RCA dan HFMEA

RCA dan FMEA, HFMEASebuah Pengantar bagi Metode Analisis Akar Masalah & Analisis Efek dan Mode Kegagalan di Rumah Sakitdr. I Putu Cahya LegawaRSU Permata Husada, Pleret, Bantul, Yogyakarta.

Latar BelakangPeningkatan mutu, keselamatan pasien, dan analisis risiko.

Pendahuluan• Rumah sakit melayani pasien & masyarakat

• Dalam pelayanan diharapkan ada mutu yang baik

• Mutu yang baik diperoleh dari penerapan standar yang baik

• Oleh karena banyak potensi risiko selama pelayanan kesehatan yang bisa menyebabkan kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, atau kejadian nyaris cedera, maka rumah sakit perlu melakukan upaya untuk mengurangi potensi risiko ini.

• Potensi risiko atau penyebab masalah harus diidentifikasi terlebih dahulu, kemudian dipelajari, dan dicari serta diterapkan solusi atau penanggulangannya.

• Adanya analisis ini diharapkan rumah sakit bisa menemukan solusi penerapan standar dengan lebih baik, atau meningkatkan standar ke arah yang lebih baik.

Definisi

RCA

• Root cause analysis = analisis akar masalah.

• Ketika ada kejadian tidak diharapkan, maka secara umum diterima bahwa analisis secara seksama pada tindakan perorangan dan sistem akan pada akhirnya mengungkapkan apa yang menjadi penyebabnya.

• Cukup umum diterapkan di dunia kedokteran

FMEA

• Failure mode and effects analysis = analisis efek dan mode kegagalan.

• Merupakan proses proaktif yang ditujukan untuk memprediksi hasil yang tidak diharapkan dari pelbagai kegagalan manusia, mesin, maupun kondisi sistem.

• Belum umum diterapkan di dunia kedokteran, lebih banyak di dunia industri dan militer.

Hubungan• RCA dan FMEA tidak dapat dipisahkan.

• Saat FMEA berfungsi memprediksi agen penyebab masalah yang tidak diharapkan sebelum masalah itu muncul, maka RCA menjadi pelacak agen penyebab setelah masalah yang tidak diharapkan timbul.

• Asumsi dasarnya adalah “setiap efek yang ditimbul, pasti ada penyebabnya”, dan bahwa “setiap sebab pasti akan menghasilkan efek”. Bahkan walaupun termasuk ke dalam “null set” – Ø.

• FMEA adalah cermin temporal dari lini masa RCA.

• FMEA melihat ke depan, sementara RCA melihat ke belakang.

Contoh RCASalah satu contoh RCA paling sederhana adalah bone fish analysis – menyelidiki dengan metode tulang ikan.

Contoh FMEAFMEA memberikan gambaran mendetail mengenai seluruh kemungkinan/potensi kegagalan.

Kenapa ada 2?• Pertanyaan:

• Jika FMEA sudah dapat memprediksi kemungkinan kegagalan ke depan dari setiap komponen, mengapa memerlukan RCA?

• Diskusi:

• Apakah semua kegagalan dapat diprediksikan?

• Dalam sistem yang selalu melibatkan manusia, apakah “human error” bisa selalu dimunculkan sebelum terjadi?

Mengenal FMEA/HFMEABagaimana FMEA ada di dalam dunia kesehatan.

Analisis Efek dan Mode Kegagalan• FMEA merupakan metode sistematik mengidentifikasi dan

mencegah masalah proses dan produk sebelum mereka terjadi.

• Dunia kesehatan terutama fasilitas pelayanan kesehatan merupakan area padat karya dan padat ahli yang setiap sistem dan hasil akhirnya selalu berisiko terjadi kegagalan.

• Kegagalan dapat dicegah jika bisa diprediksi lebih awal terjadinya.

• Pada akhirnya, peningkatan sasaran keselamatan pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan dapat tercapai.

Kurang

Efektif

Paling Efektif

Mendayagunakan fungsi

Otomatis, Komputerisasi

Protokol, Pracetak, Terurut

Standardisasi

Ceklis

Informasi

Pendidikan

Aturan & Cek Ulang

Skala Efektivitas

Inspeksi

Audit

Proaktif

Reaktif

FMEA berada pada aktivitas

yang proaktif dan menurunkan risiko dengan

baik

Penilaian Risiko Proaktif (FMEA, HFMEA)

FMEA dalam alat perubahan

Mengapa Menggunakan FMEA?• Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan

• Tidak perlu mengalami kegagalan terlebih dahulu, atau mengalami nyaris gagal.

• Menjadikan sistem lebih “tahan banting”.

• Dengan pelatihan berulang, HFMEA menjadi mudah diterapkan di sebuah rumah sakit, dengan biaya yang tidak mahal, analisis bisa dilakukan secara komprehensif sebelum terjadi permasalahan.

• Rumah sakit yang memiliki tenaga berpengalaman paling memiliki potensi mendapatkan hasil terbaik dari penggunaan analisis risiko model ini.

Rumah Sakit: FMEA atau HFMEA?• Di Indonesia belum banyak penerapannya.

• FMEA umumnya digunakan dalam dunia industri, dan banyak melihat ke arah alat dan komponen.

• HFMEA (healtcare failure mode & effect analysis) lebih spesifik bagi dunia kesehatan, di mana lebih banyak melihat ke arah proses.

• Keduanya baik, jika hendak menerapkan di rumah, maka lebih tepat mengadopsi HFMEA yang telah dimodifikasi bagi keperluan rumah sakit.

