BAB I

PENDAHULUAN

Pada awalnya, insiden dari keganasan kolon dan rektal tidak

diperhitungkan sebelum tahun 1900. Akan tetapi, sejak kemajuan ekonomik dan

industri berkembang, angka kejadian keganasan ini meningkat. Pada saat ini,

kanker kolorektal merupakan penyebab ketiga kematian dari pria dan wanita

akibat kanker di Amerika Serikat.

Insidens kanker kolorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka

kematiannya.Pada tahun 2002 kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada

kasus kanker yang terdapat pada pria, sedangkan pada wanita kanker kolorektal

menduduki peringkat ketiga dari semua kasus kanker.Meskipun belum ada data

yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah

kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk.1,4

Pada kebanyakan kasus kanker, terdapat variasi geografik pada insiden

yang ditemukan, yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi dan kepadatan

penduduk, terutama antara negara maju dan berkembang. Demikian pula antara

Negara Barat dan Indonesia, terdapat perbedaan pada frekuensi kanker kolorektal

yang ditemukan. Di Indonesia frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan

sebanding antara pria dan wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia

muda; dan sekitar 75% dari kanker ditemukan pada kolon rektosigmoid,

sedangkan di Negara Barat frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan pada pria

lebih besar daripada wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia lanjut;

dan dari kanker yang ditemukan hanya sekitar 50% yang berada pada kolon

rektosigmoid.2

Letak kanker kolorektal paling sering terdapat pada kolon rektosigmoid.

Keluhan pasien karena kanker kolorektal tergantung pada besar dan lokasi dari

tumor. Keluhan dari lesi yang erada pada kolon kanan dapat berupa perasaan

penuh di abdominal, anemia simptomatik dan perdarahan, sedangkan keluhan

1

yang berasal dari lesi pada kolon kiri dapat berupa perubahan pada pola defekasi,

perdarahan, konstipasi sampai obstruksi.

Pembagian tahapan berdasarkan klasifikasi Duke yaitu tes darah lengkap,

digital dubur, barium enema, sigmoidoskopi, kolonoskopi. Terapi terdiri dari

kuratif dan terapi paliatif.Pengobatan kuratif adalah dengan operasi. Terapi

paliatif dengan kemoterapi dan radiasi.5

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Histologi

Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon

transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta

anus.Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet

dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak

mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar

longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. Lapisan

serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang

disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan submukosa banyak

terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica semilunaris dimana

kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler.

Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang

mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak

haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.

Vaskularisasi kolondipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica

superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti

periarcaden, yang memberi cabang-cabang vasa recta pada dinding usus. Yang

membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri

colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri ciloca

sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica

inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya

pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri

sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid.

Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri

colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti

pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri

mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe

3

mengalir menuju ke nn. ileocolica, nn. colica dextra, nn. colica media, nn.

colica sinistra dan nn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh

darah menuju truncus intestinalis.

Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura

coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan

dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih

bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu

pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile.

Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus

dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat

dari cabang cabang arteri colica media. Arterialisasi colon transversum

didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior

pada 2/3 proksimal, sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat

arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica

inferior .

Gambar 2.1. Arteri Mesenterica Superior

4

Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi

colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon

transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli

sinistra sampai flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini

melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica,

sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya

berisi pembuluh darah, limfa dan syaraf.Karena panjang dari mesokolon

transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat

bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.

Gambar 2.2. Arteri Mesenterica Inferior

5

Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli

sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak

retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum,

terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren

sinistra.Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang

arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior.

Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya

intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid

mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid

membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi

penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis,

bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan

akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada

dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi

didapat dari cabang- cabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior

cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya

anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis

medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta

melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior,

sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara

vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila

terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar

sehingga mengganggu aliran darah portal. Mesosigmoideum mempunyai radix

yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan

percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya, dan

diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus.1,4,5

6

Gambar 2.3 anatomi kolon dan rectum

2.2. Karsinoma Kolorektal

A. Definisi Karsinoma Kolorektal

Karsinoma kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel kankeryang

ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum.1

B. Epidemiologi Karsinoma Kolorektal

Secara epidemiologis, angka kejadian kanker kolorektal mencapai

urutan ke-4 di dunia dengan jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak

daripada perempuan dengan perbandingan 19.4 dan 15.3 per 100.000

penduduk.Angka insiden tertinggi terdapat pada Eropa, Amerika, Australia

dan Selandia baru, sedangkan angka insiden terendah terdapat pada India,

Amerika Selatan dan Arab Israel. Di Eropa, penyakit ini menempati urutan

kedua sebagai kanker yang paling sering terjadi pada pria dan wanita pada

tingkat insidensi dan mortalitas.

Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000

penduduk. Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari

7

6.8%

11.7%

51.5%

Sigmoid9.7%

8.7%

Sekum1.9%

kanker yang banyak terjadi di Indonesia, data yang dikumpulkan dari 13

pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu

dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita.1,4

Gambar 2.4 Kasus kanker di Indonesia

Distribusi kanker kolorektal menurut lokasinya dapat dilihat pada gambar

di bawah ini:1

8

Gambar 2.5Distribusi kanker kolorektal menurut lokasi

C. Etiologi Karsinoma Kolorektal

Penyebab dari keganasan kolorektal memiliki faktor genetik dan

lingkungan :

Sindroma kanker familial

Terdapat berbagai faktor genetik yang berkaitan dengan keganasan

kolorektal.Sebanyak 10-15 % kasus kanker kolorektal disebabkan oleh

faktor ini.

Syndrome % of

total

CRC

burden

Genetic

basis

Phenotype Extracolonic

manifestation

s

Treatment Notes

Familial

adenomatous

polyposis

(FAP)

<1% Mutasi

pada gen

suppress

or tumor

APC

(5q21)

<100

adenomatous

polyp; near

100% with

CRC by age

40 yr

CHRPE,

osteomas,

epidermal cysts,

periampullary

neoplasms

TPC with

end-

ileostomy or

IPAA or

TAC with

IRA and

lifelong

surveillance

Variants

include

Turcot (CNS

tumors) and

Gardener

(desmoids)

syndromes

9

Hereditary

nonpolyposis

colorectal

cancer

(HNPCC)

5%–7% Defective

mismatch

repair:

MSH2

and

MLH1

(90%),

MSH6

(10%)

Polyps

sedikit,

predominantl

y right-sided

CRC, 80%

lifetime risk

of CRC

At risk for

uterine, ovarian,

small intestinal,

pancreatic

malignancies

Genetic

counseling;

consider

prophylactic

resections,

including

TAH/BSO

High

microsatellite

instability

(MSI-H)

tumors,

better

prognosis

than sporadic

CRC

Peutz-Jeghers

(PJS)

<1% Kehilang

an tumor

suppress

or gene

LKB1/ST

K11

(19p13)

Hamartomas

throughout

GI tract

Mucocutaneous

pigmentation,

risk for

pancreatic

cancer

Surveillance

EGD and

colonoscopy

q3 yr; resect

polyps >1.5

cm

Majority

present with

SBO due

tointussuscep

ting polyp

Familial

juvenile

polyposis

(FJP)

<1% Mutasi

SMAD4/

DPC

(18q21)

Hamartomas

throughout

GI tract; >3

juvenile

polyps; 15%

with CRC by

age 35 yr

Gastric,

duodenal and

pancreatic

neoplasms;

pulmonary

AVMs

Genetic

counseling;

consider

prophylactic

TAC with

IRA for

diffuse

disease

Presents with

rectal

bleeding or

diarrhea

AVM, arteriovenous malformation; CHRPE, congenital hypertrophy of retinal pigmented epithelium;

CNS, central nervous system; EGD, esophagogastroduodenoscopy; GI, gastrointestinal; IPAA, ileal

pouch-anal anastomosis; IRA, ileal-rectal anastomosis; TAC, total abdominal colectomy; TAH/BSO,

total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy; TPC, total proctocolectomy.

