Refarat Miringitis Bulosa Labels: refarat, THT PENDAHULUAN

Membran timpani yang tipis dan rapuh merupakan komponen awal pada sistem konduksi telinga tengah. Membran timpani mudah mengalami kerusakan, dan semua penyakit yang menyerang membran timpani akan mengganggu kemampuan bekerja dan mengurangi kenikmatan hidup pasien.1Miringitis atau inflamasi pada membran timpani merupakan salah satu jenis kelainan yang dapat mengakibatkan gangguan pendengaran dan menimbulkan sensasi kongesti serta nyeri telinga. Setelah tiga minggu, suatu miringitis akut akan menjadi subakut, dan apabila tidak tertangani hingga 3 bulan, maka kita sudah dapat mengkategorikannya sebagai suatu kasus kronik.1

DEFINISIMiringitis bulosa merupakan suatu miringitis akut yang ditandai oleh adanya pembentukan bulla pada membran timpani.1 Adapun referensi lain menyebutkan bahwa miringitis bulosa adalah bentuk perandangan virus yang jarang dalam telinga yang menyertai selesma dan influenza.2

INSIDENSDi amerika serikat, sekitar 8% terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 12 tahun dengan otitis media akut telah mengalami miringitis bulosa akut. Morbiditas dari miringitis berkorelasi dengan morbiditas pada kasus otitis media, otitis eksternal, dan benda asing di telinga. Data distribusi rasial penyakit membran timpani belum dikumpulkan. Untuk penyakit membran timpani, pria dan wanita mempunyai frekuensi yang sama. Dimana dapat juga mengenai semua kelompok umur.1

ANATOMI TELINGA Secara normal telinga dibagi atas 3 bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.

Gambar 1: Anatomi TelingaDiambil dari kepustakaan 3

Telinga LuarTelinga luar terdiri dari pinna atau daun telinga (aurikula), lubang telinga, dan saluran telinga luar atau liang telinga (meatus akustikus eksterna) sampai gendang telinga (membran timpani). Aurikula terdiri dari kulit dan tulang rawan elastin yang dilindungi oleh perikondrium dan kulit. Meatus akustikus eksternus (MAE) berbentuk huruf S dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan pada dua pertiga bagian dalam terdiri dari tulang. Bentuk rawan ini unik, oleh karena itu dalam merawat trauma telinga luar, harus diusahakan untuk mempertahankan bangunan ini. Panjangnya kira-kira 2,5-3 cm. meatus akustikus eksternus pada anak lebih pendek dan lurus sehingga membran timpani lebih mudah diperiksa tanpa menggunakan speculum. Aurikula berfungsi untuk membantu mengarahkan suara ke dalam meatus akustikus eksternus dan akhirnya menuju ke membran timpani. Struktur yang begitu kompleks pada telinga luar berfungsi untuk menangkap suara.4,5,6,7Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar yang menghasilkan zat seperti lilin yang disebut serumen (modifikasi kelenjar keringat) dan juga terdapat rambut. Hanya bagian saluran yang memproduksi sedikit serumen yang memiliki rambut. Pada ujung saluran terdapat gendang telinga yang meneruskan suara ke telinga dalam. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.5,6,7

Membrana TimpaniMembran timpani atau gendang telinga adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya, umbo, mengarah ke medial. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks cahaya (cone of light). Membran timpani umumnya bulat. Penting untuk disadari bahwa bagian dari rongga telinga tengah yaitu epitimpanum yang mengandung korpus maleus dan inkus, meluas melampaui batas atas membran timpani dan bahwa ada bagian hipotimpanum yang meluas melampaui batas bawah dari membran timpani. Membran timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis bagian luar, lapisan fibrosa di bagian tengah dimana tempat melekatnya tangkai maleus, dan lapisan mukosa bagian dalam. Lapisan fibrosa tidak terdapat diatas prosesus lateralis maleus dan ini menyebabkan bagian membran timpani yang disebut membran Shrapnell menjadi lemas (flaksid).4,7,8Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membrana ini panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira-kira 8-9 mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm. Permukaan bagian luarnya berbentuk sedikit konkaf. Pinggir membran ini menebal dan melekat pada sebuah alur yang terletak pada sebuah tulang berbentuk cincin tak sempurna, annulus timpani, yang hampir melingkari semua bagiannya dan menahan membran timpani agar tetap terfiksir pada tempatnya. Letak membran timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 45 dari dataran sagital dan horizontal.1,7,8

