----------------------- Page 1----------------------Tinjauan PustakaPenyakit Paru Eosinofilik Eddy Surjanto, Yudi Prasetyo Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakulta s Kedokteran Universitas Negeri Sebelas Maret/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta Abstrak: penyakit paru eosinofilik atau eosinophilic l diseases merupakan sekelompok penyakit paru yang memberikan bayangan radioopak pada radiografi paru yang disertai adanya eosinofilia di jaringan atau di darah tepi. Patogenesis penyakit paru eosinofilik terjadi karena dilepasnya eosinofil dari substansi toksik dalam granula intrase luler. Diagnosis yang dibuat dengan pemeriksaan rontgen dan pemeriksaan eosinofilia darah tep i ini perlu dipastikan dengan biopsi paru terbuka atau biopsi paratransbronkial un tuk melihat eosinofilia jaringan, dan dengan peningkatan eosinofil pada cairan bilasan bronkoalveolar. Diagnosis banding penyakit paru eosinofilik ini meliputi acute eosinophilic pneumonias (idi opatik, atau akibat obat, parasit, dll), tropical pulmonary eosinophilia, chronic eosinophilic pneu monia, allergic bronchopulmonary mycosis, Churg-Strauss syndrome, idiophatic hypereosinoph ilic syndrome. Tata laksana penyakit paru eosinofilik dilakukan dengan mengobati penyebab, serta pemberian kortikosteroid dan terapi simtomatis untuk gejala klinisnya. Kata kunci: eosinophilic lung diseases, eosinofil, opasitas, kor tikosteroid. ung Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 1, Januari 2011 3 5----------------------- Page 2----------------------Penyakit Diseases Eddy Surjanto, Yudi P rasetyo Respirology Regional Faculty General Department of Pulmonology and Medicine Sebelas Maret University/Dr. Moewardi Hospital Surakarta of Paru Eosinofilik Eosinophilic LungAbstract: Eosinophilic lung diseases are a diverse grou p of pulmonary disorders characterizedby pulmonary opacities associated with tissue or periph eral eosinophilia. The pathogenesis of eosinophilic disorders is the release of eosinophils by toxic substances stored in intracellular granules. The diagnosis of eosinophilic lung diseases c an be made if any of following findings is present: pulmonary opacities with peripheral eosinophil ia, tissue eosinophilia confirmed at either open or transbronchial lung biopsy, increased eosinophi ls in bronchoalveolar lavage fluid. The differential diagnosis from lung disease with eosinophil syndrome are acute eosinophilic pneumonias (idiophatic, or caused by drugs, parsites, o ther), tropical pulmonary eosinophilia, chronic eosinophilic pneumonia, allergic bronchopulmona ry mycosis, Churg-Strauss syndrome, idiophatic hypereosinophilic syndrome. The management o f eosinophilic lung diseases is directed to the underlying disease, and use of corticosteroid or symptomatic treatment. Keywords: eosinophilic lung diseases, eosinophil, opaci ty, corticosteroid Pendahuluan Eosinofil juga melepaskan sitokin proinflamasi, asam Eosinophilic lung diseases atau penyakit paru eosiarakidonat, berbagai enzim, dan reactive oxygen species 5 nofilik merupakan sekelompok penyakit paru yang klinis (ROS). Eosinofil dapat berperan sebagai suatu sel efektor menunjukkan gambaran radiologik yang sama, yaitu tingkat akhir dan memainkan peranan khusus dalam bayangan radioopak di paru serta eosinofilia di jaringan atau mekanisme pertahanan inang (host). Eosinofil terkadang di darah tepi.1-4 Beberapa di antara penyakit ini, kelainannya dapat membahayakan inang karena melepaskan protein terutama terdapat di jalan napas, beberapa hanya di parenkim spesifik yang bersifat sitotoksik. Protein ini diantaranya 1 adalah protein yang membentuk Charcot-Leyden crystals paru, dan sisanya pada kedua lokasi. Reeder dan Goodrich tahun 1950 telah memperkenalkan istilah pulmonary infilyaitu suatu kristal bipiramidal. Adanya kristal ini di sputum trates with eosinophilia (PIE) syndromes untuk mengdan jaringan merupakan penanda penyakit yang berhugambarkan sindrom yang terdiri atas infiltrat paru dan bungan dengan eosinofila.1 eosinofilia darah tepi.2,5 Penyakit paru eosinofilik jarang Nilai normal eosinofil dalam darah berkisar antara 50ditemukan dan angka kejadian pasti belum diketahui. Khusus 250/uL dan dalam cairan bronchoalveolar lavage (BAL) idiopathic chronic eosinophilic pneumonia kemungkinan adalah 20% dalam cairan BAL terdapat pada acute andsitoplasmanya.4 Ada dua tipe granula sitoplasmik dalam chronic eosinophilic pneumonia, Churg-Strauss syndrome, eosinofil, yaitu granula besar yang mengandung suatu idiopathic hypereosinophilic syndrome, parasitic infestaelektron matriks kristaloid padat berisi protein kationik, dan tions dan drug reaction. 1,4 granula amorf kecil yang mengandung arysulfatase dan asam fosfatase.1,5,6 Eosinofil diproduksi oleh sumsum tulang atas Klasifikasi peran sitokin terutama interleukin-5(IL-5), interleukin-3 (ILPenyakit paru eosinofilik sebagian besar merupakan 3) dan granulocyte macrophage colony-stimulating factor eosinophilic pneumonia yang memperlihatkan infiltrasi (GMC-SF).5 Setelah 2-6 hari, eosinofil yang matur akan eosinofil yang masif di parenkim paru. Pada allergic bronmeninggalkan sumsum tulang dan masuk dalam sirkulasi chopulmonary aspergillosis infiltrasi eosinofil terutama darah sebelum ke jaringan target melalui proses yang 5 terjadi di jalan napas. Penyakit paru eosinofilik yang berkompleks yaitu adhesi, penarikan, diapedesis, dan kemohubungan dengan asma adalah allergic bronchopulmonary taksis.5,7 aspergillosis, bronchocentric granulomatosis, idiopathic 3 6 Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 1, Januari 2011 ----------------------- Page 3----------------------Penyakit chronic drome.4 rium herbarum, Candida albicans.6 Bakteri atau virus Klasifikasi penyakit paru eosinofilik telah banyak penyebab infeksi paru mungkin bisa menyebabkan eosinodikemukakan oleh para ahli. Klasifikasi berdasarkan praktik philic pneumonias .5 klinik dapat dilihat pada tabel 1.5,6 Obat yang menyebabkan eosinophilic pneumonias antara lain nitrofurantoin, fenitoin, sulfasalazin, etambutol, 1. Klasifikasi Penyakit Paru Eosinofilik isoniazid, bleomisin, ampisilin, minosiklin, metotreksat, L-tryptophan, kokain, heroin inhalasi, dan pentamidine inhalasi.4-6 Eosinophilic lung diseases of undetermined cause 1. Idiopathic eosinophilic pneumonias Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia Patogenesis Idiopathic acute eosinophilic pneumonia eosinophilic pneumonia dan Churg-Strauss penyebabnya adalah Pseudallescheria boydii, Paru EosinofiliksynCladospo-TabelA.B.Penyakit paru eosinofilik terjadi karena penglepasan Churg-Strauss syndrome eosinofil dari substansi toksik dalam granula intraseluler. 