HFMEAMari berbicara tentang HFMEA, analisis efek dan mode kegagalan dalam layanan kesehatan. Tidak jauh berbeda dengan FMEA, hanya saja dikhususkan pada layanan kesehatan.

CerminApakah Anda melakukan tindakan yang diperlukan sehingga tidak terlambat tiba di tempat kerja?

YA TIDAK

Apakah Anda “mengambil jalan pintas” ketika melihat kemacetan menumpuk di jalur utama?

YA TIDAK

Apakah Anda mencoba membedakan antara “masalah besar” dengan “masalah kecil”?

YA TIDAK

Apakah Anda melihat kemungkinan mengatasi sejumlah masalah, namun masih perlu cara yang lebih baik untuk menjelaskannya kepada orang-orang?

YA TIDAK

Gagal & Mode Kegagalan• Kegagalan

• Ketika proses mulai menghasilkan efek atau hasil yang tidak diharapkan.

• Mode Kegagalan

• Kelemahan/kerentanan pada salah satu atau sejumlah bagian proses.

• Rangkaian kejadian yang berpotensi menyebabkan masalah keamanan.

Perspektif Manajemen Risiko• Membantu manajemen risiko memilihkan dampak pada lingkungan

perawatan pasien.

• Salah satu alat pada strategi untuk memahami dan mengurangi “medical error”.

• Membantu manajemen risiko dan lainnya dalam melakukan perubahan sebelum terjadi hal yang merusak.

• Secara proaktif meramalkan potensi kegagalan.

• Menerapkan kontrol risiko/kerusakan pada hal-hal yang berpotensi mengalami kegagalan.

Di mana penerapannya?• Jika HFMEA (pun FMEA) diterapkan di rumah sakit, di bidang apa

kira-kira dapat membantu mengenali kerentanan?

• Kegagalan instalasi kelistrikan rumah sakit.

• Insiden MRI – terhadap objek ferromagnetik.

• Kegagalan instalasi gas medik.

• Kesalahan obat-obatan LASA/NORUM (look alike – sound alike ~ nama obat rupa mirip).

Menunjukkan Kerentanan Sebuah Proses• Jika sebuah proses berjalan seperti:

A B C

Isu proses terindentifikasi;

Fokus HFMEA

Identifikasi Proses Risiko Tinggi• Contoh:

• Instruksi Keamanan: Untuk mencegah penyakit akibat bakteri, simpan telur di dalam lemari pendingin, masak telur hingga kuning telur padat, dan masak makanan yang mengandung telur dengan menyeluruh.

Telur dalam 3 Menit

Didihkan Air Masukkan Telur Waktu

Isu Proses yang

Diidentifikasi;

Air Mendidih

Telur dalam 3 Menit


Isu Proses yang

Diidentifikasi;

Waktu telur di dalam

Air mendidih

Telur dalam 3 menitMode Kegagalan Waktu


Mode Kegagalan:1. Penghitung waktu gagal mulai2. Penghitung waktu macet3. Alarm mati4. Alarm tidak diacuhkan5. Siklus dipercepat (terburu-buru)6. Tepat waktu, namun air tidak mendidih7. ... lainnya

FMEA: Matriks Skor Bahaya

1234Sangat Jarang

2468Jarang

36912Kadang

481216Sering

KecilSedangBesarBencana

Keparahan

Pro

bab

ilitas

Analisis Bahaya: Kejadian Bencana• Hasil pasien: Kematian atau kehilangan fungsi permanen

(sensoris, motoris, psikologi, atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfusi hemolosis, bedah/prosedur yang salah pasien atau salah bagian tubuh, pencurian/penculikan bayi, atau bayi keliru diserahkan bukan pada keluarganya.

• Hasil pengunjung: kematian; atau rawat inap 3 atau lebih.

• Hasil staf: kematian atau rawat inap 3 atau lebih.

• Peralatan atau fasilitas: Kerusakan senilai ≥ Rp 2.500.000,00

• Kebakaran: Setiap kebakaran yang lebih besar daripada nyala yang mengancam.

Analisis Bahaya: Kejadian Besar• Hasil Pasien: Berkurangnya fungsi tubuh secara permanen

(sensori, motorik, psikologis, atau intelektual), perubahan figur, diperlukan intervensi bedah, penambahan waktu rawat inap bagi 3 atau lebih pasien, penambahan tingkat perawatan bagi 3 pasien atau lebih.

• Hasil pengunjung: rawat inap bagi 1 atau 2 pengunjung.

• Hasil staf: rawat inap bagi 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih staf harus diistirahatkan atau dibatasi pekerjaannya akibat cedera atau sakit.

• Peralatan atau fasilitas: kerusakan senilai ≥ Rp 1.000.000,00

Analisis Bahaya: Kejadian Sedang• Hasil Pasien: Menambah waktu rawat inap atau meningkatkan

tingkat perawatan bagi 1 atau 2 pasien.

• Hasil Pengunjung: Evaluasi dan terapi bagi 1 atau 2 pengunjung (tidak sampai rawat inap).

• Hasil Staf: Pengeluaran untuk pengobatan, kehilangan waktu kerja atau dibatasi pekerjaannya karena cedera/sakit bagi 1 atau 2 staf.

• Peralatan atau fasilitas: kerusakan lebih dari Rp 100.000.000,00 namun kurang dari Rp 1.000.000.000,00

• Kebakaran: tahapan mengancam atau lebih kecil.

Analisis Bahaya: Kejadian Kecil• Hasil Pasien: Tidak ada cedera, tidak memerlukan perawatan

tambahan atau perpanjangan masa perawatan.

• Hasil Pengunjung: Hanya evaluasi tanpa perlu terapi atau menolak terapi.

