Referat Ca parotis

48
BAB I PENDAHULUAN Kanker kepala dan leher (HNC) termasuk dalam lima besar kasus kanker di dunia dengan perkiraan kejadian tahunan 500.000 kasus baru. Setiap tahun, 40.500 orang amerika (2.8% dari seluruh kanker di United States) dan 76.000 orang eropa di diagnosa dengan kanker kepala leher (HNC). 90 persen dari kanker kepala leher (HNC) secara histologis adalah squamous cell carcinoma (SCC). 1 Secara anatomi yang termasuk kanker kepala dan leher dimulai dari basis cranii dan meluas sampai clavicula dan meliputi basis cranii,tulang temporal (saluran pendengaran external,tengah dan dalam telinga), sinus paranasal, nasopharynx, oropharynx (palatum durum, struktur tonsil, dasar dari lidah, dinding oropharyngeal), larynx, hypopharynx (sinus pyriformis, postcricoid, dinding posterior pharynx), rongga mulut (bibir, mucosa buccalis, alveolar ridges, dasar dari mulut, lidah, trigonum retromolar),kelenjar liur major dan minor, kulit dan leher. 2 Kanker kelenjar ludah terjadi sekitar 3% dari seluruh kanker kepala dan leher yg di diagnosa di U.S setiap tahun. Konsumsi tembakau dan alkohol bukan faktor resiko yang dipertimbangkan, kecuali mungkin pada wanita. Radiasi pengionan dan paparan pada pekerjaan tertentu (karet dan industri otomotif, kayu dan pekerja pertanian atau perkebunan) 1

description

bedah

Transcript of Referat Ca parotis

Page 1: Referat Ca parotis

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker kepala dan leher (HNC) termasuk dalam lima besar kasus kanker di

dunia dengan perkiraan kejadian tahunan 500.000 kasus baru. Setiap tahun, 40.500

orang amerika (2.8% dari seluruh kanker di United States) dan 76.000 orang eropa

di diagnosa dengan kanker kepala leher (HNC). 90 persen dari kanker kepala leher

(HNC) secara histologis adalah squamous cell carcinoma (SCC). 1

Secara anatomi yang termasuk kanker kepala dan leher dimulai dari basis

cranii dan meluas sampai clavicula dan meliputi basis cranii,tulang temporal (saluran

pendengaran external,tengah dan dalam telinga), sinus paranasal, nasopharynx,

oropharynx (palatum durum, struktur tonsil, dasar dari lidah, dinding oropharyngeal),

larynx, hypopharynx (sinus pyriformis, postcricoid, dinding posterior pharynx),

rongga mulut (bibir, mucosa buccalis, alveolar ridges, dasar dari mulut, lidah,

trigonum retromolar),kelenjar liur major dan minor, kulit dan leher. 2

Kanker kelenjar ludah terjadi sekitar 3% dari seluruh kanker kepala dan leher

yg di diagnosa di U.S setiap tahun. Konsumsi tembakau dan alkohol bukan faktor

resiko yang dipertimbangkan, kecuali mungkin pada wanita. Radiasi pengionan dan

paparan pada pekerjaan tertentu (karet dan industri otomotif, kayu dan pekerja

pertanian atau perkebunan) telah dikaitkan dengan perkembangan dari kanker

kelenjar ludah.3

Di dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar ludah , yaitu kelenjar parotis,

kelennjar submandibularis, dan kelenjar sublingualis. Kelenjar Parotis merupakan

kelenjar liur utama yang terbesar. Sebagian besar dari kanker kelenjar ludah timbul

dari kelenjar parotis.8

Sebagian besar tumor kelenjar ludah adalah jinak dan gambaran histologi

secara umum adalah pleomorphic adenoma. Hal ini ditandai dengan pertumbuhan

yang lambat dan sedikit gejala, dan paling sering terlihat dalam kelenjar parotis.

Presentasi yang paling umum dari tumor jinak kelenjar ludah adalah pembengkakan

bibir yang asimptomatis, parotis, kelenjar submandibular, atau kelenjar sublingual.

1

Page 2: Referat Ca parotis

Sakit terus-menerus dan terjadi keterlibatan saraf (mukosa atau lidah mati rasa,

kelemahan saraf fasialis) menunjukkan penyakit yang ganas.3

2

Page 3: Referat Ca parotis

BAB II

KELENJAR PAROTIS

2.1 Anatomi Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar dan berjumlah dua buah.

Masing - masing beratnya rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus,

berwarna antara hijau dan kuning terletak dibawah meatus akustikus eksternus

diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus. 4

Gambar 2.1 Anatomi Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi , jika dilihat dari lateral 50% bebentuk

segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis

berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai

berikut : permukaan superior yang kecil, superfisial, anteromedial, dan

posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior berhubungan dengan

bagian tulang rawan dari meatus akustik eksternus dan bagian posterior dari sendi

temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis. 3

Page 4: Referat Ca parotis

Permukaan superficialnya ditutupi oleh kulit dan fascia superficial yang mengandung

cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis superficial, dan batas

bawah dari plastima.4

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan

sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar

dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus

sternokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke

rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum stilomandibular,

muskulus digastricus, serta selubung karotis. Dibagian anterior lobus ini terletak

bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh

kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fascia

leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan

struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya,arteri

karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar limfa, cabang auriculotemporalis dari

nervus trigeminus dan nervus fasialis.4

Gambar 2.2 Anatomi Kelenjar Parotis

Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-

cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna

melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis.4

4

Page 5: Referat Ca parotis

Nodul kelenjar limfe ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis

(kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10

kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan

pada bagian superfisial dari kelenjar di atas bidang yang berhubungan dengan saraf

fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus

limfatikus servikal atas.4

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang

petrosus dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. Serabut

post ganglion mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.

Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkann sekresinya yang

dinamakan Stensen’s duct yang akan bermuara dimukosa mulut dekat gigi molar

ke2 dan lokasinya biasanya ditandai oleh papila kecil.4

2.2 Fisiologis Kelenjar Parotis

Karakteristik dari Saliva.

Kelenjar saliva yang utama adalah kelenjar parotis, submandibularis, dan

sublingualis. Selain itu, juga ada beberapa kelenjar bukalis yang sangat kecil.

Sekresi saliva normal harian sekitar 800 sampai 1500 mililiter,seperti yang

ditunjukkan dengan nilai rata-rata 1000 mililiter pada tabel 64-1.5

Table 64-1. Daily Secretion of Intestinal

Juices

  Daily Volume (ml)pH

Saliva 10006.0-7.0

Gastric secretion 15001.0-3.5

Pancreatic secretion 10008.0-8.3

Bile 1000 7.8

Small intestine secretion 18007.5-8.0

5

Page 6: Referat Ca parotis

Brunner's gland secretion 2008.0-8.9

Large intestinal secretion 2007.5-8.0

  Total 6700

Saliva mengandung dua tipe sekresi protein yang utama: (1) sekresi serosa

yang mengandung ptialin (suatu alfa amilase), yang merupakan enzim untuk

mencernakan karbohidrat, dan (2) sekresi mukus yang mengandung musin untuk

tujuan pelumasan dan perlindungan permukaan.5

Kelenjar parotis hampir seluruhnya menyekresi tipe serosa, sementara kelenjar

submandibularis dan sublingualis menyekresi mukus dan serosa. Kelenjar bukalis

hanya menyekresi mukus. Saliva mempunyai pH antara 6,0 dan 7,0 suatu kisaran

yang menguntungkan untuk kerja pencernaan dari ptialin.5

Sekresi Ion pada Saliva.