3. Hypereosinophilic syndrome Eosinophilic lung diseases of determined cause Eosinophil cationic protein, peroksidase, dan neurotoksin 1. Eosinophilic pneumonias of parasitic origin dapat menimbulkan degranulasi sel mast dan mengaktivasi Tropical eosinophilia inflamatory cascade. Peroksidase menyebabkan kerusakan Ascaris pneumonia sel dengan melepaskan superoksida. Eosinofil menghasilkan Larva migrans syndrome Strongyloides stercoralis infection leukotrien C4 yang bersama dengan D4 dan E4 dap 2. Eosinophilic pneumonias of other parasitic infections menyebabkan perubahan permeabilitas vaskular, sekresi 2. Eosinophilic pneumonias of other infectious causes 8 3. mukus, dan kontraksi otot halus. Eosinofil yang aktif akan Allergic bronchopulmonary aspergillosis and related melepaskan sitokin dan mediator inflamasi yang menyebabkan dromes Allergic bronchopulmonary aspergillosis jejas jaringan temasuk jaringan paru.4,8 syn-atC.Other allergic bronchopulmonary syndromes associated with fungi or yeasts Patologi Bronchocentric granulomatosis Secara umum paru tampak intact tanpa fibrosis atau 4. Drug,toxic agents and radiation-induced eosinophilic pneumonias nekrosis. Gambaran patologi secara umum bergantung pada Drugs (typical, occasional or exceptional eosinophilic pneu penyebab yang memberi bentuk lesi yang khas, misalnya monia) hifa jamur yang menciderai paru. Ruang alveolar pada chronic Toxic agents (toxic oil syndrome) eosinophilic pneumonia terisi infiltrat dengan makrofag dan Eosinophilic pneumonia induced by radiation therapy to the breast granula eosinofil yang tersebar. Eksudat protein dan fibrin Miscellaneous lung diseases with possible associated eosinophilia tampak menyertai infiltrat eosinofil. Pemeriksaan mikroskop 1. Organizing pneumonia elektron akan memperlihatkan degranulasi eosinofil. Pada 2. Asthma and eosinophilic bronchitis acute eosinophilic pneumonia tampak infiltrat intraalveolar 3. Idiopathic interstitial pneumonias 4. Langerhans cell granulomatosis dan interstisial, edema alveolar yang difus, eksudat fibrin 5. Lung transplantation intraalveolar, organizing pneumonia dan vaskulitis non6. Other lung diseases with occasional eosinophilia 5 nekrosis. Perubahan patologi pada Churg-Strauss syndromeSarcoidosis paru adalah vaskulitis nekrosis dan granuloma Paraneoplastic eosinophilic pneumonia denganeosinofil di tengah yang dikelilingi makrofag dan sel dalia Diadaptasi dari (5,6) epiteloid.9 Etiologi Diagnosis Dari klasifikasi di atas tampak bahwa sebagian besar Diagnosis dapat dibuat jika pada pemeriksaan penunjang penyakit paru eosinofilik tidak dapat diketahui sebabnya. didapatkan hasil sebagai berikut:1 Penyebab yang dapat diketahui adalah infeksi bakteri, via. Bayangan opak pada foto rontgen paru rus, atau parasit. Parasit yang dapat menyebabkan penyakit b. Eosinofilia darah tepi. ini antara lain Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbric. Eosinofilia jaringan yang dipastikan melalui biopsi coides, Toxocara canis, Ancylostoma duodenale, echinoterbuka maupun transbronkial. coccus, trichinella, juga jamur Coccidioides immitis, d. Peningkatan eosinofil pada cairan bronchoalveolar laBipolaris australiensis dan Bipolaris spicifera. Pneuvage . mocystis jiroveci pernah dilaporkan pada pemeriksaan Keterlambatan dalam diagnosis dan tata laksana eosinofil cairan bronchoalveolar lavage pasien dengan penyakit paru eosinofilik