• Hasil Staf: Hanya pertolongan pertama saja tanpa kehilangan waktu kerja efektif, tidak juga terjadi pembatasan kerja akibat cedera ataupun sakit.

• Peralatan atau Fasilitas: Kerusakan lebih rendah dari Rp 100.000.000,00 atau kerusakan perlengkapan yang tidak menyebabkan hasil buruk pada pasien (seperti: listrik, gas alam, air, komunikasi, transpor, HVAC).

• Kebakaran: tidak diterapkan.

Nilai Probabilitas• Sering: Biasanya segera terjadi atau dalam jangka waktu yang

pendek (dapat terjadi beberapa kali dalam setahun).

• Kadang-kadang: Kemungkinan akan terjadi (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 hingga 2 tahun).

• Jarang: Ada kemungkinan terjadi (mungkin akan terjadi dalam 2 hingga 5 tahun).

• Sangat jarang: Sepertinya tidak akan terjadi (mungkin terjadi dalam 5 hingga 30 tahun).

Pohon Keputusan HFMEA™Bagaimana membuat keputusan dengan menggunakan analisis bahaya dan probabilitas bahaya yang didapatkan dari matriks HFMEA.

Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan agar dikontrol?(misalnya skor di atas 8)

Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian)

HENTIKAN

TIDAK

YA

YA

Desain Penanggulangan

TIDAK

Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya yang diidentifikasi ini?

YA

TIDAK

Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis)

YA

TIDAK

Memilih Metode Penanggulangan

1. Fungsi paksa (Poke Yoke)

2. Sistem otomatis, komputerisasi

3. Protokol dan perintah tercetak (SPO)

4. Standardisasi (SPM)

5. Ceklis

6. Aturan dan periksa ulang

7. Pendidikan (Edukasi)

8. Informasi

Sem

akin

ku

ran

g

efe

ktif

Proses HFMEA• Langkah 1 – Memilih sebuah proses

• Langkah 2 – Membentuk Tim

• Langkah 3 – Gambaran proses dengan bantuan grafik/infografik

• Langkah 4 – Jalankan Analisis

• Langkah 5 – Identifikasi/Tentukan Tindakan dan Hasil Tindakan

Pilih Proses

Bentuk Tim

Grafik Proses Analisis Tindaka

n

Langkah 1

Langkah 1. Pilih proses yang ingin Anda amati. Tentukan ruang lingkup (gambarkan secara spesifik dan termasuk definisi proses atau hasil yang jelas yang hendak dikaji).

Fokus HFMEA ini: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tentukan ruang lingkup HFMEA beserta definisi yang jelas proses yang akan dikaji.

Langkah 2

Langkah 2. Membentuk Tim

HFMEA Nomor: ___________

Tanggal Mulai: ____________ Tanggal Selesai: _________

Anggota Tim:

1. _______________

2. _______________

3. _______________

Pimpinan Tim: _____________

Apakah semua area yang terlibat terwakilkan? YA/TIDAK

Apakah perbedaan tingkat dan jenis pengetahuan ada di dalam tim? YA/TIDAK

Siapa yang akan mencatat waktu dan menyimpan catatan? ____________________

Bentuk Tim – sebuah tim multidisiplin dengan Ahli di Bidangnya (subject matter expert) ditambah seorang penasihat.

Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafik

C. Jika proses rumit/kompleks, identifikasi area proses yang hendak dijadikan fokus (terapkan perkiraan batas-batas bagi

yang bisa ditangani)

B. Secara berurutan, beri nomor setiap langkah proses yang teridentifikasi pada diagram alur proses

A. Bangun dan Verifikasi Diagram Alir (apa yang terjadi, dan bukan apa yang sudah terjadi)

Contoh Tes CBC (DL) di LaboratoriumLangkah 3A. Kumpulkan Informasi & Jadikan Grafik

Langka

h

Pro

sesUji Hitung

Darah Lengkap (CBC) Diminta La

ngka

h

Pro

sesMengambil

Sampel

Langka

h

Pro

sesAnalisis

Sampel

Langka

h

Pro

sesMelaporkan

ke Dokter

Langka

h

Pro

sesHasil Diisi

(CPRS – Sistem Catatan Pasien Ter-komputerisasi / SCPT)

Contoh CBC di LaboratoriumLangkah 3B.Beri nomor urut tiap langkah proses

Lan

gka

h

Pro

sesUji Hitung


ng

kah

Pro

sesMengambil

Sampel

Lan

gka

h

Pro

sesAnalisis

Sampel

Lan

gka

h

Pro

sesMelaporkan

ke Dokter

Lan

gka

h

Pro

sesHasil Diisi


1 2 3 4 5

Contoh CBC di Laboratorium3C. Jika rumit, pilih area untuk dijadikan fokus.

Lan

gka

h

Pro

sesUji Hitung


ng

kah

Pro

sesMengambil

Sampel

Lan

gka

h

Pro

sesAnalisis

Sampel

Lan

gka

h

Pro

sesMelaporkan

ke Dokter

Lan

gka

h

Pro

sesHasil Diisi


1 2 3 4 5

Batasan / Cakupan Fokus

Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafis

E. Buat diagram alir yang berisi subproses ini.

D. Identifikasi semua subproses di bawah setiap blok diagram alir ini.

Urutkan subproses ini.

