BAB II pemfigoid bulosa

8/10/2019 BAB II pemfigoid bulosa

http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-pemfigoid-bulosa 1/21

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Pemfigoid bulosa adalah penyakit autoimun yang bersifat kronik, terletak pada

lapisan subepidermal dengan gambaran kulit yang melepuh yang jarang

melibatkan selaput lendir. Pemfigoid bulosa ditandai oleh adanya imunoglobulin

G (IgG) autoantibodi spesifik untuk hemidesmosomal bulosa pemfigoid antigen

BP230 (BPAg1) dan BP180 (BPAg2). BP antigen 2 adalah antibodi patogen.1

B. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Pemfigoid bulosa telah dilaporkan terjadi di seluruh dunia. Di Prancis dan

Jerman, kejadian yang dilaporkan adalah 6,6 kasus per juta orang per tahun. Di

Eropa, pemfigoid bulosa diidentifikasi sebagai yang paling umum subepidermal

penyakit autoimun kronik. 1,3 Dalam sebuah studi kohort berbasis populasi,

kejadian pemfigoid bulosa ditemukan 4,3 kasus per 100.000 orang-tahun di

Inggris. 1 Timbulnya pemfigoid bulosa dapat berupa subakut atau akut, sifat lesi

yang luas, kulit yang melepuh dan tegang. Pruritus sering timbul dan mungkin

satu-satunya manifestasi penyakit, terutama pada pasien yang lebih tua. Pada

beberapa pasien, lepuh muncul setelah timbul lesi urtikaria persisten. 5

Pemfigoid bulosa telah dilaporkan setelah beberapa, penyakit kulit kronis

inflamasi nonbullous, seperti lichen planus dan psoriasis. Pemfigoid bulosa telah

dilaporkan dipicu oleh radiasi ultraviolet, terapi sinar-x, dan paparan terhadap beberapa obat. Obat terkait yang dihubungkan dengan penyebab pemfigoid bulosa

termasuk furosemide, ibuprofen dan agen anti-inflamasi nonsteroid lainnya,

kaptopril, penisilamin, dan antibiotik. Pemfigoid bulosa dilaporkan pernah terjadi

setelah vaksinasi, terutama pada anak-anak. 5



8

Mortalitas / Morbiditas

Pemfigoid bulosa adalah penyakit peradangan kronis. Jika tidak diobati, penyakit

ini dapat bertahan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dengan periode

remisi spontan dan eksaserbasi. Pada kebanyakan pasien yang dirawat, pemfigoid bulosa dapat bertahan selama 1,5-5 tahun. Pasien dengan penyakit agresif atau

luas, yang memerlukan dosis tinggi kortikosteroid dan agen imunosupresif, dan

orang-orang dengan imunitas dasar yang lemah lebih tinggi pula kemungkinan

menderita penyakit ini dengan risiko kematian yang tinggi pula. Karena usia rata-

rata pada awal pemfigoid bulosa adalah sekitar 65 tahun, pasien yang lebih muda

dengan pemfigoid bulosa sering memiliki kondisi penyakit berbeda daripada yang

umum pada orang lebih tua, sehingga membuat mereka lebih rentan terhadap efek

samping kortikosteroid dan agen imunosupresif. 1,3

Pemfigoid bulosa dapat berakibat fatal, terutama pada pasien yang lemah.

Penyebab tersering kematian adalah karna infeksi dengan sepsis yang berkaitan

dengan pengobatan. Pasien yang menerima kortikosteroid dosis tinggi dan

imunosupresan beresiko efek samping menderita ulkus peptikum, perdarahan

gastrointestinal, agranulositosis, dan diabetes. 5 Pemfigoid bulosa melibatkan

mukosa di 10-25% pasien. Pasien yang terkena mungkin memiliki asupan oral

terbatas yang disebabkan disfagia. Erosi sekunder akibat pecahnya vesikel terasa

menyakitkan dan dapat membatasi aktivitas hidup sehari-hari pasien. Lepuhan

kulit pada telapak tangan dan telapak kaki juga dapat mengganggu fungsi sehari-

hari pasien. 5

Lesi pemfigoid bulosa biasanya sembuh tanpa bekas luka atau pembentukan

milia. Dalam sebuah survei pasien dilakukan di pusat medis Universitas MidwestAmerika Serikat tidak ada perbedaan tercatat angka kematian yang diharapkan

