Referat Bipolar Renny

Click here to load reader

  • date post

    03-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    28
  • download

    2

Embed Size (px)

description

bipolar

Transcript of Referat Bipolar Renny

Gangguan Afektif Bipolar (Episode Depresif)

REFERAT

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR Disusun oleh:

Renny Dwi Sandhitia S1102010235Dokter Pembimbing:

dr. Prasila Darwin, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSTAS YARSI

2015Kata PengantarAssalamualaikum wr. wb.

Alhamdulillahirabbilalamin. Puji dan syukur senantiasa penyusun ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada penyusun sehingga referat yang berjudul Gangguan Afektif Bipolar ini dapat diselesaikan dengan baik.

Penulisan dan penyusunan referat ini bertujuan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Jiwa. Selain itu, tujuan lainnya adalah sebagai salah satu sumber pengetahuan bagi pembaca, terutama pengetahuan mengenai Ilmu Kesehatan Jiwa, sehingga dapat memberikan manfaat.Penghargaan dan rasa terima kasih disampaikan kepada dr. Prasila Darwin, Sp.KJ yang telah memberikan dorongan, bimbingan dan pengarahan dalam pembuatan referat ini. Penyusun juga ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam menyelesaikan referat ini.

Penyusun menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat ini. Oleh karena itu, penyusun menerima kritik dan saran yang membangun sebagai perbaikan. Penyusun mengharapkan laporan ini dapat memberikan manfaat bagi seluruh pihak terkait.Wassalamualaikum Wr. Wb.

Jakarta, Oktober 2015

Penyusun

Daftar Isi

iKata Pengantar

iiDaftar Isi

1BAB I Pendahuluan

2BAB II Etiopatofisiologi

2Faktor Biologi

3Faktor Psikososial

BAB III Kriteria Diagnostik dan Pemeriksaan Fisik6Kriteria Diagnostik6Pemeriksaan Fisik13BAB IV Penatalaksanaan15Penentuan Kegawatdaruratan15Terapi17BAB V Prognosis`28BAB VI Rangkuman29Daftar Pustaka31

BAB I PENDAHULUAN

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.

Bipolaritas artinya pergantian antara episode manik atau hipomanik dengan depresi. Istilah GB sebenamya kurang tepat karena ia tidak selalu merupakan dua emosi yang berlawanan dari suatu waktu yang berkesinambungan. Kadang-kadang pasien bisa memperlihatkan dua dimensi emosi yang muncul bersamaan, pada derajat berat tertentu. Keadaan ini disebut dengan episode campuran. Sekitar 40% pasien dengan GB memperlihatkan campuran emosi. Keadaan campuran yaitu suatu kondisi dengan dua emosi tersebut dapat muncul bersamaan atau pergantian emosi tersebut (mania dan depresi) sangat cepat sehingga disebut juga mania disforik.

Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V-Text Revision (DSM-V TR) yaitu GB I, GB II. gangguan siklotimia, dan GB yang tak dapat dispesifikasikan.

Gangguan bipolar (GB) sering salah atau tidak terdiagnosis. Karena salah atau tidak terdiagnosis, pengobatan GB sering tidak efektif sehingga menjadi beban keluarga, disabilitas psikososial jangka panjang, dan tingginya risik;o bunuh diri. Sekitar 20%-50% pasien yang mulanya didiagnosis sebagai episode depresi mayor unipolar ternyata adalah GB. Bila manifestasi yang muncul adalah mania akut, penegakan diagnosisnya lebih mudah. Meskipun demikian, mania akut sulit dibedakan dengan skizofrenia. Salah diagnosis dan terlambatnya penegakan diagnosis GB sering terjadi sehingga terapi yang akurat terlambat diterima oleh pasien dengan GB.

Epidemiologi Prevalensi GB I selama kehidupan mencapai 2,4%, GB II berkisar antara 0,3%-4,8%, siklotimia antara 0,5%-6,3%, dan hipomania antara 2,6%-7,8%. Total prevalensi spektrum bipolar, selama kehidupan, yaitu antara 2,6%-7,8%.

BAB IIKRITERIA DIAGNOSTIK DAN PEMERIKSAAN FISIK

Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan afektif bipolar ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama. Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.

Kriteria DiagnostikMenurut ICD-X (International Classification of Disease and Related Health Problem) dan PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia) :

F30 F39 Gangguan Suasana Perasaan/ Mood [ Afektif]

F30 Episode manik

F30.0 HipomaniaF30.1 Mania tanpa gejala psikotik

F30.2 Mania dengan gejala psikotikF30.8 Episode manik lainF30.9 Episode manik, tidak ditentukan

F31 Gangguan Afektif Bipolar

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang hipomanik

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang manik tanpa gejala psikotikF31.2 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang manik dengan gejala psikotikF31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi ringan atau sedang

.30 Tanpa gejala somatik

.31 Dengan gejala somatik

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi berat tanpa gejala psikotik

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi berat dengan gejala psikotik

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang campuran

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang dalam remisi

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar lain

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar, tidak ditentukan

F32 Episode Depresif

F32.0 Episode depresif ringan

.00 Tanpa gejala somatik

.01 Dengan gejala somatikF32.1 Episode depresif sedang

.10 Tanpa gejala somatik

.11 Dengan gejala somatikF32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

F32.8 Episode depresif lain

F32.9 Episode depresif, tidak ditentukan

F33 Gangguan Depresif Rekuren

F34 Gangguan Mood [Afektif] Persisten

F38 Gangguan Mood [Afektif] lain

F39 Gangguan Mood [Afektif] tidak ditentukanF.30.0.Hipomania

Paling sedikit, selama empat hari, secara persisten terjadi peningkatan mood atau mood iritabel yang derajatnya ringan dan disertai dengan tiga gejala berikut yaitu meningkatnya energi dan aktivitas, meningktanya sosiabilitas, banyaknya bicara, lebih ramah, perilaku ceroboh dan meningkatnya energi seksual, berkurangnya kebutuhan tidur, dan sulitnya berkonsentrasi dan distraktibilitas.

Gejala-gejla di atas tidak menyebabkan gangguan berat fungsi pekerjaan dan penolakan sosial. Gangguan mood dan perilaku tidak disertai oleh adanya halusinasi atau waham.

F.30.1.

Mania Tanpa Simtom Psikotik

Paling sedikit, selama satu minggu (bisa kurang bila pasien mendapat perawatan), secara persisten , terjadi peningkatan mood (elasi, ekspansif) atau iritabel yang tidak bergantung kepada suasana lingkungan pasien. Paling sedikit ditemui tiga gejala berikut yaitu meningkatnya aktivitas atau kegelisahan fisik, desakan berbicara, lompatan gagasan atau berlombanya isi pikiran, hilangnya inhibisi sosial, berkurangnya kebutuhan tidur, distraktibilitas, berubah-ubahnya perencanaan, melambungnya harga diri, banyaknya ide-ide kebesaran, perilaku ceroboh, dan meningkatnya gairah seksual.

F.30.2

Mania dengan Simtom Psikotik

Sama dengan simtom-simtom di atas dan ditambah dengan adanya waham (biasanya waham kebesaran) atau halusinasi (biasanya suara-suara yang berbicara langsung kepada pasien), atau adanya gaduh gelisah, aktivitas motorik yang berlebihan, dan lompatan gagasan yang sangat berlebihan sehingga pasien tidak mungkin melakukan komunikasi seperti biasanya.F31 Gangguan Afektif Bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis).