Contoh CBC di Laboratorium3D. Buat daftar semua subproses

Lan

gka

h

Pro

sesUji Hitung

Darah Lengkap (CBC) Diminta

Lan

gka

h

Pro

sesMengambil

Sampel

Lan

gka

h

Pro

sesAnalisis

Sampel

Lan

gka

h

Pro

sesMelaporkan

ke Dokter

Lan

gka

h

Pro

sesHasil Diisi


1 2 3 4 5Batasan / Cakupan

Fokus

Subproses:

A. Permintaan Ditulis

B. Dimasukkan ke dalam CPRS

C. Diterima di laboratorium

Subproses:

A. ID PasienB. Memilih tabung/alat

yang sesuaiC. Mengambil sampel

darahD. Melabel sampel

darah

Subproses:

A. Meninjau permintaan

B. Menyiapkan haemoliser

C. Verifikasi kalibrasi

D. Menjalankan QCE. Menjalankan

sampelF. Melaporkan hasilG. Masukkan ke

dalam CPRS

Subproses:

A. Laporan diterima

Subproses:

A. TelefonB. Jadwal

kunjunganC. Hasil

diberikan

Contoh CBC di Laboratorium3E. Analisis Sampel (diagram alir subproses)

• Meninjau Permintaan

3A

• Menyiapkan haemoliser

3B • Verifikasi Kalibrasi

3C

• Jalankan QC (Kontrol Kualitas)

3D • Jalankan Sampel

3E

• Laporkan Hasil

3F • Masukkan ke dalam CPRS

3G

Langkah 4

A. Buat daftar Mode kegagalan (semua cara di mana langkah proses bisa mengalami kegagalan)

B. Tentukan Keparahan & Probabilitas (Penapisan)

C. Gunakan Pohon Keputusan

D. Buat Daftar semua Penyebab Mode Kegagalan

Jalankan Analisis Bahaya

Ruang Lingkup

Contoh CBC di LaboratoriumLangkah 4A. Daftarkan semua mode kegagalan potensial di setiap langkah

• Meninjau Permintaan

3A

• Menyiapkan haemoliser

3B • Verifikasi Kalibrasi

3C

• Jalankan QC (Kontrol Kualitas)

3D • Jalankan Sampel

3E

• Laporkan Hasil

3F • Masukkan ke dalam CPRS

3G

Mode Kegagalan:

1. Permintaan tes keliru

2. Permintaan tidak diterima

Mode Kegagalan:

1. Alat rusak2. Salah memilih

menu3. Spesimen

menjendal4. Tidak ada daya5. Tabung tes keliru

Mode Kegagalan:

1. Belum dikalibrasi2. Kalibrasi yang

buruk

Mode Kegagalan:

1. Hasil kontrol kualitas (QC) buruk dan tidak bisa diterima

Mode Kegagalan:

1. Galat mekanis2. Galat teknis

Mode Kegagalan:

1. Komputer rusak2. Hasil dimasukkan

pada pasien yang salah

3. Galat transkripsi komputer

4. Hasil tidak dimasukkan

5. Teknisi salah membaca hasil

Mode Kegagalan:

1. Hasil salah dimasukkan

2. Kerusakan jaringan intranet

Contoh CBC di Laboratorium4B. Analisis Bahaya

Langkah Proses

3F – Laporan Hasil

Penyebab Penyebab Penyebab PenyebabMode Kegagalan

3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil

Analisis Bahaya

Keparahan

Probabilitas

Skor Bahaya

Pohon Keputusan

Tindakan

Deskripsi Tindakan

Hasil Tindakan

Kelompok Penanggung Jawab

Manajemen Sependapat?

4B. Tentukan Keparahan dan ProbabilitasFMEA: Matriks Skor Bahaya

1234Sangat Jarang

2468Jarang

36912Kadang

481216Sering

KecilSedangBesarBencana

Keparahan

Pro

bab

ilitas

4B. Analisis BahayaLangkah Proses




Analisis Bahaya

Keparahan Sedang

Probabilitas Sering

Skor Bahaya 8

Pohon Keputusan Menuju ... 4D

Tindakan

Deskripsi Tindakan

Hasil Tindakan



4C. Gunakan Pohon Keputusan HFMEA™Bagaimana membuat keputusan dengan menggunakan analisis bahaya dan probabilitas bahaya yang didapatkan dari matriks HFMEA.

Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan agar dikontrol?(misalnya skor di atas 8)

Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian)

HENTIKAN

TIDAK

YA

YA

Desain Penanggulangan

TIDAK

Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya yang diidentifikasi ini?

YA

TIDAK

Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis)