Tabel 2.1 Sindroma kanker familial

Kasus sporadik

10

Kasus sporadik merupakan bagian terbesar yaitu sekitar 85% dari seluruh

keganasan kolorektal. Walaupun tidak ada mutasi genetik yang dapat

diidentifikasi, namun kekerabatan tingkat pertamadari pasien kanker

kolorektal memiliki peningkatan resiko 3-9 x untuk dapat terkena kanker.

Faktor lingkungan

Faktor lingkungan yang ikut berpengaruh antara lain ialah diet. Diet tinggi

lemak jenuh meningkatkan resiko. Memperbanyak makan serat menurunkan

resiko ini untuk individu dengan diet tinggi lemak. Studi epidemiologik juga

memperlihatkan bahwa orang dari negara bukan industri lebih sedikit terkena

resiko ini. 6,7

D. Faktor Predisposisi Karsinoma Kolorektal

1) Polip

Polip telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal.

Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap,

dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, pembentukan

adenoma, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan

invasif kanker. Aktifasi onkogen, inaktifasi tumor supresi gen, dan

kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi

adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.

Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi

pertumbuhan sel yaitu proto-onkogen, gen penekan tumor (Tumor

Suppresor Gene = TSG), dan gen gatekeeper. Proto-onkogen menstimulasi

dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. TSG menghambat

pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang

terprogram). Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen, karena

berfungsi melakukan kontrol negatif pada pertumbuhan sel. Gen p53

merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat

11

molekul 53 kDa. Gen p53 juga berfungsi mendeteksi kerusakan DNA,

menginduksi reparasi DNA. Gen gatekeeper berfungsi mempertahankan

integritas genomik dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan

memperbaikinya. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor

membuka peluang terbentuknya kanker.

Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan

kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh

fungsi proto-onkogen, TSG, dan gen gatekeeper secara seimbang. Jika

terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini, atau salah satu tidak

berfungsi dengan baik karena mutasi, maka keadaan ini akan

menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal

pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme,

yaitu perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih

banyak sel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat

gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yang tidak

aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. Gabungan mutasi dari

ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel akibatnya

sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia

adalah mutasi gen p53). Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak

diperlukan, tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai.

Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan non

neoplastik. Non neoplastik polip tidak berpotensi maligna, yang termasuk

polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik, mukous retention polip,

hamartoma (juvenile polip), limfoid aggregate dan inflamatory polip.

Neoplastik polip atau adenomatous polip berpotensial

berdegenerasi maligna; dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai

tubular adenoma, tubulovillous adenoma dan villous adenoma. Tujuh

puluh persen dari polip berupa adenomatous, dimana 75%-85% tubular

12

adenoma, 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah

5%.

Gambar 2.6. Adenomatous Polip

Displasia dapat dikategorikan menjadi low atau high grade. Enam

persen dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan 5%

didalamnya berupa invasif karsinoma pada saat terdiagnosa.Potensi

malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip, tingkat

displasia, dan umur. Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm,

berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma

dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal. Polip

yang berukuran kecil (<1 cm) tidak berhubungan dengan meningkatnya

timbulnya kanker kolorektal. Insiden dari kanker meningkat dari 2,5-4 kali

lipat jika polip lebih besar dari 1 cm, dan 5-7 kali lipat pada pasien yang

mempunyai multipel polip. Waktu yang dibutuhkan untuk menjadi

malignansi tergantung beratnya derajat displasia.Potensi untuk

menjadiganas semakin besar dengan bertambahnya ukuran. Bila

diameternyakurang dari 1 cm risiko keganasan 1%, bila ukurannya antara

1-2 cmrisiko keganasan naik menjadi 10%, dan bila ukurannya lebih dari

2cm risiko keganasannya 35 – 50%. Juga jenis PA nya, bila

jenisnyatubuler potensi keganasannya 5%, sedangkan jenis villosa 40%,

danbiasanya jenis campuran tubulovillosa yang potensi keganasannya22%.

13

Gambar

2.7. Polip

Neoplastik

Keterangan : (A) tubular adenoma, (B) villous adenoma, (C) tubulovillous

adenoma, (D) karsinoma pada tangkai tubular adenoma, (E) karsinoma invasif

yang muncul dari sebuah villous adenoma

2) Idiopathic Inflammatory Bowel Disease

a) Ulseratif Kolitis

Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker

kolon, sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif

kolitis. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik

pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan

keaktifan dari ulseratif kolitis. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun,

8% pada 20 tahun, dan 18% pada 30 tahun. Pendekatan yang

direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker

kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk

menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan

kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. Strategi yang digunakan

14

berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum

terbentuknya invasif kanker. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah

tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan

pendapat antara para ahli patologi anatomi.

b) Penyakit Crohn’s

Pasien yang menderita penyakit crohn’s mempunyai risiko tinggi

untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan

dengan ulseratif kolitis.

Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit

crohn’s sekitar 20%. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden

yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis.

Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan

sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan

strikturoplasty. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan

adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s

disease.6,7

 

3) Faktor Genetik

a) Riwayat Keluarga

Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan

riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan

keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai

kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila

dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker

kolorektal pada keluarganya.

b) Herediter Kanker Kolorektal

15

Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari

normal menuju mukosa kolon yang maligna. Sekitar setengah dari seluruh

karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi.

Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom

kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. Mutasi sangat jarang

terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Allelic deletion dari 17p

ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon, dan deletion dari 5q

ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar.

Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini

menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. Dua sindrom

ini, dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki

mekanisme yang berbeda, yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan

hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC).

c) FAP

Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC, yang

berlokasi pada kromosom 5q21. Adanya defek pada APC tumor supresor

gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker

kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun.2 Pada FAP yang telah

berlangsung cukup lama, didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat

dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat. Ketika hal

ini terjadi, direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal

colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. Idealnya

prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip

yang dapat ditangani dengan aman. Prosedur pembedahan elektif harus

sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. Screening untuk polip

harus dimulai pada saat usia muda. Pasien dengan FAP yang diberi 400

mg celecoxib, dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata

jumlah polip sebesar 28%. Tumor lain yang mungkin muncul pada

sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid, sarcoma,

16

hepatoblastomas, pancreatic carcinomas, dan medulloblastomas otak.

Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom.

d) HNPCC

Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I

dan II. Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal

muncul pada umur yang muda (±45 tahun), dengan predominan lokasi

kanker pada kolon kanan. Abnormalitas genetik ini terdapat pada

mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi

dari abnormal repeating sequences dari DNA, yang dikenal sebagai

mikrosatellite (mikrosatellite instability). Retensi dari squences ini

mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator, yang dikarakteristikkan

oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype), dimana

predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari

malignansi primer. Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki

adenoma sebaceous, carcinoma sebaceous, dan multipel keratocanthoma,

Termasuk kanker dari endometrium, ovarium, kandung kemih, ureter,

lambung dan traktus biliaris. Jika dibandingkan dengan sporadic kanker

kolorektal, tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated, dengan

gambaran mucoid dan signet-cell, reaksi yang mirip crohn’s (nodul

lymphoid, germinal centers, yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker

kolorektal), kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor.

Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC, pada keadaan ini

adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3

tahun, bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal

yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. Ketika kriteria amsterdam

digunakan untuk menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang

dikarenakan HNPCC, estimasi keakurasiannya sekitar 1-6 %.

Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk

menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda, dan screening

17

harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur

anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang

berhubungan HNPCC. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang

didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun, dibandingkan

dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68

tahun. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien

dengan sporadic kanker kolon. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien

dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi

berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini.

e) Diet

Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet

rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal

pada kebanyakan penelitian, meskipun terdapat juga penelitian yang tidak

menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. Ada

dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan

resiko kanker kolorektal. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti

epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan

kanker kolorektal. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang

berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti

dengan peningkatan level insulin, trigliserida dan asam lemak tak jenuh

pada sirkulasi. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk

menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif.

Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan

kanker kolorektal. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari

agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara

experimental. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya,

yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan

diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat

dikenali dan adanya respon inflamasi fokal, karakteristik ini didapat dari

18

bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya

mediator oksigen reaktif. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis

dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci.

Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki

permukaan lumen kolon; (b) agen anti-inflamasi; atau (c) anti-oksidan.

Kedua mekanisme tersebut, misalnya resistensi insulin yang berperan

melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara

lokal, dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker

kolorektal.

f) Gaya Hidup

Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai

risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak

untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan

dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran

besar. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan

meningkatnya risiko kanker kolorektal.

Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara

aktifitas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Pada

percobaan terhadap hewan, pembatasan asupan energi telah menurunkan

perkembangan dari kanker. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik

menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal, yang

berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. The Nurses Health Study

telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik

dengan terjadinya adenoma, yang dapat diartikan bahwa penurunan

aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.

g) Usia

19

Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria

dan wanita adalah 61% dan 56%. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut

hampir 7 kali (2158 per 100.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia

lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan

dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). Peningkatan resiko

kanker kolorektal meningkat sesuai dengan usia.

Menurut WHO, faktor resiko kanker kolorektal :

1. Berusia > 50 tahun

2. Sindroma adenomatous popilposis ( familial, hamartomatous poliposis

dan Peutz jagers sindrom)

3. Riwayat kanker kolorektal pada keluarga

4. Inflamatory bowel disease

5. Riwayat menderita kanker kolorektal

6. Riwayat menderita polip kolrektal. 1,2,3,7

E. Patofisiologi Kanker Kolorektal

Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor

genetik dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah

melewati rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang

menimbulkan berbagai perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker.

Kedua jenis kanker kolorektal (herediter dan sporadik) tidak muncul secara

mendadak melainkan melalui proses yang diidentifikasikan pada mukosa kolon

(seperti pada displasia adenoma).

Faktor lingkungan yang berperan pada karsinogenesis kanker kololrektal

dapat dilihat pada tabel di bawah ini :

Faktor Lingkungan Yang Berperan Pada Karsinogenesis Kanker Kololrektal

1. Probably related

a. Konsumsi diet lemak tinggi

b. Konsumsi diet lemak rendah

2. Possibly related

20

a. Karsinogen dan mutagen

b. Heterocyclic amines

c. Hasil metabolisme bakteri

d. Bir dan konsumsi alkohol

e. Diet rendah selenium

3. Probably protektif

a. Konsumsi serat tinggi

b. Diet kalsium

c. Aspirin dan OAINS

d. Aktivitas fisik (BMI rendah)

4. Possibly protekstif

a. Sayuran hijau dan kuning

b. Makanan dengan karoten tinggi

c. Vitamin C dan E

d. Selenium

e. Asam folat

5. Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor

6. Hormone Replacement Theraphy (estrogen)

Tabel 2.2 Faktor lingkungan yang berpengaruh pada karsinoma kolorektal

Kanker kolon terjadi sebagai akibat dari kerusakan genetik pada lokus yang

mengontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari kolonosit normal menjadi jaringan

adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon menimbulkan sejumlah mutasi yang

mempercepat pertumbuhan sel. Terdapat 2 mekanisme yang menimbulkan

instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu : instabilitas

kromosom (Cromosomal Insyability atau CIN) dan instabilitas mikrosatelit

(Microsatellite Instability atau MIN). Umumnya asl kenker kolon melalui

mekanisme CIN yang melibatkan penyebaran materi genetik yang tak berimbang

kepada sel anak sehingga timbulnya aneuploidi. Instabilitas mikrosatelit (MIN)

disebabkan oleh hilangnya perbaikan ketidakcocokan atau missmatchrepair

(MMR) dan merupakan terbentuknya kanker pada sindrom Lynch. 1,5,6

21

Gambar di bawah ini menunjukkan mutasi genetik yang terjadi pada

perubahan dari adenoma kolon menjadi karsinoma kolon.

Gambar 2.8.mutasi genetik kanrsinoma kolorektal

Awal dari proses terjadinya karsinoma kolon yang melibatkan mutasi

somatik terjadi pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC). Gen APC mengatur

kematian sel dan mutasi pada gen ini menyebabkan pengobatan proliferasi yeng

selanjutnya berkembang menjadi adenoma. Mutasi pada onkogen K-RAS yang

biasnya terjadi pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan

gangguan pertumbuhan sel yang tidak normal.