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Hipomanik:

Pedoman diagnostik, pasti :

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria hipomania (F30.0) ataupun sedang

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,depresif atau campuran) di masa lampau.

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik:

Pedoman diagnostik, pasti :

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria mania tanpa gejala psikotik (F30.1).

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,depresif atau campuran) di masa lampau.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik:

Pedoman diagnostik, pasti :

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria mania dengan gejala psikotik (F30.2) waham atau halusinasi dapat di tentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan mood,dam

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,depresif atau campuran) di masa lampau.

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.

Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatic dalam episode depresif yang sedang berlangsung.

F31.30 Tanpa gejala somatik

F31.31 Dengan gejala somatik

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2), dan

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3), dan

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.

Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afeknya.F31.6 Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Campuran:

Manifestasi klinis :

Pernah sekurangnya mengalami sekurangnya satu episode afektif manik,hipomanik atau campuran di masa lampau, sekarang sedang menunjukan gejala gejala manik, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat.

Pedoman diagnostik:

a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau. F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini dalam remisi:

Pedoman diagnostik:

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).Episode Depresif

Walaupun banyak penelitian telah berusaha untuk menemukan perbedaan yang dapat dipercaya antara episode depresif gangguan bipolar dan episode gangguan depresif, perbedaan tersebut sulit ditemukan. Di dalam situasi klinis, hanya riwayat penyakit pasien, riwayat keluarga, dan perjalanan penyakit di masa mendatang dapat membantu membedakan kedua kondisi tersebut5.

F32 Episode Depresif

Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini, ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2 dan F32.3), gejala utama yang ditemukan adalah :

a) Afek depresif

b) Kehilangan minat dan kegembiraan

c) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

Gejala lainnya adalah :

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang

b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekali pun)

d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f) Tidur terganggu

g) Nafsu makan berkurang

Mood yang menurun bervariasi pada tiap individu. Pada beberapa kasus, kegelisahan, ansieas, dan agitasi motorik lebih menonjol pada waktu tertentu, afek iritabel perilaku histrionik, minum alkohol berlebihan eksaserbasi gejala fobik atau obsesif yang sudah ada sebelumnya atau preokupasi hipokondrik. Lama episode sekurangnya dua minggu, atau lebih pendek bila gejala luar bisa berat dan berlangsung cepat.

Gejala somatik :

Sindrom somatik di anggap ada bila terdapat sekurangnya gajala di bawah ini :

a) Kehilangan minat atau kesenangan terhadap kegiatan yang biasanya dapat di nikmati.

b) Tidak bereaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa yang biasanya menyenangkan.

c) Bangun pagi lebih awal 2 jam atau lebih dari biasanya.

d) Depresi lebih parah pada pagi hari

e) Bukti obyektif dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata

f) Kehilangan nafsu makan secara mencolok

g) Penurunan berat badan (5% atau lebih dari berat badan bulan terahir)

h) Penurunan libido yang mencolok

Kategori ringan (F32.0), sedang (F32.1), atau berat (F32.2) untuk episode depresif tunggal/pertama, bila berulang masuk dalam gangguan depresi berulang (F33.-)

Bila ada demensi (F00-E03) atau retardasi mental (F70-F79), timbul kesukaran komunikasi, diagnosis mengandalkan gejala somatik obyektif seperti retardasi psikomotor, kehilangan nafsu makan dan berat badan serta gangguan tidur.

F32.0 Episode Depresif Ringan

Pedoman diagnostik :

Sekurangnya dua dari :

a. Suasana perasaan (mood) yang depresif

b. Kehilangan minat dan kesenangan

c. Mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala dari depresi yang paling khas

Sekurang-kurangnya dua gejala dari ini, ditambah sekurang-kurangnya dua gejala lain (untuk F32.-) harus ada untuk menegakkan diagnosis pasti.

a) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.

b) Lamanya episode berlangsung ialah sekurangkurangnya sekitar 2 minggu.

c) Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan sosial, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali.

Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom somatik :

F32.00 Tanpa gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan tidak ada atau hanya sedikit sekali gejala somatik

F32.01 Dengan gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan empat atau lebih gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin dapat dibenarkan)

F32.1 Episode Depresif Sedang

Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala paling khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan (F32.0),

Ditambah sekurang-kurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya. Beberapa gejala mungkin amat menyolok, namun tidak esensial apabila secara keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya.

Lamanya keseluruhan episode berlangsung ialah sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.

Individu yang mengalami episode depresif taraf sedang biasanya menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga.

Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom somatik :

F32.10 Tanpa gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan tidak ada atau hanya sedikit sekali gejala somatik

F32.11 Dengan gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan ada empat atau lebih gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin dapat dibenarkan)

F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Pada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi mental merupakan ciri terkemuka.

Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin mencolok

Bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus berat.

Anggapan disini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada episode depresif berat.

Pedoman diagnostik :

a) Semua ketiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan dan sedang harus ada

b) Ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya

c) Beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam hal demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat dibenarkan.

d) Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu.

e) Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkinpenderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

f) Kategori ini hendaknya digunakan untuk episode depresif berat tunggal tanpa gejala psikotik, untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori dari gangguan depresif berulang.

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

a) Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif.

b) Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa bertanggung jawab atas hal itu.

c) Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau bau kotoran atau daging membusuk.

d) Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

e) Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).

Menurut DSM- V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) :Gangguan bipolar I

Kriteria diagnosis

Untuk suatu diagnosa dari gangguan bipolar 1, sangat penting untuk memenuhi kriteria untuk episode manik. Episode manik dapat disertai oleh episode manik atau depresif mayor.

Episode manik.

A. Suatu periode tertentu dari mood yang meningkat , meluas atau pemarah yang meningkat secara abnormal dan persisten , dan aktifitas atau energy yang tertuju pada suatu goal yang meningkat secara abnormal dan persisten yang bertahan setidaknya 1 minggu dan ada pada sebagian besar waktu dalam sehari , hampir setiap hari (atau durasi apapun jika rawat inap diperlukan).

B. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energi atau aktifitas , 3 atau lebih dari gejala berikut ini (empat jika moodnya hanya pemarah) ada dalam derajat tertentu dan merepresentasikan perubahan dari perilaku biasanya :

1. Peningkatan kepercayaan diri atau kebesaran.

2. Berkurangnya kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa telah cukup beristirahat setelah 3 jam tertidur).

3. Lebih cerewet dari biasanya atau mengalami tekanan untuk terus berbicara.

4. Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya terus berpacu.

5. Distraktibilitas (misalnya perhatiannya terlalu mudah untuk dialihkan oleh stimuli eksternal yang tidak penting atau tidak relevan).

6. Meningkatnya aktifitas yang berorientasi suatu tujuan (goal) (baik secara sosial, dalam pekerjaan , atau sekolah atau secara seksual) atau agitasi psikomotor (misalnya aktifitas tertentu tanpa tujuan dan tidak berorientasi goal).

7. Meningkatnya keterlibatan dalam kegiatan-kegiatan yang memiliki potensi tinggi untuk konsekuensi yang menyakitkan (misalnya terkait dalam investasi bisnis bodoh, berbelanja berlebihan ).

C. Gangguan mood dianggap cukup parah untuk menyebabkan ketidakseimbangan yang mencolok dalam fungsi sosial atau okupasional atau untuk mengharuskan rawat inap untuk mencegah pasien menyakiti dirinya atau orang lain atau jika ada fitur psikotik.

D. Episodenya tidak berkaitan dengan efek fisiologis dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat , suatu pengobatan , dan terapi lain) atau terhadap kondisi medis yang lain.