YA

TIDAK

Langkah Proses




Analisis Bahaya

3F5a – Kelelahan Teknisi

3F5b – Terlalu banyak tugas yang bersamaan

3F5c – Pencahayaan yang buruk

3F5d – Bacaan yang membingungkan pada mesin hemolizer

Keparahan Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang

Probabilitas Sering Jarang Sering Sangat Jarang Sering

Skor Bahaya 8 6 8 2 8

Pohon Keputusan

Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP Menuju ... 5

Tindakan Kontrol Hilangkan

Deskripsi Tindakan

Atur siklus pemeriksaan CBC

Alat baru

Hasil Tindakan

Pengurangan salah memasukkan data

Ada alat baru di laboratorium


Kepala Laboratorium

Kepala IPSRS


YA YA

Langkah 5

A. Tentukan apakah akan “Menghilangkan”, “Mengontrol”, atau “Menerima” penyebab mode kegagalan.

B. Deskripsikan sebuah tindakan untuk setiap penyebab mode kegagalan yang akan menghilangkannya atau mengontrolnya.

C. Identifikasi hasil tindakan-tindakan yang akan digunakan untuk menganalisis dan menguji proses yang didesain ulang.

D. Identifikasi satu orang berdasarkan jabatan yang bertanggung jawab menyelesaikan tindakan yang direkomendasikan.

E. Indikasikan apakah manajemen puncak telah setuju dengan tindakan-tindakan yang direkomendasikan.

Langkah-Langkah Tindakan dan Hasil Tindakan

Langkah Proses




Analisis Bahaya

3F5a – Kelelahan Teknisi

3F5b – Terlalu banyak tugas yang bersamaan

3F5c – Pencahayaan yang buruk

3F5d – Bacaan yang membingungkan pada mesin hemolizer

Keparahan Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang

Probabilitas Sering Jarang Sering Sangat Jarang Sering

Skor Bahaya 8 6 8 2 8

Pohon Keputusan

Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP Menuju ... 5

Tindakan Kontrol Hilangkan

Deskripsi Tindakan

Atur siklus pemeriksaan CBC

Alat baru

Hasil Tindakan

Pengurangan salah memasukkan data

Ada alat baru di laboratorium


Kepala Laboratorium

Kepala IPSRS


YA YA

Paham HFMEA?• Jika Anda sudah mendapatkan sedikit gambaran mengenai FMEA,

cobalah beberapa contoh elemen yang bisa dibuat manajemen risiko menggunakan HFMEA di rumah sakit:

• Proses sterilisasi instrumen

• Pemasangan jalur intravena pada bayi

• Pengambilan foto polos toraks (chest x-ray)

• ... Dan sebagainya.

RCAKini kita beralih membahas tentang Analisis Akar Masalah. Sebuah analisis retrospeksi melihat di mana kemungkinan kesalahan bermula dari sebuah kejadian tidak diharapkan (sentinel?) yang telah terjadi di rumah sakit.

IlustrasiTanpa manajemen mutu yang baik, layanan kesehatan akan menjadi “swalayan bencana”.

Jika rumah sakit Anda mengalami “bencana”, maka ingatlah (baca: lacaklah) bencana apa yang Anda ambil dari etalasenya?

Bencana ini dapat diterjemahkan menjadi:1. Kejadian Sentinel2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Selayang Pandang• Banyak rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan saat menggunakan

RCA (Analisis Akar Masalah) guna menentukan penyebab utama dari sebuah kejadian yang tidak diharapkan.

• RCA digunakan setelah terjadi insiden, dan tujuan utamanya mengungkap penyebab utama.

• Fokus RCA adalah sebuah kejadian tertentu, dengan situasi yang menyertainya.

• Apa yang didapatkan dari RCA berfungsi untuk mencegah kejadian yang serupa terjadi kembali.

• RCA didefinisikan sebagai proses yang bertujuan menjelajahi semua faktor kemungkinan terkait dengan sebuah kejadian dengan menanyakan apa yang terjadi, kenapa itu terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegahnya terulang kembali.

Struktur• RCA yang berfokus pada pencegahan, bukan menyalahkan atau

menghukum. Fokus tipe ini ada pada kerentanan pada tingkat sistem, sebagai kebalikan dari performa individu. Model ini mengamati banyak faktor, seperti komunikasi, pelatihan, kelelahan, penjadwalan tugas/aktivitas atau staf, lingkungan, perlengkapan, aturan, kebijakan, dan rintangan.

• RCA yang berfokus pada sistem, bukan pada pekerja individual, dan mengasumsikan bahwa kejadian yang tidak diharapkan yang mencederai pasien disebabkan oleh kegagalan sistem. Kode penilaian keparahan digunakan untuk membantu triase melaporkan insiden guna memastikan bahwa yang diindikasikan sebagai risiko serius dihadapi lebih dahulu.

Model• Bisa menggunakan model dari VA atau Protokol London, setidaknya

akan meninjau pertanyaan retrospeksi sebagai berikut:

• Apa yang terjadi?

• Siapa yang terlibat?

• Kapan terjadinya?

• Di mana terjadinya?

• Seberapa parah cedera yang sebenarnya maupun yang potensial?

• Bagaimana kemungkinan terulangnya?

• Apa yang menjadi konsekuensinya?

Contoh model penyelidikan RCA

APAyang terjadi?

BAGAIMANATerjadinya?

MENGAPATerjadi?

Tindakan yang tidak aman

Perilaku Manusia

Faktor Pencetus

Pengembangan solusi & tinjauan efektivitasnya

‘SIAPA Pelakunya’Bukanlah tujuan

Karakteristik• Yang dinyatakan sebagai karakter dari suatu RCA adalah:

• Tinjuan oleh sebuah tim antarprofesi yang memiliki pengetahuan mengenai proses yang terlibat dalam kejadian;

• Analisis sistem & proses, bukan performa individual;

• Analisis mendalam menggunakan penyelidikan “apa” dan “mengapa” hingga semua aspek proses ditinjau dan faktor-faktor kontribusi dipertimbangkan.

• Identifikasi potensi perubahan yang bisa dibuat di dalam sistem atau proses guna meningkatkan performa dan mengurangi kemungkinan kejadian yang tidak diharapkan yang serupa atau mengurangi kenyarisannya di masa mendatang.

Pelatihan• Umumnya penyedia pelayanan kesehatan akan memerlukan pelatihan di bidang ini. Dan ada banyak

lembaga yang bersedia memberikan pelatihan di bidang RCA.

• Tanpa adanya dukungan dari organisasi, manajemen, staf, klinisi, dan pemilik rumah sakit, maka sebuah tim profesional yang akan melakukan RCA akan mengalami kesulitan.

• Banyak pertanyaan yang sebaiknya dibiasakan saat menjalankan RCA:• Komunikasi: Apakah pasien sudah diidentifikasi dengan benar? Apakah informasi dari pasien dibagikan oleh anggota

tim perawatan secara runut?