pada 223 pasien pemfigoid bulosa dibandingkan dengan populasi umum. 5



9

Ras

Tidak ada predileksi rasial jelas. 1

Seks

Insiden pemfigoid bulosa diperkirakan sama banyaknya pada pria dan wanita. 1,5

Umur

Pemfigoid bulosa terutama mempengaruhi orang lanjut usia dengan usia rata-rata

pada awal 65 tahun. Pemfigoid bulosa onset masa kanak-kanak telah ada

dilaporkan dalam literatur. Dikatakan bahwa pemfigoid bulosa pada anak- anak

dapat sembuh sendiri. 1

C. ETIOLOGI

Pemfigoid bulosa adalah contoh dari penyakit yang dimediasi imun yang

dikaitkan dengan respon humoral dan seluler yang ditandai oleh dua self-antigen :

antigen PB 180 (PB180, PBAG2 atau tipe kolagen XVII) dan antigen PB 230

(PB230 atau PBAG1. 3 Etiologi pemfigoid bulosa adalah autoimun, tetapi

penyebab yang menginduksi produksi autoantibodi pada pemfigoid bulosa masih

belum diketahui. Sistem imun tubuh kita menghasilkan antibodi untuk melawan

bakteri, virus atau zat asing yang berpotensi membahayakan. Untuk alasan yang

tidak jelas, tubuh dapat menghasilkan antibodi untuk suatu jaringan tertentu

dalam tubuh. Dalam pemfigoid bulosa, sistem kekebalan menghasilkan antibodi

terhadap membran basal kulit, lapisan tipis dari serat menghubungkan lapisan luar

kulit (dermis) dan lapisan berikutnya dari kulit (epidermis). Antibodi ini memicu

aktivitas inflamasi yang menyebabkan kerusakan pada struktur kulit dan rasa

gatal pada kulit.4,5

Tidak ada penyebab khusus yang memicu timbulnya pemfigoid bulosa, namun

beberapa faktor dikaitkan dengan terjadinya pemfigoid bulosa. Sebagian kecil

kasus mungkin dipicu obat seperti furosemide , sulphasalazine, penicillamine dan



10

captopril . Suatu studi kasus menyatakan obat anti psikotik dan antagonis

aldosterone termasuk dalam faktor pencetus pemfigoid bulosa. Belum diketahui

apakah obat yang berefek langsung pada sistem imun, seperti kortikosteroid, juga

berpengaruh pada kasus pemfigoid bulosa. Sinar ultraviolet juga dinyatakansebagai faktor yang memicu pemfigoid bulosa ataupun memicu terjadinya

eksaserbasi pemfigoid bulosa. Beberapa faktor fisik termasuk suhu panas, luka,

trauma lokal, dan radioterapi dilaporkan dapat menginduksi PB pada kulit

normal. 5

D. ANATOMI

Gambar 2. Anatomi Kulit

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisanepidermis, lapisan dermis dan lapisan subkutis. Lapisan epidermis atas : stratum

korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum

basal. 2 Anatomi yang terlibat pada penyakit pemfigoid bulosa adalah stratum

basale. Stratum basal terdiri atas sel – sel berbentuk kubus yang tersusun vertikal



11

pada perbatasan dermo – epidermal berbaris seperti pagar. Lapisan ini merupakan

lapisan epidermis yang paling bawah. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu

sel berbentuk kolumnar dan sel pembentuk melanin. Pada sel basal dalam

membran basalis, terdapat hemidesmosom. Fungsi hemidesmosom adalahmelekatkan sel – sel basal dengan membrana basalis. 1

E. PATOFISIOLOGI

Gambar 3. Mekanisme pembentukan bula di pemfigoid bulosa

Gambar diatas menggambarkan beberapa struktur protein membran basal

epidermis yang berfungsi sebagai autoantigen utama dalam penyakit kulit

autoimun subepidermal bulosa. Autoantigens utama pada pasien pemfigoid bulosa

adalah antigen PB 230 (PB230) dan antigen PB 180. Autoantibodi pemfigoid

bulosa terakumulasi dalam jaringan dan mengikat antigen pada membran basal. 1,2

Pasien dengan pemfigoid bulosa mengalami respon sel T autoreaktif untuk PB180

dan PB230, dan ini mungkin penting untuk merangsang sel B untuk menghasilkan



12

autoantibodi patogen. 1 Setelah pengikatan autoantibodi terhadap antigen target,

pembentukan bula subepidermal terjadi melaluirentetan peristiwa yang

melibatkan aktivasi komplemen, perekrutan sel inflamasi (terutama neutrofil dan

eosinofil), dan pembebasan berbagai kemokin dan protease, sepertimetaloproteinase matriks-9 dan neutrofil elastase. 1,2