Saliva terutama mengandung sejumlah besar ion kalium dan ion bikarbonat.

Sebaliknya, konsentrasi ion natrium dan klorida umumnya lebih rendah pada saliva

dari pada di dalam plasma. Kita dapat memahami konsentrasi khusus ion-ion di

dalam saliva dari deskripsi berikut ini mengenai mekanisme sekresi dari saliva.5

Sekresi saliva terjadi melalui dua tahap: tahap pertama melibatkan asinus, dan

yang kedua, duktus salivarius. Sel asinus menyekresi sekresi primer yang

mengandung ptialin dan atau musin dalam larutan ion dengan konsentrasi yang

tidak jauh berbeda dari yang disekresikan dalam cairan ekstrasel biasa. Sewaktu

sekresi primer mengalir melalui duktus, terjadi dua proses transpor aktif utama yang

memodifikasi komposisi ion pada cairan saliva secara nyata.5

Pertama, ion-ion natrium secara aktif direabsorbsi dari semua duktus salivarius, dan

ion-ion kalium disekresi secara aktif sebagai pengganti natrium. Oleh karna itu

konsentrasi ion natrium dari saliva sangat berkurang,sedangkan konsentrasi ion

kalium meningkat. Akan tetapi, ada kelebihan reabsorpsi ion natrium yang melebihi

sekresi ion kalium, dan ini membuat kenegatifan listrik sekitar 70 milivolt di dalam

duktus salivarius, dan keadaan ini kemudian menyebabkan ion klorida direabsorpsi

6

Page 7: Referat Ca parotis

secara pasif. Karena itu, konsentrasi ion klorida pada cairan saliva turun sekali,

serupa dengan penurunan konsentrasi ion natrium pada duktus.5

Kedua, ion-ion bikarbonat disekresi oleh epitel duktus kedalam lumen duktus. Hal ini

sedikitnya sebagian disebabkan oleh pertukaran pasif ion bikarbonat dengan ion

klorida, tetapi mungkin juga sebagian hasil dari proses sekresi aktif.

Hasil akhir dari proses transpor ini adalah bahwa pada kondisi istirahat,

konsentrasi masing-masing ion natrium dan klorida dalam saliva hanya sekitar 15

mEq/L, sekitar sepertujuh sampai sepersepuluh konsentrasinya dalam plasma.

Sebaliknya, konsentrasi ion kalium adalah sekitar 30 mEq/L, tujuh kali lebih besar

dari konsentrasinya dalam plasma; dan konsentrasi ion bikarbonat adalah 50 sampai

70 mEq/L, sekitar dua sampai tiga kali lebih besar dari konsentrasinya dalam

plasma.5

Selama salivasi maksimal, konsentrasi ion saliva sangat berubah karena

kecepatan pembentukan sekresi primer oleh sel asini dapat meningkat sebesar 20

kali lipat. Sekresi asinar ini kemudian akan mengalir melalui duktus begitu cepatnya

sehingga pembaruan sekresi duktus diperkirakan menurun. Oleh karena itu, bila

saliva sedang disekresi dalam jumlah sangat banyak, konsentrasi natrium klorida

akan meningakat hanya sekitar setengah sampai dua pertiga konsentrasi dalam

plasma, dan konsentrasi kalium meningkat hanya empat kali konsentrasi dalam

plasma.5

Fungsi Saliva untuk Kebersihan Mulut.

Pada kondisi basal saat seseorang terjaga, sekitar 0,5 mililiter saliva, hampir

seluruhnya dari tipe mukus, disekresikan setiap menit; tetapi selama tidur, sekresi

menjadi sangat sedikit. Sekresi ini sangat berperan penting untuk mempertahankan

kesehatan jaringan rongga mulut. Rongga mulut berisi bakteri patogen yang dengan

mudah dapat merusak jaringan dan juga menimbulkan karies gigi. Saliva membantu

mencegah proses kerusakan melalui beberapa cara.5

Pertama, aliran saliva sendiri membantu membuang bakteri patogen juga

partikel-partikel makanan yang memberi dukungan metabolik bagi bakteri.

7

Page 8: Referat Ca parotis

Kedua, saliva mengandung beberapa faktor yang menghancurkan bakteri. Salah

satunya adalah ion tiosianat dan yang lainnya adalah beberapa enzim proteolitik

terutama, lisozim yang (a) menyerang bakteri, (b) membantu ion tiosianat memasuki

bakteri,tempat ion ini kemudian menjadi bakterisid, dan (c) mencerna partikel-

partikel makanan, jadi membantu menghilangkan pendukung metabolisme bakteri

lebih lanjut.5

Ketiga , saliva sering mengandung sejumlah besar antibodi protein yang

dapat menghancurkan bakteri rongga mulut, termasuk beberapa yang menyebabkan

karies gigi. Pada keadaan tidak ada saliva, jaringan rongga mulut sering mengalami

ulserasi dan sebaliknya menjadi terinfeksi, dan karies gigi dapat meluas.5

Pengaturan Sekresi Saliva oleh Saraf.

Kelenjar saliva terutama dikontrol oleh sinyal saraf parasimpatis sepanjang jalan

dari nukleus salivatorius superior dan inferior pada batang otak.5

Nukleus salivatorius terletak kira-kira pada pertemuan antara medula dan pons dan

akan tereksitasi oleh rangsangan taktil dan pengecapan dari lidah dan daerah-

daerah rongga mulut dan faring lainnya. Beberapa rangsangan pengecapan,

terutama rasa asam (disebabkan oleh asam), merangsang sekresi saliva dalam

jumlah sangat banyak, seringkali 8 sampai 20 kali kecepatan sekresi basal. Juga,

rangsangan taktil tertentu, seperti adanya benda halus dalam rongga mulut

(misalnya suatu batu krikil), menyebabkan salivasi yang nyata, sedangkan benda

yang kasar kurang menyebabkan salivasi dan kadang bahkan menghambat

salivasi.5

Salivasi juga dapat dirangsang atau dihambat oleh sinyal-sinyal saraf yang tiba

pada nukleus salivatorius dari pusat-pusat sistem saraf pusat yang lebih tinggi.

Sebagai contoh, bila seseorang mencium atau makan makanan yang disukainya,

pengeluaran saliva lebih banyak dari pada bila dia mencium atau memakan yang

tidak disukainya. Daerah nafsu makan pada otak, yang mengatur sebagian efek ini,

terletak di dekat pusat parasimpatis hipothalamus anterior, dan berfungsi terutama

sebagai respons terhadap sinyal dari daerah pengecapan dan penciuman dari

korteks serebral atau amigdala.5

8

Page 9: Referat Ca parotis

Salivasi juga dapat terjadi sebagai respon terhadap refleks yang berasal dari

lambung dan usus halus bagian atas, khususnya saat menelan makanan yang

sangat mengiritasi atau bila seseorang mual karena adanya beberapa kelainan

gastrointestinal. Saliva, ketika ditelan, akan membantu menghilangkan faktor iritan

pada traktus gastrointestinal dengan cara mengencerkan atau menetralkan zat iritan.