dapat mengakibatkan irreversible2 acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).5 Allergic remodelling padaparu , fibrosis parenkim, dan gagal napas. bronchopulmonary aspergillosis terutama disebabkan oleh Oleh sebab itu dibuat kriteria diagnosis untuk berbagai 1,5 penyebab seperti dilihat pada pada tabel 2. jamur Aspergillus fumigatus. Jamur lain yang dapat menjadi Maj 3 7 ----------------------- Page 4----------------------Penyakit Tabel 2. Nama Chronic Paru Eosinofilik Eosinofilik Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 1, Januari 2011Kriteria Diagnosis Penyakit Paru Peningkatan serum IgE (>1000 ug/ml) Peningkatan serum aspergillus - IgG, IgE penyakit Kriteria diagnosis Foto toraks terdapat infiltrat eosinophilic Foto toraks:infiltrat(+)Sedangkan kriteria minor untuk allergic bronchopulpneumonia Infiltrasi eosinophil di parenkim paru monary aspergillosis adalah:8,11 Gejala respirasi yang progresif >3 minggu Bukan disebabkan oleh penyakit eosinofiSputum terdapat aspergillus fumigatus lia lainnya Muncul reaksi kulit terhadap aspergillus Acute Adanya bronchial casts eosinophilic Demam akut pneumonia Hipoksemia Bronkiektasis proksimal lebih dari 5 hariFoto toraks: infiltrat alveolar interstisial Anamnesisalveolar/campuran yang difus (+)idHasil BAL: jumlah eosinofil >25% Informasi klinis yang paling berharga adalah tentang Tidak ditemukan parasit, jamur maupun infeksi lainnya saat mulai munculnya dan beratnya gejala klinis. Gejala klinis Respons terhadap terapi kortikosteroid pada pernapasan umumnya berupa batuk, wheezing, rasa cepat dan lengkap berat di dada dan sesak napas. Batuk darah, nyeri dada dan Gagal sampai relaps setelah kortikostero ekspetorasi mukus dapat terjadi dalam perjalanan penyakit distopparu eosinofilik yang lebih lanjut. Gejala sistemik berupa Churg-Strauss syndrome Minimal terdapat 4 dari 6 kriteria b erikut: malaise, penurunan berat badan dan keringat malam,1 ,4 - Asma sedangkan demam terdapat pada acute eosinophilic pneu- Eosinofil dari hasil hitung jenis s el 12 monia. darah putih >10% Neuropati produktif khususnya malam hari dapat Bayangan opak di foto paru bersifat pada penyakit paru eosinofilik.4 sementara atau berpindah Riwayat asma dapat menimbulkan dugaan ke arah Churg- Sinus paranasalis abnormal Batuk kronis tidak mengarahkan kecurigaan Strauss syndrome, allergic bronchopulmonary aspergillo- Biopsi: terdapat eosinofil kular sis atau bronchocentric granulomatosis. Riwayat melakukan Allergic ekstra-vas-perjalanan/tinggal di daerah endemis dapat mengarahkan bronchopulSerangan asma kecurigaan pada infestasi parasit. Riwayat penggunaan obatmonary aspergillosis Eosinofilia darah tepi Skin test untuk antigen aspergillus (+) obatan tertentu dan obat-obat terlarang juga perlu di-Peningkatan tanyakan.1,4,5 Foto toraks:serumIgE (+)infiltratPemeriksaan Fisik Simple pulmonary Gambaran abnormal di foto paru berpineosinophilia dah-pindah Pada beberapa kasus penyakit paru eosinofilik dapat Eosinofilia darah tepi terjadi obstruksi jalan napas, hiperinflasi, hipersonor, dan Gejala di paru minimal atau tak ada wheezing. Rhinitis dan polip nasal dapat terjadi pada asma Resolusi spontan 6 bulan Tidak Tes Faal Paru eosinofilia Tes faal paru yang dapat ditentukan penyebabnya. pada acute eosinophilic pneumonia, Terdapat disfungsi multiorgan chronic eosinophilic pneumonia, tropical