BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dewasa ini penggunaan pemeriksaan radiologi kian meningkat. Begitupun dalam penggunaannya sebagai alat bantu diagnosa sekaligus terapi pada kelainan kelainan traktus urinarius. Berbagai kelainan baik kongential maupun didapat dalam sistem ini dapat diperiksa dengan bantuan radiologi melalui beberapa macam pemeriksaan yaitu, Foto Polos Abdomen (FPA), Ultrasonografi (USG), IntraVenous Pyelography/Urografi IntraVena (IVP/UIV), Retrograde Pyelography (RPG), Antegrade Pyelography (APG), urografi retrograde, CT Scan, sampai Nuclear Magnetic Resonance. Dengan macammacam pemeriksaan ini dapat diketahui adanya anomali ginjal, massa pada traktus urinarius, peradangan, dilatasi traktus urinarius, sampai pada penilaian fungsi ekskresi dan kerusakan struktur ginjal.Keganasan pada vesika urinaria menempati urutan kedua setelah keganasan prostat. Penyebabnya dapat bermacam macam dan tersering adalah akibat faktor pekerjaan.Kanker buli-buli adalah tumor ganas saluran kemih yang paling sering ditemukan. Insiden kanker buli-buli di Amerika diperkirakan lebih dari 50.000 kasus pertahunnya. Di Inggris tercatat sekitar 9.000 kasus per tahun. Angka kematian kanker ini di Amerika mencapai 10.000-12.000 per tahun. Di Indonesia angka insiden kanker buli-buli belum ada, tetapi dari registrasi pemeriksaan histopatologi selama empat tahun (1988-1991) kanker buli-buli ini termasuk dalam daftar sepuluh tumor ganas primer tersering pada pria. Di Sub bagian Urologi Bagian Bedah FKUI/RSUPN Ciptomangunkusumo Jakarta kanker buli-buli menduduki urutan pertama, tercatat dari 152 keganasan urologi selama tiga tahun (1995-1997) 36% diantaranya merupakan kanker buli-buli. Jenis kanker ini ditemukan tiga kali lebih sering pada pria disbanding wanita. Staging pada kanker buli-buli adalah penting utamanya untuk perencanaan terapi dan memprediksi prognosis. Hematuria adalah gejala yang sering ditemukan pada kanker buli-buli, tetapi dilaporkan derajat hematuria tidak berhubungan dengan ukuran tumor, grading maupun stadium. 1.2 Batasan Masalah Refrat ini membahas mengenai, epidemiologi etiologi, patogenesis, diagnosis ditinjau dari aspek radiologi, dan penatalaksanaan karsinoma buli-buli.

1.3 Tujuan Penulisan Refrat ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang epidemiologi etiologi, patogenesis, diagnosis ditinjau dari aspek radiologi, dan penatalaksanaan karsinoma buli-buli.1.4 Metode PenelitianRefrat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI TRAKTUS URINARIUS

2.1.1. Ginjal Berbentuk oval, terletak retroperitoneal di dinding posterior abdomen, setinggi vertebra Torakal 12 Lumbal 3. Ginjal kanan biasanya terletak lebih bawah dari ginjal kiri karena ukuran hepar kanan yang besar. Ginjal kanan dipisahkan dengan hepar kanan oleh fleksura hepatorenal. Ginjal kiri berhubungan dengan lambung, limpa, pankreas, yeyunum, dan kolon desenden. Pada cekungan batas medial ginjal terdapat hilus renal. Terdapat tiga bangunan yang melewatinya yaitu arteri renalis, vena renalis, dan pelvis renalis. Vena renalis terletak di anterior arteri renalis yang juga berada di anterior pelvis renalis. Hilus renalis merupakan pintu masuk ke dalam struktur ginjal yang disebut sinus renalis yang terdiri dari pelvis renalis, kalises, pemuluh darah, saraf, dan lemak. Ginjal memiliki permukaan antrior dan posterior, batas lateral dan medial, polus superior dan inferior.

