Referat Komorbiditas Penyakit Metabolik Pada Gangguan Bipolar

Click here to load reader

  • date post

    25-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    29
  • download

    1

Embed Size (px)

description

komorbiditas penyakit metabolik pada gangguan bipolar

Transcript of Referat Komorbiditas Penyakit Metabolik Pada Gangguan Bipolar

PENDAHULUANGangguan bipolar dulunya dikenal sebagai gangguan manik depresif, yaitu gangguan kronik dari regulasi mood yang dihasilkan pada episode depresi dan mania. Seperti pada depresi mayor (unipolar), gangguan bipolar kemungkinan dipengaruhi oleh penyakit medis atau penyalahgunaan zat. Tidak seperti depresi mayor, hampir seluruh pasien gangguan bipolar cenderung mengalami episode depresi dan amnik dalam kehidupannya.1Gangguan bipolar menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Text Revision edisi ke-4 (DSM-IV-TR) adalah gangguan mood yang terdiri dari paling sedikit satu episode manik, hipomanik atau campuran yang biasanya disertai dengan adanya riwayat episode depresi mayor. (DSM 4)

EPIDEMIOLOGI

Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.3Komorbiditas gangguan medis pada pasien bipolar berhubungan dengan peningkatan gejala depresif pasien bipolar dan meningkatkan risiko keparahan dari gangguan bipolarnya sendiri. Selain itu, seperti yang telah disebutkan di atas, kondisi gangguan medis pada pasien gangguan bipolar juga akan memperbesar risiko mengalami kematian di usia muda.4Beberapa ganguan medis yang paling sering ditemukan pada pasien dengan gangguan bipolar adalah gangguan kardiovaskuler, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, sindrom metabolik dan obesitas. Pada studi yang dilakukan oleh John Beyer di USA dengan judul Medical Comorbidity in a Bipolar Outpatient Clinical Population, didapatkan hasil sebagai berikut : 4,5

Berdasarkan tabel diatas, dapat disimpulkan bahwa komorbiditas terbanyak pada pasien dengan gangguan bipolar berada pada penyakit endokrin, gizi dan metabolik. (medical comorbidity neuropsycho). Pada studi lain yang dilakukan David E Kemp dengan judul Medical Comorbidity in Bipolar Disorder : Relationship Between Illness of the Endocrine/Metabolic System and Treatment Outcome didapatkan bahwa pasien dengan gangguan bipolar mempunyai prevalensi yang tinggi terhadap kejadian obesitas, sindrom metabolik dan diabetes. 5, 6ETIOLOGI

Penyebab gangguan bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.3Faktor Genetik

Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama. Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling sering Gangguan depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita Gangguan mood.3Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan bipolar. Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.3Faktor Biologis

Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).3Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.3Faktor Lingkungan

Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.3MANIFESTASI KLINISGangguan Afektif Bipolar

Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania. 3Episode manic:3Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:

Grandiositas atau percaya diri berlebihan

Berkurangnya kebutuhan tidur

Cepat dan banyaknya pembicaraan

Lompatan gagasan atau pikiran berlomba

Perhatian mudah teralih

Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor

Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)

Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang)

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.3Episode Campuran3Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social dan pekerjaan.3Siklus Cepat3Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode depresi, hipomania, atau mania dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.Siklus Ultra Cepat3Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.

Sindrom Psikotik3Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu:

Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

Waham

Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.3Sindrom Metabolik

ATP III menyatakan bahwa penyakit kardiovaskuler merupakan manifestasi utama sindrom metabolik. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh NHANES yang menyebutkan bahwa sindrom metabolik memiliki hubungan kuat dan konsisten dengan infark miokard/stroke atau infark miokard dengan stroke. 7

Kumpulan gejala yang muncul pada sindrom metabolik antara lain resistensi insulin, tekanan darah tinggi (hipertensi), gangguan kolesterol dan peningkatan resiko pembekuan darah (clotting).7Diabetes Mellitus8

Gejala Diabetes Mellitus dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu :

a. Gejala Akut :

Banyak Makan (polifagia)

Banyak Minum (polidipsi)

Banyak kencing (poliuri)

Dalam fase ini biasanya penderita menunjukkan berat badan yang terus bertambah, karena pada saat itu jumlah insulin masih mencukupi. Apabila keadaan ini tidak segera diobati maka akan timbul keluhan lainyang disebabkan oleh kurangnya insulin. Keluhan tersebut diantaranya :

Nafsu makan berkurang Polifagia

Polidipsi

Poliuria

Berat badan turun drastis

Mudah lelah

Bila tidak diobati penderita akan merasa mual bahkan penderita akan jatuh koma (koma diabetik)b. Gejala Kronik

Gejala kronik akan muncul setelah beberapa bulan atau beberapa tahun setelah penderita menderita diabetes. Gejala kronik yang sering dikeluhkan penderita antara lain :

Kesemutan

Kulit terasa panas

Terasa tebal dikulit

Kram

Lelah

Mudah mengantuk

Mata kabur

Gatal disekitar kemaluan

Kemampuan seksual menurunDIAGNOSISGangguan Afektif BipolarKeterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam PPDGJ III.9F31 Gangguan Afek bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis). Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif

Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30)

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik

Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau. F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau

F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran)

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar LainnyaF31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTTObesitas

Obesitas dapat dinilai dengan berbagai cara. Metode yang lazim digunakan saat ini antara lain pengukuran IMT (Indeks Massa Tubuh), Lingkar Pinggang, serta perbandingan lingkar pinggang dengan lingkar panggul.10 IMT. Metode yang sering digunakan adalah dengan cara menghitung IMT, yaitu dengan rumus BB/TB2 dimana BB adalah berat badan dalam kilogram dan TB adalah tinggi badan dalam meter. Klasifikasi IMT dapat dilihat Dari tabel dibawah ini.10