Perangsangan simpatis juga dapat meningkatkan salivasi dalam jumlah sedikit,

lebih sedikit dari perangsangan parasimpatis. Saraf-saraf simpatis berasal dari

ganglia servikalis superior dan berjalan sepanjang permukaan dinding pembuluh

darah ke kelenjar-kelenjar saliva.

Faktor sekunder yang juga mempengaruhi sekresi saliva adalah suplai darah ke

kelenjar karena sekresi selalu membutuhkan nutrisi yang adekuat dari darah. Sinyal-

sinyal saraf parasimpatis yang sangat merangsang salivasi, dalam derajat sedang

juga melebarkan pembuluh-pembuluh darah. Selain itu, salivasi sendiri secara

langsung melebarkan pembuluh-pembuluh darah, sehingga menyediakan

peningkatan nutrisi kelenjar saliva seperti yang juga dibutuhkan sel penyekresi.

Sebagian dari tambahan efek vasodilator ini disebabkan oleh kalikrein yang

disekresikan oleh sel-sel saliva yang aktif, yang kemudian bekerja sebagai suatu

enzim untuk memisahkan satu protein darah, yaitu alfa2-globulin, untuk membentuk

bradikinin, suatu vasodilator yang kuat.5

BAB III

TUMOR PAROTIS

3.1 Definisi

9

Page 10: Referat Ca parotis

Tumor didefinisikan sebagai massa jaringan abnormal dengan pertumbuhan

berlebihan dan tidak ada koordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal dan tetap

tumbuh secara berlebihan setelah stimulus yang menimbulkan perubahan tersebut

berhenti. Kelenjar parotid merupakan kelenjar air ludah terbesar dan terletak pada

anteroinferior dari telinga.1

3.2 Epidemiologi

Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari

seluruh keganasan pada kepala dan leher. Sekitar 67,7% - 84% neoplasma terdapat

di kelenjar parotis, 10% - 23% pada kelenjar submandibula dan sisanya pada kelejar

sublingual dan kelenjar ludah minor. 95% kasus terjadi pada dewasa dan jarang

terjadi pada anak – anak.

Sekitar 75% dari neoplasma adalah jinak dan pleomorfik adenoma merupakan

tipe histologis yang umum. Semakin kecil kelenjar, semakin besar kemungkinan

neoplasma tersebut menjadi ganas. Pada kelenjar parotis, neoplasma yang paling

sering terjadi adalah pleomorfik adenoma (53,3%) , diikuti oleh Warthin’s Tumor

(28,3%) , kemudian mucoepidermoid carcinoma (9%).2

3.3 Etiologi

Etiologi tumor parotis belum diketahui dengan pasti. Konsumsi tembakau dan

alkohol dikatakan memiliki hubungan dengan peningkatan risiko tumor Warthin.

Suatu penelitian menunjukkan bahwa virus Epstein-Barr dapat menjadi penyebab.

Namun, peran infeksi virus dalam patogenesis tumor parotis masih belum jelas.3

3.4 Faktor Resiko

Neoplasma kelenjar ludah adalah neoplasma jinak atau ganas yang berasal

dari epitel kelenjar ludah, baik kelenjar ludah mayor ataupun minor. Secara umum

tumor kelenjar ludah relatif jarang. Paparan radiasi merupakan faktor resiko untuk

terjadinya tumor kelenjar ludah khususnya karsinoma epidermoid. Tumor Warthin

mempunyai hubungan kuat dengan faktor merokok walaupun tumor jinak ini lebih

sering pada pria ternyata insidennya meningkat pada wanita yang merokok. Faktor

lain yang mempengaruhi terjadinya tumor kelenjar ludah adalah infeksi human

papilomavirus (HPV) dan Epstein-Barr virus (EBV), pekerjaan, nutrisi, genetik dan

faktor lingkungan.2

10

Page 11: Referat Ca parotis

3.5 Klasifikasi

Menurut Batsakis, tumor pada kelenjar saliva diklasifikasikan berdasarkan

data histopatologi. Berikut tabel klasifikasi tumor kelenjar saliva menurut Batsakis.6

Tipe tumor Variasi

Benign 1. Adenoma Pleomorfik (Mixed Tumor)

2. Tumor Warthin’s (Papillary cystadenoma lymphomatosum)

3. Oncocytoma

4. Monomorphic Tumor

- Basal cell adenoma

- Glycogen rich adenoma

- Clear cell adenoma

- Membranous adenoma

- Myoepitkelioma

5. Tumor Sebaceous

- Adenoma

- Lymphadenoma

6. Papillary Ductal adenoma

7. Benign lymphoepithelial lesion

Malignant 1. Carcinoma ex adenoma pleomorfik

2. Malignant mixed tumor

3. Mucoepidermoid carcinom

4. Adenoid cystic carcinoma

5. Acinous cell (acinic) carcinoma

6. Adenocarcinoma

7. Oncocytic carcinoma

8. Clear Cell carcinoma

9. Primary squamous cell carcinoma

10. Undiff carcinoma

11. Epithelial-myoepithelial carcinoma of intercalated ducts

12. Miscellaneous

11

Page 12: Referat Ca parotis

13. Metastase

14. Unclassified

Tabel Klasifikasi TNM dari tumor kelenjar saliva.7

T - Tumor Primer

TX Tumor primer tidak dapat ditentukan

T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer

T1 Tumor berukuran 2 cm atau kurang dalam dimensi terbaik tanpa ekstensi

extraparenchymal

T2 Tumor berukuran 2 cm sampai 4 cm dalam dimensi terbaik tanpa ekstensi

extraparenchymal

T3 Tumor berukuran lebih dari 4 cm dalam dimensi terbaik dengan ekstensi

extraparenchymal.

T4a Tumor menginvasi kulit, mandibula, kanalis telinga , atau nervus fasialis.

T4b Tumor menginvasi basis cranii, palatum pterygoideus, atau sampai arteri

carotis.

Note: *Extraparenchymal extension adalah eviden klinis atau makroskopis dari

invasi dari jaringan lunak atau saraf, kecuali yang terdaftar di bawah T4a dan 4b.

Bukti mikroskopik saja tidak dapat digunakan untuk tujuan klasifikasi

N – Regional lymph nodes

NX Regional lymph nodes tidak dapat ditentukan

N0 Tidak ada metastase kelenjar lymph node lokal

N1 Metastasis tunggal pada ipsilateral lymph node, dengan ukuran 3cm atau

kurang.

N2 diklasifikasikan lebih spesifik seperti di bawah

N2a Metastasis tunggal pada lymph node ipsilateral, berukuran 3cm – 6 cm.

12

Page 13: Referat Ca parotis

N2b Metastasis ganda pada lymph node ipsilateral dengan ukuran tidak lebih

dari 6 cm

N2c Metastasis pada bilateral atau kontralateral lymph node, dengan ukuran

tidak lebih dari 6 cm.

N3 Metastasis pada lymph node dengan ukuran lebih dari 6 cm.