2.1.2. Ureter Merupakan sebuah saluran dengan dinding berupa lapisan otot, panjang 25 30 cm, terletak retro peritoneal yang menghubungkan ginjal dengan vesika urinaria. Bagian superiornya terletak di rongga abdomen dan memasuki rongga pelvis melewati pelvis. Bagian pelvik dari ureter berawal letika ureter menyilang bifurctio arteri iliaka komunis. Ureter berjalan posteroinferior dinding lateral pelvis, anterior dari arteri iliaka interna, dan eksternal dari peritoneum perietal pelvis. Ureter berjalan memasuki vesika urinaria setelah melingkar anteromedial, superior dari muskulus levator ani. Ureter berjalan secara oblik di dalam dinding otot vesika urinaria. Pintu masuknya memberi kontur seperti valvula flap yang akan akan bertindak seperti sfingter bila otot vesika urinaria berkontraksi untuk mencegah refluks urin.2.1.3. Vesika UrinariaMerupakan sebuah kantong dengan dinding berupa lapisan otot yang tebal dan memiliki karakteristik dapat berdistensi. Dalam keadaan kosong, vesika urinaria terletak di dasar panggul, posterosuperior dari os pubis, dipisahkan oleh ruang retropubik. Vesika urinaria terletak relatif bebas dalam jaringan lemak subkutan keculai bagian lehernya yang pada wanita difiksasi oleh ligamentum pubovesikalis, dan ligamentum puboprostatika pada laki laki. Dalam keadaan kosong, bentuknya menyerupai segi emapt tak beraturan yang terdiri dari apeks, corpus, fundus, leher, dan uvula.

2.2. Etiologi dan Faktor Risiko Keganasan buli-buli ini terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat disekitar kita. Beberapa faktor resiko yang yang mempengaruhi seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah : 1. Pekerjaan Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik korek api,tekstil, pabrik kulit, dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering terpapar oleh bahn karsinogen berupa senyawa amin aromatik ( 2-naftilamin, bensidin, 4- aminobifamil). 2. Perokok Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli-buli pada perokok adalah 2-6 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen berupa amin aromatik dan nitrosamin. 3. Infeksi saluran kencing Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.

4. Kopi, pemanis buatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika, fenastin, opium dan obat antituberkulosa INH dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli.

Bentuk Tumor Tumor buli-buli dapat berbentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler (infiltrat) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltrat.

2.3. Perjalanan Penyakit Setelah carsinoma prostat, vesika urinaria merupakan tempat tersering pada keterlibatan proses neoplastik saluran kemih. Jenis yang tersering adalah carsinoma sel transisional. Penyebabnya antara lain pajanan amin aromatik dari industri (anilin, karet, huli), asap rokok, infeksi kronis oleh Schistosoma haematobium dan proses peradangan kronis akibat batu yang dapat menyebabkan carsinoma sel skuamosa. Gambaran klinis biasanya berupa hematuri tanpa rasa sakit dan obstruksi.Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini lama kelamaan akan mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot dan lemak vesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Disamping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen. Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe perivesika, obturator, iliaka eksterna dan iliaka komunis ; sedangkan penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang. Penampakan carsinoma vesika urinaria dapat berupa defek pengisian pada vesika urinaria yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur pada film kandung kemih pascamiksi. Jika urogram intravena menunjukkan adanya obstruksi ureter, hal tersebut lebih menekankan pada keterlibatan otot otot di dekat orifisium ureter dibandingkan obstruksi akibat massa neoplasma yang menekan ureter. CT atau MRI bermanfaat dalam penilaian praoperatif terhadap penyebab intramural dan ekstramural, invasi lokal, pembesaran kelenjar limfe, dan deposit sekunder pada hati atau paru.Hidronefrosis diartikan sebagai suatu kondisi dimana pelvis dan kalises ginjal berdilatasi, sedangkan definisi hidroureter merupakan dilatasi atau pelebaran dari ureter. Penyebab tersering dari kedua kondisi ini sebagian besar adalah obstruksi. Kelainan lain yang dapat menjadi penyebab adalah striktur, penyimpangan pembuluh darah dan katup, tumor, batu, ataupun lesi di medulla spinalis. Hidronefrosis dapat bervariasi dari yang ringan misalnya hidronefrosis akibat kehamilan sampai yang dapat mengancam nyawa misalnya pionefrosis. Untuk dapat membedakan kondisi akut dari kronis, secara garis besar dapat dilihat dari gangguan anatomik parenkim ginjal yang minimal. Sementara untuk lebih tepatnya, suatu hidronefrosis dapat dikatakan akut apabila terdapat pengembalian fungsi ginjal secara utuh setelah penyebabnya dihilangkan. Sedangkan dikatakan kronis bila setelah penyebabnya dihilangkan, fungsi ginjal tidak kembali normal.Patofisiologi terjadinya hidronefrosis dan hiroureter diawali dengan adanya hambatan aliran urin secara anatomik ataupun fisiologik. Hambatan ini dapat terjadi dimana saja sepanjang ginjal sampai meatus uretra. Peningkatan tekanan ureter menyebabkan perubahan dalam filtrasi glomerulus (GFR), fungsi tubulus, dan aliran darah ginjal. GFR menurun dalam beberapa jam setelah terjadinya hambatan. Kondisi ini dapat bertahan selama beberpa minggu. Fungsi tubulus juga terganggu. Berat dan durasi kelainan ini tergantung pada berat dan durasi hambatan aliran. Hambatan aliran yang singkat menyebabkan kelainan yang reversibel sedangkan sumbatan kronis menyebabkan atrofi tubulus dan hilangnya nefron secara permanen. Peningkatan tekanan ureter juga aliran balik pielovena dan pielolimfatik. Dalam duktus kolektivus, dilatasi dibatasi oleh parenkim ginjal. Namun komponen diluar ginjal dapat berdilatasi maksimal.Pada urogram, hidronefrosis dini memberikan gambaran kalik kalik yang mendatar (flattening). Sementara pada keadaan lanjut, memperlihatkan kalik kalik berupa tongkat (clubbing). Pada tingkat yang lebih parah terjadi destruksi parenkim dan pembesaran traktus urinarius, kompresi papila, penipisan parenkim di sekitar kalises, dan dapat terjadi atrofi korteks yang berjalan progresif dan akhirnya terbentuk kantung hidronefrotik (balloning).Sementara pada USG, derajat hidronefrosis terbagi menjadi tiga. Hidronefrosis ringan memberikan gambaran hipoekoik di bagian tengah ginjal. Pada hidronefrosis sedang terlihat pelebaran peilokalikises yang sama baiknya seperti pada urografi. Sedangkan pada hidronefrosis berat tampak kalises berupa suatu zona bebas eko yang lobulated, parenkim ginjal tidak jelas lagi.