Lingkar Pinggang. IMT memiliki korelasi positif dengan total lemak tubuh, tetapi IMT bukan merupakan indikator terbaik untuk obesitas. Selain IMT, metode lain untuk pengukuran antropometri tubuh adalah dengan cara mengukur lingkar pinggang dan lingkar pinggul.10

Sindrom Metabolik

Kriteria yang digunakan untuk diagnosis sindrom metabolik adalah kriteria WHO 1999 dan kriteria NCEP ATP III 2001. Kriteria WHO 1999 menekankan adanya toleransi glukosa terganggu atau Diabetes Mellitus dan atau resistensi insulin yang sedikitnya disertai dua faktor resiko lain yaitu hipertensi, dislipidemia, obesitas sentral, dan mikroalbuminuria.10

NCEP ATP III pada tahun 2001, membuat suatu kriteria yang lebih mudah diterapkan di klinik. Masalah dalam penerapan kriteria diagnosis NCEP ATP III adalah perbedaan nilai normal pinggang dalam berbagai etnis.10

Diabetes Mellitus

Menurut kriteria International Diabetes Federation (IDF), American Diabetes Association (ADA) dan Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni), apabila gula darah pada saat puasa diatas 126mg/dl dan 2 jam sesudah makan diatas 200 mg/dl, diagnosis diabetes bisa dipastikan.8

DIFFERENTIAL DIAGNOSISTerdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.3PENATALAKSANAANFarmakoterapiLithium KarbonatOrang-orang yang menderita gangguan bipolar dengan mood yang berubah-ubah sering kali ditangani dengan pemberian elemen lithium dengan dosis yang dipantau secara hati-hati, dalam bentuk garam lithium karbonat. Sebanyak 80% pasien gangguan bipolar mendapatkan sekurang-kurangnya beberapa manfaat dengan mengkonsumsi obat ini. Lithium efektif untuk pasien bipolar ketika mereka berada dalam kondisi depresi maupun manik, dan jauh lebih efektif untuk pasien bipolar daripada pasien unipolar. (Psikologi abnormal)Dosis anjuran lithium adalah 250-500 mg/hari. Absorbsi lengkap dalam 6-8 jam, kadar plasma dicapai dalam 30 menit-2 jam. Volume distribusi 0,5 L/kg, ekskresi terutama lewat urin, dengan waktu paruh eliminasi 20 jam. (buku obat jiwa)

Mekanisme kerja yang pasti dari lithium sampai saat ini masih dalam penelitian, tetapi diperkirakan bekerja atas dasar : (1) efek pada elektrolit dan transpor ion yaitu lithium dapat mengganti natrium dalam membantu potensial aksi suatu neuron, tetapi lithium bukan substrat yang kuat untuk pompa Na, (2) efek pada neurotransmitter, diperkirakan lithium menurunkan pengeluaran norepinefrin dan dopamin, menghambat supersensitivitas dopamin, juga meningkatkan sintesis asetilkolin. (farmako hijau)

Efek samping dini yang ditimbulkan lithium pada pengobatan jangka lama yaitu mulut kering, haus, gastrointestinal distress (mual, muntah, diare, feces lunak), kelemahan otot, poliuria, tremor halus (fine tremor). Adapun efek samping lainnya adalah hipotiroidisme, peningkatan berat badan, perubahan fungsi tiroid (penurunan kadar tiroksin dan peningkatan kadar TSH), edema pada tungkai metalic taste, leukositosis, gangguan daya ingat dan konsentrasi pikiran. (buku obat jiwa)Karena efek samping yang kemungkinan serius, bahkan fatal, lithium harus diresepkan dan digunakan secara hati-hati. Para pasien yang mengkonsumsi lithium harus menjalani tes darah secara rutin untuk memastikan kadar lithium dalam darah tidak terlalu tinggi. Gejala intoksikasi lithium timbul apabila serum lithium > 1,5 mEq/L dengan ciri-ciri muntah, diare, tremor kasar, mengntuk, konsentrasi pikiran menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas, dan gaya berjalan tidak stabil. Dengan semakin beratnya intoksikasi, maka akan muncul gejala kesadaran menurun dapat sampai koma dengan hipertoni otot dan kedutan, oliguria dan kejang-kejang. (psikologi abnormal, buku obat jiwa)Pemantauan kadar lithium dalam plasma atau serum dilakukan setiap minggu sampai diketahui kadar serum lithium berefek klinis terapeutik (0,8-1,2 mEq/L). Biasanya dosis efektif dan optimal berkisar 1000-1500 mg/h. Dipertahankan sekitar 2-3 bulan, kemudian diturunkan menjadi dosis maintenance yaitu 0,5-0,8 mEq/L. (buku obat jiwa)

Jika karena suatu hal (efek samping yang tidak mampu ditolerir maka dapat digunakan obat alternatif : carbamazepine, asam valproat atau divalproex Na. Dosis anjuran carbamazepine yaitu 400-600 mg/h, 2-3 kali/hari. Dosis asam valproat 3x250 mg/h sedangkan dosis divalproex Na 3x250 mg/h. (buku obat jiwa)Psikoterapi

Disamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi adalah salah satu terapi yang efektif untuk gangguan bipolar. Terapi ini memberikan dukungan, edukasi, dan petunjuk untuk seorang dengan gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi yaitu: (ini)1. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.

2. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.

3. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas harian mereka.

4. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.

PROGNOSISPrognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus. (ini)19