M – Metastase jauh

MX Metastasis jauh tidak dapat ditentukan

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Ada metastasis

Stadium pada tumor kelenjar parotis

Stage I

Stage II

Stage III

Stage IV A

Stage IV B

Stage IVC

T1

T2

T3

T1, T2, T3

T1, T2, T3

T4a

T4b

Any T

Any T

N0

N0

N0

N1

N2

N0, N1, N2

Any N

N3

Any N

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M1

13

Page 14: Referat Ca parotis

Gambar 3.1 Microanatomi kelenjar parotis

3.6 Manifestasi Klinis

Benjolan massa pada rahang atau dalam leher atau rongga mulut.

Pada perabaan didapatkan massa kenyal padat, permukaan licin, kadang

berbenjol – benjol.

Tidak terlekat pada kulit dan dasar

Rasa tebal di wajah

Kelemahan otot wajah

Nyeri menetap pada area kelenjar ludah (tanda invasi perineural)

Sukar menelan

Sukar membuka mulut dengan luas

Pembesaran KGB lokal (tanda metastasis)

Nyeri telinga

Kebanyakan tumor parotis muncul sebagai massa asimtomatis pada bagian

superfisial dari kelenjar. Kemunculannya telah diperhatikan oleh pasien selama

berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Keterlibatan saraf wajah berkorelasi kuat

dengan keganasan. Tumor dapat meluas ke dalam sampai ke permukaan saraf

fasial atau dapat berasal dari ruang parafaringeal. Dalam beberapa kasus, deviasi

medial dari palatum mole terlihat pada pemeriksaan intraoral.2

14

Page 15: Referat Ca parotis

Perbedaan antara tumor parotis jinak dan ganas biasanya mustahil. Kurang dari

sepertiga dari lesi ganas mempertunjukkan tanda – tanda keganasan yaitu nyeri,

kelumpuhan saraf fasial, ulcerasi kulit dan limpadenopati cervikal. Massa

pertumbuhan pada tumor jinak dan ganas umumnya lama.2

3.7 Diagnosis

- Anamnesa

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-

leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang

dapat menimbulkan pembengkakakn kelenjar ini (diabetes, sirosis hepatis,

alkoholisme). Juga obat-obatan seperti opiat, antihipertensi, derivat fenotiazin,

diazepam, dan klordiazepoksid dapat menyebabkan pembengkakan , karena obat-

obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.2

- Pemeriksaan fisik

Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan

apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kuit dan

selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-

kadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan

langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus diperiksa dari belakang,

untuk dapat melihat asimetrisitas yang mungkin lolos dari perhatian kita.2

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi

tumor dengan tepat, ukuran , bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan

sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara

sistematis dari leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin juga harus dilakukan.2

- Pemeriksaan Tambahan

Pemeriksaan sitologik (Biopsi jarum kecil / FNAB) sangat penting dalam

diagnostik pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini

pada umumnya dapat dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor

klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan

pencitraan.2

15

Page 16: Referat Ca parotis

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukan ada atau tidak ada

gangguan tulang , atau mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu

kelenjar ludah; kelenjar limfe yang mengalami kalsifikasi). Foto thoraks diperlukan

untuk menemukan kemungkinan metastasis hematogen. Dengan ekografi atau CT,

atau MRI dapat diperoleh gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan

ruang tumornya: ukuran, lokalisasi, letaknya di dalam atau di luar kelenjar limfe.

Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor kelenjar ludah yang lain dengan

MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna dan maligna.

Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula

submandibularis (sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut inflamasi

(kronik) atau kalsifikasi dan dapat menyerupai arti untuk diagnosis diferensial.2

Pemeriksaan radiologis

o Foto polos

Foto polos sekarang jarang digunakan untuk mengevaluasi kelenjar saliva

mayor. Foto polos paling baik untuk mendeteksi adanya radioopaque pada

sialolithiasis, kalsifikasi, dan penyakit gigi. Foto mandibula AP/Eisler

dikerjakan bila tumor melekat pada tulang. Sialografi dibuat bila ada

diagnosa banding kista parotis/submandibula. Foto toraks terkadang

dilakukan untuk mencari metastase jauh. Meskipun foto polos dapat

diperoleh secara cepat dan relatif murah, namun memiliki keterbatasan

nilai klinis karena hanya dapat mengidentifikasi kalsifikasi gigi. Sialolit atau

kalsifikasi soft tissue lebih mudah diidentifikasi menggunakan USG atau

CT-scan.7

o USG

USG pada pemeriksaan penunjang berguna untuk evaluasi kelainan

vaskuler dan pembesaran jaringan lunak dari leher dan wajah, termasuk

kelenjar saliva dan kelenjar limfe. Cara ini ideal untuk membedakan

massa yang padat dan kistik. Kerugian USG pada kepala dan leher adalah

penggunaanya terbatas hanya pada struktur superfisisal karena tulang

akan mengabsorpsi gelombang suara.6

o CT-Scan

16

Page 17: Referat Ca parotis

Gambaran CT tumor parotis adalah suatu penampang yang tajam dan

pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang mempunyai suatu

kepadatan yang lebih tinggi dibanding jaringan glandular. Tumor

mempunyai intensitas yang lebih besar ke area terang (intermediate

brightness foci) dengan intensitas signal rendah (daerah gelap/radiolusen)

biasanya menunjukkan area fibrosis atau kalsifikasi distropik. Kalsifikasi

ditunjukkan dengan tanda kosong (signal void) pada neoplasma parotis

sebagai tanda diagnosa.12

Pemeriksaan radiografi CT dan MRI berguna untuk membantu

menegakkan diagnosa pada penderita tumor parotis. Dengan CTI, deteksi

tumor 77% pada bidang aksial dan 90% pada bidang aksial dengan CE

CT.

Pemeriksaan tumor parotis dengan CTI oleh radiolog untuk mengetahui

lokasi dan besar tumor, deteksi lesi, batas tumor, batas lesi, aspek lesi,

kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya, gambaran intensitas dari

lesi, keberhasilan pemakaian medium kontras, aspek lesi setelah injeksi

medium kontras, deteksi kapsulnya dan resorpsi tulang yang terjadi di

sekitar lesi tersebut.12

Deteksi lesi dapat diklasifikasikan menjadi positif atau negatif. Pinggir lesi

dapat diklasifikasikan menjadi kurang jelas atau semuanya jelas. Batas

lesi dapat diklasifikasikan menjadi halus atau berlobus. Aspek lesi dapat

diklasifikasikan menjadi homogen atau tidak homogen. Kontras antara lesi

dengan jaringan sekitarnya dapat diklasifikasikan menjadi tinggi atau

rendah. Gambaran intensitas dari lesi dengan otot disebelah lesi

diklasifikasikan ke dalam empat kelompok: tinggi, intermediate, rendah,

atau gabungan tinggi dengan rendah. Aspek lesi terhadap injeksi medium

kontras diklasifikasikan menjadi homogen, tidak homogen, dan perifer.