• Lingkungan: Apakah lingkungan kerja didesain sesuai fungsinya? Apakah sudah pernah dilakukan penilaian risiko lingkungan (ERA/HDP)?

• Perlengkapan: Apakah perlengkapan didesain sesuai tujuannya? Apakah tinjauan dokumen keamanan sudah pernah dilakukan pada perlengkapan tersebut?

• Penghalang: Penghalang dan kontrol apa saja yang terlibat dalam insiden ini? Apakah mereka sudah didesain guna melindungi para pasien, staf perlengkapan atau lingkungan?

• Aturan, kebijakan dan prosedur: Apakah terdapat sebuah rencana manajemen menyeluruh untuk menunjuk risiko dan menetapkan tanggung jawab bagi risiko? Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian serupa? Jika iya, apakah penyebab teridentifikasi dan apakah intervensi efektif dikembangkan dan diimplementasikan sesuai jadwal?

• Kelelahan/penjadwalan: Apakah tingkat getaran, bising, dan kondisi lingkungan lainnya sesuai? Apakah staf sudah mendapatkan istirahat yang cukup?

Contoh kartu triase dalam RCARumah sakit dapat membuat sendiri buku triase RCA yang digunakan memandu staf dalam melakukan pelatihan penyelidikan RCA.

Kapan TIDAK melakukan RCA?• Jika terdapat salah satu dari 4 situasi berikut saat RCA, maka RCA

dihentikan. Tim kemudian menemui direktur rumah sakit & menyarankan untuk mengambil langkah pendekatan administratif independen (Temuan RCA tetap dirahasiakan/dilindungi, dan tidak dibagi kepada direktur atau jajaran direksi lainnya, atau sebagaimana diatur dalam ketentuan hukum dan perundangan yang berlaku di masing-masing wilayah rumah sakit). Adapun temuan tersebut adalah:

1.Tindakan tidak aman yang disengaja2.Tindakan kriminal3.Situasi yang melibatkan penyalahgunaan alkohol

(minuman beralkohol) atau nazpa oleh karyawan4.Diduga atau terjadinya kekerasan pada pasien

Peran Kunci• Pimpinan Tertinggi – Kesuksesan setiap dan semua inisiatif

keselamatan pasien bergantung pada kepemimpinan yang tampak.

• Penasihat – Memastikan sebuah pendekatan “tanpa menyalahkan”, menyediakan pelatihan sewaktu-waktu, dan konsultasi berkelanjutan.

• Ketua Tim – Menjaga tim dalam tugas dan memastikan akar masalah ditemukan, serta tindakan-tindakan pencegahan yang efektif dikembangkan, dengan tepat waktu.

• Sekretaris/Pencatat – Bertanggung jawab dalam memasukkan informasi ke dalam dokumen RCA.

• Anggota Tim – Berpartisipasi penuh & aktif serta berkomitmen terhadap proses RCA

Rantai Kerja

Kejadian Sentinel, KTD atau KNC

Direktur menandai memo dan aktivasi Tim RCA

Tim RCA menyelesaikan kerja (dalam 45 hari kerja)

Direktur diberi penjelasan oleh Tim dan apakah menyetujui atau tidak dengan tindakan yang diajukan.

Tindakan RCA akan diukur keefektifannya dalam mencegah KTD atau KNC di masa mendatang

Proses

A. Memulai Proses

B. Mengumpulkan

informasi & pemetaan

insiden

C. Identifikasi masalah

penjalanan pelayanan & perawatan

D. Analisis masalah & identifikasi

faktor pemicu dan akar masalah

E. Menyusun solusi &

rekomendasi

F. Menerapkan solusi

G. Menulis laporan H. Arsip Laporan

A. Memulai Proses• Jika ditemukan:

• Kejadian Sentinel

• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

• Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

• Direktur mengizinkan tim RCA dibentuk melalui sistem yang berlaku di rumah sakit. Rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan dan panduan mengenai analisis mutu dan keselamatan pasien.

• Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) atau Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP), adalah dua bentuk badan komite yang umum ada di rumah sakit, mereka (salah satunya, atau yang sejenis jika tidak terdapat keduanya) dapat bertindak sebagai inisiator dan penasihat bagi Tim RCA.

B. Mengumpulkan Informasi

Sumber Informasi

• Laporan insiden• Baik laporan tunggal, maupun

kumpulan laporan.

• Rekam medis

• KNC

• Kesalahan pengobatan (medical error)

• Keluhan pelanggan

• Keluhan karyawan

Langkah Pengumpulan Informasi• Kumpulkan fakta dari sumber

informasi.

• Meninjau dokumen yang berhubungan dengan kejadian.

• Wawancara dengan yang terlibat.

• Amati proses tertentu yang terlibat.

• Beri lini waktu, dan buat diagram alir.

• Lakukan penelitian literatur.

• Tentukan mana yang bermanfaat, mana yang tidak.

Semua anggota Tim setaraJangan lupa selalu meninjau tujuan RCA (mengubah sistem guna mengurangi risiko pasien)

Hargai & hormati setiap anggota

Kumpulkan pendapat, namun tetap pada tugas.

Berpikiran terbuka, berbicara secara jujur dan manis.

Rahasia – Apa yang dibicarakan di dalam ruangan, dan tentang siapa berbicara, tidak keluar dari ruangan.

Guna memecahkan masalah ini, kita akan menggunakan analisis akar masalah! Sebagai awalan, harap dicatat, bahwa ini “bukan salah

saya”.