Gambar 2. Anatomi membran timpaniDiambil dari kepustakaan 9

Gambar 3. Bagian dari telinga tengah yang terdiri dari epi-, meso-, dan hipotimpanumDiambil dari kepustakaan 10

Secara anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian, yaitu:1. Pars tensa, merupakan bagian terbesar dari membran timpani suatu permukaan yang tegang dan bergetar sekeliling menebal dan melekat pada annulus fibrosus pada sulkus timpanikus bagian tulang dari tulang temporal. Membran timpani pars tensa mempunyai tiga lapisan yaitu:- Lapisan epitel : berasal dari liang telinga- Lapisan propria : yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum- Lapisan mukosa : berasal dari kavum timpani Lamina propria terdiri dari dua lapisan anyaman penyambung elastis yaitu:- Bagian dalam sirkuler- Bagian luar radier

2. Pars flasida (lemah) atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa, dan pars flasida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu:- Plika maleolaris anterior (lipatan muka)- Plika maleolaris posterior (lipatan belakang)

Gambar 4. Membran timpani normal, telinga kananDiambil dari kepustakaan 10

Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang dinamakan sulkus timpanikus. Akan tetapi bagian atas muka tidak terdapat sulkus ini dan bagian ini disebut incisura timpanika (Rivini).Gendang telinga atau membran timpani adalah selaput atau membran tipis yang memisahkan telinga luar dan telinga dalam. Ia berfungsi untuk menghantarkan getaran suara dari udara menuju tulang pendengaran di dalam telinga tengah. Kerusakan pada gendang telinga dapat menyebabkan tuli yang konduktif. Tuli konduktif adalah hilangnya pendengaran karena tidak dapat tersampaikannya getaran suara.4,7,8Membran timpani terletak di telinga bagian tengah yang berfungsi mentransformasikan gelombang udara ke gelombang air. Membran timpani berperan pada fisiologi pendengaran dimana getaran suara yang ditangkap oleh daun telinga akan menggetarkan membran timpani selanjutnya getaran akan diteruskan ke tulang-tulang pendengaran. Ketika terjadi perforasi pada membran telinga maka akan terjadi penurunan rasio transformasi, yang normalnya adalah 22:1.1

INNERVASI DAN VASKULARISASIPersarafan membran timpani terdiri dari 3 nervus cranial yaitu n. trigeminus, n. glossopharingeus, dan n. vagus. Permukaan luar dari membran timpani dipersarafi oleh cabang n. aurikulo temporalis dari nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam dipersarafi oleh n. timpani cabang dari nervus glossofaringeal. Aurikulotemporal cabang dari nervus trigeminal dan aurikular cabang dari nervus vagus (Nervus Arnold) mempersarafi bagian lateral dari membran timpani. Cabang dari nervus glossopharingeus (Nervus Jacobson) memberikan persarafan pada bagian medial dari membran timpani dan mesotimpanum. Adapun referensi lain menyatakan bahwa setengah dari permukaan anterior lateral dipersarafi oleh aurikulotemporal (V3), setengah dari permukaan posterior lateral dipersarafi oleh cabang aurikular dari nervus vagus (CN X), dan pada permukaan medial dipersarafi oleh cabang timpani dari CN IX (saraf Jacobson). 4,10 Telinga tengah diperdarahi oleh 6 pembuluh darah, yang terdiri dari 2 pembuluh darah utama dan 4 pembuluh darah minor. 2 pembuluh darah utama terdiri dari:10i. Timpani anterior cabang dari arteri maxillaris menyuplai darah ke membran timpaniii. Stylomastoid cabang arteri aurikular posterior yang menyuplai telinga tengah dan mastoid air cells.Sedangkan 4 pembuluh darah minor terdiri dari:i. Cabang petrosus dari arteri meningeal tengah (sebagian besar berjalan pada saraf petrosal)ii. Timpani superior cabang dari arteri meningeal tengah yang melintas sepanjang kanal untuk otot tensor timpaniiii. Cabang arteri kanal pterygoideus (berjalan sepanjang tuba eustachius)iv. Cabang timpani dari inertnal carotis.