22

Transisi dari adenoma menjadi karsinoma merupakan akibat dari mutasi gen

supresor tumor p53. Dalam keadaan normal protein dari gen p53 akan

menghambat proliferasi sel yang mengalami kerusakan DNA, mutasi gen p53

menyebabkan sel dengan kerusakan DNA tetap dapat melakukan replikasi yang

menghasilken sel-sel dengan kerusakan DNA yang lebih parah. Replikasi sel-sel

dengan kehilangan sejumlah segmen pada kromosom yang berisi beberapa alele

(misal loss of heterizygosity), hal ini dapat menyebabkan kehilangan gen supresor

tumor yang lain seperti DCC (Deleted in Colon Cancer) yang merupakan

transformasi akhir menuju keganasan.1

Perubahan genetik yang terjadi selama evolusi kanker kolorektal dapat

dilihat pada gambar di bawah ini :

23

Gambar 2.8.perubahan genetik dan gambaran klinik

F. Klasifikasi Karsinoma Kolorektal

Klasifikasi kanker kolorektal menurut Dukes-turnbull dapat dilihat pada

gambar di bawah ini8 :

24

Staging tumor menurut TNM.7

a. Stadium 0 : stadium kanker insitu; pada stadium ini, sel yang abnormal

masih ditemukan pada garis batas dalam darikolon (muskularis mukosa)

b. Stadium 1 : stadium dukes A; kanker telah menyebar pada garis batas

dalam dari kolon hingga dinding dalam dari kolon dan belum menyebar

keluar kolon.

c. Stadium 2 : stadium dukes B; kanker telah menyebar ke lapisan otot dari

kolon hingga lapisan ketiga dan lapisan lemak atau kulit tipis yang

mengelilingi kolon dan rektum. Namun belum mengenai kelenjar limfe.

d. Stadium 3 : stadium dukes C; kanker telah menyebar ke kelenjar limfe

tapi belum menyebar ke bagian lain daripada tubuh.

e. Stadium 4 : stadium dukes D; kanker telah menyebar ke organ lain dari

tubuh seperti hati dan paru-paru

25

G. Manifestasi Klinis Karsinoma Kolorektal

Kebanyakan kasus kanker kolorektal didiagnosis pada usia sekitar 50 tahun

dan umumnya sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga buruk.

Keluhan yang paling sering dirasakan pasien adalah perubahan pola buang air

besar, perdarahan per anus (hematosezia dan konstipasi).Kanker ini umumnya

berjalan lamban, keluhan dan tanda-tanda fisik timbul sebagaia bagian dari

komplikasi seperti obstruksi.Perdarahan invasi lokal kakheksia.Obstruksi kolon

biasanya terjadi di kolon transversum.Kolon desendens dan kolon sigmoid karena

ukuran lumennya lebih sempit daripada kolon yang proksimal. Obstruksi parsial

awalnya ditandai dengan nyeri abdomen, namun bila obstruksi total terjadi akan

menimbulkan nausea, muntah, distensi dan obstipasi. Kanker kolon dapat

berdarah sebagai bagian dari tumor yang rapuh dan mengalami ulserasi.Meskipun

perdarahan umumnya tersamar namun hematochesia timbul pada sebagian

kasus.Tumor yang terletak lebih distal umumnya disertai hematoseczhia atau

darah tumor dalam feses, tapi tumor yang proksimal sering disertai dengan anemia

defisiensi besi.Invasi lokal dari tumor menimbulkan tenesmus, hematuria, infeksi

saluran kemih berulang dan obstruksi uretra.Abdomen akut dapat terjadi bilamana

tumor tersebut menimbulkan perforasi.Kadang timbul fistula antara kolon dengan

lambung atau usus halus.Asites maligna dapat terjadi akibat invasi tumor ke

lapisan serosa dan sebaran ke peritoneal.Metastasis jauh ke hati dapat

menimbulkan nyeri perut, ikhterus dan hipertensi portal.

Tanda dan gejala karsinoma kolon bervariasi tergantung dari lokasi kanker

di dalam usus besar.Ukuran dan ekstenbilitas usus ukuran kanan kira-kira enam

kali lebih besar daripada daerah sigmoid dan mengandung aliran fekal yang

cair.Tumor yang terletak di usus bagian kanan walaupun besar cenderung

menggantung (fungating) dan lunak, yang tidak tumbuh mengelilingi

usus.Sebagai salah satu akibatnya gejala dari tumor yang timbul di kolon kanan

tidak disebabkan oleh obstruksi walaupun pasien dapat mengalami rasa yang tidak

enak atau kolik di abdomen yang samar-samar. Lebih sering, penyakit disertai

26

dengan kehilangan darah kronis yang dideteksi dengan tes darah samar.

Sebaliknya tumor di daerah kiri cenderung keras dan tumbuh mengelilingi usus,

dan fungsi normal dalam daerah ini adalah sebagai penyimpan massa feses yang

keras. Gejala obstruksi akut atau kronis adalah gambaran klinis yang penting.Di

samping itu pasien dapat mengalami perubahan dalam pola defekasi (bowel

habits), memerlukan laksatif, atau penurunan kaliber feses. Perdarahan adalah

lebih jelas, dengan darah gelap atau darah merah yang melapisi permukaan feses

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan

dengan suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior memperdarahi

belahan bagian kanan (caecum, kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon

transversum), dan arteri mesenterika inferior yang memperdarahi belahan kiri

(sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian

proksimal rektum). Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak

spesifik. Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan

besar dan lokasi dari tumor.

Kolon kanan memiliki kaliber yang besar, tipis dan dinding distensi serta

isi fecal ialah air.Karena fitur anatomisnya, karsinoma kolon kanan dapat tumbuh

besar sebelum terdiagnosa.Pasien sering mengeluh lemah karena anemia. Darah

makroskopis sering tidak tampak pada feses tetapi dapat mendeteksi tes darah

samar. Pasien dapat mengeluh ketidaknyamanan pada kuadran kanan perut setelah

makan dan sering salah diagnosa dengan penyakit gastrointestinal dan kandung

empedu.Jarang sekali terjadi obstruksi dan gangguan berkemih.

Kolon kiri memiliki lumen yang lebih kecil dari yang kanan dan

konsistensi feses ialah semisolid.Tumor dari kolon kiri dapat secara gradual

mengoklusi lumen yang menyebabkan gangguan pola defekasi yaitu konstipasi

atau peningkatan frekuensi BAB.Pendarahan dari anus sering namun jarang yang

masif.Feses dapat diliputi atau tercampur dengan darah merah atau hitam.Serta

sering keluar mukus bersamaan dengan gumpalan darah atau feses.

Pada kanker rektum, gejala utama yang terjadi ialah

hematokezia.Perdarahan seringkali terjadi persisten.Darah dapat tercampur

27

dengan feses atau mukus. Pada pasien dengan perdarahan rektal pada usia

pertengahan atau tua, walaupun ada hemoroid, kanker tetap harus dipikirkan. 1,3,9,11

Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi, sehingga

jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan

besar penyebabnya adalah kanker. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien

dengan kanker kolon, tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang

membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah. Pasien

dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar,

kram perut dan perut yang menegang. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat

terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon, lebih jauh lagi nekrosis akan

menyebabkan peritonitis dan sepsis. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor

primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. Perforasi juga

bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda

pneumaturia dan fecaluria. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan

jaundice, dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama

kali yang muncul dari kanker kolon.3,6,9

Faktor yang membedakan gejala dan tanda8

28

KOLON KANAN KOLON KIRI REKTUM

ASPEK KLINIS Kolitis Obstruksi Proktitis

NYERI Karena

penyusupan

Obstruksi Obstruksi

DEFEKASI Diare/diare

berkala

Konstipasi progresif Tenesmi terus

menerus

OBSTRUKSI Jarang Hampir selalu Hampir selalu

DARAH PADA

FESES

Samar Samar/makroskopik Makroskopik

FESES Normal/diare

berkala

Normal Perubahan bentuk

DISPEPSIA Sering Jarang Jarang

ANEMIA Hampir selalu Lambat Lambat

MEMBURUKNYA

KEADAAN UMUM

Hampir selalu Lambat Lambat

Tabel 2.3. Gambaran klinis karsinoma kolorektal

H. Diagnosis Karsinoma Kolorektal

Diagnosa karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan

anamnesis,pemeriksaan fisik pemeriksaan abdomen dan rectal, prosedur

diagnostik paling pentng untuk kanker kolon adalah pengujian darah samar,

enema barium, proktosigmoidoskopi,dan kolonoskopi. Pemeriksaan ini sebaiknya

dilakukan setiap tiga tahun untuk usia 40 tahun keatas. Sebanyak 60% kasus dari

kanker kolorektal dapat diidentifikasi dengan sigmoideskopi dengan biopsi atau

apusan sitologi.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik penting dalam menentukan penyakit lokal,

mengidentifikasi metastase dan mendeteksi sistem organ lain yang turut

berperan dalam pengobatan. Area supraclavicula harus dipalpasi untuk

memeriksa adanya kelenjar yang mengalami metastase. Pemeriksaan

29

abdomen dimulai dari inspeksi yaitu melihat adanya bekas operasi,

penonjolan massa, kontur usus yang mungkin dapat terlihat ( darm kontur,

darm steifung). Palpasi dilakukan untuk meraba adanya massa, pembesaran

hepar, asites atau nyeri tekan pada abdomen. Bila teraba massa disebutkan

lokasi, diameter, mobilitas atau melekat pada jaringan, konsistensi, batas jelas

atau tidak. Perkusi normal pada abdomen ialah timpani.Bila terdapat masssa

maka perubahan suara menjadi redup.Pada auskultasi didengarkan bising

usus. Pada kanker rektal distal, dapat dirasakan massa yang rata, keras, oval

atau melingkar dengan depresi pada sentral. Bila meluas, harus ditentukan

ukuran dan derajat perlekatan jaringan.Pada pemeriksaan RT, maka dapat

didapatkan darah pada sarung tangan.2, 3,

Digital Rectal Examination

Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan

anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan

mudah. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum

dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat

infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari

yang mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker

kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal examination merupakan cara

yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja

diabaikan.

Rectaltoucher untuk menilai :

Tonus sfingter ani : kuat atau lemah.

Ampula rektum : kolaps, kembung atau terisi feses

Mukosa : kasar,berbenjol benjol, kaku

Tumor : teraba atau tidak, lokasi, lumen yang dapat ditembus jari,

mudah berdarah atau tidak, batas atas dan jaringan

sekitarnya, jarak dari garis anorektal sampai tumor.1

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

30

a. . Biopsi

Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting.

Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi

maka sikat sitologi akan sangat berguna.

b. Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening

CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang

masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk

memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan

metastase ke hepar.CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan

sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum,

bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter.Tingginya nilai CEA

berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan

kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum

merupakan faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan

bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan.

Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA, namun tes

ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum

operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer

berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA.Peningkatan nilai CEA preoperatif

berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase

sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.

c. Tes Occult Blood

Phenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi

berwarna biru oleh oksidasi. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis,

oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis, contohnya hemoglobin.Tetapi

sayangnya terdapat berbagai katalis di dalam diet.Seperti contohnya daging

merah, oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari hal ini. Tes

31

ini akan mendeteksi 20 mg hb/gr feses. Tes imunofluorosensi dari occult blood

mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi, yang akan mendeteksi 5-10 mg

hb/gr feses, Hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi. Terdapat berbagai

masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan tes occult blood untuk

screening, karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif.

Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama

sekali, dan akan menghasilkan tes yang false negatif. Proses pengolahan,

manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, interval tes adalah faktor yang akan

mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut. Efek langsung dari tes

occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas

dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan

evaluasi lebih lanjut.

d. Barium Enema

Teknik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras

barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang

berukuran >1 cm. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel

sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti

kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, atau

digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai

riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. Risiko perforasi dengan

menggunakan barium enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,02 %. Jika terdapat

kemungkinan perforasi, maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada

barium enema. Barium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang

dapat mengakibatkan berbagai infeksi dan peritoneal fibrosis. Tetapi sayangnya

sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk

menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon.

Gambaran Karsinoma Kolon dengan Colon in Loop

Karsinoma kolon secara radiologi member gambaran :

32

- Penonjolan ke dalam lumen (protruded lession)

Bentuk klasik tipe ini adalah polip.Polip dapat bertangkai (pedunculated)

dan tidak bertangkai (sessile).Dinding kolon seringkali masih baik.

- Kerancuan dinding kolon (colonic wall deformity)

Dapat bersifat simetris (napkin ring) atau asimetris (apple core).Lumen

kolon sempit dan irregular. Kerap kali hal ini sulit dibedakan dengan

colitis Crohn

- Kekakuan dinding kolon (rigidity colonic wall)

Bersifat segmental, terkadang mukosa masih baik.Lumen kolon dapat

tidak menyempit. Bentuk ini sukar dibedakan dengan colitis

ulseratif.1,2,3,6

Gambar 2.9. Double kontras barium enema

e. Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata, tapi akut angulasi

dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen.

Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Rigid

proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi

seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama

sama dengan occult blood test.

33

f. Flexible Sigmoidoskopi

Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat

mencapai bagian proksimal dari kolon kiri.Lima puluh persen dari kanker kolon

dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini.Flexible sigmoidoscopi tidak

dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi, kauterisasi dan

semacamnya; kecuali pada keadaan khusus, seperti pada ileorektal anastomosis.

Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan

metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik

yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon.

Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi

merupakan indikasi untuk dilakukannya kolonoskopi, karena meskipun kecil (<10

mm), adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan

neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10% pasien.9,10

g. Kolonoskopi

Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon

dan rectum (gambar 2.13). Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat

mencapai 160 cm. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat

menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari

pemeriksaan kolonoskopi sebesar 94%, lebih baik daripada barium enema yang

keakuratannya hanya sebesar 67%.2 Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan

untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur.

Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama

(perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0,2%

pada pasien. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk

mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease, non akut

divertikulitis, sigmoid volvulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksik,

striktur kolon dan neoplasma. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi

terapi daripada diagnostik kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama

34

dari kolonoskopi terapeutik, sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama

dari kolonoskopi diagnostik.

h. Imaging Tehnik

MRI, CT scan, transrectal ultrasound merupakan bagian dari tehnik imaging yang

digunakan untuk evaluasi, staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon,

tetapi tehnik ini bukan merupakan screening tes.

i. CT scan

CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre

operatif.CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium,

kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis.CT scan sangat berguna untuk

mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah

pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan

memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya

dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat

mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %,

dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien.19

Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi

metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.

q

Gambar 2.11. Gambaran CT scan invasi tomor ke dinding usus

35

j. MRI

MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering

digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT

scan.Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan

untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar.

k. Endoskopi UltraSound (EUS)

EUS secara signifikan menguatkan penilaian erirectale dari kedalaman invasi

tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakurasian dari EUS sebesar 95%, 70%

untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination. Pada kanker rektal,

kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal

examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan

ketepatan rencana dalam terapi pembedahan.1, 2,7

Gambar 2.12.endoskopi

Persentase akurasi dari semua pemeriksaan dalam menegakkan karsinoma

kolorektal8

36

Kesimpulan untuk mendiagnosis karsinoma kolorektal8

Right colon 1. Anemia and weekness

2. Occult blood in feces

3. Dyspepsia

4. Right abdominal mass

5. Typical abdominal x-rays

6. Colonoscopy findings

Left colon 1. Changes in bowel habit

2. Blood in stool

3. Symptoms and sign of obstruction

4. Photo of typical rontgen

5. The discovery of a colocnoscopy

Rectum 1. Rectal bleeding

2. Blood in stool

3. Changes in bowel habits

4. A feeling of fullness or feeling of

dissatisfaction after defecation

5. The discovery of tumor

rectosigmoidoscopy

J. Diagnosis Banding Karsinoma Kolorektal

Diagnosis banding dari karsinoma kolorektal terdapat pada tabel dibawah

ini8

37

K. Tatalaksana Karsinoma Kolorektal

Tata laksana yang dapat diberikan ialah reseksi operasi luas dari lesi dan

drainase regional limfatik. Reseksi dari tumor primer tetap diindikasikan

walaupun telah terjadi metastase. Abdomen dibuka dan dieksplorasi adakah

metastase. Tujuan terapi karsinoma kolon ialah mengeluarkan tumor dan suplai

limfovaskular. Reseksi dari usus tergantung dari pembuluh darah yang mengaliri

bagian kanker tersebut. Organ atau jaringan penyokong seperti omentum nyga

harus direseksi en blok dengan tumor. Bila seluruh tumor tidak dapat diangkat,

maka dibutuhkan terapi paliatif. Anastomosis dilakukan diawali dengan irigasi

usus dengan normal solusio saline atau povidon idodin yang diharapkan sel tumor

dalam lumen dapat tercuci atau dihancurkan.

Adanya kanker synchronous atau adenoma atau riwayat keluarga yang

kuat terhadap CRC mengindikasikan seluruh kolon beresiko terhadap karsinoma

( field defect) dan harus dilkukan subtotal atau total kolektomi. Kanker

synchronous ialah adanya lebih dari 2 kanker secara bersamaan. Metachronous

tumor ( reseksi baru pada pasien yang telah direseksi sebelumnya) juga diterapi

serupa.

Apabila terdapat metastase tidak terprediksi sebelumnya saat dilakukan

laparotomi, maka tumor primer harus direseksi bila dapat dilakukan dan aman.

38

Selanjutkan dilakukan anaastomosis. Pada tumor yang tidak dapat direseksi, maka

dilakukan prosedur paliatif dan membutuhkan proksimal stoma atau bypass. 1, 6

Stage 0 ( Tis, N0,M0)

Polip yang mengandung carcinoma in situ/ high grade dysplasia tidak

memiliki resiko metastasis nodus limfatikus. Akan tetapi, high grade dysplasia

meningkatkan resiko karsinoma invasif. Karena alasan ini, maka polip dieksisi

lengkap dan batasnya harus bebas dari displasia.polip bertangkai harus dilepaskan

secara komplit secara endoskopi. Pada pasien iini, diikuti dengan kolonoskopi

teratur yang memastikan bahwa polip tidak rekuren dan tidak terbentuk karsinoma

invasif. Apabila polip tidak dapat diangkat seluruhnya, maka dilakukan reseksi

segmental.

Stage I: Malignant Polyp (T1, N0, M0)

Pengelolaan polip malignant didasarkan atas resiko rekurensi dan

metastasis ke kelenjar getah bening. Metastase ke kelenjar getah bening

berdasarkan kedalaman invasi polip. Pada invasi limfovaskular, histologi

diferensiasi buruk dapat dilkakukan segmental kolektomi.

Stages I and II: Localized Colon Carcinoma (T1-3, N0, M0)

Mayoritas pasien dengan stadium 1 dan 2 dapat disembuhkan dengan

operasi reseksi. Beberapa pasien dengan reseksi komplit stadium 1 dapat

berkembang rekurensi lokal atau jauh dan kemoterapi tidak meningkatkan

survival pasien ini. Sebanyak 46% pasien dengan reseksi komplit stadium 2 dapat

beresiko kematian. Untuk alasan ini, kemoterapi ajuvan disarankan untuk

beberapa pasien ( pasien muda dan resiko tinggi).

Stage III: Lymph Node Metastasis (T any , N1, M0)

Pasien dengan keterlibatan kelenjar getah bening merupakan resiko yang

tinggi terhadap rekurensi. Oleh karena itu, direkomendasikan ajuvan kemoterapi

rutin pada pasien ini. Regimen yang digunakan ialah 5- Flourouracil dengan

39

levamisole atau leukovorin emngurangi rekurensi dan meningkatkan angka

ketahanan hidup. Agen kemoterapi yang baru ialah as capecitabine, irinotecan,

oxaliplatin, angiogenesis inhibitors, dan immunotherapy.

Stage IV: Distant Metastasis (T any , N any , M1)

Angka survival sangat terbatas pada stadium ini. Pasien dengan penyakit sistemik,

sebanyak 15% akan bermetastase ke hati. Pada stadium ini, sebanyak 20%

potensial reseksi untuk sembuh. Angka survival pada pasien reseksi ini menignkat

bila dibandingkan dengan pasien yang tidak direseksi. Semua pasien

membutuhkan kemoterapi ajuvan. Pasien yang tidakdioperasi difokuskan untuk

paliatif terapi. Terapi paliatif yang digunakan ialah stenting untuk lesi obstruksi

kolon kiri.

Reseksi kolorektal

Reseksi kolorektal dilakukan pada kondisi bervariasi termasuk neoplasma ( jinak

dan ganas), inflamatori bowel disease dan kasus lain.

Reseksi

Secara umum, ligasi proksimal mesenterik akan mengelimnasi aliran darah

pada bagian kolon lebih besar dan membutuhkan kolektomi. Reseksi kuratif

dari karsinoma kolorektal dicapai dengan ligasi pembuluh darah mesenterika

proksimal dan pembersihan kelenjar getah bening mesenterika secara radikal.

Pada reseksi proses benign, tidak diperlukan reseksi mesenterika dan

omentum dapat tetap dipertahankan.

Emergensi reseksi

Reseksi jenis ini digunakan dalam kasus obstruksi, perforasi dan hemoragi.

Pada keadaan ini, usus tidak ada persiapan dan kondisi pasien tidak stabil.

Pada reseksi kolon kanan atau proksimal tranversal, anastomsosi oleocolonic

dapat dilakukan.