Deteksi kapsulnya dan resorpsi tulang diklasifikasikan menjadi positif atau

negatif.12

o MRI

17

Page 18: Referat Ca parotis

Pemeriksaan MRI bisa untuk membantu membedakan massa parotis yang

bersifat benign atau maligna. Pada massa parotis benign, lesi biasanya

memiliki tepi yang halus dengan garis tepi yang kaku. Namun demikian,

pada lesi maligna dengan grade rendah terkadang mempunyai lesi

pseudokapsul dan memiliki gambaran radiografi seperti lesi benign. Lesi

maligna dengan grade tinggi memiliki tepi dengan gambaran infiltrasi.7

o PET

Alat ini menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai fluorine18

atau fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa kanker

dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya,pasien disuntik dengan

glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel - sel kanker di dalam tubuh.

Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan

respon terhadap sel – sel kanker.7

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin seperti darah, urin, SGOT/SGPT, alkali

fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis,

untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi.12

Pemeriksaan Patologis

o FNAB

Pemeriksaan sitologik (patologi anatomi) sangat penting dalam

menentukan diagnosis pembesaran kelenjar parotis yang dicurigai tumor.

Dengan metode ini pada umumnya dapat dicapai diagnosis kerja

sementara dan pada mayoritas tumor jinak, tidak diperlukan lagi

pemeriksaan tambahan dengan pencitraan.2

3.8 Tumor kelenjar Ludah BENIGN

3.8.1 Pada Anak-anak

Hemangioma Kelenjar Parotis

18

Page 19: Referat Ca parotis

Tumor jinak kelenjar ludah yang paling sering pada anak-anak adalah

hemangioma kelenjar parotis. Kulit yang ada di bawah massa berwarna

kebiruan , dan kemungkinan terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila

anak menangis. Tumor ini akan menunjukan sedikit demi sedikit peningkatan

ukurannya selama usia empat sampai enam bulan, tetapi akan mulai tampak

resolusinya pada usia dua tahun.8

Gambar 3.2

3.8.2 Pada Dewasa

A. Pleomorphic Adenoma

Merupakan tumor jinak terbanyak pada kasus neoplasma kelenjar parotis

dan juga merupakan neoplasma terbanyak pada kelenjar ludah yang lain. Secara

makroskopis, tumor ini memiliki kapsula fibrosa yang jelas. Pada klinisnya, akan

tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu yang

lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak

menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis. Pada kelenjar parotis,

meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya , tumor dapat

bertambah besar dan menjadi destruktif setempat.6

Gambar 3.3 Makroskopis adenoma pleomorfik.

19

Page 20: Referat Ca parotis

Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke

daerah retro mandibula. Kadang- kadang adenoma pleomorfik lobus profunda

tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita sadari dengan adanya deviasi palatum

mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh masa lateral dari daerah tonsil.

Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya

dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf dilindungi

walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor. Pada keadaan tersebut,

saraf fasialis diretraksi secara lembut sehingga tumor dapat diangkat dari

lokasinya yang dalam ke ruang parafaringeal.Hal ini dapat kita sadari dengan

adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa

lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknua dilakukan melaui leher daripada

melalui dalam mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superfisial,

atau bagian kelenjar lateral dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan

biopsi , dipotong dengan mempertahankan saraf fasialis. Pemeriksaan patologis

dari pemotongan beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan

operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah

diperoleh. Pelepasan adenoma pleomorfik pada lobus superfisial kelenjar parotis

tidak dianjurkan karena akan menyebabkan kekambuhan yang tinggi.6

Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran liur,

termasuk saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan

bagian stroma diwakilkan dengan namanyya : Benign mixed tumor. Dari ketiga

jenis diatas dapat lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis

tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi diagnosis.6

Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan

patologis menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan

massa kelenjar parotis yang normal mengelilingi tumor direseksi, insidens

kekambuhannya kurang dari 8 persen. Seandainya adenoma pleomorfik kambuh,

terdapat kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu dari bagian

saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang.6

Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-

kali dengan pertumbuhan yang berlebihan dimana tumor meluas dan mengenai

daerah kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang

20

Page 21: Referat Ca parotis

parafaringeal. Tumor yang kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi

insiden ini kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi terhadap tumor yang kambuh

berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliatif. 6

GAMBAR 3.4 GAMBARAN HISTO PA ADENOMA PLEOMORFIK

Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna:

karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajad rendah,

neoplasma adnexa dalam, dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang

dari adenoma pleomorfik adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma ex-

pleomorfik adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau nama lainnya

tumor campur jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumor).

Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna dengan angka

kesembuhan mencapai 96%. 6

B. Oncocytic Tumour ( Tumor Warthin) Limfomatosum Adenokistoma Papilar

Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering

terjadi pada usia 50-60 tahun dan ada hubungannya dengan faktor resiko

merokok. Tumor ini juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral.

Tumor ini dikenali berdasarkan histologinya dengan adanya struktur papil yang

tersusun dari lapisan ganda sel granular eosinofil atau onkosit, perubahan kistik,

dan infiltrasi limfostik yang matang.6

21

Page 22: Referat Ca parotis

GAMBAR 3.5 GAMBARAN HISTO PA TUMOR WARTHIN

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan

suatu massa dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus

superficial parotis. Jika pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat

peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan adanya onkosit dan

peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan histology. 6

Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor ini

berkapsul dan tidak mungkin kambuh.

C. Monomorphic Adenoma

Tumor ini mirip dengan Adenoma Pleomorfik kecuali ada komponen stroma

mesenchymal. Terjadi paling sering pada komponen epitel. Tumor ini lebih

sering terjadi pada kelenjar ludah minor (bibir atas) dan 12% bilateral. Tumor ini

jarang mengalami perubahan menjadi tumor ganas.6

i. jenis – jenis :

1. Basal Cell Adenoma

2. Canicular Adenoma

3. Myoepithelioma Adenoma

4. Clear Cell Adenoma

5. Membranous Adenoma

6. Glycogen-Rich Adenoma

D. Basal Cell Adenoma

Sebuah adenoma monomorfik. Tumor ini terdiri dari seragam sel epitel

basaloid dengan pola monomorphous. Bentuk pola sel tumor mungkin

trabecular, tubular atau padat. Secara histologis, tumor ini dibedakan dari

adenoma pleomorfik oleh ketidak hadiran stroma chondromyxoid dan adanya

pola epitel seragam.6

3.9 Tumor kelenjar ludah MALIGNANT

22

Page 23: Referat Ca parotis

Tumor ganas kelenjar ludah umumnya terjadi pada kelenjar ludah minor

(50% - 60%) dan kelenjar ludah sublingual (80%-90%) sebaliknya pada kelenjar

parotid (20%-30%) dan submandibular (30%-40%).

2.1 Pada Anak – anak

A. Mucoepidermoid Carcinoma

Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak

adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini

merupakan jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh

radiasi. Insidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30-40.

Hampir 75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimptomatis, 13%

dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis.

Tumor ini berasal dari sel epitelial interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor

ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40%.

Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat

rendah, menengah, dan tinggi.7

Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,

batas tegas, dan adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat

tinggi ditandai dengan adanya proses infiltratif. Pasien-pasien usia muda

biasanya berderajat rendah.7

Pada keadaan tertentu, bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika

terdapat bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca operasi disarankan.