ETIOLOGIEtiologi dari miringitis bulosa akut telah ditemukan lebih dari 7 dasawarsa. Chanock dan Rifkind melaporkan bahwa insiden tertinggi dari miringitis bulosa disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae. Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Wetmore dan Abramson, titer untuk Mycoplasma pneumoniae tidak ada perubahan pada stadium akut dan stadium penyembuhan, dan ditemukan beberapa virus pada saluran pernapasan. Akut miringitis bulosa dapat juga sebagai akibat dari infeksi seperti Streptococcus pneumonia, atau infeksi virus seperti influenza, herpes zoster, dan lain-lain.1,8

PATOGENESIS Suatu infeksi virus menyebabkan gangguan epitel pernapasan dan disfungsi tuba Eustachius, yang menyebabkan tekanan negative di telinga tengah dan akumulasi sekresi pada telinga tengah. Disfungsi tuba Eustachius memungkinkan mikroba pathogen untuk masuk dari nasofaring ke telinga tengah dan menyebabkan serangan otitis media akut. Telah diperkirakan adanya lesi bulosa mungkin hanya manifestasi dari cidera mekanik membran timpani atau reaksi jaringan non-s[esifik untuk beberapa agen infektif. Dalam beberapa kasus iritasi tahap awal otitis media akut kausa bakteri, dilain kasus mungkin karena agen infeksi virus. Karelitz merasa bahwa faktanya dalam hampir semua kasus myringitis, infeksi saluran nafas atas yang ada, menunjukkan bahwa jalurnya adalah melalui tuba eustachius, pertama menyebabkan radang telinga tengah dan kemudian secara sekunder menyebabkan myringitis bulosa.8 Middle ear fluid (MEF) telah sering ditemukan pada myringitis bulosa dan mungkin timbul sebagai akibat dari pecahnya bulla ke telinga tengah atau bulla mungkin telah muncul secara sekunder setelah radang telinga tengah. Pada tulang temporal manusia otitis media akut telah ditunjukkan bahwa membran timpani lebih tebal dibandingkan dengan telinga normal. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh pembengkakan lapisan jaringan subepitel dan submukosa membran timpani. Selain itu, ada banyak kapiler dan infiltrasi sel inflamasi ke dalam lapisan jaringan subepitel dan submukosa. Studi histology pada myringitis bulosa kurang, tetapi dapat dibayangkan bahwa di awal penyakit reaksi inflamasi yang kuat diprakarsai oleh paparan pathogen yang menyebabkan akumulasi cairan kotor pada membran timpani.8