Pemfigoid bulosa adalah contoh penyakit autoimun dengan respon imun seluler

dan humoral yang bersatu menyerang antigen pada membran basal. Antigen

pemfigoid bulosa merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel

basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian BMZ ( Basal Membrane

Zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel

basal dengan membran basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom. 1,2

Terdapat dua jenis antigen Pemfigoid Bulosa yaitu dengan berat molekul 230kD

disebut PBAg1 (Pemfigoid Bulosa Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan

PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan dari pada PB180.

Terbentuknya bula akibat komplemen yang beraktivasi melalui jalur klasik dan

alternatif, yang kemudian akan mengeluarkan enzim yang merusak jaringan

sehingga terjadi pemisahan epidermis dengan dermis. 1 Studi ultrastruktural

memperlihatkan pembentukan awal bula pada pemfigus bulosa terjadi dalam

lamina lucida, di antara membran basalis dan lamina densa. Terbentuknya bula

pada tempat tersebut disebabkan hilangnya daya tarikan filament dan

hemidesmosom. 1

Langkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi terhadap

antigen pemfigoid bulosa. Fiksasi IgG pada membran basal mengaktifkan jalurklasik komplemen. Aktifasi komplemen menyebabkan kemotaksis leukosit serta

degranulasi sel mast. Produk-produk sel mas menyebabkan kemotaksis dari

eosinofil melalui mediator seperti faktor kemotaktik eosinofil anafilaksis.

Akhirnya, leukosit dan protease sel mast mengakibatkan pemisahan epidermis



13

kulit. Sebagai contoh, eosinofil, sel inflamasi dominan di membran basal pada lesi

Pemfigoid Bulosa, menghasilkan gelatinase yang memotong kolagen ekstraselular

dari PBAG2, yang mungkin berkontribusi terhadap pembentukan bula. 1

F. DIAGNOSIS

Fase Non Bulosa

Manifestasi kulit pemfigoid bulosa bisa polimorfik. Dalam fase prodromal

penyakit non-bulosa, tanda dan gejala sering tidak spesifik, dengan rasa gatal

ringan sampai parah atau dalam hubungannya dengan eksema, papul dan atau

urtikaria, ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan.

Gejala non-spesifik ini bisa ditetapkan sebagai satu-satunya tanda-tanda penyakit. 4

Fase Bulosa

Tahap bulosa dari pemfigoid bulosa ditandai oleh perkembangan vesikel dan

bula pada kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama

dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk

pola melingkar. Bula tampak tegang, diameter 1 – 4 cm, berisi cairan bening,

dan dapat bertahan. selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan

berkrusta. Lesi seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada

aspek lentur anggota badan dan tungkai bawah, termasuk perut. Perubahan

post inflamasi memberi gambaran hiperpigmentasi dan hipopigmentasi serta

yang lebih jarang, miliar. Keterlibatan mukosa mulut diamati pada 10-30%

pasien. Daerah mukosa hidung mata, faring, esofagus dan daerah anogenital

lebih jarang terpengaruh. Pada sekitar 50% pasien, didapatkan eosinofilia

darah perifer. 4

Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik.

Penyakit pemfigoid bulosa dapat sembuh spontan (self-limited disease) atau

timbul lagi secara sporadik, dapat generalisata atau tetap setempat sampai



14

beberapa tahun. Rasa gatal kadang dijumpai, walaupun jarang ada. Tanda

Nikolsky tidak dijumpai karena tidak ada proses akantolisis. Kebanyakan bula

ruptur dalam waktu 1 minggu, tidak seperti pemfigus vulgaris, ia tidak

menyebar dan sembuh dengan cepat. 4,6

Lesi Kulit

Eritem, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan bula.

Bula besar, tegang, oval atau bulat, mungkin timbul dalam kulit normal atau

yang eritema dan mengandung cairan serosa atau hemoragik. Erupsi dapat

bersifat lokal maupun generalisata, biasanya tersebar tapi juga berkelompok

dalam pola serpiginosa dan arciform.3

Tempat Predileksi

Aksila, paha bagian medial, perut, fleksor lengan bawah, tungkai bawah.