Perlu dipertimbangkan secara hati-hati untuk memberikan radiasi pada anak

untuk mendapatkan gambaran komplikasi potensial yang akan datang. Pada

keadaan tertentu seperti jika timbul invasif pada saraf atau pembuluh darah,

atau timbulnya penyakit metastsis perlu dilakukan radiasi.7

B. Adenokarsinoma

Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor

ini terdapat pada 4% dari seluruh tumor parotis dan 20% dari tumor saliva minor.

Sebagian besar pasien tanpa gejala (80%), 40% dari tumor ditemukan terfiksasi

pada jaringan di atas atau di bawahnya, 30% pasien berkembang metastasis ke

nodus servikal, 20% menderita paralisis nervus fasialis, dan 15% merasa sakit

23

Page 24: Referat Ca parotis

pada wajahnya. Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau

strained sel duktus.7

Jenis – jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi

yang secara keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker

sel asini dan karsinoma adenokistik pada awalnya hampir mempunyai

perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama, hanya

menunjukan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau

distal dari daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat,

total, dan regional.7

3.8.2 Pada Dewasa

A.Adenoid Cystic Carcinoma

Adenoid kistik karsinoma dengan pola keju Swiss. Merupakan tumor ganas

kedua paling umum kelenjar ludah. ACC adalah tumor ganas yang paling umum

ditemukan pada kelenjar ludah submandibula, sublingual, dan minor.7

Adenoid cystic karsinoma (ADCC) merupakan tipe yang jarang dari kanker

yang dapat ada di banyak situs tubuh yang berbeda. Ini paling sering terjadi di

dareah kepala dan leher, khususnya kelenjar ludah, tetapi juga telah dilaporkan

dalam payudara, kelenjar lacrimalis mata, paru – paru, otak, kelenjar Bartholin,

trakea, dan sinus paranasal. Hal ini kadang – kadang disebut sebagai

adenocyst, cylindroma ganas, adenocystic, adenoidcystic, ACC, ADCC.7

Ini merupakan 28% dari tumor ganas kelenjar submandibular, sehingga yang

paling umum tunggal ganas kelenjar ludah tumor di wilayah ini. Pasien dapat

bertahan hidup selama bertahun – tahun karena tumor ini memiliki pertumbuhan

yang lambat.7

B.Acinic Cell Tumour

Adenokarsinoma sel acini terjadi terutama di kelenjar parotis, juga dikenal

sebagai tumor titik biru. Tumor ini memiliki pola multicystic Klask. Lesi ini

ditandai dengan gambar histomorphologic jinak tetapi oleh perilaku ganas

sesekali. Lesi ini dapat ditangani dengan tindakan eksisi bedah.7

24

Page 25: Referat Ca parotis

Keterlibatan bilateral terjadi pada 3% pasien, membuat karsinoma sel acini

dengan neoplasma kedua paling umum, setelah tumor Warthin, untuk

menunjukkan presentasi bilateral.7

C. Mucoepidermoid Carcinoma

Mucoepidermoid carcinoma adalah jenis tumor ganas kelenjar ludah yang

paling sering terjadi. Walaupun lebih sering terjadi pada kelenjar parotis, mereka

juga ditemui dengan frekuensi tinggi pada kelenjar ludah minor. Tumor ini,

sesuai dengan namanya, terbentuk dari campuran squamous sel (komponen

epidermoid) dan sel penyekresi mucus ( komponen mukoid). Sel tipe tiga yang

ditemukan dalam luka ini adalah sel intermediet.7

Mucoepidermoid carcinoma bervariasi dalam ukuran dan tidak punya kapsul

yang berbatas tegas. Secara mikroskopis, tumor ini memperlihatkan tekanan

atau garis infiltratif. Tampilan yang bervariasi mulai dari putih sampai abu-abu

dan sering kali mengandung kista mucin yg berukuran kecil hingga mikroskopis.

Secara mikroskopis terbentuk dari pita-pita, sarang dan lapisan-lapisan dengan

variasi sejumlah sel squamous,mukus, dan sel intermediet. Tumor ini dapat

bervariasi secara histologi mulai dari well-differentiated sampai highly

aggressive, poorly differentiated. Berbagai skema penilaian untuk

memperhitungkan perbedaan – perbedaan pada cluster tumor menjadi kategori

kelas rendah, menengah, dan tinggi berdasarkan jumlah sel mucinous,

sekumpulan sel squamous padat, tingkat mitosis, nekrosis dan pleomorphism.

Stadium tumor ini juga berhubungan dengan prognosis.7

Low grade tumor jarang metastasis, sering terjadi infiltrasi lokal, dan

berulang dalam 10% -15% kasus, dan karena itu memiliki tingkat kelangsungan

hidup 5 tahun yang sangat baik lebih dari 90%. Sebaliknya, high-grade tumor

sangat infiltratif, berulang dalam 30% - 40% kasus, dan telah menyebar dalam

30% - 40% kasus di presentasi, menghasilkan tingkat kelangsungan hidup 5

tahun hanya 50%. 7

3. Metastasis ke Kelenjar Saliva

Kurang dari 10% dari gangguan kelenjar ludah ganas adalah metastasis dari

situs lain. Kebanyakan limfatik metastasis ke kelenjar parotis dari kanker kulit,

25

Page 26: Referat Ca parotis

telinga, kulit kepala atau wajah. Ini merata dibagi antara SCC dan melanoma,

kemungkinan metastasis tergantung pada stadium / kedalaman lesi primer.

Metastasis hematogen ke kelenjar ludah jarang, tetapi telah dilaporkan dari paru

– paru, payudara, ginjal, dan kanker tiroid. Perpanjangan bersebelahan

gangguan ganas kulit, serta orang – orang dari sarkoma yang timbul dari

jaringan lunak wajah, merupakan mekanisme untuk keterlibatan ganas sekunder

dari kelenjar ludah.6

3.10 Diagnosis Banding

Non Neoplastic

- Infeksius

- Non-infeksius

Infeksius

Acute Sialodenitis

Chronic Recurrent Sialodenitis

Abses kelenjar parotis

Viral parotitis atau Mumps

Actinomycosis

Non- Infeksius

Sialolithiasis

Sjögern’s Syndrom 9

3.11 Penatalaksanaan

Secara umum, terapi untuk keganasan kelenjar parotid adalah tindakan bedah

reseksi komplit, disertai dengan terapi radiasi bila diindikasikan. Eksisi konservatif

memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kekambuhan lokal. Batas reseksi dibuat

berdasarkan histologi tumor, ukuran, serta lokasi tumor, invasi dari jaringan atau

struktur lokal, dan status nodal basins regional.2

Sebagian besar tumor parotid (diperkirakan hingga 90%) berasal dari lobus

superfisial. Lobektomi parotid superfisial adalah operasi minimum yang dilakukan

26

Page 27: Referat Ca parotis

dalam situasi ini. Prosedur ini dapat dilakukan pada keganasan yang terbatas pada

lobus superfisial dengan stadium rendah, berdiameter kurang dari 4cm, tumor tanpa

invasi lokal, serta tanpa adanya keterlibatan nodus regional.2

Prosedur Pembedahan Reseksi

1. Identifikasi Nervus Fasialis

Tahap awal yang paling penting adalah mengidentifikasi letak nervus fasialis

dan perjalanannya melalui kelenjar parotis. Untuk dapat mempertahankan nervus

fasialis, perkiraan jarak terdekat antara nervus dan kapsul tumor merupakan hal

yang sangat penting dilakukan sebelum operasi dilakukan. Dari beberapa penelitian,

didapatkan data bahwa tumor maligna cenderung memiliki margin nervus fasialis

yang positif. Para ahli bedah umumnya menghindari penggunaan agen - agen

paralitik, dan untuk membantu menemukan nervus tersebut, ahli bedah cenderung

menggunakan stimulator nervus. Belakangan ini, para ahli bedah umumnya

menggunakan monitor nervus fasialis intraoperatif ketika melakukan tindakan

parotidektomi. Alat ini biasanya lebih sering digunakan bila terjadi reseksi rekuren

dengan tingkat kesulitan yang tinggi. Monitor elektrofisiologis nervus fasialis

merupakan alat untuk mendeteksi letak dari nervus fasialis intraoperatif dengan

merangsang elektromyografi dan memonitor respon elektromyografi tersebut.