Reseksi laparoskopik

Keuntungan dari laparoskopik ialah baik secara kosmetik, mengurangi nyeri

post operasi dan pemulihan usus yang lebih cepat. Reseksi usus besar secara

40

laparoskopik membutuhkan waktu yang lebih lama dibanding operasi secara

terbuka. 2, 3, 7

Gambar 2. 12. Gambar reseksi kolon berdasarkan tumor primer

Pertimbangan untuk melakukan terapi bedah dilakukan berdasarkan stadium

kanker pasien, seperti bagan bawah ini:5

41

Tumor metastasis

Penentuan stadium

Tumor Dukes A dan B1 Tumor Dukes B2 dan C

Pembedahan radikalPembedahan radikal Pembedahan paliatif

Observasi Observasi

KemoterapiPercobaan klinis

dengan terapi ajuvan

A C B

Anastomosis

Anastomosis dapat dibentuk melalui 2 segemen usus. Teknik yang digunakan

dapat berupa handsewn atau stapled.

Jenis anastomosis :

1. End to end

Dilakukan ketika 2 segmen usus dengan kaliber yang sama. Teknik ini

terutama dilakukan pada reseksi rektum, tetapi dapat digunakan dalam kolostomi

atau anastomosis usus kecil.

2. End to side

Digunakan bila salah satu bagian usus lebih besar dari lainnya. Teknik ini

dilakukan pada obstruksi kronik.

3. Side to end

Dilakukan ketika usus proksimal lebih kecil daripada bagian distalnya.

4. Side to side

Dilakukan bila menyambung kontinuitas diantara 2 pembuluh darah atau

segmens usus dimana tempat terakhirnya telah ditutup.

Gambar 2. 13. Anastomosis

42

End to end End to side

Side to side

Kolostomi

Bentuk kolostomi yang sering digunakan ialah end kolostomi dibanding

dengan loop kolostomi. Kolostomi dibuat pada sisi kiri kolon. Defek pada dinding

abdomen dibuat dan akhir dari kolon dimobilisasi melalui lubang itu. Usus bagian

distal yang dikeluarkan melalui dinding abdomen sebagai mucus fistula atau di

dalam abdomen sebagai hartmann’s pouch. Penutupan kolostomi membutuhkan

laparotomi. Stoma didiseksi dari dinding abdomen dan odentifikasi usus distal,

kemudian dilakukan anastomosis end to end.

Komplikasi dari nekrosis dapat terjadi pada masa awal post operasi

dikarenakan terganggunya suplai darah. Retraksi juga dapat terjadi, tapi kolostomi

lebih sedikit beresiko.

Gambar2. 14. Kolostomi

Terapi lokal

Sepanjang 10 cm distal dari rektum dapat dijangkau melalui anus. Karena

itulah, beberapa terapi dilakukan secara lokal. Untuk jenis yang benign,

noncircumferential dan adenoma villous dilakukan dengan baik dengan eksisi

transanal. Akan tetapi rekurensi tinggi walau dengan terapi kemoradiasi.

43

Transanal endoscopic microsurgery (TEM) dioperasikan dengan menggunakan

proctoscope dan alat-alat serupa dengan laparoskopi yang membuat eksisi lokal

dapat dilakukan pada tempat yang lebih tinggi yaitu sekitar 15 cm. Lokal eksisi

harus diikuti dengan eksisional biopsi.

Teknik ablasi seperti elektrokauter atau radiasi endocavitary juga dapat

digunakan. Kerugian dari teknik ini ialah tidak dapat diambilnya spesimen

patologis untuk diketahui stadiumnya. Teknik ini digunakan pada individu dengan

resiko tinggi yang tidak dapat mentoleransi terapi radikal lainnya.

Reseksi radikal

Reseksi radikal lebih dipilih dibanding terapi lokal untuk banyak kasus

karsinoma rektal. Reseksi radikal mengangkat segmen yang terkena bersama

dengan limfovaskularnya.

Total mesorektal excision (TME) adalah teknik yang menggunakan diseksi

tajam untuk menghasilkan reseksi total dari mesenterium rektal. Untuk tumor

rektosigmoid, eksisi partial mesorektal paling tidak sepanyak cm distal dari

tumor. TME menurunkan rekurensi dan meningkatakan survival. Teknik ini hanya

sedikit dari yang hilang dibanding dengan operasi tajam.

Terapi spesifik stadium

Sebelum dilakukan terapi dilakukan ultrasound endorektal untuk mengetahui T

dan N dari kanker rektum. USG ini baik untuk mengetahui kedalaman tumor

namun kurang akurat dalam diagnosis keterlibatan nodus limfatikus.

Stage 0 (Tis, N0,M0)

Karsinoma in situ ( displasia tingkat tinggi) secara ideal diterapi dengan eksisi

lokal.

Stage I: Localized Rectal Carcinoma (T1-2, N0, M0)

Karsinoma invasif yang berasal dari polip pedunkulated hanya memiliki < 1%

resiko metastasis. Terapi yang dapat dilakukan ialah polipektomi. Terapi lokal

44

dapat dilakukan namun angka rekurensi tinggi. Untuk alasan ini, maka dilakukan

reseksi radikal.

Stage II: Localized Rectal Carcinoma (T3-4, N0, M0)

Tumor rektum yang besar sering terjadi lagi. Ada 2 pendapat untuk mencegah

rekurensi yaitu tidak diperlukannya kemoradiasi ajuvan setelah dilakukan TME

untuk stadium 1,2 dan 3. Pendapat lainnya ialah diperlukannya kemoradiasi.

Keuntungan kemoradiasi preoperasi ialah pengecilan ukuran tumor, mereseksi

menjadi lebih mudah. Kerugiannya ialah overtreatment dari tumor masa awal,

penundaan penyembuhan uka dan fibrosis pelvis.

Stage III: Lymph Node Metastasis (T any , N1, M0)

Banyak pendapat yang menyarankan kemoterapi dan radiasi pre atau post operasi

untuk kanker rektal dengan keterlibatan kelenjar getah bening. Keuntungan dan

kerugian sama seperti yang diungkapkan di atas. Untuk alasan ini, pasien diterapi

dengan neoajuvan terapi diikuti dengan reseksi radikal.

Stage IV: Distant Metastasis (T any , N any , M1)

Sama seperti stadium 4 karsinoma kolon, angka harapan hidup terbatas dengan

pasien metastasis. Metastasis ke hepar jarang namun bila ada reseksi dapat

menyembuhkan untuk beberapa pasien. Kebanyakan pasien memerlukan terapi

paliatif. Reseksi radikal dapat digunakan untuk mengontrol nyeri, perdarahan atau

tenesmus. Terapi lokal dengan kauter atau laser digunakan untuk mengontrol

perdarahan atau mencegah obstruksi. Intraluminal stent berguna untuk mencegah

obstruksi namun sering menyebabkan nyeri dan tenesmus. 6

Sistemik kemoterapi

Regimen kemoterapi untuk kanker kolon ialah 5- Flourouracil sebagai terapi

ajuvan maupun metastase. Dahulu, dinyatakan pendapat bahwa regimen

kombonasi menyediakan peningkatan efikasi dan angka harapan hidup pasien.

Selain 5-Florourasil, terdapat capecitabine dan tegafur yang digunakan sebagai

monoterapi atau kombonasi dengan oxalipatin dan irinotecan.