B. Pemetaan Insiden• Narasi kronologis: Kejadian diceritakan dan dicatat dalam urutan

waktu.

• Lini waktu: Pencatatan rantai kejadian berdasarkan urutan waktu secara spesifik.

• Lini waktu tersusun: Pencatatan rantai kejadian secara lebih mendetail.

• Kisi-kisi Waktu Orang: Pencatatan kondisi dan situasi per individu, diharapkan bisa mendapatkan apa yang terjadi pada saat itu.

Narasi Kronologis• Definisi?

• Penulisan alur kronologi kejadian secara narasi (bercerita) yang padat dan jelas.

• Kapan digunakan?

• Jika kejadian sederhana, tidak banyak faktor

• Menyederhanakan kejadian yang rumit.

• Meringkas sebuah laporan untuk mudah dipahami.

• Pro:

• Bentuknya sederhana, dan mudah dipresentasikan

• Kontra:

• Sulit melacak poin tertentu dalam narasi.

• Bila terdapat kerumitan (kejadian kompleks), maka jalan cerita dapat sulit dipahami dengan segera.

Contoh Narasi Kronologis

Tanggal/Jam

Temuan Penilaian

Tindakan Sumber informasi

22/01/201510.07

Kunjungan pertama ke poli umum, keluhan pusing dan demam, serta nyeri sendi. Keluhan sejak tadi pagi.Tanda vital baik, demam 37 °C.

Observasi demam

Terapi acetaminophen 500 mg jika perlu.Edukasi istirahat dan menjaga hidrasi.

Rekam Medis

26/01/201520.30

Kunjungan kedua ke IGD, demam naik tinggi, mual, muntah ada darah, nyeri kepala hebat.Tanda vital syok, demam 39,8 °C, tanda kebocoran plasma positif.Laboratorium: IgM + IgG antidengue (+).

Sindrom Rejatan Dengue

Tindakan resusitasi cairan agresif. Administrasi pasien ke ruangan ICU.

Rekam Medis

26/01/201523.40

... Dan seterusnya

Contoh Laporan Kasus Lini Waktu

C. Identifikasi Masalah-Masalah• Pahami apa yang terjadi

• Kaji lini waktu dengan setiap orang yang hadir

• Bandingkan urutan yang kejadian yang sebenarnya dengan (dokumen) kebijakan atau prosedur (SPO) rumah sakit, atau dengan “best practice” sesuai literatur atau panduan profesi nasional/internasional.

• Mulai identifikasi kemungkinan atau ide-ide. Setiap peserta bisa mengeluarkan dan mencatat ide satu per satu.

Contoh Lini Waktu Tersusun (Tabular Timeline)

Tanggal & Waktu

20 Desember 201415.15

22 Desember 201408.29

14 Januari 201508.22

14 Januari 201510.13

Kejadian Pasien datang ke pendaftaran untuk jadwal operasi hemoroid

Pasien tiba di rumah sakit Pasien kembali untuk operasi dengan program one-day-care. Persetujuan medis sudah ditandatangani.

Pasien dimasukkan sebagai pasien elektif untuk operasi hemoroid dengan metode stappler. Rencana operasi pukul 13.00.

Informasi Tambahan

Pasien dipulangkan karena tempat tidur penuh, pasien protes karena pembatalan ini.

Tenaga keperawatan sangat sibuk karena tiba-tiba terjadi kedaruratan, dan kekurangan staf.

Konsultan ingin melihat kondisi pasien praoperasi, dan memberikan penanda lokasi operasi. Namun karena pasien terlambat dimasukkan ke bangsal, pasien tidak dijumpai saat jam kunjungan konsultan pada pukul 10.00.

Panduan Praktik Klinis

Penjelasan risiko prosedur dan pendidikan pasien telah dicatat

Masalah Manajemen Perawatan

Konsultan tidak bertemu pasien sebelum prosedur dilakukan.

Contoh Kisi Waktu Pribadi (Time Person Grid)

Staf 18.22 18.36 18.50 19.00 19.05

Perawat magang

Dokter anestesi

Perawat bedah

Perawat anestesi

Dokter bedah

Asisten

D. Analisis Pelbagai Temuan Masalah• Berdasarkan analisis proses, curah pendapat untuk penyebab

utama; tanyakan selalu: mengapa, mengapa, dan mengapa?

• Kelompokkan ke dalam faktor-faktor penyebab (kausatif):

• Faktor manusia – Komunikasi

• Faktor manusia – Kelelahan atau Kelola Staf

• Lingkungan/Perlengkapan

• Aturan/Kebijakan/Prosedur

• Manajemen Informasi

• Budaya

• Sisakan ruang untuk temuan tak terduga

Bagaimana melalukan analisis masalah?Alat apa yang dipilih?

Contoh Masalah Alat Analisis

Dokter bedah/konsultan tidak mengunjungi/melihat pasien sebelum tindakan operasi.

5 Mengapa

Kegagalan pendokumentasian perencanaan tindakan dalam catatan anestesi. Analisa Perubahan

Tidak ada manset sfigmomanometer di ruang operasi saat dibutuhkan. Tulang ikan

Staf yang salah menerima pasien ketika tiba di ruang operasi. Tulang ikan

... Dan seterusnya

5 Mengapa

Cedera

Mengapa?

Jatuh

Mengapa?

Terpleset lantai licin

Mengapa?

Genangan dari pipa bocor

Mengapa?

Pipa tua berkarat &

rapuh

Mengapa?

Belum Pernah Diganti

dan Dirawat

5 WhysMenggunakan 5 Why dan membuat penanggulangan.

Analisis Perubahan

Realita

Ideal

SPO Insiden Perubahan Menimbulkan Masalah?