Terdapat dua respon yaitu, respon repetitif dan respon non repetitif. Respon repetitif

terjadi bila selama operasi didapatkan adanya depolarisasi repetitif, yang didapatkan

dari stimulasi suhu, trauma, maupun traksi. Respon ini mengindikasikan resiko iritasi

yang meningkat sehingga operator dapat lebih berhati – hati karena dapat merusak

nervus fasialis. Respon nonrepetitif dihasilkan oleh rangsangan mekanis maupun

elektrik secara langsung pada nervus fasialis. Respon nonrepetitif lebih digunakan

untuk mencari batas - batas dari nervus fasialis.2

Diseksi nervus fasialis secara ideal dilakukan tanpa mengganggu jaringan

tumor. Nervus fasialis dapat ditemukan keluar pada foramen stylomastoid dengan

cara merefleksikan kelenjar parotis secara anterior dan otot sternokleidomastoid

secara posterior. Batas - batasnya antara lain, penonjolan digastrik, dan sutura

tympanomastoid. Pengetahuan mengenai hubungan antara struktur - struktur

tersebut dapat mempermudah identifikasi nervus tersebut.2

27

Page 28: Referat Ca parotis

Saluran pendengaran rawan eksternal terletak sekitar 5mm di atas nervus

fasialis pada regio ini. Nervus fasialis juga terletak anterior dari bagian posterior otot

digastrik dan eksternal dari prosesus stiloid. Teknik kedua untuk mencari letak

nervus fasialis adalah dengan mengidentifikasi cabang distal dari saraf dan untuk

membedah secara retrograde menuju batang utama. Teknik ini mungkin lebih sulit

tergantung pada kemudahan mengidentifikasi pola percabangan. Untuk melakukan

manuver ini, cabang bukal dapat ditemukan superior dari duktus parotis, atau

cabang mandibula marginal dapat ditemukan menyeberangi (superfisial) pembuluh

darah wajah. Kemudian, dapat ditelusuri untuk menemukan batang saraf utama

wajah.2

Cara akhir mengidentifikasi saraf dalam situasi yang sangat sulit adalah untuk

melakukan pengeboran mastoid dan mencari saraf dalam tulang temporal.

Kemudian dilakukan peneusuran antegrade melalui foramen stylomastoid terhadap

parotis.

2. Parotidektomi

Setelah teridentifikasi, lobus superfisial kelenjar parotis dapat diambil dengan

en bloc dan dikirim ke laboratorium patologi. Jika pemeriksaan patologis intraoperatif

menunjukan bahwa tumor dengan stadium tinggi atau berdiameter lebih dari 4 cm,

atau ditemukan adanya metastasis kelenjar getah bening dalam spesimen, sebuah

paratiroidektomi total komplit harus dilakukan.2

Jika nervus fasialis atau cabang-cabangnya menempel atau terlibat langsung

dengan tumor, maka struktur-struktur tersebut harus dikorbankan. Namun, diagnosis

patologis dari keganasan harus dikonfirmasi intraoperatif sebelum mengorbankan

cabang saraf wajah.2

Semua struktur lokal yang terlibat dengan tumor harus direseksi. Struktur-

struktur yang mungkin terlibat termasuk kulit, masseter, rahang bawah, temporal,

lengkung zigomatik, atau tulang temporal. Tumor pada lobus yang dalam harus

dilakukan parotidektomi total. Identifikasi nervus fasialis dan cabang-cabangnya

adalah langkah pertama dan yang paling pentiing dilakukan.2

Parotidektomi total kemudian dilakukan dengan en bloc, dan nervus fasialis

serta struktur lokal sekitarnya harus ditetapkan menyerupai tumor lobus superfisial.

28

Page 29: Referat Ca parotis

Spesimen harus dikirrim ke laboratorium patologi untuk pemeriksaan langsung.

Diseksi leher harus dilakukan ketika tumor maligna terdeteksi dalam kelenjar getah

bening baik praoperatif maupun intraoperatif.2

Indikasi lain untuk diseksi leher fungsional termasuk tumor dengan diameter

terbesar lebih dari 4cm, tumor dengan kelas yang tinggi, tumor yang telah

menginvasi struktur lokal, tumor berulang tanpa adanya diseksi leher sebelumnya,

dan tumor pada lobus dalam. Rekomendasi ini didasarkan pada kemungkinan yang

lebih tinggi dari kelainan yang aneh, pada saat operasi secara klinis tidak terdeteksi

kelainan nodus pada pasien dengan karakteristik tumor di atas.2

3. Rekonstruksi

Setelah reseksi spesimen tumor, sebagian besar luka dapat ditutup secara

primer. Namun, adanya tumor yang meluas ke kulit di atasnya atau struktur di

sekitarnya mungkin memerlukan prosedur rekontruksi. Tujuan keseluruhan setelah

eksisi tumor adalah untuk mengembalikan fungsi dan mencapai hasil estetika

terbaik. Pilihan untuk menutup luka dengan jaringan kulit atau jaringan lunak yang

hilang termasuk pencangkokan kulit, flap cervicofacial, flap trapezius, flap pectoralis,

flap deltopektoralis, dan flap mikrovaskular. Pembuangan nervus fasialis atau salah

satu cabangnya juga harus dikelola dengan tepat. Jika secara tidak sengaja terputus

selama operasi, nervus fasialis harus segera diperbaiki dibawah mikroskop. Jika

sengaja direseksi dengan spesimen tumor, beberapa pilihan untuk rekontruksi

tersedia untuk ahli bedah.2

Saraf aurikularis ipsilateral atau kontralateral dapat digunakan sebagai graft

interposisi. Pilihan lain adalah dengan membentuk anastomosis nervus fasialis ke

saraf hipoglossal ipsilateral. Anastomosis ini dapat dilakukan end-to-side untuk

menghindari gangguan fungsi saraf hypoglossal normal.2

Setelah parotidektomi, beberapa pasien dapat mengalami sindrom frey. Hal

ini menunjukan koneksi menyimpang dari serat regenerasi saliva parasimpatis ke

kelenjar keringat di lipatan kulit di atasnya. Pengobatan kondisi ini termasuk iradiasi,

krim atropinelike, pembagian saraf auriculotemporal (sensorik), divisi dari saraf

glossopharingeus (parasimpatis), penyisipan bahan sintetis (Alloderm), cangkok

fasia, atau flaps jaringan tervaskularisasi antara badan parotis dan flap kulit di

29

Page 30: Referat Ca parotis

atasnya. Injeksi intrakutan toxin A botulinum juga merupakan salah satu pilihan yang

telah menunjukan beberapa hasil yang baik.2

Yang terakhir, transfer jaringan neurovaskular bebas dapat dilakukan untuk

penghidupan kembali wajah sebagai terapi kelumpuhan wajah yang terjadi setelah

operasi parotid ablatif. Cangkoksaraf yang memiliki vaskularisasi, dapat dilakukan

untuk membangun kembali kontinuitas saraf wajah.2

Atau dapat juga dilakukan cross facial nerve grafting. Hal ini biasanya

dilakukan sebagai operasi dua tahap, dengan anastomosis untuk cangkok saraf

sebagai tahap pertama dan transfer jaringan bebas tahap kedua.2

Terapi Ajuvan

Karena subtipe histologis dari keganasan parotid cukup banyak, pernyataan umum

mengenai kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat.