Catatan : episode manik penuh yang muncul selama terapi antidepresan (misalnya pengobatan , ECT) tapi bertahan pada tingkat sindromal penuh dibalik efek fisiologis dari pengobatan tersebut adalah bukti yang cukup untuk episode manik dan diagnosa bipolar 1.

Catatan :kriteria A-D merupakan episode manik . setidakya satu episode manik sepanjang hidupnya diperlukan untuk mendiagnosa gangguan bipolar I.

Episode hipomanik

A. Suatu periode tertentu mood yang meningkat,meluas, dan pemarah secara abnormal dan persisten , serta peningkatan aktifitas atau energy yang abnormal dan persisten , yang berlangsung selama setidaknya 4 hari berturut-turut da nada pada sebagian besar waktu dalam sehari, hampir setiap hari.

B. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energy dan aktifitas, 3 (atau lbih) dari gejala berikut (empat jika moodnya hanya pemarah) telah persisten , merepresentasikan suatu perubahan dari perilaku biasanya , dan telah ada hingga derajat yang signifikan.

1. Peningkatan kepercayaan diri atau kebesaran.

2. Berkurangnya kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa telah cukup beristirahat setelah 3 jam tertidur).

3. Lebih cerewet dari biasanya atau mengalami tekanan untuk terus berbicara.

4. Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya terus berpacu.

5. Distraktibilitas (misalnya perhatiannya terlalu mudah untuk dialihkan oleh stimuli eksternal yang tidak penting atau tidak relevan).

6. Meningkatnya aktifitas yang berorientasi suatu tujuan (goal) (baik secara sosial, dalam pekerjaan , atau sekolah atau secara seksual) atau agitasi psikomotor (misalnya aktifitas tertentu tanpa tujuan dan tidak berorientasi goal).

7. Meningkatnya keterlibatan dalam kegiatan-kegiatan yang memiliki potensi tinggi untuk konsekuensi yang menyakitkan (misalnya terkait dalam investasi bisnis bodoh, berbelanja berlebihan ).

C. Episodenya berhubungan dengan perubahan yang pasti dalam fungsi yang tidak dikarakterisasikan oleh individu jika sedang tidak simtomatik.

D. Gangguan dalam mood dan perubahan dalam fungsi dapat diamati oleh orang lain.

E. Gangguan tidak cukup parah untuk menyebabkan ketidakseimbangan dalan fungsi sosial atau okupasional atau tidak terlalu membutuhkan rawat inap. Jika ada fitur psikotik, secara definisi episodenya disebut manik.

F. Episodenya tidak berhubungan dengan efek fisiologis dari suatu zat (misalnya kecanduan obat, pengobatan, atau terapi)

Catatan : sebuah episode hipomanik penuh yang muncul selama terapi antidepresan (misalnya pengobatan , ECT) tapi bertahan selama tingkat sindromal penuh dibalik efek fisiologis dari terapinya merupakan bukti sufisien untuk diagnosa episode hipomanik. Meskipun demikian , sikap berhati-hati diindikasikan agar satu atau dua gejala (terutama peningkatan iritabilitas, atau agitasi yang mengikuti penggunaan antidepresan) tidak dianggap sebagai sufisien untuk diagnosis dari episode hipomanik, tidak secara penting mengindikasikan diathesis bipolar.

Catatan : kriteria A-F menunjukkan episode hipomanik . episode hipomanik umum dalam gangguan bipolar I namun tidak diperlukan dalam diagnosa bipolar 1.

Episode depresif mayor.A. 5 atau lebih dari gejala berikut telah ada pada 2 minggu yang sama dan merepresentasikan sebuah perubahan dari fungsi sebelumnya ; setidaknya satu dari gejala diantaranya 1) mood depresif atau 2)kehilangan ketertarikan atau kenikmatan.

catatan : jangan masukkan gejala yang secara jelas berhubungan dengan kondisi medis yang lain .

1. Suasana hati depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang terindikasi oleh beberapa hal subjektif (seperti rasa sedih, kosong, dan tidak punya harapan) atau yang diperhatikan oleh orang lain (seperti mau menangis)(catatan: pada anak-anak dan remaja dapat berupa gangguan suasana hati pemarah]

2. Hilangnya gairah dan minat yang jelas dalam hampir segala hal, aktifitas sepanjang hari, hampir setiap hari yang dilaporkan maupun yang dilihat)

3. Penurunan berat badan ketika tidak diet atau peningkatan berat badan (perubahan BB lebih dari 5% dalam satu bulan) atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari (catatan: pada anak-anak adalah gagal dalam memenuhi berat badan yang telah ditentukan)

4. Insomnia atau hiperinsomnia hampir setiap hari

5. Psikomotor yang meledak-ledak atau keterlambatan hampir setiap hari (yang dilihat seperti tidak pernah lelah atau merasa terhambat)

6. Lelah dan kekurangan energi hampir setiap hari

7. Perasaan akan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan (yang mungkin delusional) hampir setiap hari ( tidak hanya rasa bersalah karena sakit)

8. Hilangnya kemampuan untuk konsentrasi atau berpiki, atau bimbang, hampir setiap hari( yang siutarakan sendiri atau dilihat orang lain)

9. Pikiran untuk mati (bukan hanya rasa takut akan kematian), ide bunuh diri yang berulang tanpa rencana apapun, percobaan bunuh diri, atau rencana untuk bunuh diri.

B. Penyebab gejala tersebut akibat stress yang berkepanjangan atau gangguan dalam sosial, kerja, atau fungsi-fungsi yang penting

C. Episode tersebut tidak bisa dianggap sama dengan efek psikologis akibat zat dan penggunaan obat

Catatan: kriteria A-C menunjukkan episode depresif mayor

Catatan: respon terhadap suatu kehilangan (seperti bangkrut, bencana alam, sakit yang parah atau ketidakmampuan) dapat berupa rasa sedih yang sangat, mengingat terus hal-hal yang telah hilang, insomnia, nafsu makan yang menurun, dan berkurangnya berat badan seperti yang tertera pada criterion A, yang dapat disamakan dengan episode depresif. Meskipun gejala tersebut dapat dimengerti dan dianggap sesuai dengan kehilangan tersebut, keberadaan episode depresif mayor sebagai tambahan dari respon normal terhadap rasa kehilangan yang sangat perlu diperhatikan. Keputusan ini membutuhkan latihan terhadap penilaian klinis berdasarkan riwayat individu dan norma budaya untuk mengekspresikan kesedihan dalam konteks kehilangan.

Gangguan bipolar I

A. kriteria telah dipenuhi setidaknya untuk 1 episode manik (kriteria A-D dalam episode manik diatas).

B. Kejadian episode manik dan depresif mayor tidak digambarkan dengan lebih baik daripada gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional , atau spektrum skizofrenia yang terpesifikasi atau tidak yang lainnya, dan gangguan psikotik yang lain.

Kode dan prosedur pencatatan.