2.4. Jenis Histopatologi

Sebagian besar ( 90 %) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri dari sel transisional yaitu di pielum, ureter dan uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa ( 10%) dan adenokarsinoma (2 %)

2.5. Gambaran Klinik Jika seorang pasien datang dengan keluhan hematuri yang bersifat : (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless), (2) kambuhan (intermittent), dan terjadi pada seluruh proses miksi (total). Meskipun seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuria, tetapi pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi buli-buli,antara lain : disuria, polakisuri, frekwensi dan urgensi. Hematuri dapat menimbulkan keluhan retensi bekuan darah. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjut berupa : gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau adanya edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.

2.6. Derajat Invasi Tumor (Stadium)

Penentuan derajat invasi Tumor berdasarkan sistem TNM atau berdasarkan penentuan stadium dari Marshall. a. Staging dan klasifikasi1. T = pembesaran local tumor primer, ditentukan melalui :Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi.Tis = carcinoma insitu (pre invasive Ca)Tx = cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat dilakukanTo = tanda-tanda tumor primer tidak adaT1. pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerakT2 = pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding buli-buli.T3 = pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli.T3a = invasi otot yang lebih dalamT3b= perluasan lewat dinding buli-buliT4 = Tumor sudah melewati struktur sebelahnyaT4a= tumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus vaginaT4b= tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen.2. N = Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfepemeriksaan kinis, lympgraphy, urography, operativeNx = minimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional tidak dapat ditemukanNo = tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regionalN1 = pemebsaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateralN2 = pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multipleN3 = masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumorN4 = pemebesaran lkelenjar lymfe juxta regional3. M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang jauhPemeriksaan klinis , thorax foto, dan test biokimiaMx = kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh, tak dapat dilaksanakanM1 = adanya metastase jauhM1a= adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimiaM1b= metastase tunggal dalam satu organ yang tunggalM1c= metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multipleM1d= metastase dalam organ yang multiple

b. type dan lokasiType tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi.1. efidermoid Ca, kira-kira 5% neoplasma buli-buli squamosa cell., anaplastik, invasi yang dalam dan cepat metastasenya.2. Adeno Ca, sangat jarang dan sering muncul pada bekas urachus3. Rhabdomyo sarcoma, sering terjadi pada anak-anak laki-laki (adolescent), infiltasi, metastase cepat dan biasanya fatal4. Primary Malignant lymphoma, neurofibroma dan pheochromacytoma, dapat menimbulkan serangan hipertensi selama kencing5. Ca dari pada kulit, melanoma, lambung, paru dan mamma mungkin mengadakan metastase ke buli-buli, invasi ke buli-buli oleh endometriosis dapat terjadi.