Gambar 4. Pemfigoid Bulosa. Bula tegang diatas kulit yang eritema.



15

Gambar 5. Pemfigoid Bulosa

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk menetapkan diagnosis pemfigoid bulosa, tes berikut harus dilakukan:

analisis histopatologi dari tepi kulit yang melepuh dan DIF studi pada kulit

perilesional yang normal. Jika hasil DIF positif, imunofluoresensi tidak langsung

(IDIF) dilakukan dengan menggunakan serum pasien. Substrat pilihan untuk IDIF

adalah substrat kulit manusia yang normal yang mengandung garam. 4,5

Studi imunofluoresensi langsung ( DIF )

Pada DIF menghasilkan dalam deposit in vivo terdapat antibodi dan imunoreaktan

lain sebagai pelengkap. Tes DIF biasanya menunjukkan IgG (70-90% pasien) dan



16

deposit C3 (90-100% dari pasien) dalam sebuah pita linear di perbatasan dermal

dan epidermal. Pola imunoreaktan ini sebenarnya tidak spesifik untuk pemfigoid

bulosa saja tetapi juga dapat dilihat pada pemfigoid sikatrisial dan epidermolisis

bulosa acquisita. Pemfigoid bulosa dapat dibedakan dari kondisi lain denganmenginkubasi sampel biopsi kulit pasien dalam 1 mol / L garam sebelum

melakukan teknik DIF. Proses ini menyebabkan pembelahan sampai lamina

lucida. DIF pada substrat garam kulit mengungkapkan IgG di atap bula (sisi

epidermal kulit) pada pasien dengan pemfigoid bulosa, sedangkan pada pemfigoid

sikatrisial dan edidermolisis bulosa aquisita IgG melokalisasi ke dasar bula (sisi

dermal kulit). 4,5

Lokasi terbaik untuk pengujian DIF adalah dengan menggunakan kulit

perilesional yang masih normal. Hasil positif palsu dapat diamati bila dilakukan

pada kulit yang lesi. 5

Gambar 6. Pemeriksaan DIF biopsi kulit perilesional pada pasien pemfigoid bulosa

untuk mendeteksi pita linear IgG yang terdeposit pada sepanjang batas dermal –

epidermal.



17

Imunofluoresensi tidak langsung ( IIF )

Studi IDIF menunjukan sirkulasi IgG autoantibodi dalam serum pasien dengan

menargetkan komponen membran dasar kulit. 70% pasien dengan pemfigoid

bulosa memiliki autoantibodi yang beredar dan terikat pada lapisan-lapisan kulit.Titer antibodi yang beredar tidak berkorelasi dengan perjalanan penyakit. 4,5

Pemeriksaan IDIF dapat digunakan untuk mendeteksi sirkulasi IgG autoantibodi

pasien yang terikat pada atap epidermis (lapisan epidermal) dari substrat kulit. 5

Gambar 7. IDIF yang dilakukan pada substrat kulit manusia normal yang

mengandung garam dengan serum dari pasien dengan pemfigoid bulosa mendeteksi

IgG beredar autoantibodi yang mengikat epidermis (atap) sisi membran basal kulit.

Pemeriksaan lain

1. Histopatologi

Pemeriksaan histopatologis pada bula subepidermal. Ditemukan infiltratinflamasi yang polimorfik, dengan dominasi sel eosinofil. Sel mast dan basofil

mungkin menonjol di awal perjalanan penyakit. Spesimen biopsi kulit yang

lesi dapat menunjukan infiltrat yang didominasi sel neutrofilk atau peradangan

minimal. 1,2



18

2. Imunologi

Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan IgG dan C3 tersusun

seperti pita di BMZ (Base Membrane Zone) .2 Pewarnaan Immunofluorescence

langsung (IF) menunjukkan IgG dan biasanya juga C3, deposit dalam lesi dan paralesional kulit dan substansi intraseluler dari epidermis. 2

H. DIAGNOSIS BANDING

Pemfigus vulgaris (PV)

Pemfigus vulgaris adalah sebuah penyakit autoimun yang serius, dengan bulla,

dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membran mukosa yang sering

berakibat fatal kecuali diterapi dengan agen imunosupresif. Penyakit ini adalah

prototype dari keluarga/ golongan pemfigus, yang merupakan sekelompok

penyakit bula autoimun akantolitik. Gambaran lesi kulit pada pemfigus vulgaris

didapatkan bula yang kendur di atas kulit normal dan dapat pula erosi. Membran

mukosa terlibat dalam sebagian besar kasus. Distribusinya dapat dibagian mana

saja pada tubuh. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran akantolisis

suprabasalis. Pada pemeriksaan imunopatologi, diperoleh IgG dengan pola

interseluler. 3,4

Gambar 8. Lesi utama pemfigus vulgaris bula yang lembek.