1. Tindakan Bedah

Jika dapat dilakukan reseksi, operasi adalah modalitas utama pengobatan

tumor ganas dari kelenjar parotis. Indikasi umum untuk terapi radiasi pasca operasi

meliputi tumor dengan diameter terbesar lebih dari 4 cm, tumor dengan kelas tinggi,

invasi struktur lokal dari tumor, invasi limfatik, invasi saraf, invasi vaskular, tumor

dengan letak yang sangat dekat dengan saraf, tumor yang berasal atau meluas ke

lobus yang dalam, tumor berulang pasca reseksi, marjin positif pada patologi akhir,

dan keterlibatan kelenjar getah bening regional.6

2. Radioterapi

Dengan demikian, radiasi pasca operasi biasanya diindikasikan untuk semua

keganasan parotis dengan pengecualian tumor tingkat rendah yang berukuran kecil

tanpa adanya bukti invasi lokal atau penyebaran nodal / jauh. Terapi radiasi

dianggap sebagai landasan terapi tambahan. Radioterapi boleh diberikan jika jumlah

hemoglobin, sel drah putih , dan trombosit darah baik. Evaluasi efek samping

dilakukan setiap pemberian lima kali terapi. Untuk melihat respon radiasi, dokter

akan melakukan foto thoraks setiap 10 kali radiasi. Jika pada penilaian respon,

tumor bisa mengecil atau menetap, radiasi dapat diteruskan. Namun jika responnya 30

Page 31: Referat Ca parotis

negatif, radiasi akan dihentikan. Terapi ini memiliki efek samping minimal karena

bersifat lokal. Namun, pasien bisa merasa kulitnya agak panas atau kering.

Kekurangan terapi ini adalah sel yang mati tidak hanya sel kanker, tetapi juga sel-sel

sehat di sekitarnya. Selain itu, jumlah Hb darah bisa turun drastis. Tetapi ini tidak

bisa diterapkan untuk selkanker yang sudah menyebar karena sifatnya lokal di

daerah ttubuh tertentu. 6

3. Kemoterapi

Tidak ada kemoterapi yang terbukti efektif sebagai terapi modalitas tunggal.

Untuk subtipe histologis tertentu , beberapa dokter merekomendasikan kemoterapi

dan radiasi sebagai modalitas gabungan. Pada studi terbaru, ditemukan bahwa

epidermal growth factor receptor (EGFR) banyak ditemukan pada membran sel dari

karsinoma parotid mukoepidermoid dan pada metastase kelenjar getah bening.

EGFR-Targetting agents memiliki potensial sebagai salah satu terapi tumor parotis.7

3.12 Komplikasi

• Komplikasi Intra Operasi

– Transeksi Nervus

– Ruptur kapsul tumor parotis

– Reseksi tumor parotis inkomplit

• Komplikasi Pasca Operasi

Awal

– Paralisis Nervus

– Hemoragik/ hematom

– Infeksi

– Nekrosis lipatan kulit

– Deformitas kosmetik

– Trismus

– Fistula Parotid

Lanjut

31

Page 32: Referat Ca parotis

• Sindroma Frey

• Rekurensi Tumor

• Defisit jaringan lunak

• Keloid

3.13 Prognosis

Faktor yang mempengaruhi prognosis penderita karsinoma parotis adalah

stadium klinis dan gambaran histologi dari jaringan tumor. Faktor - faktor seperti

stadium lanjut dari karsinoma parotis, keterlibatan sistem saraf, penyakit lokal yang

parah, usia lanjut, disertai dengan nyeri, metastase kelenjar limfa regional,

metastase yang jauh, serta akumulasi p53 atau onkoprotein c-erbB2 dapat

menghasilkan prognosis yang buruk. Meskipun pernyataan mengenai perkiraan

angka kehidupan sulit untuk dilakukan, hal ini disebabkan karena variasi dari tipe

gambaran histologis, 20% dari pasien akan mengalami metastase pada jaringan

atau organ yang lebih jauh. Terjadinya metastase tersebut dapat menjadi salah satu

faktor prognosis yang buruk dengan rata – rata angka harapan hidup 4 – 7 bulan.2

Secara keseluruhan, angka harapan hidup selama 5 tahun untuk seluruh

stadium dan tipe histologi dari karsinoma parotis adalah 62%. Angka harapan hidup

selama 5 tahun untuk penderita dengan kekambuhan diperkirakan 37%. Karena

adanya resiko kekambuhan, maka pasien yang pernah menjalani pemeriksaan

histologi yang menunjukkan adanya keganasan kelenjar ludah dianjurkan untuk

menjalani pemeriksaan rutin seumur hidup.12

32

Page 33: Referat Ca parotis

DAFTAR PUSTAKA

1 . Alison,Malcolm.R. 2007. The Cancer Handbook 2nd edition. USA : John Wiley &

Sons, Ltd.

2 . Abeloff, Martin.D, dkk. 2008. Abeloff’s Clinical Oncology 4th edition.Philadelphia:

Churchill Livingstone, Elsevier.

3 . Abraham.J, Allegra. J.Carmen.2001. Bethesda Handbook Of Clinical Oncology .

USA : Lipincott Williams & Wilkins.

33

Page 34: Referat Ca parotis

4 . Susan, Standring. 2008. Gray’s Anatomy : The Anatomical Basic Of Clinical

Practice. USA : Elsevier.

5. Guyton, Hall. 2006. Textbook of Medical Physiology 11st edition. Elsevier.

6. Thawley. Stanley E, Panje,William R.1987. Comprehensive Management of Head

and Neck Tumor Vol.2. Philadelphia: Saunders.

7. Barnes, Leon. Eveson, John W. Reichart, Peter. 2005. WHO Classification of

Tumours : Pathology & Genetics Head and Neck Tumours. Lyon : IARC.

8. Adams LG, Boies RL, Paparella MM. 1997 . Buku Ajar Penyakit THT, Ed.6.

Jakarta : EGC.

9. Lee K.J. 2003. Essential Otolaryngology- Head & Neck Surgery ed.8.

Connecticut : McGraw-Hill.

10. Peraboi. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kelenjar Air Liur.

11. Calabresi, Paul. Schein, Philip S. 1993. Medical Oncology 2ed. USA: McGraw-

Hill.

34