MANIFESTASI KLINIS Myringitis bulosa dianggap sebagai penyakit self limiting disease, kadang-kadang menjadi rumit oleh infeksi sekunder yang purulen. Namun komplikasi serius seperti meningoensefalitis telah dilaporkan dalam beberapa kasus yang langka. Karakteristik gambaran klinis pasien yaitu tiba-tiba nengalami sakit telinga yang parah atau otalgia. Pada anak-anak dengan gejala otitis media akut biasanya tidak spesifik, karena mereka tidak dapat mengungkapkan gejala atau asal usul rasa sakit. Dalam myringitis akut otalgia sifatnya berdenyut. Nyeri biasanya terletak di dalam telinga, tetapi dapat menyebar ke ujung mastoid, tengkuk, temporomandibula bersama wajah.1,8 Pada kebanyakan pasien nyeri mereda dalam satu atau dua hari, namun beberapa keluhan biasanya dirasakan selama tiga hari sampai empat hari. Rasa sakit tidak sepenuhnya hilang setelah myringotomi atau setelah bulla pecah spontan. Membran timpani kembali ke keadaan normalnya dalam dua atau tiga minggu. Otoskopi menunjukkan suatu membran timpani meradang dengan satu atau lebih bulla. Bulla ini penuh dengan cairan bening, agak kuning atau perdarahan.1,7,8 Beberapa bulla hampir tidak bisa dibedakan dan beberapa menempati sebagian besar membran timpani. Bulla yang muncul paling sering pada sisi posterior atau postero inferior membran timpani atau pada dinding kanalis posterior. Bulla ini tampaknya hanya melibatkan lapisan subepitel dari membran timpani. Myringitis bulosa sering terdeteksi hanya unilateral sedangkan di beberapa penelitian proporsi infeksi bilateral tersebut telah 11-33%. Jika bulla pecah maka debit serosanguineous durasi pendek muncul di saluran telinga, kecuali keadaannya menjadi rumit oleh invasi bakteri saat discharge menjadi purulen. Peningkatan suhu tubuh biasanya terlihat dalam perjalanan awal myringitis tersebut. Bulla paling sering menghilang dengan sendirinya. Dalam sebagian besar kasus bulla berlangsung tiga atau empat hari.8

DIAGNOSIS Anamnesis Secara umum, keluhan utama pasien yang mengalami miringitis adalah nyeri pada daerah telinga yang onsetnya 2-3 hari terakhir sebab bulla terbentuk pada area yang kaya akan persarafan pada epitel terluar membran timpani. Keluhan pada telinga dan gangguan pendengaran. Kemudian dari anamnesis lebih lanjut, bisa kita dapatkan riwayat demam serta kemungkinan riwayat trauma pada saluran telinga akibat membersihkan telinga, atau pun akibat penetrasi benda asing. Kadang juga pasien mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari telinga. Adanya riwayat penyakit saluran pernafasan dan gangguan telinga sebelumnya juga perlu ditanyakan.1

Pemeriksaan fisisPemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis miringitis bulosa adalah otoskopi. Adapaun beberapa temuan yang bisa didapatkan dari pemeriksaan otoskopi pada pasien miringitis antara lain:1- Terdapat tanda-tanda inflamasi pada membran impani, seperti warna membran terlihat lebih merah, serta tampak mengalami deformasi, dan refleks cahaya memendek atau bahkan menghilang sama sekali.- Karakteristik dari miringitis bulosa adalah adanya bulla pada membran timpani. Kita harus dapat membedakan antara bulla yang berasal dari membran timpani dan bula yang berasal dari saluran telinga luar. Bulla ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan pada membran timpani.- Pada beberapa kasus dapat ditemukan nyeri ketika pinna ditarik.- Pneumatik otoskopi, dengan pemeriksaan ini kita dapat menentukan apakah miringitis bulosa sudah menyebabkan perforasi.Pemeriksaan lain:1- Pada pemeriksaan kelenjar, terdapat limfadenopati servikal posterior.- Pada pemeriksaan pendengaran dapat ditemukan adanya penurunan pendengaran.- Tympanometri: pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan bukti adanya cairan di belakang membran timpani. Sehingga kita dapat mengetahui adanya otitis media yang menyertai miringitis bulosa.- Tympanoparasintesis: pemeriksaan ini dilakukan untuk kultur dan identifikasi agen penyebab miringitis bulosa.

