan CT juga telah berkembang, tetapi

mengingat biaya pemeriksaan yang cukup tinggi, adanya bahaya radiasi dan perlunya

penyuntikan zat kontras, melakukan pemeriksaan CT juga menjadi terbatas.13

Secara umum masih agak sukar membedakan lesi ganas dan lesi jinak hanya

berdasarkan CT saja, walaupun biasanya tumor ganas menyebabkan peningkatan nilai

densitas setelah penyuntikan kontras dibandingkan tumor jinak. Oleh karena itu tak dapat

menggantikan kedudukan mamografi dalam mengenali keganasan payudara terutama

dalam program penyaringan (screening).13

Pada tumor ganas payudara, CT dapat membantu perencanaan radioterapi dalam

menentukan tebal dinding dada dan mengenai adanya metastasis pada kelenjar mamaria

interna. Umumnya kelenjar mamaria interna tidak kelihatan pada CT biasa, jika terlihat ini

berarti suatu kelainan patologik. Selain itu, CT juga dapat mengenal pembesaran atau

metastasis kelenjar aksiler atau adanya perluasan tumor ganas berupa destruksi dinding

dada.13

Gambar 26. CT Scan Payudara


D. MRI

Studi menunjukkan MRI menjadi pemeriksaan yang sensitif untuk mendetekasi

kanker payudara. Hal ini memungkinkan karena perkembangan resolusi tinggi permukaan

koil, pencitraan yang cepat, dan software yang menampung volume yang besar dalam

skala waktu yag sesuai.14

Teknik

Persyaratan scan resolusi tinggi dengan sinyal yang adekuat dengan suara dan kontras

dengan rasio suara mengharuskan penggunaan permukaan koil khusus berkualitas tinggi,

mampu melakukan pencitraan pada kedua payudara. Pasien dalam posisi prone dengan

payudara tergantung didalam “cups” dengan bantalan untuk meminimalkan gerakan pasien

dan getaran yang ditransmisikan.14

Gambaran Normal

Kelenjar parenkim normal memiliki intensitas sedang dalam T1 – T2 namun lemak

memiliki sinyal yang tinggi. Trabekula fibrosa terlihat dengan struktur intensitas yang

rendah melewati lemak subkutan. Kelenjar getah bening pada axilla dan intramammary

terlihat dalam dengan bentuk seperti kacang dengan terdapat lemak hilus ditengahnya.

Kulit memiliki gambaran intensitas sedang dan sama tipis kecuali bagian areolar akan

memberikan gambaran lebih tebal beberapa milimeter. Gambaran Gadoinium intravena,

puting susu, pembuluh darah, dan kelenjar getah bening secara normal meningkat.

Kelanjar parenkim juga dapat meningkat pada keadaan pertengahan menstruasi, karena

hormon menginduksi proliferasi kelanjar. Peningkatan ini tampak berdifusi dan

membentuk patch. Gambaran implan tergantung dengan isi dan lumen single atau double.

Saline dan silicon memiliki sinyal yang tinggi pada T2 namun silicon lebih memiliki

sinyal yang lebih tinggi daripada saline pada T1. Kapsul sekitarmya memiliki intensitas

rendah pada T1 dan T2. 14

Gambaran Abnormal

Meskipun MRI jarang diindikasikan sebagai penilaian tumor jinak, kista lebih baik

diidentifikasi sebagai massa dengan sinyal rendah pada T1 dan sinyal yang tinggi pada T2.

Wanita pada masa premenopause, akan terlihat foci kecil yang intens dan peningkatan

yang cepat. Hal ini akan berubah dari siklus ke siklus, sehingga memungkinkan

diferensasi dengan lesi tumor ganas. Kasus fibroadenoma menjadi sering terjadi. Pada


fibroadenoma akan ditemukan bentuk ovoid atau berlobus dengan intensitas rendah pada

T1. Myxoid fibroadenoma memiliki intensitas sinyal yang tinggi pada T2. Jumlah dan

kecepatan dari peningkatan intensitas bergantung pada komposisi dari fibroadenoma. 14

Gambar 27. MRI Payudara


DAFTAR PUSTAKA

1. Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et all,

ed. The Washington Manual of Surgery. Third edition. Philadelphia: Lippincott

Williams and Wilkins. p 40.

2. Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United

State of America. 2008.

3. Bonita R, de Courten, Dwyer T, and Leowski, J. Surveillance of Risk Factors for Non

Communicable Disease, WHO, 2001.

4. Weisburger JH. Lifestyle, Health and disease prevention: The underlying

mechanisms. Eur J Cancer Prev 2002;11:Sl-7.

5. Kritchevsky, D. Diet and cancer: What's next? J Nutr 2003; 133:3827S-9S.

6. Dashner, R. A. Clinical Anatomy of the Breast. OHIO University.

7. Gabriel, A., & Maxwell, G. P. (2013, April 9). Breast Anatomy. Diunduh pada tanggal 23 Maret 2015, dari Medscape: http://reference.medscape.com/article/1273133-overview#showall

8. Graaff, V. D. (2001). Human Anatomy (6 ed.). McGraw-Hill.

9. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw

Hill. United State of America. 2003.

10. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006.

11. Lippman, M. E. (2008). Breast Cancer. Dalam A. S. Fauci, D. L. Kasper, D. L. Longo, E. Braunwald, S. L. Hauser, J. L. Jameson, et al., Harrison's Principles of Internal Medicine (hal. 563-564). McGraw-Hill Company.

12. Pervez S, Khan H. Infiltrating ductal carcinoma breast with central necrosis closely mimicking ductal carcinoma in situ (comedo type): a case series. J Med Case Reports. 2007 Sep 8;1:83.

13. Makes, D. (2009). Mamografi Payudara. Dalam S. Rasad, & I. Ekayuda (Penyunt.), Radiologi Diagnostik (2 ed., hal. 511-516). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

14. Michell, M. J., Lawinski, C., Teh, W., & Vinnicombe, S. (2003). The Breast. Dalam D. Sutton, Textbook of Radiology and Imaging (7 ed., Vol. 2). Churchill Livingstone.

15. Evans A, Ellis I. 2002. Breast Benign Calcification. In: Evans A, Pinder S, Wilson R,

Ellis I, ed. 2002. Breast Calcification a Diagnostic Manual. London: Greenwich

Medical Media. p 4, 5-6, 12, 20


Referat CA Mamae_M.Ronaldi

Documents

Transcript of Referat CA Mamae_M.Ronaldi