19

Gambar 9. Pemfigus Vulgaris. Erosi dan bula pada kulit normal.

Pemfigus foliaseus (PF)

Pemfigus foliaseus adalah bentuk superfisial penyakit pemfigus dengan

akantolisis pada lapisan granulosum epidermis. Lesi kulit pada pemfigus foliaseus

berupa krusta dan adakalanya berupa vesikel yang kendur. Membran mukosa

jarang terlibat. Distribusi lesinya pada bagian tubuh yang lebih terbuka dan

bagian tubuh yang memiliki banyak kelenjar sebasea. Pada gambaranhistopatologi, terlihat gambaran akantolisis pada stratum granulosum. Pada

pemeriksaan imunopatologi diperoleh IgG dengan pola intraseluler. 3,4

Pemfigus vegetans (PVeg)

Memberikan gambaran lesi berupa plak granulomatosa, dan adakalanya terdapat

vesikel di pinggiran lesi. Membran mukosa terlibat pada sebagian besar kasus.

Distribusi lesi pada daerah intertriginosa, daerah perioral, leher, kepala dan aksila.

Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran akantolosis suprabasal dan

abses-abses intraepidermal yang berisi eosinofil. Pada pemeriksaan

imunopatologi, didapatkan hasil seperti pemfigus vulgaris. 3,4



20

Epidermolisis bulosa (EB)

Epidermolisis bulosa adalah sebuah penyakit bula subepidermal kronik yang

berkaitan dengan autoimunitas pada kolagen tipe II dalam fibrin pada zona

membrane basal. Lesi kulit berupa bula yang berdinding tegang dan erosi,gambaran noninflamasi ataupun menyerupai pemfigus bulosa, Dermatitis

herpetiformis, atau Dermatosis IgA linear. Membran mukosa terlibat pada kasus

yang parah. Distribusi lesinya sama dengan pemfigoid bulosa. Pada pemeriksaan

histopatologi didapatkan bula subepidermal. Pada pemeriksaan imunopatologi

diperoleh IgG linear pada zona membran basal. 3,4

Dermatitis herpetiformis (DH) Dermatitis herpetiformis adalah erupsi pruritus yang kronis, rekuren, dan intensif

yang muncul secara simetris pada ekstremitas dan pada badan dan terdiri dari

vesikel-vesikel kecil, papul, dan plak urtika yang tersusun berkelompok, serta

berkaitan dengan gluten-sensitive enteropathy (GSE) dan deposit IgA pada kulit.

Lesi kulit berupa papul berkelompok, urtikaria, vesikel serta krusta. Membran

mukosa tidak terlibat. Lesi terdistribusi pada daerah siku, lutut, glutea, sakral dan

skapula. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran mikroabses di papilla

dermis, dan vesikel subepidermal. Pada pemeriksaan imunopatologi, didapatkan

IgA berbentuk granula pada ujung papilla. 3,4

Gambar 11. Dermatitis Herpetiformis dicirikan oleh kelompok vesikel intens pruritic,

papula, dan lesi urtikaria seperti biasanya didistribusikan secara simetris pada

permukaan ekstensor. Sariawan Celiac hadir dalam 75 sampai 90% dari pasien tetapi

asimtomatik dalam banyak kasus.



21

Dermatosis IgA linear

Dermatosis IgA linear adalah penyakit kulit dengan bula subepidermal yang

dimediasi sistem imun, dan merupakan kasus yang cukup jarang ditemukan.