2.7. Diagnosis

2.7.1. Urine cytologySitologi urine yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urine. 2.7.2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS TRAKTUS URINARIUSPada setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya diawali dengan pembuatan foto polos abdomen (FPA). Yang harus diperhatikan disini adalah kontur, ukuran, dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Interpretasi terhadap kalsifikasi saluran ginjal harus dilakukan secara hati hati karena phlebolit dalam kelenjar mesenterika dan vena pelvis sering disalahartikan sebagai batu ureter.a. Pemeriksaan UIV Pemeriksaan UIV akan menghasilkan sebuah gambaran yang disebut dengan pielogram. Pada pielogram normal, akan didapatkan gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub atas ginjal kiri setinggi vertebra Th11, batas bawahnya setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pergerakan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal menjadi lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renis lalu dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya berjumlah 2 buah. Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor yang jumlahnya antara 6 14 buah. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus, turun ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum vesika urinaria. Tiga tempat penyempitan ureter normal adalah pada ureteropelvical junction, ureterovesical junction, dan persilangan pembuluh darah iliaka.

b. Pemeriksaan USG USG berguna dalam menentukan tumor buli dan dapat menunjukkan perluasan ke ruang perivesikal atau organ yang berdekatan. USG abdominal dapat mendeteksi tumor buli lebih dari 95%, tetapi sering kesulitan dalam mendeteksi tumor buli yang berukuran < 5mm, lokasi tumor dekat leher buli, pada kubah buli, pada dinding anterior dan pada buli yang tidak bisa distensi baik, USG transabdominal mempunyai akurasi sebesar 80% dalam menentukan staging karsinoma buli.4,5,10 Secara umum bila dibandingkan dengan modalitas pemeriksaan radiologi lainnya, USG mempunyai spesifisitas yang lebih rendah dalam memberikan keakuratan untuk membedakan antara neoplasma dengan komponen inflamasi yang menyerupai massa. Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif. Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus yang dapat menghalangi pemeriksaan. Penilaian UIV sangat dibutuhkan untuk menetukan posisi ginjal dan daerah yang perlu dinilai lebih lanjut. Fokus transduser yang digunakan sekitar 5 cm, 2,5 3,5 MHz cukup memadai. Lakukan irisan transversal untuk menentukanlokasi aksis ginjal, diikuti dengan irisan irisan longitudinal, bila perlu gunakan magnifikasi. Ginjal turut bergerak pada pernapasan, sehingga pasien diminta untuk menahan napas pada inspirasi dalam. Penilaian kutub atas ginjal paling baik dengan sektor transduser melalui celah iga. Ginjal kanan dapat diperiksa dengan pasien pada posisi supine, left lateral decubitus, dan pronasi. Sementara untuk ginjal kiri, digunakan posisi right lateral decubitus dan pronasi. Posisi supine tidak dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri karena gambaran ginjal terganggu oleh gambaran udara lambung dan usus. Sonic window yang digunakan adalah otot perut belakang dan posterolateral serta celah iga. Pada ginjal kanan, hepar juga digunakan sebagai sonic window, sedangkan pada ginjal kiri yang dipakai adalah lambung yang berisi air.1

(a) Greyscale baseline ultasound (US) of the bladder showed a 1 cm polypoid mass on the left posterior wall of the bladder.