Kode diagnostk untuk gangguan bipolar 1 berdasarkan oleh tipe episode yang terkini atau terakhir dan statusnya dengan tingkat keparahan saat ini, adanya fitur psikotik dan status remisi. Keparahan saat ini dan fitur psikotik hanya diindikasikan jika semua kriteria terpenuhi dan sedang tidak terpenuhi untuk episode manik, hipomanik , atau depresif mayor. Kode sebagai berikut :

Gangguan bipolar I

Episode manik yang berlangsung atau terakhir

Episode hipomani yang berlangsung atau terakhir

Episode depresi yang berlangsung atau terakhir

Episode tidak terspesifikasi yang berlangsung atau terakhir

Ringan (p.154)

296.41

(F31.11)

NA

296.51

(F31.31)

NA

Sedang (p.154)

296.42

(F31.12)

NA

296.52

(F31.32)

NA

Berat (p.154)

296.43

(F31.13)

NA

296.53

(F31.4)

NA

Gangguan bipolar 1

Episode manik yang sedang berlangsung atau terkini

Episode hipomanik yang sedang berlangsung atau yang terakhir

Episode depresi yang sedang berlangsung atau yang terakhir

Episode tidak terspesifikasi yang berlangsung atau yang terakhir

Dengan fitur psikotik ***(p.152)

296.44

(F31.2)

NA

296.54

(F31.5)

NA

Dalam remisi parsial (p.154)

296.45

(F31.73)

296.45

(F31.73)

296.55

(F31.75)

NA

Dalam remisi penuh (p.154)

296.46

(F31.74)

296.46

(F31.74)

296.56 (F31.76)

NA

Tidak terspesifikasi

296.40

(F31.9)

296.40

(F31.9)

296.50

(F31.9)

NA

Dalam mencatat nama suatu diagnosis, ketentuan harus didaftar dengan urutan sbb : ganguan bipolar I, tipe episode sedang berlangsung atau terkini, spesifikasi keparahan/psikotik/remisi, diikuti oleh spesifikasi tanpa kode sebagaimana diaplikasikan ke episode yang sedang berlangsung atau paling terakhir.

Spesifikasikan :

Dengan gangguan ansietas (p.149)Dengan fitur campuran (pp.149-150)Dengan siklus cepat (pp.150-151)Dengan fitur melankolis (p.151)Dengan fitur atipikal (pp.151-152)Dengan fitur psikotik kongruen mood (p.152)Dengan fitur psikotik inkongruen mood (p.152)Dengan katatonia (p.152) catatan kode : gunakan kode tambahan 293.89 (F06.1)Dengan onset peripartum (pp.152-153)Dengan pola musiman (pp.153-154)

Differential Diagnosis

Gangguan depresif mayor.

Gangguan depresif mayor dapat disertai dengan gejala hipomania atau mania ( gejala yang lebih sedikit atau durasi yang lebih pendek dari yang dibutuhkan untuk mania atau hipomania). Ketika gejala inidividual muncul pada episode serangan depresi mayor, seseorang harus bergantung pada kuatnya riwayat mengenai episode mania atau hipomania yang lalu. Gejala mudah marah dapat disamakan dengan gangguan depresi mayor, atau gangguan bipolar, untuk menambah kerumitan diagnostik.

Gangguan Bipolar lainnya.

Diagnosis dari gangguan bipolar I berbeda dari gangguan bipolar II dengan menentukan adanya episode mania atau tidak. Gangguan pipolar yang terspesifikasi dan yang belum terspesifikasi dan gangguan lainnya yang sama harus dibedakan dengan gangguan bipolar I dan II dengan mempertimbangkan apakah tiap episode melibatkan gejala mania atau bipomania atau episode gejala depresif gagal memenuhi kriteria penuh untuk seluruh kondisi diatas.

Gangguan bipolar yang diakibatkan kondisi medis dapat dihilangkan dari gangguan bipolar I dan II dengan mengidentifikasi berdasarkan bukti klinis, dengan kausa yang berhubungan dengan kondisi medis.

Gangguan kecemasan menyeluruh, gangguan panik, gangguan stres pasca trauma, atau gangguan kecemasan lainnya.

Gangguan ini perlu dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis sebagai gangguan primer atau dalam beberapa kasus berupa gangguan komorbid. Penelusuran riwayat gejala secara hati-hati dibutuhkan untuk membedakan gangguan kecemasan menyeluruh dengan gangguan bipolar, dikarenakan cemas yang berulang dapat disalahartikan dengan pikiran yang berlomba-lomba, dan usaha untuk mengurangi perasaan cemas dapat diartikan sebagai perilaku impulsive. Hal yang sama, gejala gangguan stres pasca trauma harus dibedakan dengan gangguan bipolar. Hal ini membantu dalam menilai episode alami dari gejala ynag disebutkan, juga dengan memperhitungkan gejala pencetus, dalam membuat diagnosis banding ini.

Gangguan bipolar akibat Obat/zat.

Gangguan akibat penggunaan zat dapat bermanifestasi dengan zat. Gejala mania induksi obat harus dibedakan dari ganguan bipolar I, respon terhadap obat penenenang ketika serangan mania akibat obat/zat tidak terlalu dibutuhkan untuk mendiagnosa gangguan bipolar. Mungkin dapat terjaditumpang tindih yang besar dalam menilai individual dengan gangguan bipolar I dengan penggunaan zat yang berlebihan dalam episode serangan. Diagnosis utama untuk gangguan bipolar harus ditentukan berdasarkan gejala yang menetap ketika zat tidak lagi digunakan.

Gangguan defisit/hiperaktifitas perhatian.

Gangguan ini dapat disalahdiagnosakan sebagai gangguan bipolar, terutama pada usia remaja dan anak-anak. Banyak gejala tumpang tindih dengan gejala mania,s eperti bicara yang cepat, pikiran yang berlomba-lomba,tidak perhatian, dan kurang tidur. Gejala double counting yang menuju kearah ADHD dan gangguan bipolar dapat dihindari jika klinis mengklarifikiasi apakah gejala-gejala tersebut mewakili episode yang berbeda

Gangguan kepribadian.

Gangguan kepribadian seperti gangguan kepribadian tertutup mungkin dapt gejala yang tumpang tindih dengan gangguan bipolar, karena labilitas mood dan impulsifitas adalah hal yang biasa pada keadaan diatas. Gejala tersebut menunjukkan episode serangan yang jauh dan meningkat diatas ambang batas yang dibutuhkan untuk mendiagnosa gangguan bipolar harus ada. Diagnosa gangguan kepribadian tidak bisa dilakukan pada episode gangguan mood yang tidak teratasi.

Gangguan kepribadian cepat marah.

Pada individu dengan keadaan mudah marah yang berat, biasanya pada anak-anak dan remaja, harus cepat didiagnosa sebagai gangguan bipolar , hanya pada yang pasien yang jelas episode mania atau hipomania, waktu episode yang jelas dalam durasi yang dibutuhkan, ketika gejala mudah marah sangat berbeda dari ambang batas individu dan disertai dengan onset gejala criterion B. Ketika sifat mudah marah anak-anak sangat menetap dan parah, diagnosis berupa disregulasi mood yang meledak-ledak akan lebih tepat. Tentu ketika seorang anak sedang terserang mania, sangat penting bahwa gejala yang ada menujukkan perubahan yang jelas dari perilaku anak tersebut

Gangguan bipolar II

Kriteria diagnosis

Untuk mendiagnosis gangguan bipolar tipe II, snagat penting untuk memenuhi kriteria untuk episode hipomania yang sekarang atau yang lalu dan kriteria yang mengikuti untuk episode depresi mayor yang sekarang atau yang lalu.

Episode hipomania

A. Waktu yang berbeda untuk abnormalitas dan meningkat secara tetap, meluas, atau suasana hati yang mudah marah dan abnormalitas dan peningkatan energi atau aktifitas secara menetap, bertahan selama 4 hari berturut-turut dan berlaku sepanjang hari, hampir setiap hari.