Penyakit ini ditandai dengan adanya deposit IgA linear yang homogen pada zonamembran basal kutaneus. Gambaran lesi kulitnya berupa vesikel yang anular,

berkelompok dan dapat berupa bula. Membran mukosa terlibat dan biasanya

terdapat erosi dan ulkus pada mulut, serta erosi dan pada konjungtiva. Distribusi

lesinya bisa dimana saja. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran bula

subepidermal dan disertai neutrofil. Pada pemeriksaaan imunopatologi,

didapatkan IgA linear pada zona membran basal. 3,4

I. PENATALAKSANAAN

Seperti pada penyakit bulosa autoimun lainnya, tujuan terapi adalah untuk

mengurangi pembentukan bula, untuk penyembuhan bula dan erosi, dan untuk

menentukan dosis minimal obat yang diperlukan untuk mengontrol proses

penyakit. Terapi harus individual untuk setiap pasien, mengingat sudah ada

sebelumnya kondisi dan faktor tertentu pada setiap pasien berbeda-beda. 5

Agen anti-inflamasi

Agen ini menghambat proses inflamasi dengan menghambat produksi sitokin

spesifik dan permeabilitas pembuluh darah. Jenis obat ini juga dapat menstabilkan

membran granulosit dan mencegah pelepasan enzim kunci. 5

GOLONGAN ADRENOKORTIKOSTEROID

Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul

hormon memasuki sel melewati membran plasma secara difusi pasif. Hanyadijaringan target hormon ini bereaksi dengan reseptor protein yang spesifik dalam

sitoplasma sel dan membentuk kompleks reseptor-steroid. Kompleks ini

mengalami perubahan konformasi, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan



22

dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein

spesifik. Induksi sintesis protein ini akan menghasilkan efek fisiologik steroid. 7

Efek kortikosteroid kebanyakan berhubungan dengan besarnya dosis, makain besar dosis terapi makin besar efek yang didapat. 7 Efek anti inflamasi kortisol dan

analog sintetiknya dapat mencegah atau menekan timbulnya geala inflamasi

akibat radiasi, infeksi, zat kimia, mekanik atau alergen. Gejala ini umumnya

berupa kemerahan, rasa sakit dan panas, pembengkakan ditempat radang. Secara

mikroskopik obat ini menghambat fenomena inflamasi dini yaitu edema, deposit

fibrin, dilatasi kapiler, migrasi leukosit ke tempat radang dan aktivitas fagositosis.

Selain itu juga dapat menghambat manifestasi inflamasi yang telah lanjut yaitu

proliferasi kapiler dan fibroblas, pengumpulan kolagen dan pembentukan

sikatriks. 7

Farmakokinetik kortisol dan analog sintetiknya pada pemberian oral diabsorbsi

cukup baik. Untuk mencapai kadar tinggi dengan cepat dalam cairan tubuh ester

kortisol dan derivat sintetiknya diberikan secara IV. Untuk mendapatkan efek

yang dapat diberikan secara IM. Prednison adalah prodrug yang dengan cepat

diubah menjadi prednisolon bentuk aktifnya dalam tubuh. Diekskresi selama 72

jam melalui saluran kemih. 7

Penggunaan kortikosteroid pada penyakit autoimun adalah sebagai antiinflamasi

dan kemampuanya menekan reaksi imun. Tujuanya menekan reaksi imun adalah

untuk mencegah kerusakan jaringan yang parah dan menimbulkan kecacatan.

Bersamaan pemberianya dapat diberikan obat lain yang berfungsi sebagai suportif

terapi. Yang dipakai biasanya adalah preparat kerja singkat dan sedang seperti prednison dan prednisolon. 7



23

Prednison (Deltasone)

Merupakan obat golongan kortikosteroid kerja sedang. T setengahnya selama 12-

36 jam. Dapat menurunkan peradangan dengan meningkatkan peningkatan

permeabilitas kapiler dan menekan aktivitas sel PMN. Dapat dikonsumsi secaraoral dengan dosis tunggal atau bersama dengan agen imunosupresif lainnya untuk

mengobati pemfigoid bulosa. Dosis harian 5 – 60 mg/hari. 7 Pengobatan terdiri dari