(b) contrast-enhanced (CE) US at 22 s showed early enhancement of the polypoid lesion (arrow). Enhancement of the normal wall bladder (cap arrows) is almost imperceptible in the early arterial phase.

c. Magnetic Resonance Imaging(MRI) merupakan suatu pemeriksaan imaging yang cukup akurat dan noninvasive dalam mendiagnosa tumor buli, terutama dalam mengevaluasi perluasan tumor. MRI dapat mendeteksi tumor dengan ukuran 1,5 cm. Walaupun dikatakan bahwa MRI konvensional kurang akurat untuk mendeteksi suatu karsinoma insitu dan membedakan antara invasi mukosa, submukosa danmuskularis superfisial, hal ini dapat diatasi dengan pemberian kontras (Gadolinium-enhanced dynamic MRI).3,4,5,6,7Akurasi MRI dalam mengevaluasi staging dari karsinoma buli sekitar kurang lebih 85%. Dikatakan MRI lebih unggul daripada CT-Scan dan Ultrasonografi (USG). MRI dapat memperlihatkan tumor intra mural, meskipun buli tidak terdistensi maksimal, dimana hal ini tidak bias dievaluasi dengan CT-Scan dan USG. Selain itu MRI dapat memperlihatkan adanya pembesaran kelenjar limfe. 3,8 Taveres NJ dkk (1990) melaporkan bahwa MRI dalam mendeteksi karsinoma buli yang invasive ke muskularis mempunyai sensitifitas 97%, spesifisitas 83% dan akurasi 94%. Sedangkan untuk deteksi karsinoma buli yang ekstensi ke ekstravesikal didapatkan sensitifitas 95%, spesifisitas 100% dan akurasi 97%. USG transabdominal dengan menggunakan tranducer 3,5 5,0 mHz dapat mengevaluasi dinding buli pada keadaan buli terisi penuh (distended). Staging secara klinis pada karsinoma buli yang lanjut (advanced disease) berdasarkan pada pemeriksaan bimanual dari tumor dan adanya perlekatan pada organ sekitarnya. Staging secara klinis ini mempunyai ketidak akuratan sebesar 25-50%.Sistoskopi dan reseksi transuretra buli (Transurethral resection of the bladder tumor) merupakan sarana diagnosis dan terapi pada karsinoma buli, pada pemeriksaan sistoskopi dan reseksi transuretra buli sering dilakukan pula biopsi pada otot buli, biopsi ini menunjukkan kedalaman infiltrasi tumor terhadap dinding buli, tetapi bila tumor tersebut sudah lanjut (advanced disease) maka akan menjadi tidak akurat. Pemeriksaan sistoskopi dan reseksi transuretra buli mempunyai akurasi sebesar 70%-75% bila dibandingkan dengan sistektomi.

1.Images in 58-year-old man with correctly staged papillary (Ta) transitional cell carcinoma of bladder.A, Axial T2-weighted image (TR/TE, 4,000/80) shows polypoid mass (arrow) arising from right posterolateral wall with homogeneous low signal intensity. Note that low-signal muscular layer is intact.

B, Axial arterial phase gadolinium-enhanced image (200/2.9) shows bright, homogeneous enhancement of mass (arrow).

Images in 56-year-old woman with stage T3b transitional cell carcinoma of bladder. Tumor was overstaged by both reviewers.A, Axial T2-weighted image (TR/TE, 4,000/80) shows tumor with heterogeneous signal intensity disrupting bladder wall and causing left hydroureter (large arrow). Note lymph node in left obturator chain (arrowhead). No clear fat plane (small arrows) is visible between uterus and tumor, suggesting uterine invasion. No uterine invasion was detected at pathology.

B, Axial venous phase fast spoiled gradient-echo image (200/1.9) obtained after administration of gadolinium shows intense enhancement of sessile mass arising from left lateral wall and filling most of bladder lumen. Note loss of fat plane (arrows) between uterus (arrowhead) and mass.

A, Axial T2-weighted image (TR/TE, 4,000/80) shows that sessile mass arising from right lateral wall (arrow) disrupts low-signal-intensity muscle layer.

B, Axial arterial phase gadolinium-enhanced image (200/2.9) shows early enhancement of sessile mass (arrow).