pulmonary eosiDikutip dari (10) nophilia secara khas menunjukkan ventilasi restriktif ditemukan parasit, alergi maupun persisten 0,15x109/L selamaHypereosinophilic syndrome Pemeriksaan Penunjangsedangkan pada allergic bronchopulmonary aspergillosis, Allergic bronchopulmonary aspergillosis juga dapat Churg-Strauss syndrome menunjukkan gangguan ventilasi didiagnosis dengan kriteria mayor dan kriteria minor. Kriteria obstruktif.1 mayor meliputi:4,811 Asma Laboratorium 9 Hitung jenis sel darah putih diperlukan untuk Eosinofilia darah tepi (0,5-1,5 x 10 /liter) Presipitasi antibodi serum IgG terhadap aspergillus buktikan eosinofilia. Pemeriksaan feses dan serologi dapat >90% membantu pada infeksi parasit dan allergic bronchopulmoSkin test positip hipersensitif terhadap aspergillus nary aspergillosis.1,4 3 8 Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 1,mem-Januari2011 ----------------------- Page 5----------------------Penyakit ofilik Cairan dari bronchoalveolar lavage berguna dalam dimastikan penyakit paru eosinofilik seperti Churg-Strauss agnosis penyakit paru eosinofilik khususnya pada pasien syndrome dan bronchocentric granulomatosis. Biopsi yang tidak menunjukkan eosinofilia perifer, mungkin ini umumnya tidak diperlukan dalam mendiagnosis allergic bronmerupakan satu-satunya petunjuk. Normalnya cairan BAL chopulmonary aspergillosis, hypereosinophilic syndrome, mengandung eosinofil 2000/mL. teratasi diikuti metilprednisolon oral 40-60mg/hari selama 2-4-titer antibodi filaria meningkat. minggu kemudian dilakukan tappering off lebih dari 8 terapi percobaan dengan dietilkarbamazin 6 mg/kgBB/ minggu.2,8 Tata laksana chronic eosinophilic pneumonia hari, selama 6 hari memberikan respons klinis yang baik memerlukan waktu yang lebih lama, mulai dengan dosis 30yaitu gejala hilang dalam 2 minggu, eosinofil 250/ salah satu dari kriteria mayor, paling tidak harus terdapat 3 uL) di darah tepi dan secara radiologis terlihat bayangan gejala minor. Namun, kriteria ini tidak memuaskan untuk opak di paru. Klasifikasi penyakit paru eosinofilik secara garis menentukan diagnosis eosinofilia paru tropik terutama pada besar terdiri dari: eosinophilic lung diseases of undetermined kasus yang ringan/atipik sehingga kriteria ini perlu ditinjau cause (penyakit paru eosinofilik yang tidak dapat ditentukan kembali. penyebabnya), eosinophilic lung diseases of determined Eosinofilia paru tropik dapat dibedakan dari sindroma me-cause (penyakit paru eosinofilik yang dapat ditentukan eosinofilik lain seperti terlihat pada tabel 5 di bawah ini.13,15 penyebabnya), miscellaneous lung diseases with possible associated Terapi eosinophilia (berbagai penyakit paru yangmungkin berhubungan dengan eosinofilia). Tata laksana penyakit paru eosinofilik disesuaikan Diagnosis penyakit paru eosinofilik ditegakkan ketika dengan penyakit yang mendasarinya, tetapi umumnya gejala di atas ditambah dengan eosinofilia jaringan yang diperlukan kortikosteroid dan terapi simptomatis. Kebadikonfirmasi melalui biopsi paru terbuka atau transbronkial, Tabel 5. Perbedaan Antara Eosinofilik13,15 Gambaran gic pul y llosis Wheezing sering g tidak ada Gejala sistemik sering g sering Jumlah eosinotinggi rendah fil Kadar IgE tinggi rendahjarang tidak ada jarang sering sedang tinggi sedang rendahsedang ? tidak ? tidak ada sering tidak ada mungkin sering sering tidak