prednisone sistemik, sendiri atau dalam kombinasi dengan agen lain yaitu

azathioprine , mycophenolate mofetil atau tetracycline . Obat-obat ini biasanya

dimulai secara bersamaan, dan dilakukan pemberian secara tappering off dari

prednison dan agen steroid setelah remisi klinis tercapai. Kasus ringan mungkin

hanya memerlukan kortikosteroid topikal. Pemberian Methrotrexate mungkin

digunakan pada pasien dengan penyakit berat yang tidak dapat bertoleransi

terhadap prednison. 5

Metilprednisolon

Dosis metilprednisolon 40-100 mg sehari, jika telah tampak perbaikan dosis di

turunkan perlahan-lahan. Sebagian kasus dapat disembuhkan dengan

kortikosteroid saja. 7 Terapi steroid sistemik biasanya diperlukan, tetapi tidak

seperti Pemfigus, dimungkinkan untuk menghentikan terapi ini setelah 2 sampai 3

tahun. Dosis awal 60-100mg metilprednisolon atau setara harus secara bertahap

dikurangi ke jumlah minimum yang akan mengendalikan penyakit ini. 7

Glukokortikoid sistemik biasanya diperlukan pada penderita dengan gejala yang

berat dan progresif supaya penderita bisa ditangani dengan cepat. Efek pemakaian

glukokortikoid sistemik sangat cepat yaitu hanya beberapa hari. 5 Terapi dosis

tinggi metilprednisolon intravena juga dilaporkan efektif untuk mengontroldengan cepat pembentukan bula yang aktif pada pemfigoid bulosa. 5



24

Antibiotik Tetrasiklin

Meskipun obat ini adalah jenis antibiotik, tetrasiklin telah terbukti efektif dalam

beberapa kasus pemfigoid bulosa baik sendiri atau bersama dengan niacinamide

(2gr/hari). Khasiat mungkin karena sifat anti-inflamasi tersebut. 5

Imunosupresan

Pada penyakit autoimun berkembang bila sistem imun mengalamai sensitisasi

oleh protein endogen dan menganggapnya sebagai protein asing. Hal ini

merangsang pembentukan antibodi atau perkembangan sel T yang dapat bereaksi

dengan antigen endogen ini. Efektivitas terapi imunosupresan bervariasi

tergantung dari jenis penyakit. 8

Prinsip umum pengobatan dengan imunosupresan adalah: 8

1. Menekan respon imun primer lebih mudah dikendalikan dan ditekan

dibandingan dengan respon imun sekunder

2. Obat imunosupresan memberikan efek yang berbeda terhadap antigen yang

berbeda. Dosis yang dibutuhkan untuk menekan respon imun terhadap suatu

antigen berbeda dengan dosis antigen.

3. Penghambatan respon imun lebih berhasil bila obat imunosupresan diberikan

sebelum paparan terhadap antigen.

SITOTOKSIK

Sebagian besar obat sitotoksik digunakan sebagai antikanker. Beberapa

diantaranya digunakan sebagai imunosupresan untuk mencegah penolakan

transplantasi dan pengobatan penyakit autoimun. Efek kerjanya adalah

menghambat perkembangan sel limfosit B dan T.8

Azathioprin (imuran)

Antagonizes metabolisme purin yang merupakan prekursor 6-merkaptopurin.

Azatioprin dalam tubuh diubah menjadi 6 merkaptopurin (6-MP) yang merupakan



25

metabolit aktif dan bekerja menghambat sintesis de novo purin. Yang terbentuk

adalah Thio-IMP yang selanjutnya diubah menjadi Thio-GMP, kemudian Thio-

GTP. Interkalasi Thio-GTP dalam DNA akan menyebabkan kerusakan DNA. 8

Farmakokinetiknya mudah diabsorbsi melalui saluran cerna dan dimetabolismemenjadi 6-MP. Metabolisme selanjutnya dilakukan oleh xantin-oksidase menjadi

6-thiouric acid sebelum dieksresi melalui ginjal. Eksresi terutama melalui urin,

sebagian kecil dam abentuk utuh dan yang lainya dalam bentuk metabolit. 8

Penggunaanya untuk profilaksis digunakan dosis 3-10mg/kgBB per hari, 1 atau 2

hari sebelum transplantasi. Dosis pemeliharaan 1-3mg/kgBB per hari. Obat ini

tersedia dalam bentuk tablet 50mg dan sedaaan 100mg/vial. 8 Efeknyamenghambat

sintesis DNA, RNA, dan protein. Dapat menurunkan proliferasi limfosit. Dapat

digunakan tunggal atau kombinasi dengan prednison. Azatioprine juga berpotensi

memberikan efek samping yang buruk seperti prednison. Suatu kajian

menjelaskan jika glukokortikoid sistemik diberikan pada penderita dengan dosis

tinggi tanpa dilakukan tapering selama 4 minggu, kombinasi dengan azatioprine

kurang memberi manfaat tetapi sebaliknya penderita harus menanggung efek

samping obat tersebut. 5 Pada penderita lanjut usia dengan gejala yang tidak

progresif, obat imunosupresif ini bisa digunakan pada terapi awal tanpa

dikombinasikan dengan prednison. 5

Rituximab (Rituxan)