2.7.3 Cystogram pada Ca Buli

Double kontras cystography menggunakan Steripaque (barium sulfat steril) dan karbon dioksida telah terbukti sangat membantu dalam diagnosis dan menentukan staging tumor kandung kemih.Enam fenomena yang ditemukan:1. Kandung kemih asimetris dalam posisi dekubitus lateral.2. Pseudo-divertikulum.3. Perpindahan dari lumen kandung kemih dengan lesi terbatas pada kandung kemih.4. Dijelaskan penurunan kapasitas kandung kemih.5. Bizarre kandung kemih.6. Variasi ketebalan dinding kandung kemih bukan karena langsung ke tumor menyebar.1. Kandung kemih asimetris dalam posisi dekubitus lateralFitur ini diamati pada proyeksi postero-anterior dari kandung kemih dengan pasien berbaring pada satu atau sisi lain. Pada sisi apapun pasien berbaring, bagian dari kandung kemih yang paling bawah tampaknya menjadi berkurang volumenya dan berubah dalam bentuk. Radiografi dekubitus lateral kiri adalah bayangan cermin dari sisi kanan (Gambar 1). Ini adalah penemuan yang umum dan cukup berhubungan dengan adanya tumor kandung kemih. Hal ini kurang sering terlihat pada wanita dibandingkan laki-laki dan mungkin biasanya ditemukan pada yang lebih tua dari pada pria yang lebih muda. Kandung kemih yang terlihat biasanya memiliki moderat untuk nada tinggi. Ini rupanya tidak terjadi di kandung kemih hipotonik kapasitas besar. Hal ini tidak terlihat untuk setiap tingkat dalam kandung kemih berisi cairan dalam posisi dekubitus lateral.

2. Pseudo-divertikulumAdalah yang paling penting dari fenomena yang diamati pada cystography kontras ganda. Dalam bentuk yang paling menandai menyerupai divertikulum kandung kemih berleher lebar. Ketika ditandai dengan kurang baik, hal itu mungkin tampak hanya sebagai garis melengkung atau punggung bukit dalam kontur kandung kemih. Hal ini tidak terlihat di kandung kemih kontraksi pada laparotomi atau nekropsi. Hal ini jarang ditunjukkan dalam fluidfilled kandung kemih. Pada pasien dengan tumor kandung kemih telah ditemukan berhubungan dengan infiltrasi otot oleh sel tumor. hal ini dapat menjadi contoh pseudo-divertikulum yang tidak disebabkan oleh infiltrasi ganas pada otot kandung kemih.

(A) Postero-anterior right lateral decubitus radiograph in a patient with a large tumour on the right side. Marked pseudodiverticulum deformity. This tumour was deemed unsuitable for operative treatment on clinical and cystoscopic evidence, but the biopsy taken did not include any muscle, and histological confirmation of muscle involvement is not available.The right kidney showed no function on excretion urography.

(A) Postero-anterior right lateral decubitus radiograph in a patient with an apparently small tumour (2x3 cm) but anobvious left sided pseudo-diverticulum. The tumour was excised at cystotomy. There was histological evidence ofmuscle invasion. One year later the patient had massive involvement of almost the whole bladder with a non-functioning left kidney and an obstructed right ureter.

3. Perpindahan dari lumen kandung kemih dengan lesi terbatas pada kandung kemihKetika volume jelas lebih besar dari kandung kemih yang distensi terletak di salah satu sisi garis tengah, lumen kandung kemih dikatakan mengungsi. Ketika perpindahan lumen ke satu sisi terkait dengan tumor di sisi lain dari kandung kemih, maka telah terbukti menjadi tanda terdapat adanya infiltrasi otot. Tanda ini dikemukakan oleh Franksson dan Lindblom (1952) sebagai bukti invasi ekstensif dari dinding kandung kemih, sering dengan ekstensi tumor ekstra-vesikalis. Ketika terdapat sebuah massa tumor ekstra vesikalis, seperti pada Gambar. 10, penjelasan lumen perpindahan tampaknya cukup jelas. Massa tumor hanya menempati ruang yang biasanya akan diduduki oleh kandung kemih yang distensi, dan kandung kemih didorong, sehingga bergerak, ke sisi lain.

(A) Tumour on left side of bladder causing lumen displacement to the right. There is contrast medium in a prostatectomycavity. This patient died during a course of megavoltage therapy. At necropsy, the only macroscopic abnormalities were two areas of mucosal slough on the left side. The external contour of the contracted bladder looked normal. There was nevertheless histological evidence of extensive submucosal and muscle infiltration by tumour cells in the left wall of the bladder.