B. Selama periode gangugan suasana hati dan peningkatan energi dan aktifitas, tiga(ataulebih) dari gejala telah menetap( empat bila mood hanya mudah marah), berupa perubahan dari perilaku yang biasa, dan memiliki beberapa tingkatan:

a. Peningkatan harga diri dan kebesaran

b. Pengurangan kebutuhan untuk tidur ( merasa cukup hanya dengan 3 jam tidur)

c. Lebih banyak bicara dari biasanya atau tekanan untuk terus berbicarad. Flight of ideas atau pikiran yang berlomba-lomba

e. Tidak perhatian ( perhatian terlalu mudah untuk dialihkan ke hal-hal yang tidak penting atau stimulus external yang tidak sesuai) seperti yang diberitahukan atau yang dilihat

f. Meningkatnya kegiatan yang terpicu sebuah tujuan ( dalam sosial,kerja,sekolah,atau seksual) atau psikomottor yang bergejolak

g. Peningkatan dalam kegiatan yang memicu akibat atau resiko yang tinggi ( kegiatan berbelanja yang tidak terhenti, kegiatan seksual yang tidak bijaksana, atau investasi bisnis yang tidak menguntungkan)

B. Episode tersebut disertai dengan perubahan fungsi yang tegas yang tidak sesuai dengan karakteristik individu yang tidak bergejala

C. Perubahan suasana hati dan perubahan fungsi yang disaksikan oleh orang lain

D. Episode tersebut tidak menimbulkan kerusakan parah dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau yang membutuhkan penanganan rawat inap. Jika ada keadaan psikotik, maka dapat diartikan serangan tersebut berupa mania

E. Episode ini tidak bisa dianggap sama efek psikologik akibat zat (penggunaan obat, atau pengobatan lainnya)

Catatan: episode gejala hipomania yang keluar ketika pengobatan antidepresant (obat,atau terapi elektrokonvulsive) teteapi menetap pada gejala diluar level dari efek psikologis pengobatan adalah bukti penting untuk diagnosa episode hipomania. Namun, harus hati-hati dikarenakan satu atau dua gejala (biasanya mudah marah, gelisah, atau bergejolak pada penggunaan antidepresan) tidak bisa dipakai sebagai gejala yang tepat untuk mendiagnosis episode hipomania, terlebih untukmendiagnosa bipolar diatesis.

Episode depresif mayor

A. Lima atau lebih gejala yang ada dalam waktu 2 minggu dan disertai perubahan dari fungsi yang sebelumnya : setidaknya satu dari gejala berupa (1) suasana hati depresi (2) hilangngnya minat atau gairah

1. Suasana hati depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang terindikasi oleh beberapa hal subjektif (seperti rasa sedih, kosong, dan tidak punya harapan) atau yang diperhatikan oleh orang lain (seperti mau menangis)(catatan: pada anak-anak dan remaja dapat berupa gangguan suasana hati pemarah]

2. Hilangnya gairah dan minat yang jelas dalam hampir segala hal, aktifitas sepanjang hari, hampir setiap hari yang dilaporkan maupun yang dilihat)

3. Penurunan berat badan ketika tidak diet atau peningkatan berat badan (perubahan BB lebih dari 5% dalam satu bulan) atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari (catatan: pada anak-anak adalah gagal dalam memenuhi berat badan yang telah ditentukan)

4. Insomnia atau hiperinsomnia hampir setiap hari

5. Psikomotor yang meledak-ledak atau keterlambatan hampir setiap hari (yang dilihat seperti tidak pernah lelah atau merasa terhambat)

6. Lelah dan kekurangan energi hampir setiap hari

7. Perasaan akan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan (yang mungkin delusional) hampir setiap hari ( tidak hanya rasa bersalah karena sakit)

8. Hilangnya kemampuan untuk konsentrasi atau berpiki, atau bimbang, hampir setiap hari( yang siutarakan sendiri atau dilihat orang lain)

9. Pikiran untuk mati (bukan hanya rasa takut akan kematian), ide bunuh diri yang berulang tanpa rencana apapun, percobaan bunuh diri, atau rencana untuk bunuh diri.

B. Penyebab gejala tersebut akibat stress yang berkepanjangan atau gangguan dalam sosial, kerja, atau fungsi-fungsi yang penting

C. Episode tersebut tidak bisa dianggap sama dengan efek psikologis akibat zat dan penggunaan obat

Catatan: kriteria A-C menunjukkan episode depresif mayor

Catatan: respon terhadap suatu kehilangan (seperti bangkrut, bencana alam, sakit yang parah atau ketidakmampuan) dapat berupa rasa sedih yang sangat, mengingat terus hal-hal yang telah hilang, insomnia, nafsu makan yang menurun, dan berkurangnya berat badan seperti yang tertera pada criterion A, yang dapat disamakan dengan episode depresif. Meskipun gejala tersebut dapat dimengerti dan dianggap sesuai dengan kehilangan tersebut, keberadaan episode depresif mayor sebagai tambahan dari respon normal terhadap rasa kehilangan yang sangat perlu diperhatikan. Keputusan ini membutuhkan latihan terhadap penilaian klinis berdasarkan riwayat individu dan norma budaya untuk mengekspresikan kesedihan dalam konteks kehilangan.Gangguan bipolar II

A. Kriteria yang telah disusun menunjukkan bahwa setidaknya satu episode hipomania (kriteria A-F pada episode hipomania diatas) dan setidaknya satu episode depresif mayor ( kriteria A-C pada episode depresif mayor diatas)

B. Tidak pernah ada episode mania

C. Kejadian episode mania dan episode depresif mayor tidak bisa dijelaskan dengan baik seperti pada gangguan schizoactive, schizofrenia, gangguan schizofreniform, gangguan delusi, atau schizofrenia yang terdefinisi atau tidak terdefinisi lainnya dan gangguan psikotik lainnya

D. Gejala depresi atau tidak terprediksi yamg diakibatkan oleh peruhana yang yang sering antara periode depresi dan hipomania yang menyebabkan kesulitan dan gangguan dalam sosisal, lingkungan pekerjaan, dan tempat fungsi yang lainnya.

Kode dan prosedur pencatatan

Gangguan bipolar tipe II memiliki satu kode diagnostik: 296.89 (F31.81). Status ini tidak dapat dikodekan berdasarkan tingkat keparahan, keberadaan gejala psikotik dan hal lainnya yang mengikuti tetapi harus diindikaiskan dengan mencatat (seperti 296.89 [F31.81] gangguan bipolar II, episode saat depresi, keparahan sedang, dengan gejala yang menyertai ; 296.89 [F31.81] gangguan bipolar II episode depresi terbaru, remisi parsial).

Spesifikasi episode saat atau terbaru :

Hipomania

DepresiGanguan Cyclothimic

A. Banyaknya jumlah episode gejala hipomania dengan yang tidak memenuhi kriteria untuk episode hipomania dan banyaknya episode gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria episode depresi selama setidaknya 2 tahun ( setidaknya 1 tahun pada anak-anak dan remaja)

B. Dalam kurun waktu 2 tahun (1 tahun pada anak-anak dan remaja), periode hipomania dan depresi telah ada selama setengah periode dan individu tersebut tidak mengalami gejala selama 2 bulan saat itu.

C. Kriteria untuk episode depresi,mania, atau hipomania tidak pernah terpenuhi

D. Gejala dalam criterion A tidak dijelaskan dengan baik oleh gangguan schizoaffective, schizoprenia, dan gangguan schizophreniform, gangguan delusi, atau schizophrenia yang spesifik atau tidak spesifik dan gangguan psikotik lainnya.