Merupakan antibodi monoklonal (IgG1) yang mengikat CD20 sel normal dan sel

limfosit B ganas. Dijelaskan dalam laporan kasus sebagai pengobatan biologis

yang cukup menjanjikan untuk penyakit yang dimediasi limfosit B (misalnya,

pemfigus vulgaris).5,7

Untuk pasien yang diobati dengan kortikosteroid sistemikselama lebih dari 1 bulan, suplemen gabungan kalsium dan vitamin D harus

diberikan untuk mencegah osteoporosis. Dosis dan frekuensi dinyatakan dalam

rekomendasi yang ditetapkan oleh American College of Rheumatology Task

Force pada tahun 1996. Selain kalsium dan vitamin D suplemen, pasien



26

pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid sistemik harus mengambil

bifosfonat, inhibitor spesifik untuk resorpsi tulang osteoklas-dimediasi (misalnya,

alendronate). Selain itu, pasien harus diinstruksikan untuk menghindari trauma

fisik langsung ke permukaan kulit mereka. 5

J. KOMPLIKASI

Infeksi sekunder dapat terjadi karena adanya banyak bula dan penggunaan obat

imunosupresan dalam proses penyembuhan. Infeksi ini dapat berupa infeksi

sistemik atau lokal pada kulit. Infeksi kulit meningkatkan risiko pembentukan

jaringan parut dan penundaan penyembuhan luka. 5 Keganasan karena

imunosupresan juga telah dilaporkan. Serangkaian kasus-kontrol pada pasien

dengan pemfigoid bulosa telah gagal untuk mendeteksi peningkatan insiden

keganasan pada pasien dengan pemfigoid bulosa yang dibandingkan dengan

kontrol usia dan jenis kelamin. Penekanan sumsum tulang juga dapat terjadi pada

pasien yang menerima imunosupresan. 5

Hambatan pertumbuhan dapat terjadi pada anak-anak yang menerima

kortikosteroid sistemik dan imunosupresan. Insufisiensi adrenal dapat terjadi

setelah penggunaan jangka panjang glukokortikoid. Osteoporosis dan patah tulang

dapat juga terjadi setelah penggunaan kortikosteroid sistemik. 5

K. PROGNOSIS

Kematian jarang ditemukan pada kasus pemfigoid bulosa bila dibandingkan

dengan pemfigus vulgaris. Namun bisa saja berakibat fatal pada keadaan remisi

spontan. 2 Kebanyakan pasien yang terkena dengan pemfigoid bulosa memerlukan

terapi selama 6-60 bulan, setelah itu banyak pasien mengalami remisi jangka panjang penyakit. Kebanyakan insiden kematian yang terjadi dihubungan oleh

karna efek samping obat yang dikonsumsi dalam terapi pemfigoid bulosa. 5



27

Populasi beresiko untuk pemfigoid bulosa berada pada peningkatan risiko untuk

kondisi komorbiditas, seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung,

yang dapat memperburuk pengobatan. 5 Usia tua dan kondisi umum yang buruk

telah terbukti secara signifikan mempengaruhi prognosis. Secara historis,dinyatakan bahwa prognosis pasien dengan Pemfigoid Bulosa jauh lebih baik dari

pasien dengan pemfigus, terutama pemfigus vulgaris dengan pemfigoid bulosa

dimana tingkat mortalitasnya sekitar 25% untuk pasien yang tidak diobati dan

sekitar 95% untuk pasien dengan penyakit Pemvigus vulgaris saja tanpa

pengobatan. Dari studi terbaru, kemungkinan bahwa penyakit penyerta dan pola

praktek (penggunaan kortikosteroid sistemik dan / atau obat imunosupresif) juga

mempengaruhi keseluruhan morbiditas dan mortalitas penyakit ini. 5

BAB II pemfigoid bulosa

Documents

Transcript of BAB II pemfigoid bulosa