4. Penurunan kapasitas kandung kemih yang tak terdugaKapasitas kandung kemih dipengaruhi oleh sejumlah faktor. Penyebab paling umum dari berkurang kapasitas kandung kemih pada pasien dengan tumor kandung kemih adalah sebuah cystitis. Kadang-kadang pengurangan kapasitas kandung kemih tidak terduga tanpa adanya cystitis telah ditemukan.

5. Bizarre kandung kemihPada sebagian pasien dengan tumor kandung kemih, bentuk kandung kemih cukup membingungkan. Kadang-kadang kandung kemih adalah struktur panjang hampir berbentuk tabung, Sempit pada bagian antero-posterior dan diameter melintang dan panjang pada diameter vertikal.

(A) A bizarre bladder. There is an extensive tumour involving large parts of the bladder wall with histological evidenceof muscle invasion. Note the contrast medium which has tracked outside the bladder lumen on the right side. Thistumour has extended outside the bladder on the right side and has infiltrated extra-vesical structures. Tracks of contrastmedium extending outside the lumen in this manner are good evidence of inoperability.

6. Variasi ketebalan dinding kandung kemih tidak berhubungan dengan penyebaran tumorUntuk menunjukkan ketebalan dinding kandung kemih secara pasti perlu untuk memberikan gas eksternal pada kandung kemih, baik extraperitoneally atau intraperitoneal,dalam kombinasi dengan cystography.

(A) Postero-anterior radiograph in a patient in the supine Trendelenburg position. 400 ml. of carbon dioxide have beenintroduced into the peritoneal cavity. There is a tumour on the left side of the bladder and a left-sided pseudo-diverticulumdeformity. There is contrast medium in a prostatectomy cavity. Note that the bladder wall is appreciably thicker onthe right side than the left.

2.7.4 LymphangiographyLymphangiography telah digunakan sebagai teknik diagnostik pada pasien dengan penyakit ganas di Royal Marsden Hospital selama dua tahun. Lebih dari 150 lymphangiograms telah dilakukan dan antara ini adalah 68 pasien dengan tumor ginjal, kandung kemih dan testis.Drainase getah bening dari kandung kemih terdiri dari tiga rute:(1) Dari superior dan infero-lateral permukaan menuju kelenjar iliaka eksternal.(2) Dari dasar kandung kemih drainase terutama menuju ke kelenjar iliaka eksternal, tetapi beberapa pembuluh limph mengalir ke kelompok iliaka internal.(3) Dari leher kandung kemih pembuluh getah bening bergabung dengan pembuluh yang berasal dari prostat ke dalam sakralis dan kelenjar iliaka umum.

2.8. Terapi Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR Buli-buli. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain : Tindakan yang pertama dilakukan pada pasien carsinoma buli-buli adalah reseksi bulu-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya.Alternatif Terapi Setelah TUR Buli-buli

StadiumTindakan

Superfisial(stadium 0 A)TUR Buli/fulgurasiInstilasi intravesika

Invasif(stadium B-C-D1)TUR BuliSistektomi atau radiasi

Metastasis(stadium D2)Ajuvantivus kemoterapiRadiasi paliatif

DAFTAR PUSTAKA1. Staf Pengajar Sub-Bagian Radio Diagnostik, Bagian Radiologi, FKUI. Radiologi Diagnostik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2000.2. Hydronephrosis and Hydroureter. http://www.emedicine.com/med/topic1055.htm Accessed on March, 10 2008.3. Patel, Pradip R. Lecture notes: Radiologi. Penerbit Erlangga. Jakarta: 2005.4. Moore, Keith,L., et al. Clinically Oriented Anatomy. Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland, USA: 1999.5. Purnomo,BB. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto. Jakarta: 2003.6. Nicolau, Bunesh et al. Accuracy of contrast-enhanced ultrasound in the detection ofbladder cancer. The British England Journal. The british insttute of radiology, England : 20097. Tekes, Aylin et al. Dynamic MRI of Bladder Cancer : Evaluation of Staging Accuracy. American Journal Radiology. American Roentgen Ray Society, Baltimore, USA : 2005.8. H. Doyle, at all. Bladder cancer,double contrast cystography and a bladder analogue. Department of Radiodiagnosis, Hammersmith Hospital and postgraduate Medical School. London. 19629. J.S. Macdonald, at all. Lymphangiography in tumours of the kidney, bladder and testicle. The Royal Marsden Hospital and institute of cancer Research. London. 1965

26