45

Regimen untuk ajuvan kemoterapi :

5-Fluorouracil + leucovorin

o 5-Fluorouracil: 500 mg/m2 IV seminggu sekali untuk 6 minggu

o Leucovorin: 20 mg/m2 IV seminggu sekali untuk 6 minggu,

diberikan sebelum 5-FU

o Siklus diulang setiap 8 minggu untuk total 24 minggu

LV5FU2 (de Gramont regimen)

o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti 600 mg/m2 IV

continuous infusion untuk 22 jam hari 1 dan 2

o Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 dan 2 sebagai 2 jam

infusion sebelum 5-fluorouracil

o Siklus diulang setiap 2 minggu untuk total 12 minggu

Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFOX4)

o Oxaliplatin: 85 mg/m2 IV pada hari 1

o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti 600 mg/m2 IV

continuous infusion untuk 22 jam hari 1 dan 2

o Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 dan 2 sebagai 2 jam

infusion sebelum 5-fluorouracil

o Siklus diulang setiap 2 minggu untuk total 12 minggu

Regimen untuk metastasis :

Irinotecan + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFIRI regimen)

o Irinotecan: 180 mg/m2 IV pada hari 1

o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus pada hari 1, diikuti dengan

2400 mg/m2 IV continuous infusion untuk 46 jam

o Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus

sebelum 5-fluorouracil

o Mengulang siklus setiap 2minggu

Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFOX6)

o Oxaliplatin: 100 mg/m2 IV pada hari 1

46

o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus on day 1, diikuti dengan 2400

mg/m2 IV continuous infusion untuk 46 jam

o Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus

sebelum 5-fluorouracil

o Mengulang siklus setiap 2minggu

Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (mFOLFOX7)

o Oxaliplatin: 100 mg/m2 IV pada hari 1

o 5-Fluorouracil: 3000 mg/m2 IV continuous infusion pada hari 1

untuk 46 jam

o Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus

sebelum 5-fluorouracil

o Mengulang siklus setiap 2minggu

Capecitabine + oxaliplatin (XELOX)

o Capecitabine: 850-1000 mg/m2 PO terbagi 2 dosis pada hari 1-14

o Oxaliplatin: 100-130 mg/m2 IV pada hari 1

o Mengulang siklus setiap 21 hari

FOLFOX4 + bevacizumab

o Oxaliplatin: 85 mg/m2 IV pada hari 1

o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti dengan 600 mg/m2 IV

continuous infusion pada hari 1 dan 2

o Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus

sebelum 5-fluorouracil

o Bevacizumab: 10 mg/kg IV setiap 2 minggu

o Mengulang siklus setiap 2 minggu

Terapi radiasi

Radioterapi merupakan modalitas standar bagi pasien dengan kanker

rektum, tetapi terbatas bagi kanker kolon. Terapi ini tidak mempunyai efek ajuvan

maupun metastatik, hanya sebagai terapi paliatif untuk metastasis tulang atau

otak. 4, 5, 10, 11

47

L. Komplikasi

Komplikasi primer dihubungkan dengan karsinoma kolorektal, antara lain :

a. Obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi

b. Perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ

peritoneal

c. Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan8

M. Prognosis

Stadium dan faktor prognostis kanker kolorektal dapat dilihat pada tabel dan

gambar di bawah ini:1

Stadium Deskripsi histopatologi Bertahan 5

tahun (%)Duke

s

TNM Derajat

A T1N0M0 I Kanker terbatas pada

mukosa/submukosa

>90

B1 T2N0M0 II Kanker mencapai muskularis 85

B2 T3N0M0 III Kanker cenderung

masuk/melewati mukosa

70-80

C TxN1M0 IV Tumor melibatkan KGB

regional

35-65

D TxN2M1 V Metastasis 5

48

BAB III

KESIMPULAN

Insidensi kanker kolorektal di Indonesia cukup tinggi, serta mortalitas

tinggi pada pria dibandingkan dengan wanita.Sekitar 75% ditemukan di

rektosigmoid.Pemeriksaan colok dubur merupakan penentu karsinoma

rektum. Faktor risiko karsinoma kolorektal adalah degenerasi polip kolon, faktor

genetik, kurangnya makan makanan berserat seperti sayuran dan buah-buahan

bsayur, dan konsumsi tinggi lemak hewani.

Derajat keganasan karsinoma kolon dan rektum berdasarkan keganasan

histologis dibagi menurut klasifikasi Dukes dilihat dari infiltrasi

karsinoma.Penyebaran karsinoma kolorektal secara hematogen, limfogen dan

perkontinuitatum.

Gejala klinis karsinoma usus besar di sebelah kiri berbeda dengan

kanan.Karsinoma kolon kiri menyebabkan stenosis dan obstruksi.Stenosis tinja

pada karsinoma kolon kanan jarang terjadi dan tinja masih berbentuk cair

sehingga tidak ada obstruksi.Gejala pertama biasanya timbul karena komplikasi,

yaitu gangguan usus fisiologi, obstruksi, perdarahan, atau akibat dari

penyebaran.Karsinoma kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan buang air

besar.Perdarahan akut jarang dialami.Nyeri pada kolon kiri lebih nyata daripada

usus besar kanan.Rasa sakit dari usus besar kiri dimulai di bawah umbilikus,

sedangkan dari usus besar tepat di epigastrium.

Diagnosa karsinomakolorektal ditegakkan berdasarkan anammesis,

pemerikssan fisik, colok dubur, dan rektosigmoidiskopi atau kolon dengan kontras

gambar ganda.Komplikasi yang dapat terjadi pada karsinoma kolorektal adalah

49

obstruksi dan perforasi.Terapi terdiri dari kuratif dan terapi paliatif. Terapi kuratif

adalah operasi n terapi premises.Palliative dengan kemoterapi dan radiasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdullah, Murdani. 2006. Tumor Kolorektal dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam edisi IV jilid I. FKUI : Jakarta hal: 373-378

2. Jones & Schofield. 1996. Neoplasia Kolorektal dalam Petunjuk Penting

Penyakit Kolorektal. EGC : Jakarta hal :58-65

3. Roediger, WEW. 1994. Cancer of the Colon, rectum and Anus in Manual of

Clinical Oncology Sixth edition. UICC : Germany p:336-347

4. Sabiston, David C. 1994. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta. Hal: 14-18, 36-42.

5. Sjamsuhidajat. R, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.

Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta. Hal: 658-667

6. Schwartz. 2000.Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta.

7. Doherty GM. 2006. Current Surgical Diagnosis and Treatment. USA :

McGraw Hill. Hal: 658-668.

8. Utama HSY. 2012. Carcinoma Colorectal (CANCER) / Keganasan

(KANKER) Kolon dan Rektum (definition, sign, symptom, etiology,

diagnosis and management). Available online

at :http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/04/carsinoma-colorectal-

defition-sign.html

9. Zieve, D. 2009. Colon Cancer. Available online

at:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/colorectalcancer.html

10. Mohammad,Wehbi. 2011. Familial Adenomatous Polyposis. Available online

at:www.emedicine.medscape.com

50

11. Fingerote, Robert J. 2011. Colon Cancer. Available online at :

http://www.emedicinehealth.com/colon_cancer/article_em.htm

51