Mencuci tangan menggunakan desinfektan

Perawat mencuci tangan tanpa desinfektan

YA

Analisis HalanganMasalah: Insisi luka operasi pada lokasi yang keliru.

Penghalang / Kontrol yang ada?

Berfungsi atau Tidak?

Alasan penghalang terabaikan?Apa dampaknya?

SPO Penanda lokasi operasi

TIDAK Dokter tidak memberikan penanda.Operasi salah lokasi.

Analisis Tulang Ikan

• Kumpulkan semua masalah ke dalam kelompok faktor tertentu.

• Daftarkan setiap masalah dalam kelompok tersebut.

Menentukan “Akar Masalah”• Tentukan penyebab “penyumbang” (contributing cause) = sebuah

faktor yang, jika dikoreksi/dibenahi TIDAK akan mencegah suatu perulangan, namun cukup bermakna untuk terjadi pembenahan.

• Faktor-faktor penyumbang di masa depan akan menghasilkan kejadian-kejadian yang tidak diharapkan jika tidak dikoreksi.

• Tentukan “akar masalah” atau penyebab utama (root cause) = kondisi paling mendasar yang, jika dibenahi, maka akan mencegah perulangan.

• Berada dalam batas kemampuan kontrol manajemen untuk membenahi.

Matriks “Akar Masalah”Pertanyaan Penyebab

Penyumbang

Penyebab Akar

Masalah timbul jika faktor tersebut ditiadakan? YA TIDAK

Masalah timbul jika faktor tersebut dibenahi? YA TIDAK

Masalah muncul kembali setelah dilakukan pembenahan? YA TIDAK

E. Menyusun Solusi & Rekomendasi• Pada intinya solusi harus bermakna sebuah rencana yang dapat

menurunkan risiko.

• Untuk setiap akar masalah dan penyebab pendukung/penyumbang, identifikasi tindakan pembenahan dan kesempatan untuk peningkatan mutu.

• Buatlah lini waktu terjadwal

• Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk penerapan

• Buat rencana untuk uji pilot dari tindakan solusi tersebut

• Tentukan metode pengukuran

• Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk pengukuran

Contoh Perencanaan Tindakan dan Pelaporannya

Akar Masal

ah

Tindakan

Solusi

Proyek Pilot (Uji Coba) PenerapanHasil

& Bukti

Penyelesaian

Hasil &

Bukti Evalua

si

Periode Waktu

Metode Pengukuran

Penanggung Jawab

Persetujuan

Periode Waktu

Penanggung Jawab

Persetujuan

F. Penerapan Solusi• Selama penerapan solusi, selalu evaluasi kembali dan

pertimbangan untuk kualitas:

• Keamanan – diterima pada tingkat risiko paling rendah

• Efektivitas – berdasarkan bukti ilmiah

• Pasien – menjadi fokus utama

• Periode – kurangi waktu tunggu

• Efisiensi – kurangi produk sisa (sampah)

G. Menulis Laporan• Tim menuliskan laporan hasil penerapan dan evaluasinya.

• Laporan disampaikan kepada direktur atau jajaran direksi.

• Jika evaluasi kurang memuaskan, proses RCA dapat diulang kembali.

• Laporan bersifat rahasia, tidak untuk konsumsi publik, tidak juga untuk konsumsi karyawan rumah sakit pada umumnya.

H. Arsip Laporan• Umumnya, setelah evaluasi menunjukkan hasil baik, laporan utama

dapat dimusnahkan dengan berita acara pemusnahan dokumen rahasia rumah sakit.

• Catatan rangkaian RCA dapat disimpan dalam arsip rahasia milik Komite KPRS atau KMKP.

Ringkasan• Keselamatan pasien (dan staf) merupakan salah satu indikator

mutu dalam pelayanan rumah sakit yang baik.

• Dalam upaya peningkatan keselamatan pasien, dan secara umum peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib memiliki analisis risiko keselamatan pasien.

• Analisis ini dapat dilakukan dengan HFMEA secara proaktif, ataupun RCA secara retrospeksi.

• Hasil analisis akan menjadi acuan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.

• Pemilik dan pimpinan rumah sakit, bersama seluruh staf dan karyawan wajib mendukung proses penyelidikan dengan HFMEA dan RCA.

• Laporan HFMEA dan RCA bersifat rahasia.

Daftar Bacaan• Sender, J.W. 2004. FMEA and RCA: the mantras*; of modern risk management.

Qual Saf Health Care 2004;13:249-250 doi:10.1136/qshc.2004.010868.

• Sine, David M. 2001. The Basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Risk Assessment and Loss Prevention. Tenet Health System.

• Thompson, Sandra. 2012. Maximizing Failure Mode & Effects Analysis As An Effective Risk Management Tool. Laurens County Health Care System.

• WHO. 2012. Knowledge is the Enemy of Unsafe Practice: Root Cause Analysis. Doc:1.10.A. WHO Patient Safety.

• Forsyth, Donna. 2014. Root Cause Analysis Investigation Training. National Patient Safety. NHS.

• Dunn, Edward J., et al. 2007. Root Cause Analysis – Faculty Development. VA National Center for Patient Safety.

• Ranstorm, Bev., et al. 2006. Root Cause Analysis – A Tool for Improvement. North Dakota Health Care Review, Inc. Center for Rural Health, UND School of Medicine.

Terima Kasihdr. I Putu Cahya Legawahttp://dokter.legawa.com

http://dokter.legawa.com/

RCA dan HFMEA

Healthcare

Transcript of RCA dan HFMEA