E. Gejala tersebut tidak bisa dianggap sama oleh efek psikologis dari sebuah zat (seperti penyalahgunaan obat, dan pengobatan) atau kondisi medis lainnya (seperti hipertiroid)

F. Gejala tersebut menyebabkan gangguan klinis yang signifikan atau gangguan sosial, pekerjaan atau gangguan fungsi yang lainnya.

Diagnosis banding

Ganguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan oleh kondisi medis dan gangguan depresi yang disebabkan oleh kondisi medis.

Diagnosis ganguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan oleh kondisi medis dan gangguan depresi yang disebabkan oleh kondisi medis dibuat jika gangguan suasana hati dianggap sebagai penyebab efek psikologis yang spesifik, biasanya kondisi medis yang kronis(seperti hipertiroid). Hal ini ditentukan berdasarkan riwayat , pemeriksaan fisis, atau hasil laboratorium. Jika ditentukan bahwa gejala hipomania dan depresi bukanlah akibat psikologis dari kondisi medis, maka gangguan mental yang primer (gangguan siklotimik) dan kondisi medis tersebut dikodekan. Sebagai contoh, hal ini dapat berupa gangguan suasana hati diaanggap sebagai akibat psikologis (bukan akibat fisiologis) dari kondisi medis yang kronik, atau jika tidak ada hubungan etiologi antara gejala hipomania dan depresi dan kondisi medis.

Gangguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan penggunaan obat/zat dan gangguan depresi yang disebabkan penggunaan obat/zat.

Gangguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan penggunaan obat/zat dan gangguan depresi yang disebabkan penggunaan obat/zat, dipisahkan dari gangguan siklotimik oleh penentuan bahwa zat/obat (seperti stimulan) secara etiologi berhubungan dengan gangguan suasana hati. Perubahan suasana hati yang sering pada gangguan ini mencetuskan bahwa gangguan siklotimik biasanya diikuti oleh berhentinya penggunaan obat/zat

Gangguan bipolar I, disertai peredaran yang cepat, dan gangguan bipolar II disertai peredaran yang cepat. Kedua gangguan tersebut dapat mirip dengan gangguan siklotimik oleh perubahan suasana hati yang sering. Didefinisikan, dalam gangguan siklotimik kriteria episode depresi, mania, atau hipomania tidak pernah terpenuhi, dimana gangguan bipolar I dan bipolar II yang dispesifikasikan dengan peredaran yang cepat membutuhkan episode perubahan suasana hati yang penuh.

Gangguan kepribadian tertutup.

Gangguan kepribadian tertutup diasosiasikan oleh perubahan suasana hati yang dapat memberi kesan gangguan siklotimik. Jika kriteria itu dipenuhi untuk kedua gangguan, kedua gangguan kepribadian dan gangguan siklotimik dapat didiagnosa.Gangguan depresif mayor.

Mungkin diagnosis banding ynag paling menantang yang perlu diperhatikan adalah gangguan depresif mayor, yang dapat disertai dengan gejala mania atau hipomania yang tidak memenuhi kriteria penuh (gejala yang kurang atau durasi yang sedikit dari yang dibutuhkan untuk episode hipomania).Hal ini benar dalam mengeevaluasi individu dengan gejala mudah marah, yang dapat disertai dengan gangguan depresi atau bipolar II.

Gangguan cyclothimic.

Pada gangguan cyclothimic, terdapat banyak periode dari gejala episode mania dan depresi yang tidak memenuhi kriteria gejala atau durasi untuk episode depresi mayor. Gangguan bipolar II dihilangkan dari gangguan cyclothimic dengan keberadaan satu atau lebih episode depresi. Jika episode depresi muncul tiap 2 tahun gangguan cyclothimic, penambahan diagnosis bipolar II dapat diberikan.

Spectrum Schizophrenia dan gangguan psikotik lainnya.

Gangguan bipolar II harus dibedakan dari ganguan psikotik (seperti gangguan schizoactive, schizophrenia, dan gangguan delusi). Schizophrenia, gangguan schizoactive,dan gangguan delusi terkarakterisasi oleh periode gejala psikotik yang muncul disaat tidak adanya gangguan suasana hati. Hal lain yang membantu adalah gejala yang menyertai, keadaan sebelumnya, dan riwayat keluarga.

Gangguan panik dan gangguan kecemasan lainnya.

Gangguan kecemasan perlu dipertimbangkan dalam diagnosa banding dan dapat disertakan sebaga gejala penyerta.

Gangguan penggunaan zat.

Gangguan pengunaan zat dapat dimasukkan dalam diagnosa banding.

Gangguan defisit/hiperaktifitas perhatian. Gangguan defisit/hiperaktifitas perhatian (ADHD) dapat dimisdiagnosa sebagai gangguan bipolar II, teurtama kepada anak-anak dan remaja. Banyak gejala ADHD seperti bicara yang cepat, pikiran yang berlomba-lomba, kurang perhatian, dan kurang butuh tidur, tumpang tindih dengan gejala hipomania. Gejala double counting terhadap ADHD dan gangguan bipolar II dapat dihindari jika klinisi mengklarifikasi berdasarkan gejala yang ada dan perbedaan episode dan jika disadari peningkatan dari ambang batas dibtuhkan untuk mendiagnosa gangguang bipolar II.

Gangguan kepribadian.

Hal yang sama juga disertakan pada ADHD ketika mengevaluasi individu dengan gangguan kepribadian seperti kepribadian tertutup, sejak labilitas suasana hati dan impulsivitas adalah hal yang sering dalam gangguan kepribadian dan gangguan bipolar II. Gejala yang harus ada pada episode yang berbeda dan peningkatan terhadap hal yang diluar batas yang dibutuhkan untuk mendiagnosa gangguan bipolar harus ada. Diagnosis gangguan kepribadian tidak dapat dilakukan selama episode gangguan suasana hati yang tidak ditangani kecuali riwayat hidupnya mendukung keberadaan gangguan kepribadian.

gangguan bipolar lainnya.

Diagnosis gangguan bipolar II harus dibedakan dari gangguan bipolar I dengan memperhatikan secara seksama paakh telah ada episode lalu mania dan bipolar lainnya yang terspesifikasi dan tidak terspesifikasi dan gangguan lainnya.dengan mengkonfirmasi keberadaan sindrom hipomania dan depresi.