Gambar 5. Sebuah bula besar yang berisis cairan serosa pada permukaan superfisial membran timpani kanan pada regio umboDiambil dari kepustakaan 11

Gambar 6. Miringitis bulosa pada telinga kananDiambil dari kepustakaan 12

DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding untuk miringitis hemoragik atau bulosa:4- Otitis eksterna- Herpes zoster otikus ( Sindroma Ramsay-Hunt)Sindrom Ramsay-Hunt ini harus dibedakan dari myringitis akut. Pada sindrom Ramsay-Hunt, ada paralisis saraf perifer pada wajah, disertai dengan ruam vesikuler eritematosa di telinga (oticus zoster) atau di dalam mulut, dan lepuh terlihat dalam banyak kasus di daerah antihelix, fossa dari antihelix dan atau lobulus. Dalam beberapa kasus lepuhan juga terlihat di dalam liang telinga. Virus Varicella zoster adalah agent dari sindrom ini.12

PENATALAKSANAAN Prosedur penatalaksanaan miringitis1- Pembersihan kanalis auditorius eksterna- Irigasi liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani tidak diketahui)- Timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah jarum untuk jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan kultur dan identifikasi penyebab inflamasi.- Miringotomi, dimana pada otitis media akut miringotomi dan pembuangan cairan mencegah terjadinya pecahnya membran timpani setelah bulging. Tindakan ini menyembuhkan gejala lebih cepat, dan insisi sembuh dalam waktu lebih cepat.- Timpanostomi dengan insersi pipa ke telinga tengah memungkinkan drainase.

Myringitomi atau insisi bullaPada beberapa dekade terakhir, telah direkomendasikan untuk dilakukan insisi bulla sebagai terapi pilihan. Namun beberapa mengatakan bahwa myringotomi dapat meningkatkan risiko infeksi sekunder pada telinga tengah. Miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani agar terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Miringotomi ini merupakan indikasi untuk kasus otitis media supuratif akut dengan eksudasi pada timpani.4,13Miringotomi merupakan tindakan pembedahan kecil yang dilakukan dengan syarat tindakan ini harus dilakukan secara a-vue (dilihat langsung), anak harus tenang dan dapat dikuasai, sehingga membran timpani dapat dilihat dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di kuadran posterior-inferior. Untuk tindakan ini haruslah memakai lampu kepala yang mempunyai sinar cukup terang, memakai corong telinga yang sesuai dengan besar liang telinga, dan pisau khusus (miringotom) yang digunakan berukuran kecil dan steril.4

Medikamentosa1,2,14,15Prinsip pengobatan adalah meredakan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi sekunder. Penanganan miringitis bulosa terdiri dari pemberian analgetika untuk nyeri dan memelihara kebersihan dan kekeringan telinga. Terapi konservatif ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri. Analgetik, obat anti-inflamasi, antipruritics, antihistamin, dan antibiotik dapat diberikan. Dalam hal komplikasi supuratif, membran timpani berlubang, atau kecurigaan dari mastoiditis, dianjurkan konsultasi pada dokter ahli. Saran dari dokter ahli diperlukan untuk memilih pengobatan yang sesuai dan untuk memastikan perawatan yang berhasil pada myringitis kronis disertai dengan perforasi membran timpani. Pengobatan khusus perforasi membran timpani meliputi:- Larutan alkohol yang mengandung asam salisilat merangsang pertumbuhan epitel yang sangat berguna jika tingkat pertumbuhan epithelium berkurang. Namun, ketika kontak dengan mukosa telinga tengah, alkohol bisa menyebabkan sakit telinga dan iritasi berlebihan mukosa dengan meningkatnya sekresi lendir berikutnya.- Larutan burowi dapat membantu menghilangkan peradangan pada mukosa pada telinga tengah, tetapi dapat menyebabkan maserasi dari epidermis dalam liang telinga. Pemberian antibiotik: Lini I - AmoksisilinDewasa = 3 x 500 mg/hariBayi/anak = 50 mg/kgBB/hari - Eritromisin Dosis dewa dan anak sama dengan dosis amoksisilin- Cotrimoksazol Dewasa = 2 x 2 tabletAnak = TM 40 dan SMZ 200 mg Suspensi 2 x 1 cth Lini II Bila ditengarai oleh kuman yang sudah resisten (infeksi berulang)- Kombinasikan amoksisilin dan asam klavulanat dengan dosis: Dewasa = 3 x 625 mg/hari Bayi.anak = disesuaikan dengan BB dan usia- Sefalosporin II/III oral (cefuroksim, cefiksim, cefadroxyl, dsb)Antibiotik diberikan 7-10 hari. Pemberian yang tidak adekuat dapat menyebabkan kekambuhan.