sedang-tinggi sedangtidak tinggi ? sedang sedangtinggi serin serin tentu tinggi tentu Tropical Churgeosino Strauss philia syndrome Eosinofilia Simple Idiopathic pulmonary hypereosi eosinophilia nophilia Paru Tropik dengan SindromaChronic Aller Drug Infeksi eosinophilic broncho allergies Cacing pneumonia monar aspergisedang Antibodi filaria tinggi ada tidak ada Respons diethylya tidak carbamazine Diadaptasi 4 0 Maj Kedokt dari 13,15tinggi tidak ada tidak tidak ada mungkin tidak tidak tidak mungkinIndon, Volum:61,Nomor:1,Januari2011----------------------- Page 7----------------------Penyakit Eosinofilik dan peningkatan eosinofil pada cairan BAL. Pemeriksaan 7. Artika D, Margono BP. Hubungan jumlah eosinofil sekrit m Paruukosa penunjang lain untuk membedakan berbagai jenis penyakit hidung dan darah tepi pada am serangan.asmabronkialdalDisampaikan pada Kongres Nasional Perhimpunan Do kter Paru paru eosinofilik meliputi tes faal paru, uji serologi, pemeIndonesia, Malang, 2-5 Juli, 1999. riksaan feses, bahkan CT-scan. 8. Muers MF. Eosinophilic lung diseases. Available at: http://www. Pengobatan penyakit paru eosinofilik meliputi terapi asia.cmpmedica.com/cmpmedica my/disppdf.cfm? fname=Bz. pdf. Accessed on 5th December 2009. spesifik yang ditujukan pada penyebab, misalnya antihelmin 9. Yusuf I. Sindroma Churg Strauss. Dexa media. 2007;20:174-7. atau antifilaria, ditambah dengan kortikosteroid dan terapi 10. Johkoh T, Muller NL, Akira M, Ichikado K, Suga M, Ando M, et simtomatis yang sesuai. al. Eosinophilic lung diseases: diagnostic accuracy of thi n section CT Daftar Pustaka 11. man AP, al 1. al. of pulmonary diseases and disorders. 3 rawEosinophilic logic overview. oridis 2. Mann ulmo Hill; 1998.p.408-22. Radiographics 2007;27:617-39. 12. B. King Ma, Harman ALP, Allen JN, Christoforidis GA, Christof lung diseases. Clin pneumonia: Med: Cir Resp and P lung diseases: a clinical, radiologic and patho Elias JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, editors. Fishmans manu Feong YF, Kim KI, Seo IM, Lee CH, Lee KI, Kim rd ed. New York: McG KN, et Tanoue LT. The eosinophilic pneumonias. In: Fish in 111 patients. Radiology 2000;216:773-80.EosinophilicAJ. Acute clinical feaMed. 2008;2:99-108. 3. Marchand E, 13.eosinophilicradiologictures. Radiology. 1997;203:715-9. Cordier JF. Idiopathic chronic eosinophilic Syamsiah A. Eosinofilia paru tropik. Cerminpneu duniakedokteran monia. Available ICEP.pdf.from: http://www.orpha.net/data/patho/GB/ukst 1995;10:56-8. Cited: 1 December 2009. Lee YR, Choi YW, Lee KJ, Jeon SC, Park CK, Heo JN. CT halo lung diseases: a clinical overview. Ava14. 4. Ryan ilable 005;78:862From: F.Eosinophilicsign: the spectrumof pulmonary diseases. Br J Rad. 2http://www.stacommunications.com/journals/cme/images/ Cited: reviews Eosinophilic at: HA, 1st com. lung December Recognizing diseases. 2009. eosinophilic In: Murray5. cmepdf/dec01/lungdisease.pdf. 15. lung syn5. Cordier JF, JF, .com/feb01/ Nadel ls st 2009. textbook syl6. Respiratory Cottin V.drome. Available JA, Mason RJ, Bousheyhttp://www.respiratoryreviews editors. th Cited: ed. Murray and Naderr_feb01_eosinophilic.html. of respiratory medicine. 4December1 PennPhiladelphia, 2005;vania: Elsevier Inc; 2005.p.1679-701. Cordier JF, Cottin V. Eosinophilic pneumonias. Allergy MS/ZD 60:841-57.MajKedoktIndon, Volum: 4 161,Nomor:1,Januari2011