Pemeriksaan FisikPenampilan

Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin menunjukkan sedikit sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin tidak terawat, kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran badan. Bila seseorang kehilangan berat badan secara signifikan, ukuran pakaiannya tidak akan cocok. Kebersihan diri tercermin dari mood mereka yang rendah, yang ditunjukkan dengan badan yang kurus, tidak bercukur, dan tidak membersihkan diri. Pada wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat lapisan warna yang berbeda atau sebagian warna yang rusak pada kuku mereka, bahkan cenderung kotor juga pada tangannya. Rambut mereka juga tidak terurus. Bila orang ini bergerak, afek depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat dan sangat sedikit yang menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga berbicara dengan suara yang pelan atau suara yang monoton.Afek/Suasana Perasaan

Afek depresi. Kesedihan mendominasi suasana hati seseorang dalam episode depresi. Penderita merasa sedih, tertekan, kehilangan, kosong dan terisolasi.Pikiran

Penderita mempunyai pemikiran yang mencerminkan kesedihan mereka. Gagasan yang negatif, perhatian nihilistik, dan mereka mempunyai suatu istilah bahwa mereka bagaikan gelas yang separuh kosong. Pemikiran mereka lebih berfokus tentang kematian dan tentang bunuh diri.Persepsi

Terdapat 2 format dari tipe depresi yang dijelaskan. Dengan psikotik dan tanpa psikotik. Dengan psikotik, penderita mempunyai khayalan dan halusinasi yang sesuai atau tidak dengan suasana hati. Penderita merasa telah berdosa, bersalah, dan merasakan penyesalan yang sangat dalam.Bunuh Diri

Angka kejadian bunuh diri banyak terjadi pada penderita depresi. Mereka adalah individu yang mencoba dan berhasil dalam usaha bunuh diri. Pembunuhan/Kekerasan

Pembunuhan yang dilakukan oleh penderita biasanya diikuti dengan bunuh diri. Pada beberapa penderita depresi biasanya merasa dunia sudah tidak berguna lagi untuknya dan untuk orang terdekatnya/orang lain.Tilikan/Insight

Depresi dapat mempengaruhi penilaian seseorang mengenai dirinya sendiri. Penderita biasanya gagal dalam melakukan tindakan yang penting sebab mereka sangat jatuh dan menurun dalam mengenali diri mereka sendiri. Meraka memiliki sedikit pengertian terhadap diri mereka sendiri. Kognitif

Pada depresi dan manik yang berat, penderita dapat mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi dan memusatkan perhatiannya.

BAB III

ETIOPATOFISIOLOGIDahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Dianggap serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%.

Sekarang, penyebab gangguan bipolar diketahui multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.Herediter

Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar memiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.

Genetik

Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar.

Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam pengaturan mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif2.Neurotransmitter

Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-Ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT).Kelainan otak

Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).

Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan

Satu pengamatan klinis yang telah lama yang telah direplikasi adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan suasana perasaan daripada episode selanjutnya. Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I.

Faktor psikoanalitik dan psikodinamika

Dalam upaya untuk mengerti depresi, Sigmund Freud mendalilkan suatu hubungan antara kehilangan suatu objek dan melankolia. Ia menyatakan bahwa kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan secara internal karena identifikasi dengan objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi mungkin merupakan satu-satunya cara bagi ego untuk melepaskan suatu objek. Ia membedakan melankolia atau depresi dari duka cita atas dasar bahwa pasien terdepresi merasakan penurunan harga diri yang melanda dalam hubungan dengan perasaan bersalah dan mencela diri sendiri, sedangkan orang yang berkabung tidak demikian. Melanie Klein selanjutnya menghubungkan depresi dengan posisi depresif. Ia mengerti siklus manik-depresif sebagai pencerminan kegagalan pada masa anak-anak untuk mendapatkan introjeksi mencintai. Di dalam pandangannya, pasien depresi menderita akibat permasalahan bahwa mereka mungkin memilki objek cinta yang dihancurkan melalui destruktivitas dan ketamakan mereka sendiri. Sebagai akibat dari destruksi yang dikhayalkan tersebut, mereka berguna yang karakteristik untuk pasien depresi melebihi perasaan bahwa orang tua internal mereka yang baik telah ditransformasikan menjadi penyiksa karena khayalan dan impuls destruktif pasien. Klien memandang mania sebagai kumpulan operasi defensif yang disusun untuk mengidealisasikan orang lain, menyangkal adanya agresi atau destruktivitas terhadap orang lain, dan mengembalikan objek cinta yang hilang. Bibring memandang depresi sebagai suatu keadaan afektif primer yang tidak dapat melakukan apa-apa terhadap agresi yang dihadapkan ke dalam. Selain itu, ia memandang depresi sebagai suatu afek yang berasal dari ketegangan di dalam ego antara aspirasi seseorang dan kenyataan seseorang. Jika pasien terdepresi menyadari bahwa mereka tidak hidup sesuai dengan idealnya, sebagai akibatnya mereka putus asa dan sebagai akibatnya mereka merasa putus asa dan tidak berdaya. Pada intinya, depresi dapat disimpulkan sebagai keruntuhan parsial atau lengkap dari harga diri di dalam ego.Heinz Kohut mendefinisikan kembali depresi di dalam istilah psikologi diri. Jika objek diri yang diperlukan untuk bercermin, kekembaran, atau idealisasi tidak datang dari orang yang bermakna, orang yang terdepresi merasakan suatu ketidaklengkapan dan putus asa karena tidak menerima respon yang diinginkan. Di dalam pengertian tersebut, respon tertentu di dalam lingkungan adalah diperlukan untuk mempertahankan harga diri dan perasaan kelengkapan

Ketidakberdayaan yang dipelajari (learned helplessness)

Di dalam percobaan dimana binatang secara berulang dipaparkan dengan kejutan listrik yang tidak dapat dihindarinya, binatang akhirnya menyerah dan tidak melakukan usaha sama sekali untuk menghindari kejutan selanjutnya. Mereka belajar bahwa mereka tidak berdaya. Pada manusia yang terdepresi, kita dapat menemukan keadaan ketidakberdayaan yang mirip. Menurut teori ketidakberdayaan yang dipelajari, depresi dapat membaik jika klinisi mengisi pada pasien yang terdepresi suatu rasa pengendalian dan penguasaan lingkungan. Klinisi menggunakan teknik perilaku berupa dorongan yang menyenangkan dan positif di dalam usaha tersebut.

Teori kognitif

Menurut teori kognitif, interpretasi yang keliru (misinterpretation) kognitif yang sering adalah melibatkan distorsi negatif, pengalaman hidup, penilaian diri yang negatif, pesimisme, dan keputusasaan. Pandangan negatif yang dipelajari tersebut selanjutnya menyebabkan perasaan depresi. Seorang ahli terapi kognitif berusaha untuk mengidentifikasi hal yang negatif dengan menggunakan tugas perilaku, seperti mencatat dan secara sadar memodifikasi pikiran pasien.

BAB IV

PENATALAKSANAAN

Penentuan Kegawatdaruratan

Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan.

Rawat InapBerbahaya untuk diri sendiri

Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan idea spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian.

Berbahaya bagi orang lain

Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa orang lain, contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.

Hendaya Berat

Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian sangat berbahaya dan tidak menyembuhkannya.

Kondisi medis yang harus dimonitor

Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi.

Rawat inap parsial atau program perawatan sehari

Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil.

Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga. Keluarga harus selalu berada di rumah setiap malam dan harus peduli terhadap penderita. Rawat inap parsial juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal.Rawat jalan

Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama.

a. Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya. Stressor ini dapat berasal dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat mendorong penderita menjadi depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.

b. Memonitor dan mendukung pemberian obat. Pengobatan membuat perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan.

c. Membangun sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahankan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan diterima di masyarakat.

d. Edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar biasa.

Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit.