Pemberian kortikosteroid:Prednison 40-60 mg/hari (single dose) diberikan pada pagi hari selama satu minggu kemudian dosis diturunkan perlahan.

Pemberian analgetik:Dengan pemberian asetaminofen dengan kodein. Hasil yang baik didapat dari penggunaan larutan asetil salisilat.

KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat ditimbulkan oleh miringitis bulosa antara lain:1- Adanya penurunan pendengaran (bisa tuli konduktif dan sensorineural)- Perforasi membran timpani- Paralisis fasial- Vertigo - Proses supurativ yang berkelanjutan pada struktur disekitarnya yang dapat mengakibatkan coalescent mastoiditis, meningitis, abses, sigmoid sinus thrombosis.

PROGNOSISDalam kebanyakan kasus, pasien dengan miringitis memiliki prognosis yang menguntungkan apabila bulla di drainase segera oleh ahli THT.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Schweinfurth J. Middle ear, tympanic membran, infections. [online]. 2009. [cited 2011 October 15]. Available from URL: http://www.emedicine.com 2. Ballenger J.J. Bab 54: Peradangan akut telinga tengah dalam Buku Penyakit telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher. Jilid dua. Edisi 13. Jakarta: Binarupa aksara. 1997. hal.385. 3. Isaacson J.E. & Vora N.M. Differential diagnosis and treatment of hearing loss. [online]. 2003. [cited 2011 October 18]. Available from URL: http://www.aafp.org/afp/2003/0915/p1125.html 4. M. Michael, et al. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam: Adam GL, Boies LR et al. BOIES, buku ajar penyakit tht. Edisi 6. Alih bahasa: wijaya C. Jakarta: EGC. 1997. hal. 30-1, 89.5. Djafaar, Z., Helmi, Ratna D. Kelainan Telinga Tengah dalam buku ajar Ilmu kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala & leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI. 2007. hal.64-77.6. David A. Basic otolaryngology. Mc Grow-Hill company. London. 2004. p.33.7. Burton, M., et al. Disease of the ear, nose, and throat. Fifteenth edition. Harcourt Brace and company limited. 2000. p. 3-9, 29.8. Rinaldo F. Acute supurative otitis media and mastoiditis. In: Comprehensive otology. Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. p. 397-407.9. Whittaker A. Tympanic membran. [online] 2011. [cited 2011 October 18]. Available from URL: http://www.instantanatomy.net/headneck/areas/metympanicmembran.html10. Dhingra, P.L. Anatomy of ear. In: Disease of ear, nose and throat. Fourth edition. Elsevier. New Delhi. 2007. p5, 9. 11. Hawke M. Bullous myringitis. [online] 2008. [cited 2011 October 18]. Available from URL: http://eac.hawkelibrary.com/bullous/89_Right.html 12. Keeley M.G. Acute otitis media: 6 Steps to improve diagnostic accuracy. [online] 2011. [cited 2011 October 18]. Available From URL http://www.pediatricsconsultant360.com/content/acute-otitis-media-6-steps-improve-diagnostic-accuracy13. Kotikosi, M. Acute myringitis in children less than two years of age. Acta University Tamperensis 991. Finland. 2004. p. 7, 15-20, 24-42.14. Shambaugh G. Surgical conditions of the tympanic membran. In: Chapter 8 operations on the auricle, external meatus and tympanic membran. In: Surgery of the ear. Second edition. W.B saunders company. Philadelphia. p.244.15. Kerr A. Otitis externa haemorrhagica. In: Scott-Browns otolaryngology. Sixth edition. the queens university. Belfas. p.3/6/15.