TerapiTerapi psikososial Terapi kognitif (Aaron Beck)Tujuannya :a. Menghilangkan episode depresi dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif.

b. Mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel dan positif, serta melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru. Terapi interpersonal (Gerrad Kleman)

Memusatkan pada masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang. Terapi ini difokuskan pada problem interpersonal yang ada. Diasumsikan bahwa, pertama, problem interpersonal yang ada saat ini merupakan akar terjadinya disfungsi hubungan interpersonal. Problem interpersonal saat ini berperan dalam terjadinya gejala depresi. Biasanya sesi berlangsung antara 12 sampai 16 minggu dan ditandai dengan pendekatan terapeutik yang aktif. Tidak ditujukan pada fenomena intrapsikik seperti mekanisme defensi dan konflik internal. Keterbatasan asertif, gangguan kemampuan sosial, serta penyimpangan pola berpikir hanya ditujukan bila memang mempunyai efek pada hubungan interpersonal tersebut.Terapi perilaku

Terapi didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan demikian pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan positif. Terapi berorientasi-psikoanalitik

Mencapai kepercayaan dalam hubungan interpersonal, keintiman, mekanisme penyesuaian, kapasitas dalam merasakan kesedihan serta kemampuan dalam merasakan perubahan emosional secara luas. Terapi keluarga

Diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan perkawinan pasien atau fungsi keluarga atau jika gangguan mood dapat ditangani oleh situasi keluarga. Terapi keluarga meneliti peran suasana hati teratur dalam keseluruhan kesejahteraan psikologis dari seluruh keluarga, tetapi juga mengkaji peran seluruh keluarga dalam pemeliharaan gejala pasien. Pasien dengan gangguan mood memiliki tingkat tinggi perceraian, dan sekitar 50 persen dari semua pasangan melaporkan bahwa mereka tidak akan menikah atau memiliki anak jika mereka tahu bahwa pasien akan mengembangkan gangguan mood. Terapi Fisik : Electro Convulsive Therapy (ECT)

Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode yang ditempatkan pada bagian temporal kepala.

Sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik (dengan dosis yang sudah adekuat).Farmakoterapi

Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.

Episode mania atau hipomania:1. Mood Stabilizer

2. Antipsikotik atipikal

3. Mood stabilizer + antipsikotik atipikal

Episode depresi :1. Antidepresan

2. Mood stabilizer

3. Antipsikotik atipikal

4. Mood stabilizer + antidepresan

5. Antipsikotik atipikal + antidepresan

Table 1. Penatalaksanaan kedaruratan agitasi akut.Lini I Injeksi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali injeksi per hari dengan interval dua jam). Berespons dalam 45-60 menit.

Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum adalah 30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika

Lini II Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.

Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.

Rekomendasi terapi pada mania akut

Tabel 2. Terapi mania.Lini ILitium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol

Lini IIKarbamazepin, ECT, litium + divalproat, paliperidon

Lini IIIHaloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin

Tidak direkomendasikanGabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon

+ karbamazepin, olanzapin + karbamazepin

Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipikPenatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB ITabel 3. Penatalaksanaan episode depresi akut.Lini ILitium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium + divalproat

Lini IIQuetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin

Lini IIIKarbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, ECT, litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + lamotrigin, penambahan topiramat

Tidak direkomendasikanGabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi

Tabel 4. Terapi rumatan GB I.Lini ILitium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripirazol

Lini IIKarbamazepin, litium + divalproat, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin

Lini IIIPenambahan fenitoin, penambahan olanzapin,

penambahan ECT, penambahan topiramat,

penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin

Tidak direkomendasikanGabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi

Rekomendasi terapi akut depresi, GB II

Tabel 5. Terapi akut depresi, GB II.Lini IQuetiapin

Lini IILitium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan

Lini IIIAntidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania)

Rekomendasi terapi rumatan GB II

Tabel 6. Terapi Rumatan GB II.Lini I

Litium, lamotrigin

Lini IIDivalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik

Lini IIIKarbamazepin, antipsikotika atipik, ECT

Tidak direkomendasikanGabapentin

Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik, Olz = olanzapin, Que = quetiapin,Lamotrigin, SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor, Bup = bupropion.

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:

Mood stabilizer

Litium

Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Memiliki efek akut dan kronis dalam pelepasan serotonin dan norepineprin di neuron terminal sistem saraf pusat. Farmakologi

Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal. Indikasi

Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB. Dosis

Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L. Perbaikan klinis

7-14 hari Efek samping

Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air. Pemeriksaan laboratorium

Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi. Wanita hamil

Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan. ValproatValproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania. Valproat tersedia dalam bentuk: 1. Preparat oral;

a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1)

b. Asam valproat

c. Sodium valproat

d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.

e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari. 2. Preparat intravena

3. Preparat supositoria

Farmakologi

Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.

Dosis

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL. Indikasi

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia. Efek Samping

Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat. Lamotrigin

Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat. Farmakokinetik

Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh. Indikasi

Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. Dosis

Berkisar antara 50-200 mg/hari. Efek Samping

Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.

Antipsikotika Atipik

Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.

Risperidon

Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin. Absorbsi

Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6. Dosis

Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu. Indikasi

Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan. Efek Samping

Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon. Olanzapin

Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik. Indikasi

Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB. Dosis

Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. Efek Samping

Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik. Quetiapin

Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.

Dosis

Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari. Indikasi

Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan. Efek Samping

Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipikal. Aripiprazol

Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin. Farmakologi

Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik. Dosis

Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas. Indikasi

Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi. Efek Samping

Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QT. Antidepresan1) Derivat trisiklik a. Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari)

b. Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari). 2) Derivat tetrasiklik

Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum 90 mg/ hari). 3) Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)

Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari). 4) Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)a. Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr)

b. Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi)

c. Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada malam hari, maksimum dosis 300 mg)

d. Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari). 5) Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)

Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-250 mg 1x/hari), Duloxetine. BAB VPROGNOSISPrognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.

Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama. Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik, walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.

Faktor yang memperburuk prognosis :

a. Riwayat pekerjaan yang buruk/kemiskinan

b. Disertai dengan penyalahgunaan alkohol

c. Disertai dengan gejala psikotik

d. Gejala depresi lebih menonjol

e. Jenis kelamin laki-laki

Prognosis lebih baik bila :

a. Masih dalam episode manik

b. Usia lanjut

c. Sedikit pemikiran bunuh diri

d. Tanpa atau minimal gejala psikotik

e. Sedikit masalah kesehatan medis

KESIMPULANGangguan bipolar adalah gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Gangguan mood ini disebabkan oleh banyak faktor, di antaranya faktor genetik, biologik, dan psikososial. Dalam perjalanan penyakitnya, gangguan bipolar ini berbeda-beda, tergantung pada tipe dan waktunya. Onsetnya biasanya pada usia 20-30 tahun. Wanita dan pria memiliki kesempatan yang sama. Semakin muda seseorang terkena bipolar, maka makin besar kemungkinannya untuk mengalami gejala psikotik dan semakin jelas terlihat hubungan genetiknya. Untuk penatalaksanaan gangguan bipolar, tergantung pada jenis bipolarnya sendiri, apakah itu fase manik, fase depresi, fase campuran. Diperlukan teknik wawancara dan pendekatan yang baik sehingga dapat menegakkan diagnosis bipolar dan membedakan bipolar dari gangguan jiwa maupun penyakit lainnya. Penegangkan diagnosis penting untuk memberikan penatalaksaan yang tepat bagi pasien.Daftar Pustaka1. Fakultas Kedokteran Universiats Indonesia. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010.hlm.197-208.2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-sadock sinopsis psikiatri: ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Jilid satu. Jakarta: Binarupa Aksara; 2010.hlm.791-853. 3. Michael W. Jann . Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders in Adults: A Review of the Evidence on Pharmacologic Treatments [Internet] Diunduh dari www.pubmed.com/article/ahdb-07-4894. Soreff S. Bipolar affective disorder treatment & management. 2011. Diunduh dari; http://emedicine.medscape.com/article/286342-treatment5. R.M. Hirschfeld . Differential diagnosis of bipolar disorder and major depressive disorder [Internet] . Diunduh dari www.elsevier.com/ locate/ jad